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7/25/2019 Kinesiterapia despues del cancer de mamas.pdf

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Kinesiterapia despus del cncerde mama

J.-C. Ferrandez

El proceso de rehabilitacin de una paciente tratada por un cncer de mama implica queel terapeuta est al corriente de las bases del tratamiento de esta enfermedad. De talesconocimientos depende la eleccin de las tcnicas adecuadas para el tratamiento en elperodo postoperatorio inmediato. Las complicaciones linfticas precoces, las cicatrices yla rigidez del hombro pueden recibir entonces una rehabilitacin pertinente. El linfedema

necesita una kinesiterapia especfica que consiste en la prctica conjunta de drenajemanual, presoterapia neumtica y vendaje descongestivo. El kinesiterapeuta puedeadaptar las tcnicas manuales y prescribir las vendas que considere ms adecuadas. Estaeleccin depende de la valoracin kinesiteraputica previa al tratamiento. El tratamientode cada paciente con linfedema se indica segn la localizacin, la consistencia y laintensidad de la enfermedad. Esta afeccin definitiva necesita tratamiento demantenimiento. La reconstruccin mamaria puede necesitar kinesiterapia tanto en lafase preparatoria como en el postoperatorio.

2010Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave:Cncer de mama; Rehabilitacin; Vasos linfticos; Linfedema;Drenaje manual; Vendajes; Presoterapia

Plan

Introduccin 1

Comprender los tratamientos del o los cnceresde mama 2

Mama: estructura y vasos linfticos 2Sistema linftico y cncer 2Vasos linfticos del miembro superior 2Tratamiento del cncer de mama 2Factores pronsticos del cncer de mama 3Mtodos de control 3

Tratamiento postoperatorio de la paciente intervenidapor un cncer de mama 3

Rehabilitacin durante la hospitalizacin 3Rehabilitacin tras regresar al domicilio 4Preparacin para la radioterapia 5Rehabilitacin durante la radioterapia 5Rehabilitacin durante la quimioterapia 5

Rehabilitacin a distancia de la intervencin: linfedemadel miembro superior 6

Causas del linfedema 6Fisiopatologa del linfedema 6Riesgo de linfedema del miembro superior 6Prevencin del desarrollo de linfedema 6Kinesiterapia de descongestin 7

Mtodos de valoracin del linfedema 8Resultados de los tratamientos de descongestinde los linfedemas despus de un cncer de mama 9

Linfedemas anexos de la raz: pared torcica,regin escapular, mama 10

Sndrome doloroso posmastectoma 10

Rigidez del hombro homolateral 10

Dficits neurolgicos 10

Identificacin de los signos infecciosos 11

Prctica deportiva despus del cncer de mama 11

Rehabilitacin y reconstruccin mamaria 11

Kinesiterapeutas y asociaciones de pacientes 11

Calidad de vida despus del cncer de mama 12

Introduccin

La incidencia anual de los casos de cncer de mamase ha duplicado en 20 aos. Ni el aumento del nmerode mujeres en la poblacin general ni, desde luego, ladeteccin explican del todo este incremento. Este hechoconvierte a la enfermedad en un verdadero problema desalud pblica. El nmero de fallecimientos, a pesar delaumento de los casos, se ha estabilizado. Las cifraspublicadas son un indicio de los enormes progresos enel mbito de la teraputica.

Adems, existe un inters por parte de los kinesitera-peutas en aprehender la enfermedad cncer de mama,su deteccin, su tratamiento y sus efectos [1]. Conocer elconjunto de las medidas teraputicas destinadas a estaspacientes permite adquirir conocimientos que, conindependencia de los necesarios para el tratamiento delas secuelas, son tiles para responder a las preguntas

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cada vez ms frecuentes y variadas de las pacientesrespecto a esta enfermedad. En este artculo se tratar elcncer de mama en la mujer mastectomizada.

Comprenderlos tratamientosdel o los cnceres de mama

Un concepto de actualidad en oncologa es que el

tratamiento del cncer de mama debe ser especfico.Esto quiere decir que cada paciente ha de recibir untratamiento personalizado. Las decisiones teraputicasson producto de las resoluciones que se toman en lasreuniones de concertacin multidisciplinarias (RCM). Eltratamiento de cada paciente no depende entonces de laeleccin de un solo facultativo sino de una decisincolegiada. Esto conduce al diseo de protocolos, en losque la prevencin figura en primer lugar. La organiza-cin de la deteccin y de las medidas sociales comple-tan estos textos con el propsito de coordinar mejor lasacciones entre el sector sanitario pblico y privado. Elobjetivo es facilitar la informacin para que las pacien-tes que lo deseen puedan participar en su lucha contrala enfermedad. La evolucin del pensamiento y la

apropiacin de saberes mdicos desde internet hanaumentado la necesidad de algunas pacientes de recibirms y mejores explicaciones. Esta evolucin y el respetopor las decisiones personales sitan a la paciente en elcentro de la consulta y no por debajo de la jerarquamdica y quirrgica.

Mama: estructura y vasos linfticosLa mama es el rgano femenino de la lactancia. Est

constituido por el sistema glandular (lbulo y conductosgalactforos, grasa y un tejido de sostn). Est presenteen los nios de ambos sexos; en la mujer se desarrollahacia delante debido al lmite que impone la aponeuro-sis del pectoral mayor.

La mayora de los cnceres de mama derivan de la

malignizacin del epitelio de los conductos galactforos.La causa del cncer de mama es desconocida y slo sehan demostrado los factores de riesgo (edad, anteceden-tes familiares, hormonas, nutricin). El cncer de mamaen el varn es tan infrecuente (1/100) que esta enferme-dad es esencialmente femenina. La deteccin de loscnceres de mama se lleva a cabo bsicamente mediantemamografa. Como es un cncer particularmente linf-filo, los tumores cancerosos mamarios progresan por lava linftica. El conocimiento de las vas de drenajeanatmico permite comprender las tcnicas de emboli-zacin y el papel actual de la ciruga y la radioterapia.

El drenaje linftico en el sentido anatmico [2] de lamama hace converger casi todos los vasos hacia el plexosubareolar, de donde parten los colectores principalesque drenan en los ganglios de la fosa axilar y desembo-can en los ganglios mamarios laterales situados en laparte inferior de la axila. Una parte del drenaje de loscuadrantes mediales tambin acaba en los gangliosmamarios internos, situados en el trax, a travs de losespacios intercostales. Las vas de drenaje principal estnrepresentadas, sin embargo, por la va axilar, ya sea deforma directa o a travs de relevos situados en losganglios interpectorales o retropectorales. Adems,existen vas de drenaje superficial de la piel, a la alturade la mama, que drenan en el cuadrante contralateral oen la regin abdominal. Las clulas cancerosas conver-gen hacia los filtros que representan los ganglios linf-ticos axilares.

Sistema linftico y cncerMuy pronto los antiguos establecieron la relacin

entre los cnceres y el sistema linftico. Al permitir la

circulacin de las clulas inmunocompetentes, as como

la diseminacin de las clulas cancerosas, este sistemacumple una funcin en la invasin de los tejidosadyacentes. Para desarrollarse, un tumor necesita unaneovascularizacin propia. Los procesos de angiognesisy linfangiognesis que dependen de factores de creci-miento no estn totalmente dilucidados. El reconoci-miento de factores de crecimiento especficos y de susinhibidores es una va de investigacin del tratamientode los tumores [3]. La relacin entre las clulas cancero-sas y el sistema linftico no sera otra cosa que unasimple relacin pasiva [4]. Los tumores podran actuar deforma activa induciendo una linfangiognesis quepermitira la entrada de las clulas tumorales al sistemavascular y linftico.

Vasos linfticos del miembro superiorLos linfticos [5], procedentes de los dedos, suben de

forma rectilnea por la cara dorsal de la mano hastaalcanzar la parte posterior del antebrazo, desde dondeprosiguen su ascenso dorsal, aunque con frecuenciapasan rpidamente a la cara anterior cruzando las carasmedial o lateral del antebrazo. Algunos de ellos, situadosen el compartimento medial, hacen un relevo en losganglios situados por encima del pliegue del codo.Despus del codo, se distinguen tres corrientes. La msmedial sigue el eje de la vena baslica y alcanza losganglios de la fosa axilar. Tambin converge hacia lafosa axilar una corriente situada por delante del bceps.La ltima, ms lateral, sigue el eje de la vena ceflica y

drena en la fosa axilar o, con menos frecuencia, en lacadena cervical transversa de la fosa axilar. Esta termi-nacin recibe el nombre de va de Mascagni. Desde elpunto de vista anatmico debe recordarse que los vasosmediales de la cara posterior del miembro superiordrenan en la cara anteromedial y que los de la parteposterolateral lo hacen en la cara anterolateral. Estadivisin anatmica simplificada gua las manos delterapeuta en la aplicacin de algunos drenajes manuales(Fig. 1).

Los ganglios de la fosa axilar se sitan en el tejidoceluloadiposo (lmina celuloadiposa) cercano a lasvenas. En condiciones fisiolgicas, la palpacin de estosganglios es casi imposible; es posible su palpacin encaso de aumento de su volumen (infecciones,

metstasis).

Tratamiento del cncer de mamaEl diagnstico de certeza de cncer de mama slo se

consigue a partir del anlisis histolgico de las clulastumorales. En algunos casos, las imgenes radiolgicasson altamente sospechosas. Sin embargo, la patologaanatmica es lo nico que permite confirmar el diag-nstico. La ciruga es entonces la medida teraputicainicial. El tumor puede extraerse con dos tcnicas: latumorectoma (tratamiento conservador) o la mastecto-ma. La eleccin depende de diversos factores, entreellos del tamao del tumor. Tambin a la ciruga lecorresponde establecer los elementos pronsticos y las

bases del tratamiento adyuvante. A tal efecto, el estadode invasin de los ganglios de la fosa axilar se deter-mina mediante el vaciamiento de la lmina celuloadi-posa o con el estudio del ganglio centinela [6] . El

Punto importanteLa fosa axilar representa la principal va de drenajelinftico de la mama y esto explica el intersquirrgico de esta regin.

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nmero de ganglios invadidos permite establecer eltratamiento complementario segn los factores deriesgo. Si los ganglios estn invadidos, se dice que laenfermedad es general y se instaura la quimioterapiaadyuvante. Si los ganglios no estn invadidos y no hayfactores de riesgo, slo se indica radioterapia. En casocontrario, se efecta una quimioterapia seguida de unaradioterapia. Algunas secuencias teraputicas son distin-tas a la cronologa que acaba de sealarse [7]. El fin dela radioterapia es tratar la enfermedad subclnica ydisminuir las recidivas locales. La quimioterapia usaproductos antimitticos cuyo objetivo son las clulasjvenes de multiplicacin rpida. Las clulas no cance-rosas tambin se ven afectadas por la quimioterapia, loque explica los efectos secundarios del tratamiento. La

terapia hormonal se indica a las pacientes cuyas clulastumorales son sensibles a las hormonas (tumor hormo-nodependiente), lo cual se confirma con la determina-cin de los receptores hormonales situados en las clulasdel tumor resecado.

Factores pronsticos del cncerde mama

Algunos factores pronsticos son conocidos desdehace mucho tiempo y otros han sido identificados msrecientemente. El tamao del tumor es indicio de laantigedad del cncer. En igual sentido, la invasin (N+)o no (N-) de los ganglios de la fosa axilar es un factorprincipal. La embolizacin de las clulas cancerosas seproduce por va linftica, por lo que la localizacin desu avance en el sistema linftico es uno de los marca-dores de progresin. La dependencia hormonal deltumor es favorable pues permite indicar un tratamientohormonal que se opone al efecto de las hormonas

femeninas sobre la oncognesis. Otros factores prons-ticos se expresan ms como datos estadsticos que comola realidad individual de una paciente determinada.

Mtodos de controlEl control de una paciente tratada inicialmente por

un cncer de mama se establece segn criterios comple-jos y personalizados. El equipo mdico determinar lafrecuencia de los controles. La localizacin posible de laextensin a distancia determina las exploracionesespecficas. La radiografa sea y pulmonar, la ecografaheptica y la neurorradiologa pueden indicarse enfuncin del contexto clnico. La determinacin de losmarcadores tumorales se asocia a algunos factores.

Tratamiento postoperatoriode la paciente intervenidapor un cncer de mama

Rehabilitacin durantela hospitalizacin

Mejorar la funcin

La rehabilitacin empieza el da siguiente a la inter-vencin. El objetivo es mantener o recuperar las ampli-tudes del hombro y la soltura del miembro superior enlas actividades de la vida diaria, ara lo que se recomien-dan ejercicios simples y suaves. Colocar la mano sobrela cabeza, peinarse y maquillarse son algunos objetivosmodestos pero necesarios. En una primera etapa, losejercicios deben tener una amplitud limitada paraposibilitar que se recupere la confianza; no deben serdolorosos y hay que repetirlos con lentitud. Despusvan aumentando gradualmente de amplitud. Se advierteque los ejercicios respiratorios son tiles por las cualida-

des ya mencionadas y porque permiten cierta relajacin.Algunos cuidados o las simples recomendacioneskinesiteraputicas pueden mejorar la comodidad posto-peratoria. La relajacin de las contracturas cervicales odorsales altas, mejorada mediante la posicin correctaen la cama o la prctica de masajes relajantes [8], puedenpreceder el aprendizaje de movimientos activos de lanuca. El trabajo de rotacin simultnea de los hombroscontribuye con el mismo objetivo. La sedacin precozde las contracturas ayuda en la prevencin de unsndrome doloroso miofascial.

En qu consiste la rehabilitacinpostoperatoria

Los cuidados postoperatorios no se repiten de forma

estereotipada sino que varan segn el resultado de lavaloracin kinesiteraputica, aunque todos los dficitsestn relacionados con la diseccin de la fosa axilar ysus consecuencias. Se centran en el complejo del hom-bro y la rehabilitacin est dirigida a restaurar o amantener la amplitud de la articulacin. La limitacinde la libertad articular puede deberse a varias causas. Laincisin para el vaciamiento ganglionar en la fosa axilardeja una cicatriz que la paciente teme movilizar con suscambios de posicin. La sutura se realiza haciendo subirla piel de la parte inferior de la fosa axilar, lo que poneen tensin el revestimiento cutneo de la parte medialdel brazo. Esto va a entorpecer la flexin del hombro,pero adems, para que la posicin en radioterapia seacmoda, habr que recuperar la prdida de amplitud.Para luchar contra este acortamiento cutneo, lasmovilizaciones de los planos superficiales de la fosaaxilar resultan tiles y devuelven la soltura. La regindel nervio intercostobraquial est afectada por trastornosneurolgicos de intensidad variable. Estas alteraciones

Figura 1. Anatoma de los linfticos superficiales del miembrosuperior.

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deben distinguirse de un edema del mismo territorio,que se trata mediante drenaje manual. Las complicacio-nes linfticas precoces pueden limitar la rehabilitacin.La seccin de los colectores aferentes a los ganglios quehan sido extrados hace que la linfa se derrame poralgn tiempo en la zona del vaciamiento. El derramelinftico (linforrea) alimenta la bolsa lquida que se crea(linfocele), cuyo tamao depende de la tcnica quirr-gica (clsica o del ganglio centinela).

Por qu limitar la rehabilitacin demasiado

activaLos movimientos destinados a restaurar la amplitud del

hombro no deben aumentar la linforrea. Este proceso hade continuar mientras no se produzca la obliteracin dela luz de los colectores linfticos. Las contraccionesmusculares repetidas del miembro superior puedenaumentar el transporte de linfa hacia el linfocele. Enconsecuencia, algunos recomiendan la suspensin com-pleta de la rehabilitacin para limitar la duracin y elvolumen del derrame, pero la falta de movilizacincausar entonces rigidez del hombro. Con el fin de noaumentar ese transporte, para la rehabilitacin es preferi-ble usar tcnicas menos generadoras de hiperemia.Teniendo en cuenta estas consideraciones (por una partedemasiada rehabilitacin-aumento de los derrames y porotra suspensin de la rehabilitacin con rigidez delhombro), resulta razonable recomendar una rehabilita-cin suave, activopasiva o pasiva de tipo postural.

Se prefieren entonces las posiciones estticas quemantienen el miembro en flexin. El miembro superiorde la paciente se coloca con el hombro cerca de larigidez. En esta posicin se efectan ejercicios respirato-rios torcicos, que permiten relajar el pectoral mayor yabrir de forma progresiva la fosa axilar. Los movimientosactivos reiterados estn, pues, contraindicados alprincipio.

Movilizacin de las cicatrices

De modo general, el tratamiento de una cicatriz se

justifica cuando presenta una adherencia hipertrfica odolorosa. En la fase postoperatoria, la cicatriz delvaciamiento puede movilizarse de forma simultnea conla rehabilitacin del hombro o bien se trata con algunosestiramientos manuales. La cicatriz de mastectoma setrata del mismo modo. Una movilizacin especial de lamisma resulta de los ejercicios respiratorios asociados ala tensin del miembro superior. Algunas maniobrasespecficas de estiramiento cutneo pueden hacerse consuavidad para no irritar la piel adyacente al extremo deltubo de drenaje aspirativo.

El edema postoperatorio es frecuente, pero si aumentamucho de volumen pueden indicarse tcnicas de dre-naje linftico manual (DLM).

Rehabilitacin postoperatoria individualo en grupo

Ambos enfoques son posibles y pueden complemen-tarse. La rehabilitacin individual es interesante en lamedida en que puede adaptarse a cada caso. El incon-veniente reside en el tiempo necesario para atender atodas las pacientes de un servicio. La rehabilitacin engrupo, menos especfica, tiene la ventaja de que ofreceatencin a varias pacientes de forma simultnea [9], conel aadido de la emulacin y la dinamizacin grupal.Lejos de anularse entre s, estos modos de rehabilitacinpueden combinarse; cada servicio optar por el trata-miento que considere ms conveniente.

Rehabilitacin tras regresaral domicilio

La duracin de la hospitalizacin por una ciruga dela mama es corta. En este perodo, la regin anatmica

afectada por la intervencin contiene lquido. Losmovimientos son relativamente sueltos. Despus delalta, la rehabilitacin depende de la presencia delinfocele y/o de rigidez del hombro. El aumento del

volumen del linfocele revela que las aferencias linfticasdel miembro superior siguen abiertas. En este caso, lafinalidad de la rehabilitacin es favorecer la reabsorcincon maniobras de drenaje en la propia bolsa, sin realizarmaniobras a distancia. Tambin puede aplicarse unacompresin con un vendaje torcico circular, que actacomo un apsito linfosttico. Por supuesto, los movi-mientos activos del hombro son reemplazados porejercicios suaves de estiramiento.

Limitacin dolorosa de la amplituddel hombro y trombosis linfticassuperficiales

En los das siguientes al regreso al domicilio, la

cicatrizacin se intensifica y hace que los movimientossean menos sueltos. Los edemas y las coleccioneslquidas empiezan a reabsorberse y en las zonas quirr-gicas se intensifican las adherencias. La restauracincicatrizal afecta a todos los tejidos seccionados. Laslinforreas se secan y disminuye la presin del linfocele,as como el dolor inducido. La obliteracin de loscolectores, al principio abiertos y causantes de lalinforrea, generan una limitacin de amplitud delhombro con formacin de bridas o cordones linf-ticos. Este fenmeno, descrito hace 15 aos [10] y con elnombre de trombosis linfticas superficiales (linfangio-trombosis), es el resultado de la evolucin de los vasoslinfticos despus del vaciamiento. A veces recibe ladenominacin anglosajona axillary web syndrome [11]. La

causa es la obliteracin de las aferencias de los colecto-res cortados en la fosa axilar. La obstruccin, quetambin puede hacerse de forma quirrgica en elmomento del vaciamiento, da paso a la interrupcin dela linforragia. Sin escapatoria, la linfa se acumula y lapresin en el colector aumenta. El colector se dilata y sutensin se hace muy dolorosa, en un cuadro de linfan-gitis no infecciosa de tipo troncular que se corresponde-ra con la denominacin clsica de angioleucitisascendente [12].

Desde el punto de vista clnico, estos cordones sub-cutneos del miembro superior limitan los movimientosde flexin, rotacin del hombro y extensin del codo yconvergen hacia la fosa axilar (Fig. 2).

Estas formaciones lineales corresponden a la reaccin

de los colectores que eran aferentes a los gangliosresecados. La exploracin ecogrfica [13] ha permitidoconfirmar su ndole vascular y descartar una estructuravenosa para confirmar la de colector. El conducto

Figura 2. Trombosis linfticas superficiales aferentes a la fosaaxilar despus de un vaciamiento ganglionar.

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dilatado puede contener lquido durante varias semanas,de modo que no convendra romperlos, pues son per-meables a la linfa. La rehabilitacin de estas trombosisconsiste en ponerlas en tensin de forma manual,asociando maniobras de masaje con las pulpas de losdedos a lo largo de su eje mayor (Fig. 3).

La recuperacin de la amplitud del hombro es puesprioritaria en trminos de rehabilitacin. A pesar de losdolores, a veces intensos al poner el miembro en ten-

sin, vinculados a las reacciones de los linfticossuperficiales, hay que trabajar la amplitud del hombropara facilitar la realizacin de la radioterapia.

Dolores torcicos y/o abdominales trasciruga del cncer de mama: los linfticoscausales

Los dolores lineales al extender el miembro superiorno son los nicos; algunas pacientes dicen sentir dolortorcico. Se trata de un dolor despertado y exagerado endecbito supino por una espiracin prolongada, sigueun trayecto lineal de la fosa axilar al abdomen, pasa porla mama y cruza la 10.a costilla. La palpacin puede serdolorosa con el miembro superior en flexin y se

encuentra un cordn filiforme similar a una cuerda deguitarra. El trayecto puede advertirse en la unin deltrax con el abdomen. La estructura vascular siempre seidentifica mediante ecografa. El trayecto prosigue aveces hacia los ganglios inguinales. La rehabilitacin deestas trombosis linfticas es comparable a la del miem-bro superior: estiramientos suaves, con espiraciones ymasajes rectilneos de los cordones.

Otras gimnasias: Taiji Quan (Tai Chi Chuan)

La posicin antlgica que adoptan las pacientes paraevitar el estiramiento de los colectores linfticos, cuyaconsecuencia es un retraso en la recuperacin de lasamplitudes articulares del hombro, ha suscitado un

tratamiento con tcnicas de gimnasia asociadas a lacultura china. Pueden indicarse entonces sesiones deTaiji Quan, que pueden llevarse a cabo durante laradioterapia o la quimioterapia, que adems sirven paraespaciar las sesiones tradicionales. La prctica conparmetros tales como lentitud, respiracin y falta dedolor lleva a recuperar la flexibilidad y disminuir elestrs.

Proponer a las pacientes un programa de rehabilita-cin especfica permite obtener mejores resultadosrespecto a la amplitud del hombro que si realizaran losejercicios por s solas. La amplitud del hombro mejorade manera significativa a los 42 das de la ciruga, lo quecorresponde al momento de la instauracin de la radio-terapia para algunas pacientes [14].

Preparacin para la radioterapia

Esta preparacin est dirigida a las pacientes que nohan recuperado cierta amplitud del hombro antes de

empezar el tratamiento. Hay que distinguir dos situacio-nes en funcin de que la radioterapia se inicie despusde la ciruga o despus de los ciclos de quimioterapia.En general, la radioterapia inmediata se realiza a las4-6 semanas de la ciruga. En esta situacin, el kinesite-rapeuta debe obtener la mayor amplitud posible delhombro. A la rehabilitacin en la consulta le debe seguirla atencin a domicilio para consolidar y aumentar losresultados. La rehabilitacin postoperatoria del hombro

ha demostrado ser beneficiosa para facilitar la radiotera-pia [15, 16], pero las pacientes que han sido sometidas auna mastectoma tienen ms dificultades para recuperaruna buena amplitud [17].

Cuando la radioterapia se efecta despus de laquimioterapia y existe una rigidez del hombro, elintervalo desde la ciruga suele ser de unos 7 meses. Enestos casos se trata de pacientes que no han recuperadoamplitud con la rehabilitacin postoperatoria y que handejado avanzar la rigidez. La antigedad de sta no seraun factor predictivo de una recuperacin rpida. A larigidez dolorosa inducida por las trombosis linfticas sesobreaaden las de las retracciones musculares. Lospectorales mayor y menor modifican la posicin del

hombro. La cabeza humeral se anterioriza y la flexindel hombro se reduce. En las tcnicas de rehabilitacindel hombro del lado de la ciruga se ha de tener encuenta el estado previo del complejo articular delhombro (tendinopata, sndrome subacromial, manguitode los rotadores, etc.).

Rehabilitacin durante la radioterapia

Para la rehabilitacin durante la radioterapia debenconsiderarse algunos efectos cutneos inducidos. Laepidermitis que causan los rayos se intensifica a finalesde la tercera semana. El tratamiento es sintomtico yconsiste en aliviar la inflamacin con tpicos indicadospor el mdico. La aplicacin de fro como agenteanalgsico es til. Se trata de aplicar fro no muyintenso con el fin de cubrir ampliamente la zonainflamatoria. El uso de bolsas refrescantes producebuenos resultados y su aplicacin debe repetirse variasveces al da en funcin del estado cutneo. Para conti-nuar con la rehabilitacin debe tenerse en cuenta lainflamacin cutnea. Si es necesario seguir aplicando lastcnicas de drenaje manual, las maniobras deben efec-tuarse sin estiramiento cutneo. En esta etapa deltratamiento, la paciente puede sufrir disfagia y tosreversibles.

Rehabilitacin durante

la quimioterapiaEl kinesiterapeuta debe conocer los principales efectos

secundarios de la quimioterapia, pues stos afectan deforma cclica al estado de la paciente [18].

Las molculas de quimioterapia tienen una accinantimittica sobre las clulas cancerosas, las que a suvez tienen un fuerte poder de divisin celular. Contodo, no son las nicas, puesto que las clulas de lasmucosas comparten esta propiedad con algunas clulassanguneas. De todo esto resulta una anemia que causauna fatiga fisiolgica durante el tiempo necesario paraque se rehagan las lneas celulares. Esta fatiga debetenerse en cuenta al concertar las sesiones de rehabili-tacin. Los ciclos de quimioterapia se realizan clsica-

mente cada 21 das. Las sesiones de rehabilitacin debenrespetar la fatiga inducida, as como el perodo denuseas y vmitos. El perodo ms propicio para impo-ner esfuerzos es el de algunos das previos al ciclosiguiente.

Figura 3. Esquema de las maniobras de drenaje linftico ma-nual con la pulpa de los dedos de las trombosis linfticassuperficiales.




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Rehabilitacin a distanciade la intervencin: linfedemadel miembro superior

Causas del linfedema

El linfedema tiene un origen multifactorial (Fig. 4).El primer factor es la seccin de los linfticos aferen-

tes a los ganglios linfticos de la fosa axilar, sacrificadoscon la tcnica clsica de vaciamiento o por estudio delganglio centinela. Estos ganglios drenan la mama, peroalgunos de ellos tambin son comunes al drenaje de losterritorios del miembro superior. La obliteracin subsi-guiente de los conductos bloquea el transporte de lalinfa del miembro superior. En una primera etapa, apesar de la linfangiognesis, la obstruccin induce unaumento de presin [19] favorable a la apertura de lasvas supletorias que constituyen las duplicacionespresentes entre los colectores vecinos. El drenaje delmiembro superior puede ser compensado por estosprocesos naturales y as el linfedema clnico no semanifiesta. Slo se modifican los trayectos linfticos delmiembro superior. Si estas compensaciones no sonsuficientes, la disfuncin linftica, inicialmente subcl-

nica, se expresa por el linfedema macroscpico. Laevolucin se ajusta a las cuatro fases descritas porBrunner, de la subclnica a la elefantiasis, pasando porel edema reversible y el edema irreversible. El aumentode la presin y la obstruccin parcial de las vas favore-cen las compensaciones por los reflujos drmicos, bienvisibles mediante la linfogammagrafia.

El segundo factor causal se relaciona con los efectosde la radioterapia. Estas vas superficiales puedenobliterarse a medio plazo debido a los efectos sobre elendotelio vascular.

Por ltimo, el tercer factor causante del desarrollo delinfedema es el capital linftico preexistente. Cadapaciente tiene un capital distinto y desconocido. Aligual que el nmero de vasos y ganglios, el estado

funcional es variable de una persona a otra. As, seadmite que la reseccin linftica se expresa, segn cadapaciente, por una disminucin variable de la funcin.

Fisiopatologa del linfedema

La disfuncin del sistema linftico [20, 21] produce unaumento del volumen del miembro linfedematoso. Esteaumento es producto de tres fases distintas. La primeraes una fase lquida que corresponde al volumen de lasmolculas de agua atrapadas por las molculas proteni-

cas que el sistema linftico no puede reabsorber. Lasegunda es una fase ms espesa que corresponde a unafibrosis. El origen de este tejido fibroso es controvertido.La tesis clsica se refiere a una estimulacin de losfibroblastos por la presencia de molculas proteni-cas [22]. La segunda tesis es la de un aumento de lacantidad de cido hialurnico [23, 24]. La tercera es unafase adiposa, demostrada por las exploraciones radiol-gicas [25]. La magnitud de la fase lquida determina laintensidad de la descongestin. Los signos clnicosaccesibles por palpacin, como el signo de la fvea,permiten pronosticar el resultado [26, 27]. La disminucinde la reabsorcin linftica y del flujo de drenaje tambinse expresa por una reduccin del drenaje de bacteriasproductoras de crisis infecciosas. Los residuos endolu-

minales de la infeccin intensifican la disfuncin delsistema. Las dos insuficiencias, circulatoria e inmunita-ria, se agravan entre s.

Riesgo de linfedema del miembrosuperior

El riesgo de linfedema del miembro superior despusde un cncer de mama se conoce desde los comienzosde la prctica de esta ciruga (Halsted, 1921). La evalua-cin del riesgo vara segn los autores. En el caso de losvaciamientos ganglionares clsicos de la fosa axilar, lafrecuencia fue establecida a partir de una gran cohortede pacientes [28]. De 683 pacientes, 281 haban desarro-llado un linfedema que fue diagnosticado como tal a

partir de una diferencia de 1,5 cm (41%) (Cuadro I).El volumen del linfedema es variable y en generalmuestra una tendencia a aumentar [29, 30]. Despus delestudio del ganglio centinela, el riesgo ya empieza amanifestarse, pero el tiempo de seguimiento es insufi-ciente para evaluarlo de forma definitiva. Sin embargo,de manera razonable puede enunciarse que, en general: este riesgo es constante durante toda la vida. El

intervalo hasta la aparicin del edema vara entreel desarrollo inmediato y el que se produce a los25 aos de la ciruga;

algunas pacientes desarrollan un linfedema definitivoy moderado, mientras que en otras es evolutivo envolumen y exagerado en cuanto a los episodiosinfecciosos del miembro;

muchas pacientes nunca desarrollan linfedema.

Prevencin del desarrollode linfedema

Es difcil formular las reglas generales estrictas de unaconducta preventiva que pueda recomendarse o impo-nerse a todas las pacientes. Cualquier paciente que hayasido sometida a un vaciamiento ganglionar axilar tienemodificada su funcin linftica, pero no todas tendrnlinfedema, sino slo una insuficiencia linftica potencialcomo base del linfedema. Este dficit linftico comprendedos facetas distintas, aunque relacionadas entre s: eldficit circulatorio y el dficit inmunitario del sectoranatmico de que se trata. Ambos dficits interfieren

entre s. El drenaje defectuoso de los grmenes por laestasis favorece los episodios infecciosos, los cuales,debido a las obliteraciones linfticas que causan, dismi-nuyen las capacidades de drenaje y aumentan el riesgo de

Figura 4. Linfedema secundario del miembro superior.




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desarrollo del linfedema y su volumen. Por tanto, esfundamental limpiar cuidadosamente cualquier solucinde continuidad como un pinchazo, una herida o unaquemadura.

Dar consejos a una paciente sometida a un vacia-miento ganglionar para prevenir el desarrollo de unlinfedema es un ejercicio pedaggico. Para que esto seaexitoso deben cumplirse tres condiciones: la compren-sin del problema, el compromiso de la paciente y elenunciado de reglas de conducta admisibles. Este ejerci-cio implica informar correctamente a la paciente yasegurarse de que ha comprendido bien el mensaje. As,al igual que en las escuelas de formacin, debe haber uncontrol a posteriori de los conocimientos. La funcindel sistema linftico y sus modificaciones puedenexplicarse fcilmente con palabras simples. El reconoci-miento de las situaciones que exponen al riesgo deaparicin de un edema puede facilitarse con el ejemplodel edema de las piernas, que las pacientes suelenconocer mejor. El efecto del calor, de la actividad fsicay de los calcetines apretados son figuras que puedenextrapolarse al miembro superior. Para recomendar lareanudacin de una actividad fsica o profesional esnecesario evaluar previamente cada caso por separado.De manera general, todas las recomendaciones debenser de ndole positiva. Por ejemplo, la jardinera fueprohibida durante mucho tiempo debido al riesgo desufrir heridas o picaduras, pero ahora podra alentarse suprctica protegindose con guantes adecuados. Si seproduce una herida, debe insistirse en la necesidad dedesinfectarla de inmediato. Con todo, hay dos prohibi-ciones fundamentales: no debe medirse la presinarterial ni aplicarse un torniquete para una inyeccinintravenosa en el lado de la ciruga. stas son las nicasreglas que deben respetarse de por vida.

La prevencin del agravamiento de un linfedemapreexistente exige una conducta comparable. Se respe-tan las dos prohibiciones fundamentales, pero ademsse adecua la actividad segn cada paciente.

A la luz de estas consideraciones, se advierte cundifcil es ser perentorio con una paciente, aunque laaplicacin de un protocolo de prevencin reducira elriesgo de linfedema [31]. Del uso razonable del sistemade contencin depende la reanudacin de la actividaddeportiva.

Kinesiterapia de descongestinEl linfedema secundario del miembro superior se

localiza en el espacio supraaponeurtico y est relacio-nado con una disminucin de la capacidad de trans-porte del sistema linftico. Puede aparecer en lapsosvariables a partir de la intervencin. A menudo seexpresa al principio por una sensacin de pesadez delmiembro, seguida de una hinchazn que llama laatencin de la paciente, sobre todo cuando se localizadistalmente. Si no es tratado, suele tender a agravarse.

El documento de la Sociedad Internacional de Linfo-loga [32] seala que el primero de los tratamientos noquirrgicos que se recomiendan es la terapia fsicacombinada, tratamiento de fisioterapia o kinesiterapia,que se lleva a cabo en dos etapas. La primera consisteen la descongestin del linfedema mediante el usoconjunto de distintas tcnicas. La segunda etapa, que noes de las ms fciles, consiste en mantener el resultadoy aprender una nueva forma de vivir (el afrontamientoo copingde los anglosajones).

Las modalidades de implementacin de la primerafase del tratamiento han sido bien establecidas. El

tratamiento puede ser ambulatorio y por lo general seefecta en la consulta de un facultativo con experienciaen estas tcnicas. En algunos casos infrecuentes, esnecesario recurrir a una hospitalizacin de corta dura-cin por falta de un facultativo experimentado cerca deldomicilio o debido a otros tratamientos relacionados.En modalidad ambulatoria, el tratamiento ha de consis-tir en sesiones diarias con inclusin de drenaje manual,presoterapia y vendajes. En la actualidad se pone unnfasis especial en la personalizacin de lostratamientos.

Drenaje linftico manual

Esta tcnica ha progresado junto con la evolucin dela kinesiterapia [33]. Su aplicacin en caso de linfedemadifiere de la que se efecta en caso de edemas traum-ticos. Una encuesta realizada a 178 kinesiterapeutas [34]

ha revelado que la indicacin en los linfedemas erafrecuente en la prctica privada, pero que no siempreproduca resultados satisfactorios. La razn de esto es la

Cuadro I.Tamao y distribucin del linfedema del miembro superior segn la localizacin, el tipo de ciruga y el nmero de ganglios analizados porel anatomopatlogo.

Nmerode pacientes

Pacientes con unadiferencia < 3 cm

Pacientes con una diferencia> 3 cm

Diferencia mediadel permetro (cm)

Proximal 108 96 12 2,9

Distal 79 72 7 1,9

Global 94 41 53 4,8(a)

Mastectoma 22 17 28 3,7(c)

(1-12)Ciruga conservadora 219 152 67 2,7 (1-14)

n < 10 65 26 10 2,4 (1-7,5)

10 < n < 15 134 29 10 2,9 (1-14)

15 < n 26 16 14(b) 3,8 (1,5-12)

(a)p < 0,0001, (b)p = 0,0051, (c)p = 0,007.

Punto importantePrevencin del linfedema: explicar que la aparicin de un linfedema es

progresiva pero nunca elefantisica de entrada, explicar qu es la insuficiencia linftica, identificar los factores de riesgo de aparicin ode agravamiento del linfedema, en se a r l a po si ci n de de cl ive y l osautovendajes, prohibir de forma absoluta y definitiva ladeterminacin de la presin arterial y lasinyecciones intravenosas en el lado de la ciruga, sealar la necesidad de recurrir a unakinesiterapia especializada en caso de edemarebelde al tratamiento, confirmar la eficacia de esta kinesiterapia, aprender a reconocer una infeccin.




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cascada de modificaciones anatmicas y fisiolgicas quela ciruga provoca en el rbol linftico. La obliteracinproximal de los colectores, antiguamente aferentes delos ganglios resecados, bloquea el paso de la linfa. Estaobstruccin aumenta la presin linftica, lo que encierto modo permite aprovechar las duplicaciones quehay entre cada colector. Las derivaciones, si son sufi-cientes, permiten rodear la obstruccin; esta adaptacines la causa de las modificaciones de los trayectos (obser-vables en antiguas linfografas directas). Cuando no sonsuficientes, aparecen los reflujos drmicos. La red

superficial de los linfticos iniciales es invadida y semodifica o anula la capacidad contrctil de los linfan-giones. Para obtener resultados clnicos con el DLM, lapresin de masaje y las direcciones de las maniobrasdeben adaptarse a los cambios sufridos por el sistemalinftico. Rouvire [35] ha detectado un aumento precozde las presiones linfticas en los colectores. Las modifi-caciones de estas presiones tambin han sido demostra-das mediante microlinfangiografa [36].

Cada paciente recibe un masaje adecuado a la locali-zacin del linfedema (Fig. 5).

La presin de drenaje se adecua a la consistencia deledema, por lo que las sensaciones pueden variar de unapaciente a otra. En una linfogammagrafa, la reabsorcinespontnea del coloide inyectado es menor en el linfe-

dema [37], pero persiste la eficacia del drenajemanual [38].

Presoterapia neumtica

La comprensin de los modos de accin de las tcni-cas manuales y de las tcnicas instrumentales permiteno contraponer estas formas de tratamiento. Las tcni-cas manuales tienen la ventaja de poder adaptarse a laclnica en funcin de cada centmetro cuadrado desuperficie que se va a tratar (presin, direccin), perotienen el inconveniente de la duracin ms prolongadade su prctica y de la destreza manual que debe adquirirpreviamente el facultativo. Las tcnicas instrumentalestienen la ventaja de ahorrar el esfuerzo del facultativo,

pero el inconveniente de que siempre se aplican delmismo modo. Las preocupaciones relativas a un posibleatascamiento de la raz carecen de fundamento y se hademostrado el beneficio de usar esta tcnica por

fragmentacin [39, 40]. Cualquiera que sea la asociacin,siempre produce una transferencia de lquidos [41].

Vendajes compresivos

Los vendajes forman parte del tratamiento de loslinfedemas desde pocas antiguas. Sus aplicacionespueden ser simples o muy complejas. Las primerascorresponden a los casos ms fciles y las segundas, alos ms difciles.

Despus de la sesin de descongestin se aplica unavenda inextensible en todo el miembro. Al no serextensible, mantiene en reposo el resultado del drenajemanual, de la presoterapia y en ocasiones de la sesinde declive. Con los movimientos, se opone a la expan-sin muscular y comprime el espacio supraaponeurticoafectado por el linfedema. En reposo, el efecto de unavenda no elstica es de contencin, pero se convierte enun efecto de compresin con las contracciones muscu-lares. Por encima de sta se coloca una venda elsticapara aplicar una presin de reposo permanente. Si lapaciente est inmvil, la presin de reposo favorece ladescongestin pasiva. Si est en movimiento, la vendainextensible, colocada debajo y en contacto con eledema, cumple su funcin descongestiva. A medida queel edema disminuye, la venda elstica ajusta la constric-cin alrededor del miembro. La indicacin de estasvendas responde a criterios de bienestar y de ley fsica.La presin de reposo debe ser tolerable por la noche, endecbito, por efecto de la disminucin de la presinvenosa. En presencia de incomodidad o dolor, deberetirarse sin demora. Los vendajes descongestivos sonfciles de usar, se aplican en poco tiempo y dan exce-lentes resultados [42]. Las propiedades fsicas de estostejidos mejoran da a da gracias a los adelantos tecno-lgicos en su fabricacin [43].

Mtodos de valoracin del linfedema

Para valorar la intensidad del edema pueden usarsediversos mtodos. La determinacin del volumen des-

plazado al sumergir el miembro en un recipiente, lamedicin optoelctrica con rayos infrarrojos o simple-mente una cinta mtrica (Fig. 6), que es un mtodofiable [44, 45], fcil y de bajo coste. Las mediciones son

Figura 5. Diversas formas clnicas de linfedemas.




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ms reproducibles cuando las realiza el mismo faculta-tivo. La cantidad de lquido de un edema puede deter-minarse tambin por impedanciometra [46, 47].

Resultados de los tratamientosde descongestin de los linfedemasdespus de un cncer de mama

En viejas publicaciones se hace referencia a la eficaciade la descongestin de los linfedemas [48-55]. La dismi-nucin se aprecia con facilidad debido a las modifica-ciones de la circunferencia del miembro. Los resultadosde un estudio prospectivo multifacultativos, realizadorecientemente en modo ambulatorio y en el mbitoprivado [56], fueron comparables a los de los equiposespecializados (Cuadro II). La descongestin del ante-brazo ronda el 60% y la del brazo, el 40%. Aunque latendencia de los linfedemas sea la expansin volum-trica y la intensificacin de los procesos de fibrosis y deacumulacin de grasa, estos resultados demuestran que,de forma estadstica, en el linfedema siempre persisteuna parte lquida. Esta fraccin es accesible en laprimera parte del tratamiento.

Despus del tratamiento de descongestin:mantenimiento del resultado

La primera fase del tratamiento es la de ms valorpara el facultativo y la de ms resultados objetivos parala paciente. La mayor parte del edema se reduce durantelos primeros das [57] y es ms laborioso mantener elresultado. Se trata de que la paciente comprenda que ellinfedema no es un sntoma como el edema sino unaafeccin crnica definitiva. Las comparaciones entre lasimgenes de las linfogammagrafas revelan cun poco seresuelve la disfuncin del sistema linftico con eltratamiento descongestivo [58], a pesar de que handisminuido las presiones iniciales en los linfticos y loscolectores. Los trayectos no vuelven a su estado anteriory los ganglios de la fosa axilar no se regeneran. Mante-ner el resultado requiere el uso de un dispositivo decompresin y la prctica de un tratamiento de mante-nimiento mediante DLM-presoterapia-contencin. Lafrecuencia vara segn la intensidad de la insuficiencialinftica, pues no es igual en caso de afeccin vascularque de cncer. El tratamiento de una enfermedadcrnica requiere un compromiso de participacin tera-putica de la paciente. El riesgo de dependencia y detransferencia, a menudo inevitable, puede llevar aespaciar las sesiones, en especial cuando esta disminu-cin en la frecuencia no parece afectar al manteni-miento del resultado.

Aunque las sesiones de drenaje manual se revelancomo una experiencia agradable, implican el uso inevi-table de un dispositivo de contencin durante toda lavida. Esto ha llevado a humanizar las reglas, es decir, se

admite que en algunas situaciones se prescinda delmismo y que en otras sea obligatorio. Deben identifi-carse las actividades de riesgo, que son todas aquellasque rebasan las capacidades de la carga linftica restantedel miembro, aunque su lmite sea desconocido. Portanto, habr que evaluar de forma progresiva qu puedehacerse sin el dispositivo y cundo hay que usarlo sinexcepcin.

Figura 6. Medicin del permetro del brazo con una cintamtrica.

Cuadro II.Resultados del tratamiento de descongestin.

Tipo de tratamiento Autores Poblacin Proporcin dedescongestin del brazo

Proporcin de descongestindel antebrazo

Ambulatorio Tomson [53] n = 157 43% 54%Ambulatorio Ferrandez/Serin [54] n = 102 64% 44%

Hospitalizacin Bouchet [55] n = 50 56% 48%

Ambulatorio multifacultativos Ferrandez/AKTL [56] n = 76 54% 44%

Punto importanteVendajesEleccin de las vendasLa eleccin de las vendas y de las tcnicas derehabilitacin es competencia exclusiva delkinesiterapeuta.Tambin le corresponde slo al kinesiterapeutadeterminar las caractersticas de las vendas que sevan a usar en cada caso.Accin de las vendasLos vendajes de descongestin tiene dosobjetivos:- mantener el resultado entre una sesin y otra- si es posible, mejorar el resultado

En este sentido, la combinacin de vendas condistintas propiedades fsicas suele ser unaconducta atinada




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Linfedemas anexosde la raz: pared torcica,regin escapular, mama

Puesto que los ganglios linfticos de la fosa axilarreciben la linfa de un cuadrante superior, el tronco noest exento de edema, aun cuando es difcil ver el gradodel mismo debido a la localizacin. Los linfedemas de lamama pueden tratarse con un procedimiento kinesite-raputico de principios bien establecidos. El drenajemanual se indica para que se reabsorba el edema. Selleva a cabo a travs de las vas de drenaje fisiolgico,pero el edema se drena sobre todo por la va intersticial.Esta va es usada por el edema de forma espontnea ypasiva al desplazarse por efecto de la gravedad. Estesimple desplazamiento permite que el edema drenehacia el cuadrante inferior, donde los ganglios linfticosestn indemnes. La observacin de esta va de escapeespontneo implica que la paciente debe vestir ropainterior adecuada, especialmente con sujetadores noconstrictivos. En caso de mastectoma, el linfedema dela pared reemplaza al linfedema de la mama y el trata-miento es idntico. Es fundamental tratarlo en caso deproyectar una reconstruccin para limitar la fibrosislocal.

La localizacin del linfedema en la regin escapular,donde la linfa queda atrapada por las mismas razones,es similar. Los resultados del drenaje manual son menosalentadores y la zona infiltrada parece engordar.

Sndrome dolorosoposmastectoma

El postoperatorio del vaciamiento axilar puede iracompaado por dolores agudos y dolor de mamafantasma. El sndrome doloroso posmastectoma es unconjunto de trastornos dolorosos que afecta a unaproporcin considerable de mujeres tratadas por un

cncer de mama. La Sociedad Internacional de Estudiodel Dolor (IASP) da la definicin siguiente: un dolorcrnico que comienza de inmediato o poco despus deuna mastectoma o tumorectoma que afecta al traxsuperior, la axila y/o la mitad superior del brazo [59].

Los dolores se deben a la irritacin del segundonervio intercostobraquial durante la intervencin. Alparecer, las tcnicas quirrgicas destinadas a evitar lalesin del nervio no impiden los dolores, pero s lohara la ciruga del ganglio centinela. Dada la escasaeficacia de los medios fsicos, el tratamiento de estesndrome deja poco lugar a la kinesiterapia. En elpostoperatorio inmediato y a distancia se indica eltratamiento mdico de un dolor neuroptico.

En la experiencia de los autores, el sndrome doloroso

regional complejo de tipo 2 con hombro congelado esexcepcional tras ciruga mamaria.Hace poco ha empezado a mencionarse el sndrome

doloroso miofascial a continuacin de un cncer demama [60]. La mayora de las pacientes afectadas por estesndrome presenta puntos dolorosos en los msculos dela cintura escapular o del miembro superior. Estospuntos, dolorosos espontneamente o por palpacin,suelen estar en msculos subyacentes a zonas de trom-bosis linfticas superficiales.

Rigidez del hombrohomolateral

La morbilidad funcional del tratamiento del cncer demama se conoce muy bien [61]. La movilidad del hom-bro puede reducirse algn tiempo despus de la inter-vencin, sin que esto tenga que ver con la tcnica

quirrgica empleada [62]. La causa es variable: si serelaciona con una artropata previa, pero no con eltratamiento oncolgico, el riesgo puede triplicarse [63]. Sise relaciona con el tratamiento, la rigidez es secundariaa la tcnica quirrgica o a los efectos de la radioterapia;en este caso, se presenta al cabo de unos 4 aos [63]. Estarigidez se sigue atribuyendo a la radioterapia pero,debido a la reduccin de las dosis de sta, en los ltimos30 aos la frecuencia ha ido disminuyendo de formaprogresiva [64]. El giro de la cintura escapular estligeramente alterado [65]; el factor primordial de esta

deficiencia sera el efecto sobre el pectoral mayor,aunque tambin estaran implicados otros tejidos(ligamento, cpsula, tejidos blandos). El riesgo de rigidezdel hombro es mayor tras una mastectoma [28, 63].

Dficits neurolgicos

La plexopata por radioterapia es la secuela msterrible del tratamiento del cncer de mama por razonesevolutivas de la lesin y la baja respuesta de la kinesi-terapia, la medicina y la ciruga. A menudo se asocia allinfedema, el cual adopta un aspecto de flebolinfedemaque obliga a la paciente a sostener su miembro (Fig. 7).Aqu se combinan el dolor y la impotencia funcio-

nal [66]. Con la radioterapia moderna han variadomucho las secuelas neurolgicas inducidas. La eleccinde las partculas y los campos que se aplican ya noprovocan esas secuelas terribles de plexopatas porirradiacin que solan describirse antes [67]. La radiotera-pia de campo axilar directo es excepcional como pri-mera eleccin. En la fisiopatologa de la lesin nerviosaintervienen varios mecanismos, desde la fibrosis deltejido adyacente, que envuelve al nervio, hasta lafibrosis de los elementos del propio nervio (axn,clulas de Schwann, epineuro) y los cambios en lavascularizacin del nervio [68].

En la mayora de los casos, el cuadro clnico semanifiesta al principio por lesiones sensitivas y luegopor lesiones motoras. Empieza de modo progresivo y las

lesiones nerviosas suelen disponerse en mosaico. Losterritorios que se afectan son C8-T1. La kinesiterapiaest desarmada ante una evolucin difcil de pronosti-car. Al comienzo, las lesiones cubitales pueden conte-nerse con la optimizacin de las unidades motoras quetodava estn inervadas. Ms tarde, las ortesis antiga-rra ayudan a la paciente a soportar el dficit. Alprincipio, tambin las lesiones motoras del radial condficit de las extensiones de las metacarpofalngicas

Figura 7. Plexopata asociada al linfedema.




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pueden ser compensadas por los extensores propios. Losanillos de sindactilias tambin pueden ayudar por ciertotiempo. Si se asocia un linfedema muy voluminoso, sudescongestin ayuda a minimizar el estiramiento de laslesiones nerviosas cuando el hombro es alcanzado por laparlisis. El tratamiento con cortisona proporcionaalgn alivio y la va antioxidante parece producirmejoras sintomticas [69].

Identificacin de los signosinfecciosos

Las competencias de los kinesiterapeutas incluyen lasacciones de prevencin. Entre stas, ensear a unapaciente a identificar lo que podran ser los signosincipientes de un episodio infeccioso es un aspectoprimordial. De ningn modo se trata de formular undiagnstico mdico, pero s de cumplir una funcin quepodra ayudar a que la paciente acuda con la debidaurgencia a la consulta mdica. Todo el cuadrante inte-resado por la intervencin tiene una insuficienciainmunitaria potencial: a igual efraccin cutnea, el

riesgo de crisis infecciosas es mayor que en el ladoopuesto. Pueden producirse dos lesiones: la linfangitis yla erisipela. La linfangitis infecciosa troncular se mani-fiesta si el germen irrumpe de forma directa en la luzdel vaso y se propaga. La afeccin se expresa por uncordn rojo, grueso, indurado y doloroso, que sigue eleje recto o tortuoso del tronco linftico y puede termi-nar en un ganglio axilar fcilmente palpable. Sin trata-miento se corre un riesgo de septicemia. La erisipela esuna lesin infecciosa que se caracteriza por placascutneas rojas y limitadas por un relieve doloroso. Alalcanzar la piel, la red linftica se distiende. Puesto quepor lo general el trayecto de esta red es tortuoso, lainfeccin propagada por la luz linftica sigue un tra-yecto reticulado. La infeccin causa la linfografa

sptica del circuito linftico. La erisipela es la formams frecuente de esta infeccin en el linfedema. Enambos casos, la fiebre es repentina y alcanza 39 C oms. Al observar las manchas rojas en el territorio deldrenaje manual, el kinesiterapeuta debe advertir a lapaciente sobre el riesgo de que algunas horas despus dela sesin aparezca fiebre de forma repentina. En estecaso, se impone la consulta mdica de urgencia. Losepisodios infecciosos son el doble de frecuentes en laspacientes afectadas por un linfedema [70].

Prctica deportiva despusdel cncer de mama

El aspecto relativo a la reanudacin de la actividaddeportiva despus del cncer de mama est impregnadode prejuicios. Todos tienen que ver con el riesgo deaparicin o exageracin de un linfedema. En muchaspublicaciones se ha recomendado reanudar la prcticadeportiva con moderacin o no hacerlo en absolutodespus de una ciruga mamaria. Estas actitudes peren-torias, si eran acatadas, presentaban el inconveniente dealterar la calidad de vida de las pacientes. Antes queprohibir una actividad previa a la ciruga, es preferibleindicar su reanudacin progresiva y determinar elumbral que puede alcanzarse. En todos los casos, lasactividades deportivas slo pueden reanudarse una vezrecuperadas las amplitudes articulares necesarias para talfin. La adaptacin de muchas actividades, cuya prcticase contraindicaba sistemticamente, permite retomaruna vida parecida a la de antes. Muchas pacientespodran conservar las actividades previas a la ciruga [71].En estudios recientes se ha demostrado que la actividad

fsica no aumenta el riesgo de aparicin o exageracinde linfedema. Pacientes con esta afeccin han hechoejercicios de estiramiento y musculacin protegidas conun dispositivo de compresin. Los ejercicios de muscu-lacin (bceps, trceps, dorsales, prensa) con resistenciano aumentan el volumen del linfedema, en compara-cin con un grupo de control sin actividad. En cambio,la calidad de vida, sobre todo el dinamismo, mejoran deforma significativa [72]. La prctica regular de ejercicios

con resistencia durante 6 meses no aumenta el linfede-ma [73]. As mismo, en las mujeres con linfedema, laprctica progresiva de ejercicios con pesas en un centrode reacondicionamiento fsico no tendra una influencianegativa respecto al volumen del edema [74]. Esto poneen tela de juicio todas las recomendaciones de limita-cin de la actividad fsica. La fuerza muscular aumentay esto mejora el modo de sobrellevar el linfedema.

Rehabilitaciny reconstruccin mamaria

Las posibilidades quirrgicas de reconstruccin

mamaria son mltiples [75-77]

: colocacin de unimplante mamario, colgajo de dorsal ancho, de rectomayor u otras tcnicas. La rehabilitacin puede preparara la paciente para la ciruga o indicarse despus de sta.Todas las tcnicas quirrgicas tienen en comn el hechode que deben practicarse en la zona que tenga la mejorreserva cutnea. Una cicatriz de mastectoma debecontar con una buena flexibilidad. En caso de engrosa-miento o de adherencia, el tratamiento se efecta conmasajes manuales o instrumentales. Los amasamientos,las movilizaciones transversales y los rodamientospueden efectuarse sin alterar la fragilidad o la sensibili-dad de la piel. Los amasamientos con la pulpa de losdedos o con instrumentos permiten hacer un trabajomuy especfico. Con el mismo objetivo, las tcnicas de

masaje instrumental con rodamiento, asociadas a depre-soterapia, permiten reproducir con facilidad algunasmaniobras manuales. Los apsitos siliconados ayudan aflexibilizar el tejido por humedecimiento.

La rehabilitacin postoperatoria se centra en elbienestar de la paciente y en el complejo del hombro.Algunas reconstrucciones necesitan una relativa inmo-vilizacin del hombro, lo que a su vez ocasiona contrac-turas del trapecio superior. Se tratan con masajesrelajantes, asociados a una recuperacin de la amplituddel hombro segn una cronologa protocolizada por elcirujano. Los edemas postoperatorios se tratan contcnicas de drenaje manual.

Kinesiterapeutasy asociaciones de pacientes

Los kinesiterapeutas no deben desconocer la existen-cia de asociaciones de pacientes con relacin al cncerde mama. Son asociaciones muy exigentes en lo que asolicitud de informaciones se refiere. Las pacientespueden pertenecer a tales asociaciones, slo acudir astas en busca de informacin o bien, cada vez ms,consultar los sitios de internet de las mismas.

Estas asociaciones se formaron muy pronto comoreaccin al estado de soledad de algunas mujeres que nodeseaban quedar aisladas sino agruparse. Otras seoriginaron desde la empata de algunas pacientes quesentan el deseo de comunicarse con las recin operadaspara hacerles conocer que no estaban solas. En todas, elmensaje es que hay una vida despus del cncer demama y que el infortunio de los tratamientos no esdefinitivo. Todas tratan de promover la calidad de vida,




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insistiendo en el despus. Vivir como antes o tratarde hacerlo son mximas de vida y tambin el nombrede un movimiento de ayuda y acompaamiento for-mado por mujeres operadas de un cncer de mama.Todas son voluntarias preparadas para escuchar, ayudary dar nimo a las que pasan por esta enfermedad. Otrasson representantes de movimientos de ms alcancecomo Europa Donna, con objetivos ms generales.Tratan de hacer progresos sensibilizando a los medios decomunicacin, los ciudadanos responsables, las polticassanitarias relativas al cncer de mama y, sobre todo, lascampaas de deteccin. Uno de los objetivos es lucharpor la igualdad y la calidad de los tratamientos, coninclusin del apoyo psicolgico y la asistencia social.Otros aspectos que se reivindican son recuperar elretraso en materia de prevencin, mejorar la organiza-cin de la deteccin y que se ofrezcan tratamientos decalidad personalizados. Coordinar los tratamientos entreel hospital y el sector privado, ofreciendo informacina las pacientes que la solicitan, tambin forma parte deestas legtimas reivindicaciones.

El reagrupamiento de las pacientes tratadas por uncncer de mama permite hablar de la experiencia quesignifica o ha significado el tratamiento para cada unade ellas. El encuentro de pacientes recientemente

operadas (a menudo con problemas psicolgicos denegacin de la enfermedad) con otras que lo fueronantes proporciona la capacidad de proyectarse hacia elfuturo. Las reuniones informativas organizadas por estasasociaciones sobre todo lo que se relaciona con elcncer de mama permiten discutir diversos temas:prevencin, ciruga, reconstruccin, prtesis mamariasexternas, ropa interior, baadores, linfedema y otrostemas de inters para estas mujeres. Algunas asociacio-nes militan por lograr un mayor reconocimiento.

Calidad de vida despus

del cncer de mamaLa influencia de una enfermedad sobre la calidad de

vida puede medirse con escalas especficas, que sonindicadores validados. La discapacidad, la repercusinpsicolgica y la calidad de vida en general han sidomotivos de numerosos cuestionarios y encuestas [78]. Lainfluencia de un linfedema altera aun ms la calidad devida. Vergenza, ira y negacin son palabras quehabitualmente forman parte del vocabulario de estaspacientes [79].

La influencia del tratamiento de descongestin de unlinfedema tambin se ha valorado en este sentido,comparando las escalas de calidad de vida antes ydespus del tratamiento. Aunque la modificacin vara

segn los estudios, no es proporcional a la disminucinde volumen del linfedema [80].

Hay que recordar tambin que las expresiones que serefieren al grosor del brazo deben ser desterradas de laconsulta porque le trasmiten a la paciente una imagencorporal negativa. Los kinesiterapeutas deben estar alcorriente de los diversos tratamientos del cncer demama, de la personalizacin de los mismos y de lasposibles secuelas fsicas y psquicas. Con ms razn porcuanto son reconocidos como los terapeutas que ms ymejor informacin proporcionan [81].

La formacin continua debe responder las preguntasque los facultativos se plantean y permitirles respondera las que las pacientes les formulan. El objetivo de las

asociaciones de estos profesionales es comunicarse entreellos, establecer intercambios sobre las experiencias aponer en prctica y facilitar el desarrollo de trabajos deinvestigacin.

Bibliografa[1] Ferrandez JC, Serin D.Rducation et cancer du sein. Paris:

Elsevier-Masson; 2006.[2] Salmon RJ, Montemagnon S, Laki F, Alran S, Charitansky H,

Fourchotte V, et al. Rseaux lymphatiques de la glandemammaire.Lidentification du ganglion sentinelle(GS) revue la lumire desanciens anatomistes.E-Mm Acad Natle Chir2006;5:42-5.

[3] Dupuy E, Tobelem G. Mcanismes de la lymphangiogensetumorale, longtemps oublie, dans la dissmination

mtastatique.Bull Cancer2003;90:595-9.[4] Sleeman JP. Lymphangiogenesis reviews the relationshipbetween tumors and the lymphatics: what more is there toknow?Lymphology2006;39:62-9.

[5] Rouvire H.Anatomie des lymphatiques de lhomme. Paris:Masson; 1932.

[6] Hindi E, Groheux D, Espie M, Bourstyn E, Toubert ME,Sarandi F, et al. La technique du ganglion sentinelle dans lecancerdusein:quelquesconsidrationsrcentes.Bull Cancer2009;96:713-25.

[7] Patient SOR. Comprendrele cancerdu sein. FNCLCC; 2007.[8] LeVuB, DumortierA,Guillaume MV, MouriesseH, Barreau-

Pouhaer L. Efficacit du massage et de la mobilisation dumembre suprieur aprs traitement chirurgical du cancer dusein.Bull Cancer1997;84:957-61.

[9] Bourgeois JF. Intrts dune kinsithrapie de groupe pour lalimitationdes rpercussions fonctionnelleset psychologiquesde la chirurgie du cancer du sein. Cah Kinsither1997;188:30-4.

[10] Ferrandez JC, Serin D. Rducation et cancer du sein.Monographie de Bois Larris. Paris: Masson; 1996.

[11] Torres Torres Lacomba M, Mayoral del Moral O, CoperiasZazoJL, Yuste Snchez MJ, FerrandezJC, ZapicoA. Axillaryweb syndrome after axillary dissection in breast cancer: aprospective study.Breast Cancer Res Treat2009;117:625.

[12] Reclus P.Pathologie externe. Paris: Masson; 1896.[13] Ferrandez JC, Doyer M, Serin D, De Rauglaudre G.

Thromboses lymphatiques superficielles. In: Cancer du seintrait et mdecine de rducation. Paris: Elsevier-Masson;2007. p. 119-28.

[14] De Rezende LF, Franco RL, De Rezende MF, Beletti PO,

Morais SS, Gurgel MS. Tow exercises scheme in postoperative breast cancer: comparisonof the effectson shouldermovement and lymphatic disturbance. Tumori 2006;92:55-61.

[15] Sudgen EM, Rezvani M, Harisson JM, Hugues LK. Shouldermovementafterthetreatmentearlystageofbreastcancer. ClinOncol1998;10:173-81.

[16] Johanson K. Is physiotherapy useful to the breast cancerpatient?Acta Oncol2005;44:423-4.

[17] Lauridsen MC, Christiansen P, Hessov I. The effect ofphysiotherapy on shoulder function in patients surgicallytreated for breast cancer A randomized study. Acta Oncol2005;44:449-57.

[18] Savoir Patient SOR. Fatigue et cancer. Information lusagedespersonnes malades et de leurs proches.Bull Cancer2006;93:1213-27.

[19] Kim C, Li B, Papaiconomou C, Zakharov A, Jonhson M.Functional impact of lymphangiogenesis on fluid transportafter lymph node excision.Lymphology2003;36:111-9.

[20] Browse SN, Burnand KG, Mortimer PS. Diseases of thelymphatics. London: Arnold; 2003.

[21] Theys S. Le lymphdme secondaire : physiopathologie. In:Petiot S, Hrisson C, Plissier J, editors. Cancer du sein etmdecine de rducation. Paris: Masson; 2007. p. 83-90.

[22] Foldi M. Insuffisance du systme vasculaire lymphatique. In:Circulation dchange et de retour. Courbevoie: ditionBoots Dacourt; 1984.

[23] Liu NF, Zhang LR. Changes of tissue fluid hyaluronan(hyaluronic acid) in peripheral lymphedema. Lymphology1998;31:173-9.

[24] Liu NF. Trafficking of hyaluronan in the interstitium and its

possible implications.Lymphology2004;37:6-14.[25] Monnin-Delhomme E. Imagerie non invasive dulymphdmes : Scanner, IRM, chographie. KinsithrScient1999(n390):24-6.

.




13/14

[26] Theys S, Bouchet JY, FerrandezJC, Duez D. dme veineuxou lymphatique ? Quelques repres. Signes cliniques etimplications pratiques (1).Kinsithr Scient 2003(n429):57-8.

[27] Theys S, Bouchet JY, FerrandezJC, Duez D. dme veineuxou lymphatique ? Quelques repres. Signes cliniques etimplications pratiques(2). KinsitherScient2003(n430):56.

[28] FerrandezJC, Serin D, BougesS. Frquencedu lymphdmedu membre suprieur aprs traitement du cancer du sein.Facteursderisque.proposde683observations. Bull Cancer1996;83:989-95.

[29] Casley-Smith JR. Alterations of untreated lymphedema andits grades over time.Lymphology1995;28:174-85.

[30] Johansson K, Ohlsson K, Ingvar C,Albertsson M, Ekdahl C.Factors associated with the development of armlymphedemafollowing breast cancer treatment: a match pair case-controlstudy match pair a case-control study. Lymphology2002;35:59-71.

[31] Boccardo FM, Ansaldi F, Bellini C, Accogli S, Taddei G,Murdaca G, et al. Prospective evaluation of a preventionprotocol for lymphedema followingsurgery for breast cancer.

Lymphology2009;42:1-9.[32] 2009 Consensus Document of the International Society of

Lymphology. The diagnosis and treatment of peripherallymphoedema.Lymphology2009;42:51-60.

[33] Theys S, Ferrandez JC, Duez D, Richaud C, Bouchet JY.valuation du DLM : logo suggestif dhier, mode abusivedaujourdhui, acronyme raisonn de demain. RechKinsithr2004;2:49-67.

[34] Ferrandez JC, Bourassin A, Bughin V, Philbert C, Tasso MC.La pratique professionnelle du DLM. Enqute prliminaireauprs de 178 kinsithrapeutes. Kinsithr Scient2008(n494):5-9.

[35] Rouvire H, Valette G.Physiologie du systme lymphatique.Paris: Masson; 1937.

[36] Bollinger A, Amann-Vesti BR. Fluorescence micro-lymphography: diagnostic potential in lymphedemaand basisfor the measurement of lymphaticpressure and flow velocity.

Lymphology2007;40:52-62.[37] Szuba A, Pyszel A, Jdrzejuk D, Janczak D, Andrzejak R.

Presence of functional axillary lymph nodes and lymphdrainage within arms in women with and without breastcancer-related lymphedema.Lymphology2007;40:81-6.

[38] Ferrandez JC, Laroche JP, Serin D, Felix-Faure C, Vinot JM.Aspects lymphoscintigraphiques de lefficacit du drainagelymphatique manuel.J Mal Vasc1996;21:283-9.

[39] Theys S, Deltombe T, Legrand C, Schoevaerdts JC. Safety oflong-term usage of retrograde intermittent pneumaticcompressionin lowerlimb lymphoedema.Lymphology 2002;35(suppl):293-7.

[40] Theys S. La pressothrapie intermittente par fragmentation.Ann Kinsithr1990;17:351-4.

[41] Olszewski W, Jain P, Ambujam G, Zaleslka M, Cakala M,Gradalski T, et al. Manual and pneumatic massage and fluidand lymph transfer to the non-lymphedematous tissues.Eur

J Lymph2009;20:57-9.[42] Ferrandez JC. valuation de lefficacit de deux types de

bandages de dcongestion du lymphdme secondaire dumembre suprieur.Kinsither Rev2007;67:30-5.

[43] Theys S, Ferrandez JC, Bouchet JY. Bandages, bas : lesmoyens voluent, le vocabulaire aussi. Kinsither Rev2008;79:58-60.

[44] Ferrandez J-C, Bourassin A, Debeauquene A, Philbert C,Robert L. Reproductibilit des mesures primtriques parmtre ruban dun membre suprieur sain. Kinsithr Scient2005;453:24-8.

[45] Deltombe T, Jamart J, Recloux S, Legrand C,Vandenbroeck N, Theys S, et al. Reliability and limits ofagreement of circumferential, water displacement, andoptoelectronic volumetry in the measurement of upper limb

lymphedema.Lymphology2007;40:26-34.[46] Currat D, Pichonnaz C, Bassin JP, Jolles BM. Mesure de

ldme par bio-impdance : de nouvelles perspectives pourlvaluation et la prise en charge. Kinsithr Scient2009;504:56-60.

[47] Mayrovitz HN, Davey S, Shapiro E. Localized tissue waterchanges accompanying one manuallymphaticdrainage(mld)therapy session assessed by changes in tissue dielectricconstant in patients with lower extremity lymphedema.

Lymphology2008;41:87-92.[48] Badger CM, Peacock JL, Mortimer PS. A randomized,

controlled, parallel-group clinical trial comparing multilayerbandaging followed by hosiery versus hosiery alone in thetreatment of patients with lymphedema of the limb. Cancer2000;88:2832-7.

[49] McNeely ML, Magee DJ, Lees AW, Bagnall KM,Haykowsky M, Hanson J. The addition of manual lymphdrainage to compression therapy for breast cancer relatedlymphedema: a randomized controlled trial. Breast Cancer

Res Treat2004;86:95-106.[50] Fiaschi E,FrancesconiG, Fiumicelli S,NicoliniA, CamiciM.

Manual lymphatic drainage for chronic post-mastectomylymphoedema treatment.Panminerva Med1998;40:48-50.

[51] Ko DS, Lerner R, Klose G, Cosimi AB. Effective treatmentof lymphedema of the extremities. Arch Surg 1998;133:452-8.

[52] Kasseroller R. Combined physical decongestion therapy inlymphostatic edema: a long range study. Lymphology1998;31:444-8.

[53] Tomson D, Fritsch C, Klumbach D. Le traitement deslymphdmes du membre suprieur selon Fldi : rsultats.

Eur J Lymph Relat Probl1992;3:88-93.[54] Ferrandez JC, Serin D. Lymphdme post-thrapeutique du

membre suprieur. Analyse des rsultats du traitementphysique en fonction des caractres cliniques. Eur J Lymph

Relat Probl1992;3:79-84.[55] Bouchet JY, Pagliuchi D, Richaud C, Bosson JL, Franco A.

Lymphdmes du membre suprieur. Efficacit duntraitement kinsithrapique en hospitalisation de courte dedure.Kinsithr Scient1999;390:15-20.

[56] Ferrandez JC, Bourassin A, Debeauquesne A, Philbert C.tude prospective ambulatoire multipraticien dulymphdme du membre suprieur aprs cancer du sein propos de 76 cas. Oncologie2005;7:316-22.

[57] Yamamoto T, Todo Y, Kaneuchi M, Handa Y, Watanabe K,Yamamoto R. Study of edema reduction patterns during thetreatment phase of complex decongestive physiotherapy forextremity lymphedema.Lymphology2008;41:80-6.

[58] Hwang JH, Kwon JY, Lee KW, Choi JY, Kim BT, Lee BB,et al. Changes in lymphatic function after complex physicaltherapy for lymphedema.Lymphology1999;32:15-21.

[59] Labreze L, Dixmerias-Iskandar F, Monnin D, Bussieres E,Delahaye E, Bernard D. Prise en charge du syndromedouloureuxpost-mastectomie:revuedelalittraturepourdesrecommandations de bonnes pratiques evidence based etproposition darbres de dcision. Bull Cancer 2007;94:275-85.

[60] Torres-Lacomba M, Mayoral Del Moral O, Gerwin RD.Syndrome douloureux myofascial aprs cancer du sein.Kinsithr Scient2009;504:26-30.

[61] Nicolas P, Hrisson C. Morbidit lie au traitement ducancer du sein. In: Petiot S, Hrisson C, Plissier J, editors.Cancer du sein et mdecine de rducation. Paris: Masson;2007.

[62] Thompson AM, Air M, Jack JL, Rodger GR, Chetty U. Armmorbidity after breast cancer conservation and axillarytherapy.Breast1995;4:273-6.

[63] SugdenEM, Rezvani M, Harisson JM, Hugues LK.Shouldermovementafterthetreatmentofearlystagebreastcancer. ClinOncol1998;10:173-81.

[64] Bentzen SM, Overgaard M, Thames HD. Fractionationsensitivity of a functional endpoint: impaired shouldermovement after post mastectomy radiotherapy. Int J RadiatOncol Biol Phys1989;17:531-7.

[65] Balzarini A, Lualdi P, Lucarini C, Ferla S, Galli M,

Crivellini M, et al. Biomechanical evaluation of scapulargirdle in patients withchronic arm lymphedema.Lymphology2006;39:132-40.

[66] Georges B, DelfieuD. Lesprincipaux syndromes douloureuxlis au cancer.Oncologie2008;10:591-7.




14/14

[67] Simon L, Pujol H, Blotman F, Pelissier J. Aspects de lapathologie du membre suprieur aprs irradiation du cancerdu sein.Rev Rhum Mal Osteoartic1976;43:133-40.

[68] Majno SB, Kurtz JM. Plexopathies brachiales radio-induiteschez les patientes traites pour un cancer du sein. Med Hyg(Geneve)1996;54:1228-32.

[69] Delanian S, Pradat PF. Plexopathie radio-induite : donnescliniques et perspectives thrapeutiques.Lettre Neurol2007;11:171-4.

[70] Shih YC, Xu Y, Cormier JN, Giordano S, Ridner SH,Buchholz TA, et al. Incidence, treatment costs and

complications of lymphoedema after breast cancer amongwomen of working age: a 2 years follow-up study. J ClinOncol2009;27:2007-14.

[71] Harris SR, Niesen-Vertommen SL. Challenging the myth ofexercise-induced lymphedema following breast cancer: aseries of case reports.J Surg Oncol2000;74:95-8.

[72] McKenzie DC, Kalda AL. Effect of upper extremity exerciseon secondary lymphedema in breast cancer patients: a pilotstudy.J Clin Oncol2003;21:463-6.

[73] Ahmed RL, Thomas W, Yee D, Schmitz KH. Randomizedcontrolled trial of weight training and lymphedema in breastcancer survivors.J Clin Oncol2006;24:2765-72.

[74] Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, Cheville A, Smith R,Lewis-Grant L, et al. Weight lifting in women with breastcancer related lymphedema.N Engl J Med2009;361:664-73.

[75] Berdah-BenjoarY, Masson J, RevolM, Servant JM. Rsultats

long terme des reconstructions mammaires par lambeau degrand dorsal et prothse. Ann Chir Plast Esthet2009;54:295-302.

[76] Tribondeau P, Soffray F. Reconstruction mammaire parlambeau musculocutan unipdiculde muscle granddroit delabdomen(115cas conscutifs).Ann Chir Plast Esthet2008;53:309-17.

[77] Binder JP, May P, Masson J, Revol M, Servant JM.Reconstruction mammaire par lambeau libre DIEP: proposde 30 cas.Ann Chir Plast Esthet2008;53:318-24.

[78] Pyszel A, Malyszczak K, Pyszel K, Andrzejak R, Szuba A.Disability, psychological distress and quality of life in breastcancer survivors with arm lymphedema. Lymphology2006;39:185-92.

[79] Boiron C. Parcours de femme. Kinsithr Scient2008;494:43-6.[80] Weiss JM, Spray BJ. The effect of complete decongestive

therapy on the quality of life and peripheral lymphedema.Lymphology2002;35:46-58.

[81] Bosompra K, Ashikaga T, OBrien PJ, Nelson L, Skelly D,Beatty DJ. Knowledge about preventing and managinglymphedema: a survey of recently diagnosed and treatedbreast cancer patients. Patient Educ Counsel 2002;47:155-63.

Para saber ms

Informations relatives la fatigue aprs cancer : www.curie.fr.Informations dlivres aux patients par les SOR : www.sor-

cancer.fr.

Informations professionnelleset kinsithrapeutes sintressant laprise en charge spcifique des patientes traites pour cancerdu sein : www.aktl.org.

J.-C. Ferrandez ([email protected]).

Consultation de lymphologie, Institut Sainte-Catherine, 1750 Chemin du Lavarin, BP 846, 84082 Avignon cedex 2, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Ferrandez J.-C. Kinsithrapie aprs cancer du sein. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-570-G-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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