klinikinis atvejis. išemine širdies liga, metaboliniu sindromu ir cukriniu diabetu sergantis...
TRANSCRIPT
Klinikinis atvejis. Išemine širdies liga, metaboliniu sindromu ir cukriniu diabetu sergantis pacientas Angliavandenių ir riebalų apykaitos sutrikimai: bazinės žinios
Nutukimas: patogenezė, dietinio ir medikamentinio ir chirurginio gydymo galimybės
Arterinė hipertenzija, metabolinis sindromas ir cukrinis diabetas
Cukrinio diabeto diagnostika ir gydymas
IŠL diagnostikos ir eigos ypatumai, sergant cukriniu diabetu
Diabetinė dislipidemija ir jis korekcijos galimybės
Kardiovaskulinės ligos ir metabolizmo sutrikimai: metabolinis sindromas, cukrinis diabetas,
dislipidemijos
Klinikinis atvejis. Išemine
širdies liga, metaboliniu
sindromu ir cukriniu diabetu
sergantis pacientas
Prof. Rimvydas Šlapikas
Rizikos veiksnių paplitimas EUROASPIRE duomenys
0102030405060708090
Rūkymas Antsvoris Nutukimas Centrinis nutukimas
Cukrinis diabetas
EUROASPIRE I
EUROASPIRE II
EUROASPIRE III
%
Bendrasis ir kardiovaskulinis mirtingumas. MRFT Studija: 12 metų stebėjimas
0
5
10
15
20
25
0
2
4
6
8Bendrasis
mirtingumasKardiovaskulinis
mirtingumas
p < 0.001 p < 0.001
Sergantys CD (n=5.163)
21.2% 6.1%
Nesergantys CD (n=347.815)
6.1% 2.6%
%%
MoterysMoterysVyraiVyrai
Cukriniu diabetu (CD) sergančių ligonių išgyvenamumas po MI: Minesotos Širdies studija
Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:537-543.
100
80
60
40
0
Išgy
vena
mum
as (
%)
Mėnesiai po MI
Nesergantys CD
n=228
n=1628
Mėnesiai po MI
Išgy
vena
mum
as(%
)
0 20 40 60
Sergantys CD
100
80
60
40
080 0 20 40 60 80
Sergantys CD
Nesergantys CD
n=156
n=568
Gliukozės apykaitos sutrikimo laipsnis ir Gliukozės apykaitos sutrikimo laipsnis ir koronarinės širdies ligos atsiradimo rizikakoronarinės širdies ligos atsiradimo rizika
0
1
2
3
4
5
Normali gliukozės tolerancija
SGT 2 tipo CD
Daž
nis/
1000
Eschwège E et al. Horm Metab Res. 1985;15(suppl):41-46.
SGT – sutrikusi gliukozės tolerancija
“Tiksinčio laikrodžio” hipotezė
WHO. Diabetologia 1985;28:615-640; Haffner SM et al. JAMA 1990;263:2893-2898.
Komplikacijos
Mikrovaskulinės
Makrovaskulinės
Lairodis pradeda tiksėti
Atsiradus hiperglikemjai
Prieš atsirandant hiperglikemijai
Metabolinio sindromo dažnis asimptominių keturiasdešimtmečių tarpe: Lietuvos Juvenilinės Hipertenzijos Programa
6,5% 5,4%
88,1%
MS vyraiMS moterysMS nėra
Metabolinio sindromo dažnis koronarine Metabolinio sindromo dažnis koronarine širdies liga (KŠL) sergančių ligonių ir širdies liga (KŠL) sergančių ligonių ir asimptominių keturiasdešimtmečių tarpe. asimptominių keturiasdešimtmečių tarpe. KMUK kardiologijos klinikos duomenysKMUK kardiologijos klinikos duomenys
%n=38
Ligonių sergančių nestabiliąja Ligonių sergančių nestabiliąja krūtinės angina GTT rezultataikrūtinės angina GTT rezultatai
Pacientas A.M., 66 metų
Stacionarizuotas į KMUK kardiologijos kliniką planinei
koronarografijai
Anamnezė
• Paskutinių 10 metų laikotarpiu 2X sirgęs pneumonija
• Antsvoris atsirado nuo 25 metų, apie 10 metų svoris 125-130 kg
• Padidėjęs AKS nustatytas prieš 12 metų• Prieš 2 metus diagnozuotas II tipo cukrinis diabetas• Apie 2 metai nedidelių fizinių krūvių metu dusina,
slegia krūtinę• 2007,05,12 įvyko miokardo infarktas, gydytas
apskrities ligoninėje• Po MI 2X buvęs PV• Iki miokardo infarkto rūkęs po 20 cigerečių/dieną
Objektyvi būklė
• Ūgis 173 cm, svoris 125 kg, KMI 41,8 kg/ m2• Juosmens apimtis 118 cm• Širdies tonai duslūs, ties širdies viršūne II laipsnio
sistolinis ūžesys, apatinės plaučių dalyse abiejose pusėse nedaug stazinių karkalų, blauzdų apatiniuose trečdaliuose edemos
• ŠSD 86 k/min, AKS 168/102 mm Hg st
Laboratoriniai tyrimai
• Glikemija 6,5 mmol/l, HbAIC 6,4%
• Kreatininas 167 mcmol/l, K 4,9 mmol/l• BC 6,8 mmol/, MTL-C 3,6 mmol/l, DTL-C 0,81
mmol/l, TG 4,56 mmol/l, ne DTL-C 5,99 mmol/l• Šlapimo tyrimas – be patologinių pokyčių
Ligonis M.B, 66 metų
Ligonis M.B, 66 metų. KSGDD 57 mm, IF 35%, III regurgitacija per MV
Ligonis M.B, 66 metų
Ligonis M.B, 66 metų
Ligonis M.B, 66 metų
Ligonis M.B, 66 metų
Ligonis M.B, 66 metų
Ligonis M.B, 66 metų
Ligonis M.B, 66 metų
Ligonis M.B, 66 metų
Diagnozė
• Mb. Ischaemicus cordis. Infarctus myocardii senex (2007.05). Angina pectoris cl.f. III. . Stenosis S3-90%, S4-95%, S7-100%, S9-95%, S12-75% (2008.01.04).
• Fibrillatio atriorum recens reccurens (TE-3). I.C. c.f.2.
• Hypertensio primaria II, R-4. Cardiopathia hypertensiva. Diabetes mellitus t.II. Nephropathia diabetica. Adipositas III. Dyslipidaemia. Syndromum metabolicum.
Gydymo tikslaiMetabolinių veiksnių
korekcija(statinai, antidiabetiniai,
trimetazidinas)
Pleotropinis poveikis(su tiesioginiu poveikiu nesusijusios savybės)
AKS korekcija(AKF, ARB,BAB,diuretikai)
Organų taikinių apsauga
Mirštamumo mažėjimas
Simptomų mažėjimas
AKFI, ARB, BAB, diuretikai, aspirinas,
aldosterono antagonistai
Gydymo principai
• Žymenų (AKS, lipidų, gliukozės, AKS) korekcija iki nustatytų tikslų• Gydymo ilgalaikiškumas• Gydymo saugumo, vaistų pašalinių reiškinių, vaistų sąveikos,
rizikos-naudos santykio, ekonominių veiksnių įvertinimas• Pleotropinio vaistų poveikio įvertinimas
•
Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, gydymo tikslai
Žymenys Gydymo tikslai
AKS Sistolinis/diastolinisInkstų f-jos sutrikimas
<130/80 mmHg<125/75
Glikemija HbAICNevalgiusPo valgio:I tipo CDII tipo CD
≤ 6,5 proc.<6,0 mmol/l
7,5-9,0 mmol/l<7,5 mmol/l
Dislipidemija BCMTL-CDTL-C:VyramsMoterimsTG
<4,5 mmol/l≤1,8 mmol/l
>1,0 mmol/l>1,2 mmol/l<1,7 mmol/l
Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, gydymo tikslai
Rizikos veiksniai Gydymo tikslaiArterinis kraujo spaudimas
Sistolinis/diastolinisInkstų f-jos sutrikimas
<130/80 mmHg<125/75
Glikemija HbAIC
NevalgiusPo valgio:I tipo CDII tipo CD
≤ 6,5 proc.<6,0 mmol/l
7,5-9,0 mmol/l<7,5 mmol/l
Dislipidemija BCMTL-CDTL-C:VyramsMoterimsTG
<4,5 mmol/l≤1,8 mmol/l
>1,0 mmol/l>1,2 mmol/l<1,7 mmol/l
AKS 168/102
HbAIC 6,4%Gliukozė 6,5
BC 6,8MTL-C -3,6DTL-C -0,81TG -4,56
Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, gyvensenos korekcija
Gydymo tikslai
Rūkymo nutraukimas Privalomas
Reguliari fizinė veikla (min/dieną) >30-45
Svorio kontrolė (KMI) >25
Jei yra antsvoris, svorio ↓ (%) 10
Juosmens apimtis Vyrams<94 cm Moterims<80 cm
Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, gyvensenos korekcija
Gydymo tikslai
Rūkymo nutraukimas Privalomas
Reguliari fizinė veikla (min/dieną) >30-45
Svorio kontrolė (KMI) >25
Jei yra antsvoris, svorio ↓ (%) 10
Juosmens apimtis Vyrams<94 cm Moterims<80 cm
KMI 41,8 kg/m2
J. a. 118 cm
Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, dietos principai
Mitybos komponentai Gydymo tikslai
Druskos suvartojimas <6 d/dieną
Skaidulos >30 g/dieną
Tirpūs mono- ir disacharidai vengti
Riebalai (% dienos energijos)SotiejiTransPolinesotieji n-6Polinesotieji n-3
≤ 0-35<10<24-8
2 g/dieną linoleninės rūgšties
Ankstesnis gydymas
• Sustonit 6,5 mg
• Amlodipine 5 mg ?• Enalapril 10 mg• Furosemide 40 mg 1-2 X sav.• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mg• Simvastatini 10 mg
Medikamentinis gydymas
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
Mažina simptomusNeįtakoja išeičių(GISSI 3, ISIS 4)
Medikamentinis gydymas
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
BAB mažina simptomusir mirštamumą pacientams su KS disfunkcija ir NYHA II-IIV (IA)Metoprololas suc.(MERIT-HT)Nebivololas (SENIORS)Karvedilolas (COPERNICUS)Bisoprolol (CIBIS II)
Medikamentinis gydymas
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
AKFI mažina mirštamumą, esant KS disfunkcija (IA)Enalaprilis (CONSENSUS)Kaptoprilis (SAVE)Trandaloprilis (TRACE)Ramiprilis (AIRE)
Medikamentinis gydymas
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
AKFI mažina mirštamumą, nesant KS disfunkcijosRamiprilis (HOPE)Perindoprilis (EUROPA)
Medikamentinis gydymas
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
Kilpiniai diuretikai mažina simptomus ir hospitalizacijų sk (torazemidas) (IA)Pradinė dozė 20-40 mg
Medikamentinis gydymas
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
Aldosterono antagonistai mažina mirštamumą esasnt NYHA III-IV kartu su AFI, BAB, D (IB)Spironolaktonas (RALES)Eplerenonas (EPHESUS)
•Spironoplaktono 12,5-25 mg•K<5 mmol/l•Kreatinino <250 mcmol/l
Medikamentinis gydymas
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
Mažos aspirino dozės (<160mg) po MI mažina bendrąjį ir kardiovaskulinį mirštamumą
Medikamentinis gydymas
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
Amiodaronas skiriamas PV perspėjimuiPO MI su KS disfunkcija amiodaronas mažinas staigios mirties dažnį (EMIAT, CAMIAT)
Medikamentinis gydymas
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg
Statinai yra pirmo pasirinkimo vaistai po MI sergantiems CD (IA)Sergant lėtiniu ŠN, gydymo statinais nauda nėra įrodyta (CORONA)
Cukrinis diabetas ir širdies raumens revaskuliarizacija
Rekomendacijos RK ĮL
Atliekant širdies raumens revaskuliarizaciją, pirmenybė teikiama AKJO
IIa A
Atliekant elektyvinę PKI, indikuotini glikoproteinų IIb/IIIa inhibitoriai I B
Implantuojant PKI metu stentą, pirmenybė teikiama vaistą išskiriantiems stentams
IIa B
Sergantiems ūmiu miokardo infarktu, pirmo pasirinkimo revaskuliarizacijos metodas yra PKI
I A
RK rekomendacijų klasėĮL įrodymų lygmuo
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Mirtingumas po PTKA ir AKJO. BARI-1 tyrimas
Mir
ting
umas
Stebėjimo laikotarpis (metai) Stebėjimo laikotarpis (metai)
CD-PTKA
CD-AKJO
Be CD-AKJO
Be CD-PTKA
Ligoniai be Ligoniai be Q-MIQ-MI Ligoniai po Q-MILigoniai po Q-MI
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0.220.220.160.160.070.070.060.06
0.790.79
0.290.290.270.27
0.170.17
Detre KM et al. N Engl J Med 2000;342:989-997.
Metabolinis sindromas (NCEP ATP III, 2001) (nustatomas, kai yra 3 požymiai)
Rizikos veiksnys Padidėjimo riba
Centrinis nutukimas Juosmens apimtis*
Trigliceridų koncentracija 1,7 mmol/l
DTL-C koncentracija<1,0 mmol/l vyrų <1,3 mmol/l moterų
Arterinis kraujospūdis 130/85 mm Hg
Gliukozė nevalgius 5,6 mmol/l
* Vyrų >102 cm; moterų >88 cm
Ligonis M.B, 66 metų
0
10
20
30
40
50
60
70
PlaceboKar
dial
inės
pas
ekm
ės/ 1
000
ligon
iųSistolinio arterinio kraujo spaudimo
sumažinimo įtaka kardialinių pasekmių išsivystymui. Syst-Eur studija.
Tuomilehto J et al. NEJM 1999;340: 677-684.
N=492; N=492; PP=0.002=0.002
Medikamentai
57.6
22.022.0
Rizika Rizika sumažėjosumažėjo
62%62%
N=4,203; N=4,203; PP=0.02=0.02
31.423.523.5
Placebo Medikamentai
Rizika Rizika sumažėjosumažėjo
25%25%
Sergantys CD Nesergantys CD