kompleet zorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context overeindse dagen 2012 rob beumer,...
TRANSCRIPT
KOMPLEETZorg voor “kwetsbare” ouderen in de juiste context
OverEINDse dagen 2012
Rob Beumer, huisartsMary Timmermans, Specialist Ouderengeneeskunde
Harmke Nijboer, Klinisch Geriater
1
KOMPLEET
Ketenzorg ouderen met partners in laagdrempelige eerstelijnszorg
2
Inhoud
Inleiding
Definities kwetsbare ouderen
Casusbespreking
Werkwijze KOMPLEET
Vragen en discussie
Aanleiding KOMPLEET
• Demografische ontwikkeling: Vergrijzing
• Actueel thema: Rapport Gezondheidsraad, NHG congres 2009, nascholing
• Veel vragen vanuit het eerstelijnsveld rondom opzetouderenzorg
4
Vergrijzing in Nederland
Huidige situatie en belangrijkste ontwikkelingen:
• 1 januari 2011: 16% bevolking 65+ jr• Aantal ouderen 8x zo hoog vgl. 1900• Aandeel 80+ jr binnen groep 65+ jr steeg nog
meer• 2060: 4,4 miljoen 65+jr, 25% bevolking.
• Prognose:• Aantal ouderen blijft toenemen
Data kenniscentrum bevolkingsdaling en beleid 2012
NU!
Knelpunten:
• Beperkingen “oude” mantelzorg
• Beperkingen aantal zorgverleners
• Toename behandelmogelijkheden
• Toenamen multimorbiditeit
• Versnippering van de zorg
myopie, glaucoom, cataract
oogarts
hypertensie
huisarts
apotheek
apotheek
arthrose knie, overgewicht
thuiszorg
ciz
cak
gemeente
presbyacusis
kno arts
ha lab
diabetes m.poh
diëtist
podotherapeutopticiën
orth.schoenmaker
geriater
tia
diverticulitis
mdl arts
zh lab
griepprik
hap
hidha
Kwetsbare oudere
hulpmiddelen
neuroloog
alarmeringzorgverz.
mantelzorgzh apotheek
huis aanpassingen
trombosedienst
Doel: ‘Add life to years’
Behoud van:
• Functionaliteit
• Zelfstandigheid
• Welzijn
• Anticiperen op de gevolgen van ziekte en medische handelingen
8
Doel: KOMPLEET NIET: Geen screening of zieken van kwetsbare
ouderen Geen reductie van opnames of mortaliteit
WEL: Van reactief naar proactieve houding. Meer kwaliteit van leven verhogen. Per praktijk 15 ptn.
Gezondheidszorg
Consequenties voor ouderen:•Behoeften laat herkend•Symptomen onderschat•Reactieve aanpak•Verkeerde medicatie en/of polyfarmacie
•Lichamelijke achteruitgang•Belemmeringen dagelijkse activiteiten•Opname in ziekenhuis, verplegings- of verzorgingshuis•Afname kwaliteit van leven•Voortijdige sterfte
Gezondheidszorg
Onvoldoende voorbereid:•Complexe, meervoudige gezondheidsproblemen •Vraag naar voorzieningen in verschillende domeinen (cure, care, etc.)•Zorgverleners hebben onvoldoende deskundigheid en instrumenten om zorgvraag op te sporen en hierop te reageren •Onvoldoende afstemming tussen zorgverleners
Vergrijzing in Nederland
Gaat samen met onvoldoende voorbereid gezondheidszorgsysteem
Huidige situatie:
Gefragmenteerde, aanbodgerichte zorg
op een gestelde vraag uit patiënt/familie
Gewenste situatie:
Proactieve, samenhangende, multidisciplinaire, vraaggerichte zorg
Kwetsbare Ouderen
H. Nijboer, Klinisch geriaterZiekenhuis Catharina
Wat is kwetsbaar en wie zijn dat?
HET IS ZINVOL VAN EEN ONDERSCHEIDTE MAKEN TUSSEN DE DERDE EN DE VIERDE LEEFTIJD
Kwetsbaarheid, wat is dit?
Consensus dat kwetsbaarheid multifactorieel is
MAAR... Onvoldoende bewijs voor één definitie van kwetsbaarheid
“Kwetsbaarheid is een syndroom van verlies van reservecapaciteit
waardoor omgevingsfactoren eerder een nadelig effect hebben’’
Strawbridge 1998 J Gerontol 53B;S19
… kwetsbaarheid : onzin???
Verschillende definities: verschillende selecties
Geen ziekte Geen uniform syndroom Geen pathofysiologisch
verklaringsmodel (Nog) Geen triage
instrument
DE VIERDE LEEFTIJD
Leeftijd een slecht gegeven voor de indicatie kwetsbaarheid!
Biomedische factoren en psychosociale factoren van kwetsbaarheid
18
Clinical PathophysiologicalWeakness Insulin resistanceWeight loss (unintentional) Increased blood clotting
activityViral infection SarcopeniaObesity Decreased VO2max
Comorbidity Lowered testosteroneCognitive impairment
Fatigue
Anaemia
InflammationLally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007;83:16-20
Kwetsbaarheid
Verschillende theoretische en operationele definities:
Rockwood Fried Rockwood 2005, Fried 1992, 2004
- ↓ kracht- gemelde spierzwakte - Uitputting - ↓activiteit niveau - ↓loopsnelheid
Studenski et al JAMA 2011
Evidence: Gait Speed and Disease: severity and prognostic indicator
CHF classBittner JAMA 1993
COPD Gerardi et al 1995
Dementia onset Verghese NEJM 2002
diabetic complications knee OA
10 year hip fracture risk
renal insufficiency
In many disease states, Gait speed predicts future:
HealthFunction
UtilizationSurvival
Voorspellende factoren van kwetsbaarheid
22
Clinical Functional PathophysiologyOsteoporosis Difficulty with
activities of daily living
Sarcopenia
Weakness Unsteady gait Decreased VO2maxFatigue Poor endurance &
slownessLowered testosterone
Weight loss Low activity levels CRP/IL6 /fibrinogen/TNFα
ObesityBalanceMuscle strengthComorbidityCognitive ↓AnaemiaDepression
Lally, F. et al. Understanding frailty Postgrad Med J 2007
Definities
Frailty
Soorten definities: - Functioneel model - Burden model - Biologisch model - Trajectory model
- Longitudinaal model
E pidemiologisch onderzoek
Klinisch onderzoek/ Patiëntenzorg
Consensus / Criteria: Valide Rep roduceerbaar Responsief Klinisch bruikbaar
Vele definities en criteria
Frailty: the next stage
Triage instrument:Voorspellende waarde
voor interventiesIntegrale zorgKwetsbare -doseringen?
MedicamenteusNiet-medicamenteus
Kosten effectief
Levenslijn: Langzame toename functieverlies (Murray, BMJ 2003)
0
1
2
3
4
5
6
7
12 10 8 6 4 2
Maanden voor overlijden
No. beperkingen
Sudden deathfrailty
cancer
Guralnik et al JAMA 2003
Co-morbiditeit
Frailty
Beperkingen
Figuur 1
Multi-morbiteit
Beperkingen
kwetsbaarheid
OF (afhankelijk of we de tijdsrelatie definiëren; beperkingen te zien als gevolg van frailty of multimorbiditeit),
Lally, F. et al. Postgrad Med J 2007;83:16-20
Hoe nu verder?
Vroegopsporing van (mogelijk) kwetsbare ouderen binnen de eerste lijn
Voorstel
Vroegopsporing Patiëntgerichte aanpak Proactieve benadering: preventie kwetsbaarheid en preventie verslechtering situatie
bij kwetsbaren Samenwerking tussen zorgverleners Transparantie gezondheidszorg en verwijssystemen HA (ondersteund door POH) regierol; coördineert
zorgproces Educatie HA en POH o.a. door klinische geriaters.
Uitdaging: kunnen we opschuiven naar links in de grafiek?
George Post , d i rector , Complex adapt ive Systems In i t iat ive and Del E . Webb Chair in Heal th Innovat ion Ar izona State Univers i t y
Mary TimmermansSpecialistOuderengeneeskund
e
Casus de heer Fragile80 jarige man, alleenstaand, woont sinds kort in verzorgingstehuis
vriendin woont in Boekel, dochter in Vlissingen 2 verstandelijk gehandicapte zonen verblijven in een instelling.
Medische voorgeschiedenis
Acute reuma aandoeningen. 1987 Decompensatio cordis 2001 Aorta coronaire bypass ivm myocard infarct
2002 Diabetes Mellitus 2004 Depressie 2006 Atrium fibrilleren 2010 Hypertensie.
Medicatie
Lanoxin 125 mg 2dd1Lipitor 20mg 1dd1
Tamsulosine 0,4 mg 1dd1 Acenocoumerol 1dd 3-4 Metoprolol retard 100mg 1dd1 Aerius 5mg 1dd1 Pantazol 40mg 1dd1 Metoprolol retard 100mg 1dd1
Telefoon naar CHP
Heer valt veelvuldig, zou te veel alcohol gebruiken,
Verpleging belt, heer is suf niet aanspreekbaar
Wat wil je weten en wat ga je doen?
Actie
Controles niet afwijkend, geen UWI, vanwege sufheid ingestuurd naar ziekenhuis
In ziekenhuis onderzocht geen diagnose gesteld alleen een doorgeschoten INR
3 weken later….
Wederom telefoon verpleging naar CHP
Heer al meerdere dagen wat suf, niet alert
weten niet wat ze moeten doen, vertrouwen het niet, maken zich
ongerust
Wat doen we nu?
Actie
Urinestick is gedaan en de heer bleek een urineweg infectie te hebben, die behandeld is met antibiotica.
Wederom 3 weken later…
Heer weer suf, slecht wekbaar, aangetroffen op zijn kamer.
Zusters bellen CHP
Wat nu?
Afloop uiteindelijk
Heer is ingestuurd naar ziekenhuis, bleek subduraal hematoom dat conservatief is behandeld . Heer is overgeplaatst naar PG afdeling verpleeghuis.
Project KOMPLEET
Rol huisarts Rol POH Probleeminventarisatie en opstellen
zorgbehandelplan Rol van specialist ouderengeneeskunde Rol geriater Wijknetwerk Werkwijzen en resultaten tot nu toe
Rol huisarts
1. Casefinding kwetsbare ouderen
2. Samen met POH uitvoering geven aan zorgbehandelplan
3. Blijft hoofdbehandelaar maar vraagt zonodig advies SOG of geriater
Rol van de POH
Probleeminventarisatie
Opstellen zorgbehandelplan
Casemanagement Schakel
Probleeminventarisatie en opstellen zorgbehandelplan
- Gebruikte instrumenten: TOS,Trazag
- SFMPC- MDO
SFMPC
Somatisch Functioneel Maatschappelijk Psychisch Communicatie
vallen
eenzaam
decubitus
Slecht horen
afvallen
vergeetachtig
diabeet
polyfarmacie
Slecht zien
slaapproblemen
Rol SOG
Coach en vraagbaak voor de POH
Adviserende rol bij opstellen zorgbehandelplan
Voert op verzoek huisarts consulten uit
Neemt deel aan MDO
Rol Geriater
Bij vragen waar meer analyse en onderzoek wordt gewenst
Inschakelen wanneer snellere diagnostiek is gewenst
Valpoli, geheugenpoli, dagkliniek.
Zorgtrajectbegeleider (ZTB) Casemanagers voor mensen met dementie
(wijk)verpleegkundige
Leveren zorg Casemanagement Vormt samen met
huisarts en POH eerstelijns kernteam
Wijknetwerk
Wijkverpleegkundige Specialist ouderengeneeskunde Zorgtrajectbegeleider Geriatrisch fysiotherapeut en ergotherapeut WMO-loket Welzijn; algemeen maatschappelijk werk en
ouderenadviseurs Mantelzorgondersteuning, vrijwillige thuiszorg en
de MEE-en Apotheek
Werkwijzen en resultaten tot nu toe
April 2011 gestart in Best DOH gestart in najaar Positieve ervaringen: Meerwaarde van inschakelen SOG
Knelpunt: Organiseren MDO : voor wie zinvol?
Samenstelling?
POH OZ
•12 uur per week, werkt voor 5 huisartsen•In een jaar 52 x intake•Met Specialist Oudere 52 zorgplannen opgesteld
Patiënten populatie
n gem. lftd spreiding mediaan
MAN 18 82 jr 75-92 jr 83 jr
VROUW 34 82jr 68-95 jr 82,5jr
MANVROUW
Akties na probleeminventarisatie en opstellen van zorgplan door POH OZ met SOG
Uitvoeren Zorgplan
consultatie SOG
Overname door SOG
consultatie Geriater
Overname door GGZ
dossier afgesloten ivm overlijden
Aandachtsgebieden na opstellen van zorgplan en/of advies SOG of Geriater
Bekend dementieel beeld
Nieuw dementieel beeld
mobiliteit ADL
overbelasting man-telzorg
depressie
rouwverwerking
eenzaamheid
CVA
wanen hallucinaties
POH OZ
ZTB
SOG
psy-choloog
Geriater
overig
Wie coördineert de zorg ?
Begeleiding door POH OZ
mobiliteit ADL
dementieel beeld
overbelasting mantelzorg
depressie
eenzaamheid
rouwverwerking
wanen hallu-cinaties
Stelling
Als huisarts kun je alles zelf dus een project ouderenzorg is niet nodig.
Stelling
Het doel van KOMPLEET om kwetsbare ouderen te signaleren gaat mij alleen maar tijd kosten.
Stelling
Ik heb een geen idee welke patiënt ik moet includeren voor KOMPLEET.
Samen maken we (‘t) KOMPLEET!