Kompleks Arterial Switch operasyonları

Dr. Rıza Türköz

Kompleks ASO dahil olanlar Kompleks ASO dahil olanlar TGA+VSD+LVOTOTGA+VSD+LVOTOTGA+AK veya interruptionTGA+AK veya interruptionTaussig Bing (DORV+subpulmonik VSD)+ arkus Taussig Bing (DORV+subpulmonik VSD)+ arkus

hipoplazisihipoplazisicTGA ASO ile birlikte Atrial Switch (Double Switch)cTGA ASO ile birlikte Atrial Switch (Double Switch)Geç simple TGA için kademeli ASO (PAB+ASO)Geç simple TGA için kademeli ASO (PAB+ASO)

Kompleks ASO dahil edilmeyenlerKompleks ASO dahil edilmeyenlerKompleks koroner anomalili TGAKompleks koroner anomalili TGATGA+VSDTGA+VSD

GirişGiriş

TGA lTGA lıı olgularin doğumda %20 olgularin doğumda %20 LVOTOLVOTO

VSD li olgularda LVOTO daha sık VSD li olgularda LVOTO daha sık ve kompleks (multilevel)ve kompleks (multilevel)

TGA+LVOTOTGA+LVOTO

TGA’da LVOTO sebepleri

Darlığın Tipi DinamikDinamikPulm Kapak anormalitesiPulm Kapak anormalitesiSubvalvüler membranSubvalvüler membranSubvalvüler fibromusk tünelSubvalvüler fibromusk tünelSeptal malaligmentSeptal malaligmentAksesuar trikuspid kapakAksesuar trikuspid kapakAksesuar mitral kapakAksesuar mitral kapakAksesuar endokardial yastık Aksesuar endokardial yastık

dokusudokusu

Birl iktel iğiIVSIVS, VSDIVS, VSDIVS, VSDVSDVSDIVS, VSDVSD

TGA+LVOTOTGA+LVOTO

Sohn YS,et al. Ann Thorac Surg 1998;66:842

Rastell i Operasyonu

Rastell i operasyonu

Konduit darlığıRezidüel veya rekürren LVOTOAritmiAmeliyat yaşı tartışmalıNonanotomik bir düzeltme Nonanotomik bir düzeltme

Geç dönemGeç dönem

REV

Nikaidoh Operasyonu

PAAo

AR

VSD

PV LCA

VSI

OperasyonOperasyon

Ao

PA

Peç

OperasyonOperasyon

Ao

OperasyonOperasyon

TGA+VSD+LVOTO

TGA+VSD+LVOTO da en çok tercih TGA+VSD+LVOTO da en çok tercih edilen Rastelli operasyonunda uzun edilen Rastelli operasyonunda uzun dönemde mortalite ve morbidite dönemde mortalite ve morbidite yüksektir. yüksektir.

Pulmoner annulusun yeterli olduğu Pulmoner annulusun yeterli olduğu olgulardaolgularda(Z değeri -2 üstünde) subvalvüler rezeksiyon ve valvatomi subvalvüler rezeksiyon ve valvatomi ile ASO iyi bir tercihdir. ile ASO iyi bir tercihdir.

TGA+VSD+LVOTO

Pulmoner annulus yetersizse Pulmoner annulus yetersizse Nikaidoh prosedürü daha anatomik bir Nikaidoh prosedürü daha anatomik bir düzeltme sağlamaktadır ve son düzeltme sağlamaktadır ve son yıllarda tercihimiz bu operasyonduryıllarda tercihimiz bu operasyondur

Ancak komplike bir operasyondur. Ancak komplike bir operasyondur. Rastelli operasyonu ile Rastelli operasyonu ile

karşılaştırıldığında uzun dönem karşılaştırıldığında uzun dönem komplikasyonların daha az komplikasyonların daha az görülmektedir.görülmektedir.

ASO+VSD+ istmus ve arkus rekonstrüksiyonu

TGA+Aortik ark darlığı nadirdirTGA+Aortik ark darlığı nadirdir

DORV özellikle Aortik ark darlığıDORV özellikle Aortik ark darlığıSubpulmonik VSD ile (Subpulmonik VSD ile (Taussig-Bing) sık (%50) sık (%50)

Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA olguları i le olmayan TGA olguları olguları i le olmayan TGA olguları

arasında kardiyak morfoloji farklıdırarasında kardiyak morfoloji farklıdır

VSD ile birlikte konal septumda malalignment daha sıktır.VSD ile birlikte konal septumda malalignment daha sıktır. RV hipoplazisi daha sıktırRV hipoplazisi daha sıktır Aortanın PA göre daha sağda yer alması ve yan yana Aortanın PA göre daha sağda yer alması ve yan yana

ilişki daha fazladır. ilişki daha fazladır. Aorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arter Aorta ile PA ilişkisine bağlı olarak koroner arter

anomalisi daha sıktır. anomalisi daha sıktır. Yan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini daha sıktırYan yana ilişkide sol koronerin posterior orjini daha sıktır

Aorta ile PA arasında çap farkı çok fazladırAorta ile PA arasında çap farkı çok fazladır

Arkus ve istmus hipoplazisi olan Arkus ve istmus hipoplazisi olan TGA olgularında cerrahi mortalite TGA olgularında cerrahi mortalite

yüksektiryüksektirHipoplazik aortanın rekonstruksiyonu Hipoplazik aortanın rekonstruksiyonu

Uzun TCAUzun TCA Günümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altındaGünümüzde SSP+Miyokardiyal perfüzyon altında KPB süresinin uzun olmasıKPB süresinin uzun olması

Konal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSD Konal septum anomalisine bağlı olarak transatrial VSD kapatılması zorkapatılması zor

Konal septuma bağlı RVOT darlıkKonal septuma bağlı RVOT darlıkRV hipoplazisiRV hipoplazisiKoroner transferinin daha zor olmasıKoroner transferinin daha zor olması

Koroner anomalisinin daha sık olmasıKoroner anomalisinin daha sık olması Aorta ile PA arasında çok fazla çap farkı Aorta ile PA arasında çok fazla çap farkı

Büyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çap Büyük arterlerin switch sonrası anastomoz bölgesinde çap uyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeler uyumsuzluğuna bağlı darlık ve gerilmeler

PHT daha fazla olmasıPHT daha fazla olması

ASO+VSD+ istmus ve arkus ASO+VSD+ istmus ve arkus rekonstrüksiyonu Operasyon rekonstrüksiyonu Operasyon

tekniğitekniğiİnnominat arter veya Ass İnnominat arter veya Ass

aorta kanülasyonu (sağ-aorta kanülasyonu (sağ-lateral) lateral)

KPB 22-24KPB 22-24ºº C soğurken C soğurken PDA divizyonu, PA PDA divizyonu, PA

dalları, brakiosefalik dalları, brakiosefalik damarlar ve dess aorta damarlar ve dess aorta disseksiyonudisseksiyonu

İnnominat arter veya sol İnnominat arter veya sol karotis distaline KK, karotis distaline KK, distalde dess aorta side distalde dess aorta side klemp klemp SSP+miyokardiyal SSP+miyokardiyal

perfüzyon altında perfüzyon altında

Aorta rekonst Aorta rekonst Otojen perikardOtojen perikard Sığır perikardSığır perikard

Kısa TCA (5-10 dk) Kısa TCA (5-10 dk) Aortik kanül seviyesinde Aortik kanül seviyesinde

rekonstruksiyonrekonstruksiyon KPB 10 dk tam debi sonrası KPB 10 dk tam debi sonrası

KKKKVSD kapatılması VSD kapatılması Edward Bove tekniği ile Edward Bove tekniği ile

arteriyal switch ameliyatarteriyal switch ameliyatRestriktif atrial ilişkiye izin Restriktif atrial ilişkiye izin

verilmesi verilmesi

Operasyon tekniğiOperasyon tekniği

Operasyon tekniğiOperasyon tekniği

cTGA olgularında cTGA olgularında Double SwitchDouble Switch

Atrial switch+intraventricular rerouting (konduitlü veya konduitsiz)

Atrial switch+arterial switch*

Geç TGA olgularında iki Geç TGA olgularında iki kademeli ASO kademeli ASO

operasyonuoperasyonuEndikasyonlar

Geç olarak (2 ay sonrası) ASOAtrial switch operasyonu sonrası ??

İlk PABİkinci ASO

Olgularımız

Başkent Üniversitesi İstanbul Hastanesinde 2007-2012 tarihleri arasında 19 olguya kompleks ASO yapıldı.

6 hasta erkek, 13 hasta kızOlguların yaş ortalaması 9.86±24.1 ay

(min: 2 gün- max: 96 ay) idi.

Kompleks Arterial Switch Kompleks Arterial Switch

yapılan olgularyapılan olgularTGA+VSD+LVOTO (10 olgu)

6 olguya ASO+ valvatomi+rezeksiyon 2 olguya Nikaidoh prosedürü 2 olguya Modifiye Konna+ASO

TGA+arkus aorta patolojisi (4 olgu) 4 olguya Aort rekonstrüksiyonu+ASO

Tausing Bing+arkus aorta patolojisi (4 olgu) 4 olguya Aort rekonstrüksiyonu+ASO

cTGA (ileri TY) (1 olgu) 1 olgu ASO+Senning opr (Double switch)

Postoperatif bulgular Postoperatif bulgular

Ekstübasyon süresi 4.9±5.6 gün Yoğun bakımda kalış süresi 7.3±7.4 günTaburcu suresi 11.9±8.5 gün idiMortalite 1 olguda (% 5.2) Taussig Bing Taussig Bing

tamponat sebebiyle kaybedildi.tamponat sebebiyle kaybedildi.

Postoperatif izlem Postoperatif izlem

Ortalama izlem 23.5±14,7 ay idi. Taussig-Bing operasyonu yapılan 2

olgu reoperasyon1 olgu Pseudoanevrizma+rekoartasyon1 olgu Rekoartasyon

Takiplerde hiçbir olguda mortalite Takiplerde hiçbir olguda mortalite görülmedi görülmedi

Pseudoanevrizma Pseudoanevrizma Olgusu (4 operasyon) Olgusu (4 operasyon)

H E 19 günlük ♂ 3.3 kg Taussing –Bing , VSD (poutlet,subpulmonic), AK , yarık dudak Ameliyat

Gluter ald oto perikard aort rekons+ASO Sternum açık, cilt kapalı

PO 2. gün sternum kapatıldı, PO 4. gün ekstübe, PO 6. gün servis, PO 23. gün sternum enf (mediastinit), Revizyon yıkama kondu PO 49. gün taburcu.

Takipte Arkus rekons (AK seviyesinde) pseudoanevrizma Takipte ateş ve Reopr pseudo anevrizma rezeksiyonu Kısa TCA ile primer

sütür tamir. Takibinde rekoartasyon 54 mm Hg gradiyent Anjioda 73 mm Hg gradiyent Ameliyat CPB ile Asc aort ile Desc aort arasına 10 mm dacron bypass (SVC

ve IVC önünden) PO 7. gün taburcu. Gradiyet yok Follow-up: son ameliyattan 31 ay takip altında.

Sonuç ISonuç I

LVOTO ile birlikte TGA olan olgulardaLVOTO ile birlikte TGA olan olgulardaPulmoner annulus yeterli değilse (z < -2)Pulmoner annulus yeterli değilse (z < -2)

Nikaidoh operasyonu (RVOT çaprazlayan koroner yoksa) Nikaidoh operasyonu (RVOT çaprazlayan koroner yoksa) Pulmoner annulus yeterliyse (z > -2)Pulmoner annulus yeterliyse (z > -2)

LVOT rezeksiyon ve/veya valvatomi ile birlikte arterial LVOT rezeksiyon ve/veya valvatomi ile birlikte arterial switch ameliyatı başarılı sonuç vermektedir. switch ameliyatı başarılı sonuç vermektedir.

Ancak rezeksiyonun kolay olmadığı posterior malalignment Ancak rezeksiyonun kolay olmadığı posterior malalignment olgularında olgularında

Modifiye Konno prosedürünün arterial switch operasyonu ile birlikte Modifiye Konno prosedürünün arterial switch operasyonu ile birlikte uygulanabileceğini düşünüyoruz. uygulanabileceğini düşünüyoruz.

Sonuç IISonuç II

Arterial switch, VSD ameliyatı ile birlikte istmus Arterial switch, VSD ameliyatı ile birlikte istmus ve arkus hipoplazisi halen mortalite ve ve arkus hipoplazisi halen mortalite ve morbiditesi yüksek bir operasyondur. morbiditesi yüksek bir operasyondur. Mortalite ve morbiditeden aortanın rekonstruksiyon Mortalite ve morbiditeden aortanın rekonstruksiyon

ilavesi yanında kardiak morfolojinin farklılığıdailavesi yanında kardiak morfolojinin farklılığıda sorumludur. sorumludur.

Selektif serebral ve miyokardial perfüzyon Selektif serebral ve miyokardial perfüzyon kullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bu olgular kabul kullanılarak çok kısa TCA yardımı ile bu olgular kabul edilebilir mortalite ve morbidite ile opere edilebiliredilebilir mortalite ve morbidite ile opere edilebilir. .

Sonuç IIISonuç III

ASO ilave cerrahi girişim gerektiren ASO ilave cerrahi girişim gerektiren kompleks morfolojilerde kompleks morfolojilerde LVOTO LVOTO AK ve aort hipoplazisiAK ve aort hipoplazisi– Tek seanslı düzeltme günümüzde kabul Tek seanslı düzeltme günümüzde kabul

edilebilir mortalite ve morbidite ile edilebilir mortalite ve morbidite ile yapılabilmektedir. yapılabilmektedir.

T

Te ekkür ederim ş