krav til ledelse og kvalitet - standard.no · planlegge – forskriften § 6 • det er et...

Krav til ledelse og kvalitet- forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Presentasjon for Standard Norge 25. september 2018

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten• Ny forskrift 1. januar 2017

• Erstatter internkontrollforskriften• Viderefører kravene + legger til noen krav

• Tydeligere på – Ledelsesforankring– Forbedring


Forskriftens oppbygging

Innledende del• Formål og virkeområde• Ansvaret for og definisjon av styringssystem • Omfang og dokumentasjon

De fire fasene• Planlegge• Gjennomføre• Evaluere• Korrigere


Veilederens oppbygging• Organisert etter bestemmelsene

• Kort innføring i forskriftens krav og forklaring på av hva dette innebærer i praksis

• Videre inndeling: – Begrunnelse:

• Hva er videreført – hva er nytt? • Utdypning av bestemmelsen + henvisning til andre relevante bestemmelser

– Praktisk: • Noen eksempler på hvordan ulike oppgaver kan løses

– Referanser: • Kilder og linker til relevant dokumentasjon


Bakgrunnen for ny forskriftFRA HØRINGSNOTAT om forskriften

Virksomhetene har utfordringer knyttet til oppfyllelse av alle deler av tidligere forskrift.

Funn som går igjen er:

• Mangler og uklarhet knyttet til ansvarsplassering, ledelsesforankring og organisering

• Problemer oppstår i grenseflater og overganger med mangelfull samhandling og informasjonsflyt som noen av utslagene

• For lite systematisk arbeid med å sikre at medarbeidere har nødvendige fagkunnskaper og kunnskap om virksomhetens arbeidsmåter og rutiner

• Lite systematisk og dårlig ledelsesforankret arbeid med kontinuerlig forbedring gjennom innhenting og vurdering av informasjon om risiko, sårbarhet, uønskede hendelser og andre mangler.

• Manglende iverksetting av korrigerende tiltak og manglende oppfølging av tiltakenes effekt

• Svak evne til å gjennomføre planlagte tiltak. Mye blir planlagt, mens utfordringene med iverksettelse ofte undervurderes.


”Helsetilsynet melder at manglende kvalitetsstyring og kontroll påvirker pasientsikkerheten. Det er behov for å utvikle systemer og kulturer for å lære av feil. Det er også behov for mer kunnskap om kvaliteten på tjenesten.”

Meld. St. 10 (2012-2013) ”God kvalitet – trygge tjenester”

”…særlig var den delen av kvalitetsstyringen som dreier seg om å evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte dårlig utviklet, og ikke tilstrekkelig tatt i bruk."

Landsomfattende tilsyn i 2007 i akuttmottak ”Mens vi venter...”

”…tilsynserfaringer viser også at de ansvarlige for virksomheten har for lite kunnskap om resultatene av sine tjenester, det vil si resultater om kvalitet og pasient- og brukersikkerhet.”

Høringsnotat til forskrift om ledelse og styring i helse- og omsorgstjenesten

Virkeområde• Ikke endret fra tidligere forskrift, men utdypet • Et omfattende virkeområde• Gjelder virksomheter på ulike nivå:

• de kommunale helse- og omsorgstjenestene• spesialisthelsetjenesten og • private virksomheter som tilbyr helse- og

omsorgstjenester


Ansvaret for styringssystemet• Den overordnede ansvarlige for virksomheten, har ansvaret for

at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter etter bestemmelsene i forskriften

• Hvem er overordnet ansvarlig?– Spesialisthelsetjenesten: daglig leder for det enkelte

regionale helseforetak og helseforetak– Kommunen: administrasjonssjefen (rådmannen)


Videre om ansvaretOppgaver kan delegeres, men ikke det overordnede ansvaret• Ansvars- og oppgavefordeling må være tydelig

– Hvem kan ta beslutninger– Alle må kjenne sine oppgaver

• Oppgavefordelingen må være forsvarlig– «rett kompetanse på rett sted» jf. helsepersonelloven § 16


Definisjon av begrepet styringssystem• Definert i forskriften som: «…..den del av virksomhetens styring

som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen.»

• Et rammeverk rundt virksomhetens mål, prosesser og metoder


Omfang og dokumentasjon• Kravet både til omfang og innhold i selve styringssystemet, og kravet til

dokumentasjon, er forholdsmessig

• Forskriftens krav er fleksible og kan tilpasses

• Opp til øverste leder å avgjøre hvordan styringssystemet skal etableres, hvordan tjenestene skal leveres og dokumenteres innenfor virksomheten

• Det er et krav at dokumentasjonen til enhver tid skal være oppdatert og tilgjengelig


Planlegge – forskriften § 6• Det er et lederansvar å planlegge

– sette mål for virksomheten– definere oppgaver og ansvar for å nå målene

• Forutsetninger for å planlegge (bl.a)– informasjon og kunnskap om egen virksomhet– oversikt over risiko mv.


Plikten til å planlegge virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver:

– Ha oversikt over og beskrive mål, oppgaver og organisering– Innhente informasjon og kunnskap– Ha oversikt over regelverk og faglige normerende

dokumenter– Ha oversikt over områder med risiko for svikt– Planlegge hvordan risiko kan minimaliseres– Ha oversikt over kompetanse og behov for opplæring– Ha oversikt over avvik og forbedringsarbeid


Gjennomføre – forskriften § 7• Yte helse- og omsorgstjenester• Realisere planer for videreutvikling og forbedring• Lære opp medarbeidere• Iverksette prosedyrer• Sikre medvirkning


Plikten til å gjennomføre virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver:

– Sørge for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent i virksomheten og gjennomføres

– Sørge for nødvendig kunnskap og kompetanse hos medarbeiderne

– Utvikle og iverksette tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge svikt

– Sørge for medvirkning fra medarbeidere– Sørge for å gjøre bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og

pårørendePresentasjon for Standard Norge 25. september 2018

Evaluere – forskriften § 8• To trinn:

– Følge med på om planer og tiltak gjennomføres– Følge med på om det som gjennomføres er i tråd med loven


Plikten til å evaluere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver:

– Kontrollere at oppgaver, tiltak, planer og mål gjennomføres– Vurdere effekt av gjennomføring– Evaluere iverksatte tiltak– Vurdere virksomheten på bakgrunn av erfaringer fra

pasienter, brukere og pårørende– Gjennomgå avvik og uønskede hendelser– Systematisk gjennomgå styringssystemet


Korrigere – forskriften § 9• Dersom det avdekkes mangler, svikt i rutiner eller andre

svakheter• Behov for korrigering etter:

– Enkelthendelser som plutselig inntreffer eller oppdages – Planlagte gjennomganger, som for eksempel ledelsens

gjennomgang – Systematisk og regelmessig vurdering av styringsinformasjon

gjennom året


Plikten til å korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer følgende oppgaver:

– Rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold– Sørge for korrigerende tiltak– Forbedre rutiner og prosedyrer


Forbedringsmodellen – bygg kunnskap

Plan

DoStudy

Act

1. Hva ønsker vi å oppnå?

2. Når er en endring en forbedring?

3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring?

Mål

Målinger

Forbedringstiltak/ideer

Test av ideer i liten skala før implementering


Veien videre• Endring i regelverk er alene ikke nok, i tillegg kreves:

– Kultur– Åpenhet – Evne til læring av feil– Forbedringskompetanse


Takk for meg!

[email protected]


mailto:[email protected]

krav til ledelse og kvalitet - standard.no · planlegge – forskriften § 6 • det er et...

Documents