KRONİK OSTEOMYELİT KRONİK OSTEOMYELİT

Doç. Dr. Ayşe Batırel

Sağlık Bilimleri Üniversitesi

İstanbul Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma

Hastanesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Sunum Planı

• Tanım

• Sınıflandırma

• Kolaylaştırıcı faktörler

• Patofizyoloji

• Klinik Bulgular

• Tanı yöntemleri

• Tedavi

OSTEOMYELİT- Tanım

“Kemik dokusunun infeksiyonu”

Hippocrates (460-370 BC)

"abscessus in medulla"

"necrosis”

"a boil of the bone marrow“

Nelaton, 1844: “Osteomyelitis”

Lew DP, Lancet 2004; 364-469

KRONİK OSTEOMYELİT

• Daha çok erişkinlerde

• İnsidansda artış

• Hastane kökenli olgu sayısında artış

• Direkt inokülasyon:

– Gençlerde travma-açık kırık

– İleri yaşlarda implant cerrahisi

• Yakın odak/komşuluk yoluyla: diyabet, nöropati, periferik damar hastalığı

• Hematojen: sıklıkla vertebra

• Gram negatif basillerle gelişen ve polimikrobiyal enfeksiyonlarda artış

Sınıflandırma LEW ve WALDVOGEL

İnfeksiyonun mekanizması

• Hematojen

• Komşuluk yoluyla

• Periferik Damar hst.

İnfeksiyonun süresi

• Akut

• Kronik

CIERNEY ve MADER

Anatomik özellikler

• Stage 1 (medüller)

• Stage 2 (yüzeyel)

• Stage 3 (lokalize)

• Stage 4 (diffüz)

Fizyolojik /konağa göre

A: Normal konak

B: Sistemik /lokal immunkomp.

C: Kötü klinik durum

Lew DP, Waldvogel FA, N Eng J Med 1997; 336: 999 Mader JT, et al. Clin Infect Dis 1997; 25: 1303

Cierny G, Mader JT, Clin Orthop Relat Res 2003; 7

Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364:369. .

Lew -Waldvogel Sınıflaması

Cierny – Mader Sınıflaması

Cierny – Mader Sınıflaması

Cierny G 3rd, et al. Clin Orthop Relat Res 2003; :7.

Lima AL, Braz J Infect Dis. 2014.

Cierny – Mader Sınıflaması

Cierny G 3rd, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 2003; :7.

Lima AL, Braz J Infect Dis. 2014.

Sınıflandırma BASİT

• Akut (<3 hafta)

• Subakut (3 hafta-3 ay)

• Kronik (>3 ay)

DİĞER

• Anatomik lokasyon

• Mikrobiyolojik etken

• Yaş grubu

KONAĞA GÖRE

• Normal konak

• Sistemik / lokal riskli

• SCA

• IV ilaç bağımlısı

Kolaylaştırıcı Faktörler

• İyileşmeyen kronik yara

• Bakteriyemi

• Travma

• Açık kırıklar

• Lokal dolaşım bozukluğu

• Kr. Periton diyalizi

• Cerrahi girişimler

• Kanül, şant, protez

• Malnutrisyon

• Dekübit ülseri

• Orak hücreli anemi

• DM

• Steroid tedavisi

• Renal hastalık

• Karaciğer hastalığı

• Alkolizm

• Sigara içmek

• IV ilaç bağımlılığı

• HIV enfeksiyonu

• Kemikte yabancı cisim

Osteomyelit - Patofizyoloji

• Hematojen yayılım (monomikrobiyal)

• Yakın odaktan yayılım (polimikrobiyal)

• Direkt inokulasyon (polimikrobiyal)

• Sekestrum: nekrotik kemik dokusu

parçacıkları

• Involukrum: periosteal hasarlı bölgede yeni

kemik oluşumu

Kemik iliğinde inflamatuar eksuda oluşumu

→ Intramedüller basınç artışı

→ Eksudanın kemik korteksine yayılımı

→ Periosteum rüptürü

→ Periosteal kan akımında bozulma

→ Nekroz

→ Sekestrum* oluşumu

→ Involukrum oluşumu

→ Sinüs traktı

Kronik OM - PATOGENEZ

, sinus tract

sekestrum

involukrum

apse

biyofilm

Kronik Osteomyelit

ETKENLER

• S. aureus

• Koagulaz negatif stafilokoklar (KNS)

• Streptokoklar

• Aerop Gram (-) basiller

• Enterokoklar

• Anaeroplar

• Mikobakteriler

• Brucella spp

• Mantarlar

ETKENLER Mikroorganizmalar İlişkili klinik durum

S.aureus Tüm osteomyelitlerde en sık etken

Koagülaz negatif Stafilokoklar Ortopedik fiksasyon aletleri varlığı

Streptococccus spp DM, ısırık yaraları, yenidoğan

Enterobacteriaceae Nozokomiyal enf. ve kontamine açık kırıklar

Anaerop bakteriler DAE, insan ve hayvan ısırıkları

Salmonella spp, S. pneumoniae Orak hücreli anemi

Mantarlar TPN ile beslenen kronik hastalar

P. multocida Kedi ısırıkları

Clostridium spp,Bacillus spp,Nocardia spp Toprak kontaminasyonu

Ağız florası ve Actinomyces spp Kranium, yüz ve mandibula kemikleri

Etkenler • Hematojen OM: tek etken

– Çocuklarda: %75-90 S.aureus

– Yenidoğanlarda: Streptokoklar, enterik Gram (-)

– 6 ay-4 yaş: Kingella kingae

• Diğer yollarla gelişen OM: %30 polimikrobiyal

– En sık S.aureus (mikst enfeksiyonlar dahil)

– Gram (-), anaeroblar, mikobakteriler, mantarlar

– Cerrahi sonrası: KNS

– Ayakkabı vurması: P.aeruginosa

Kronik 0M - Klinik Bulgular

Kronik ağrı

Eritem, şişlik, fluktuasyon

Sinüsten seröz veya pürülan akıntı*: patognomonik

Uygun bakıma rağmen iyileşmeyen derin ülserler

İyileşmeyen kırıklar

DM: > 2X2 cm derin ülser, palpabl kemik

Kronik inflamasyonun histopatolojik bulguları

Akut inflamasyon atakları

6 hafta bulgu olmayabilir

Newman LG, et al. JAMA 1991; 266: 1246

Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 885

KEMİK SONDAJI (Probing to bone)

• DM’lu hastada kemiğin palpasyonu OM tanısı için yeterli*

• Steril, künt, metal araç

• Prevalansın yüksek olduğu acil servislerde tarama testi

• Sensitivite: % 87

• Spesifisite: % 83

Garcia Morales E, et al. Diabet Med 2011; 28: 1238

Grayson ML, et al. JAMA 1995; 273: 721

Lam K, et al. Clin Infect Dis 2016; 63:944.

TANI Laboratuvar: nonspesifik

– WBC: normal / , ESH (%92), CRP (%65)

– Normal CRP, ESH ve lökosit kronik OM’i dışlatmaz

– Başlangıçta yüksekse; CRP ve ESH tedaviye yanıtı izlem

GÖRÜNTÜLEME

Kemik biyopsisi: – Histopatoloji: inflamasyon ve osteonekroz

– Mikrobiyoloji: bakteri izolasyonu % 40-50

Sürüntü kültürü önerilmez !

Perry M. et al. Coll Surg Edinb 1996; 41:116.

Unkila-Kallio L, et al.. Pediatrics 1994; 93:59.

Görüntüleme Yöntemleri Düz radyografi (RG)

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Ultrasonografi (USG)

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR)

Sintigrafi (SG)

Pozitron Emisyon Tomografisi (PET)

Tanı ve cerrahi planlama: ≥ 1 görüntüleme yöntemi

GÖRÜNTÜLEME- Radyografi • Her hastaya çekilmeli

– Diğer patolojilerin dışlanması

– Kemik destrüksiyonunun net görülebilmesi

• Lezyon ≥ 1 cm, mineral kaybı ≥ %30-50

(çocuklarda birkaç gün, erişkinlerde birkaç hafta)

• Radyolojik bulgular 2. haftadan sonra görülebilir.

• AOM’de duyarlılığı düşük

• Sekestra → radiodens

• Yorum güçlüğü

• Duyarlılık: %14 Özgüllük: %70

KOM - Radyografi • Sekestrum

• İnvolukrum

• Brodie apsesi*

• Kortikal erozyon

• Periosteal reaksiyon – kalınlaşma

• Lokalize osteopeni: “lucency”

• Sklerozis

• Trabeküler yapıda bozulma

• Doku şişliği (kaslarda ödem/sellülit/ abse)

• Kırığın kaynamaması

• Protezde gevşeme (periprostetik “lucency”)

Ayırıcı tanı: osteopeni, kırık iyileşmesi

Brodie Absesi Subakut osteomyelit

Metafizde, etrafında sklerotik bir halka bulunan litik lezyon

Radyografi tek başına yeterli değil Neoplasmlarla karışabilir.

Kemik tümörlerinden ayrımı için MR gerekli

Brodie Absesi

GÖRÜNTÜLEME- MRI AOM’de duyarlı: ilk bulgu olan kemik iliği ödemi

enfeksiyonun 3.-5. günlerinde saptanabilir.

Kontrastlı MRI (Gadolinium): sinus trakt, fistüller ve abseler

NPV: yüksek

Kronik OM’de duyarlılığı % 85, özgüllüğü % 60

Duyarlılık: radionükleer incelemelere benzer

Diyabetik ayak ve VOM’de yararlı

Ayırıcı Tanı: (kemik iliği ödemi)

Kontüzyon, kırık, osteonekroz, Charcot artropatisi, tümör

Enfeksiyon ve steril inflamasyon ayırt edilemez

Metal implant varlığında kontrendike !

Ulaşılabilir en başarılı yöntem

MR: C4-5 Pyojenik VOM

MR: L4-5 Spondilodiskit

GÖRÜNTÜLEME- CT • MRI çekilemediği durumda

• Perkütan biyopsi- aspirasyon (Duyarlılık: %50)

• Cerrahi planlama için

• Sekestrum varlığı (en iyi yöntem)

• Korteks bütünlüğü

• Periost reaksiyonu

• Kemik içi gaz varlığı

• Abse?

• Sinüs trakt?

• İmplant varlığı

başarısız

GÖRÜNTÜLEME- USG • Periostal kalınlaşma

• Subperiostal apse

• Erişkinlerde kemik içi görülemez.

• Çocuklarda kemik içi patolojileri bazen gösterebilir.

• İğne aspirasyonu ile kültür örneği almak için kılavuz

Nükleer İnceleme-Sintigrafi

MR’a alternatif

Akut infeksiyonda daha güvenilir

Grafinin normal olduğu ilk günlerde pozitif sonuç

Duyarlılık:%80, ancak özgüllük:% 30-70

Metalik implantlardan etkilenmez

En sık kullanılan:

3-fazlı kemik sintigrafisi (Teknisyum-99m)

Gallium-67 sintigrafisi

En uygun:

İndium-111 işaretli lökosit sintigrafisi

Metalik implantlardan etkilenmez

Enfeksiyon ile aseptik postoperatif değişiklikleri ayırdedemez

Nükleer İnceleme-Sintigrafi 1. 3 fazlı Kemik sintigrafisi (Tech 99m):

Kemik “turnover” bölgesinde yoğunluk

Osteoblastik aktivite artışı

IV inf.→ 0.dk: kan akımı fazı

15 dk. Sonra: kan havuzu fazı

4 sa sonra: kemik fazı

OM: her 3 fazda da yoğun tutulum

Radyografisi normal hastada:

• duyarlılık & özgüllük: %95

Yanlış (+) lik: Erken dönem OM, KOM

Kırık

Charcot artropatisi

Nükleer İnceleme-Sintigrafi

2. Gallium Sintigrafisi: (Ga 67)

duyarlılık: %25-80 özgüllük: %67

(-) ise OM tanısı dışlanabilir.

Enfeksiyon ile aseptik postoperatif değişiklikleri ayıramaz.

Yanlış (+): Kırık

Neoplazm

Nükleer İnceleme-Sintigrafi

Nükleer İnceleme-Sintigrafi 3. İşaretli Lökosit Sintigrafisi:

• Duyarlılık: Kemik sintigrafisine benzer • Özgüllük: düşük • Yanlış (+): Kırık & Charcot artropatisi • Yanlış (-): Kronik Osteomyelit

• Nükleer Görüntülemenin Kısıtlılığı: Ayırıcı tanı: travma/ cerrahi iyileşmiş OM septik artrit dejeneratif eklem hast. kemik tm Paget hast. • İskemik alanlarda yanlış (-)

GÖRÜNTÜLEME- PET/BT

Aktif inflamatuar hücreler tarafından glukoz yerine; 18-fluorodeoksiglukoz (18-FDG) kullanılır.

Eş zamanlı konvansiyonel BT ile rezolüsyon arttırılabilir, anatomik durum ve lokalizasyon hakkında daha net bilgiler elde edilir (PET-BT)

Kronik OM tanısı için tüm görüntüleme yöntemleri arasında en başarılı olanı PET-BT !

Duyarlılık: % 96, özgüllük: % 91

Pahalı ve her yerde bulunmuyor.

PET/BT

PET/BT

Kumar R, et al. Role of modern imaging techniques for diagnosis of infection in the era of 18 FDG-PET.

Clin Microbiol Rev 2008;21:209-24.

OM düşünülen hastada görüntüleme

MİKROBİYOLOJİK TANI

Kemik biyopsisi (açık >>> perkütan): (%87 pozitif sonuç)

Sinüs ağzı sürüntü kültürleri

Yüzeyel yara / püy kültürleri

İnce iğne aspirasyon kültürleri

Bu kültürlerde üreyenler sıklıkla kolonize ya da kontaminan bakterilerdir.

Yüzeyel kültürlerin kemik biyopsisi ile alınan derin

Kültürlerle uyuşma oranı 1/3’ü geçmez!

Tanı değeri yok !

Senneville E, et al. Clin Infect Dis 2009; 2009; 48: 888

Howard CB, et al.J Bone Joint Surg Br 1994; 76: 311

White LM, et al. Radiology 1995; 197: 840

MİKROBİYOLOJİK TANI İnvaziv yöntemle, farklı yerlerden en az üç kemik dokusu örneği alınmalı

İdeal örnek hacmi: 1 cm3

Peroperatif derin doku, püy, sinüs traktı materyali ve yumuşak doku kültürleri de yararlı

Yüzeyel yara / sinüs trakt kültürü: değersiz* Sadece S.aureus / Salmonella spp: % 44

korelasyon**

Çıkarılan yabancı cismin sonikasyonu

Senneville E, et al. Clin Infect Dis 2009; 2009; 48: 888

Perry CR, et al. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: 745

Howard CB, et al.J Bone Joint Surg Br 1994; 76: 311

White LM, et al. Radiology 1995; 197: 840

MİKROBİYOLOJİK TANI

1. Perkütan iğne biyopsisi: 2 örnek! açık biyopsi ile %23 korelasyon

postop / post-travmatik: sensitivite düşük

BT eşliğinde

antibiyotik tedavi öncesinde, intakt dokudan

2. Açık biyopsi: cerrahi debridman sırasında

Kültür

Antibiyotikler kültürler alındıktan sonra başlanmalı

Antibiyotik alıyorsa; kültür alınmasından en az iki hafta önce kesilmeli

Zor üreyen ve biyofilm içindeki etkenler için zengin besiyerleri kullanılmalı ve inkübasyon 14 güne kadar uzatılmalı

Kan kültürü: % 50 (+), özellikle HOM’de

*Senneville E, et al. Clin Infect Dis 2006; 42:57.

**Khatri G, et al. Am J Med Sci 2001; 321: 367.

MİKROBİYOLOJİK TANI Gram boyama: İnvaziv yöntemle alınan

örneklerden tanıya yardımcı, ancak tek başına tedaviyi yönlendirmez

Aerop, anaerop, mikobakteri ve mantar kültürü

PCR: Mikobakteriyel enfeksiyon tanısında

Bruselloz ve Sifiliz için: seroloji

Tüberküloz için:

PPD Quantiferon

AARB Kültür

Histopatolojik inceleme • İntraoperatif örnekler → altın standart

• Akut-kronik enfeksiyon ayırımı

• Bazı spesifik enfeksiyonların tanısı

• Tümörler ile ayırıcı tanı

• Kültür negatif

osteomyelitlerde

• Mikobakteri ve mantar

için boyama

ÖNERİLEN TANISAL YAKLAŞIM

• WBC, ESH, CRP

• Kan kültürü (hematojen OM)

• Düz grafi

• Diyabetik ayak, spinal infeksiyon: MR

• Alternatif: BT

• Metal yabancı cisim (+): Nükleer yöntemler

• Kemik Biyopsisi: (-) ise tekrarla

→ nondiagnostik

→ empirik AB tedavisi

ÖNERİLEN TANISAL YAKLAŞIM

• Yumuşak doku enfeksiyonu

• Charcot Artropatisi

• Osteonekroz

• Gut

• Kırık

• Bursit

• Tümör

• SAPHO sendromu (Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, and osteitis )

AYIRICI TANI

KRONİK OSTEOMYELİT - TEDAVİ

• Amaç: Enfeksiyonun eradikasyonu

Fonksiyonların korunması

• Kesin tedavi için;

Tüm ölü dokular uzaklaştırılmalı

Ortaya çıkan boşluklar doldurulmalı

Kemiğin stabilitesi sağlanmalı

Antibiyotik tedavisi başlanmalı

• Hastanın medikal ve fizyolojik desteği

Browner: Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction, 3rd ed. Canale: Campbell's Operative Orthopaedics, 10th ed.

TEDAVİ: Cerrahi debridman Spesifik antibiyoterapi Adjuvan tedavi Rekonstrüktif cerrahi Rehabilitasyon Genel sağlık durumunun optimize

edilmesi Risk faktörlerinin ortadan kaldırılması

Sigara ve alkol tüketiminin kesilmesi, kan şekeri ve beslenme regülasyonu vb.

Tedavi - Cerrahi debridman

• Tedavinin ana basamağı

• Tümör cerrahisi gibi: Rezidü kalmamalı !

• Ölü boşluk bırakılmaması

• Debridman alanının iyi kanlanan yumuşak doku ile kapatılması

• Püy drenajı (nekrotik kemik ve skar eksizyonu)

• Birden fazla cerrahi işlem

• Sistemik antibiyoterapi sürerken veya sonrasında rekonstüktif cerrahi ve rehabilitasyon

Cerrahi debridman uygulanmadan tedavi

edilen kronik osteomyelitlerde nüks oranları çok yüksek !!!

KOM - Antibiyotik tedavisi

• Empirik tedavi endikasyonu yok

• Kültürler alındıktan sonra !

• AB kültür sonucuna göre başlanmalı

• Akut alevlenmelerde AHO gibi tedavi

• En az 4-6 hafta (3-6 ay oral ted.??)

• Tam eradikasyonu çok zor!

• Uygun cerrahi ve antibiyoterapiye rağmen; erişkinlerde kronik osteomyelitin nüks riski

• 12 ay içinde nüks oranları ~ % 30

• Etken P. aeruginosa ise % 50

• Kemiğin revaskülarizasyon süresi

• En son debridmandan itibaren iv 4-6 hafta (klasik)

• Debride kemik vaskülarize yumuşak doku ile kapanana kadar

• Parenteral 2-4 hafta, sonra oral, toplam 6-8 hafta (daha uzun?)

İnfekte yabancı cisim çıkartılmazsa: parenteral tedavi sonrası po uzun süreli AB supresyonu

Amputasyon: kısa süreli tedavi

(yara iyileşmesi +, infeksiyon bulgusu -)

Antibiyotik tedavi süresi

Kemik penetrasyonu

uptodate

Üç dekad boyunca yapılan araştırmalara rağmen; mevcut literatürde osteomyelit için optimum tedavi süresi, en iyi ilaçlar ve en iyi uygulama yolu netlik kazanmamıştır.

Çoğu araştırıcı ortalama 6 aylık tedavi vermektedir.

OM TEDAVİ - I

Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR. Osteomyelitis. In: Mandell, Douglas Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition, 2015, by Elsevier Saunders; 1318-1326.

OM TEDAVİ - II

Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR. Osteomyelitis. In: Mandell, Douglas Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th Edition, 2015, by Elsevier Saunders; 1318-1326.

Lokal Antibiyotik uygulamaları

• Antibiyotikli çimentolar – Antimikrobiyal etki

– Ölü boşlukların azaltılması

– Eklem stabililitesinin sağlanması

• Antibiyotikli boncuklar – İkinci bir cerrahi girişimle çıkarılmalı

• Tekrar cerrahi olarak çıkartılması gerekmeyen, dokuda zamanla degrade olan, nontoksik biyolojik/sentetik maddeler

Lokal Antibiyotik uygulamaları

• En sık kullanılan antibiyotikler:

– Tobramisin

– Gentamisin

– Vankomisin

• Diğer antibiyotikler: • Sefazolin • Siprofloksasin • Klindamisin • Tikarsilin • Teikoplanin

•Kolistin •İmipenem •Tetrasiklin •Sefotaksim • Amfoterisin B

Baskılayıcı Antibiyotik Tedavisi

• Cerrahi tedavi yapılamayacaksa

• PO baskılayıcı tedavi

• Amaç: enfeksiyonu kontrol altına almak

• İdeal ilaç;

– Biyoyararlanımı iyi

–Toksisitesi düşük

– Kemik penetrasyonu iyi

• Süpresif tedavi süresi: 3-6 ay

• Rekürrens→ ömür boyu süpresyon tedavisi

Baskılayıcı Antibiyotik Tedavisi

• Ömür oral boyu tedavi Enfekte implant çıkarılamıyorsa

Oral antibiyotiklere duyarlı mikroorganizma

Oral antibiyotikleri tolere edebilme

Protezde gevşeme olmaması

• Riskler İnfeksiyonun yayılımı izlenmeli

Direnç gelişimi !

Adjuvan Tedavi

Hiperbarik oksijen (HBO): Lökositlerin bakteri öldürme fonksiyonunu

stimule eder. Fibroblast ve kollagen üretimini ↑ İskemik dokuda neovaskülarizasyon İmmünmodülatör etkileri Proinflamatuar sitokin üretimini ve iskemik

dokuda reperfüzyon hasarını ↓ Yara iyileşmesi ve kozmetik sonuçları daha

iyi

Adjuvan Tedavi

Komplikasyonlar: • Sinus trakt oluşumu

• Osteolizis, patolojik kırık

• Hematolojik yayılım ve sepsis

• KOM zemininde SCC !

• Ağrı artışı, kötü kokulu akıntı, kanama, kitlesel büyüme, kemik destrüksiyonu, antibiyotik tedavisine yanıtsızlık

TAKİP

• Klinik bulgular –Akıntı

– Sinüs gelişimi

• CRP ve ESH

• Kemik grafileri

• Sintigrafi??

• Antibiyotiklerin yan etkileri

KRONİK OSTEOMYELİT - Özet

• Rekürren ! (aynı bölgede daha önce OM )

• Özellikle komşu odak (travma) / periferik vasküler hastalıkla birlikte OM sonrasında

• Sinüs traktı ve drenaj sık

• Etken: S. aureus en sık, Gr (-) ler

• WBC: N ESR: CRP:

• CT / MR: sekestrum , iğne aspirasyonu

• Sintigrafi

• Kesin Tanı: kemik biyopsisi

• Cerrahi debridman + Etkene yönelik uzun süreli tedavi

• Problem: patojenin varlığını devam ettirmesi

Teşekkürlerimle…