k.ros terhess.g 1 2005 - users.atw.huusers.atw.hu/aokszote/download.php?fname=./03...4...

1

SZÜLÉSZET NŐGYÓGYÁSZAT

Kóros terhesség

PAP KÁROLY

Szülészet-nőgyógyászat 2

Terhességi betegségek:

• anyai betegségre rárakódott betegség •terhesség által indukált betegség•magzat és mellékrészeinek betegsége

2


I.17.I.17.

Kóros terhesség anyai betegség miatt

Terhesség és szívbetegségek


A szív és keringési rendszer betegségei

Statisztika: Statisztika: Terhesek 1-2 %-a szívbeteg. A betegségek 70-80 %-a reumás eredetű. 20-30 % veleszületett v. egyéb.

A szív fokozott terheléseA szív fokozott terhelése

• Nő a verőtérfogat, a szívműködés frekvenciája és a perc-térfogat (kb. 30 %).

• Nő a vértérfogat (kb 20-25 %).

• Nő a testsúly (kb. 10-20 kg).

3


Reumás eredetű szívbetegségek• Mitralis stenosis: az összes szerzett szívhiba 70

%-a. "Váratlan" tüdőődéma alakulhat ki.• Mitralis insufficientia: sokáig kompenzált.

Rendszerint stenosissal kombinálódik. Jóindulatú.• Aorta stenosis: kis megterhelésre is

dekompenzáció.• Aorta insufficientia: nő a perctérfogat és a bal

kamra nyomása.


Kongenitális szívbetegségekVolumen túlterheléssel járó esetekVolumen túlterheléssel járó esetek

• Pitvari szeptum defektus (ASD): Ha pulmonárishipertóniával párosul az anyai veszély megnő.

• Kamrai szeptum defektus (VSD): Az összes zavar 30 %-a ! Hatása a nagyságától függ.

• Perzisztáló duktus arteriózus (PDA): Ritka mert márgyermekkorban ismert és megoldott.

4


Kongenitális szívbetegségekNyomás túlterheléssel járó formákNyomás túlterheléssel járó formákArteria pulmonalis sztenosis:A növekvő terhelést jól

viseli.Aorta coartáció: Gyakran társul PDA,VSD és Turner

szindrómával.Cianózissal járó formákCianózissal járó formákFallot tetralógia: VSD+pulmonalis sztenózis+jobb kamra

hipertrofia +aorta dextropozició. Súlyossága változó.Eisenmenger komplexum: VSD+pumonáris vaszkuláris

betegség+jobb-bal sönt. Terhesség alatt 50 %-a halálos.

A szívbetegek osztályozása A szívbetegek osztályozása (NYHA)(NYHA)

• I. Panaszt nem okoz. A megszokott fizikai tevékenység mellett tünetmentes.

• II. Pihenéskor tünetmenetes. Panasz csak terhelésre (fáradság, fulladás, palpitáció, angina).

• III. Pihenéskor tünetmentes. Panasz már könnyű terhelésre

• IV. Dekompenzált állapot. Nyugalomban is a keringési elégtelenség jelei.

5


Szülészeti rendszabályok szívbetegség esetén

• Meg kell előzni valamennyi szövődményt. Védőnői munka, felderítés, gondozás.

• A szülésvezetés módjának helyes megválasztása. • A kitolási szakot meg kell rövidíteni. • Meg kell akadályozni a fokozott vérvesztést. • Kímélő életmód a terhesség alatt és szülés után. • Kardiológus és szülész együttes döntése a további

reprodukciós tervekről.

Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén

• Szívelégtelenség: a kardiális dekompenzáció nem sürgős műtét ellenjavallatát képzi. (kompenzáció elérése majd műtét)

• Koszorúér-megbetegedések: ISZB szülési / műtéti kockázata igen nagy. Egyéni mérlegelés és medikációmellett műtétes (császármetszés) a követendő eljárás. A posztoperatív időszak is igen megterhelő!

• Szívbillentyű elégtelenség: periparalis antibiózis, műbillentyű viselése esetén a terhesség egész ideje alatt terápiás dózisú heparin (LMWH), vagy Syncumar kezelés javasolt.

6

Műtét és szülésvezetés szívbetegség esetén

• Szívritmuszavarok: a szülés alatt jelentkező ritmuszavarok oka volumenhiány, hipoxia, acidosis, gyógyszerek.

• Hipertónia: kb. 25 %-ban fordul elő,tisztázni kell az okait.


I. 18.

Respiratórikus és endokrin rendszer betegségei terhesség

alatt

7


Respirációs betegségekTüdő tuberkulózisTüdő tuberkulózis• Friss fertőzés ritka. Gondozási együttműködés.• Cave: Streptomycin ! Gyermekágyban exacerbáció lehet.• Koch negatív anya szoptathat.Asthma bronchialeAsthma bronchiale• Légutak hiperreactívak. Esetek 1/3-ban javulás.• Periódikus bronchus szűkület.• Súlyos esetben emelkedett pCO2 tenzió.PneumoniaPneumonia• Kórokozók különbözők ( bakteriális, virális, gomba stb).• Specifikus, pl. sarcoidosis.• Kórlefolyás változó.

Endokrin változások és betegségekEndokrin mirigyek tömege és funkciója is növekedik.• Hypophysis túlprodukció: akromegaloid elfajulás.

Prolactinoma a terhességtől független, azonban a microadenomát terhesség alatt követni kell.

• Pajzsmirigy T3-4 termelés növekedik. Hyperthyreosis hátterében gyakran Basedow-kór áll. Hypothyreosis ritka (gyakran meddőséggel párosul).

• Mellékvese kéreghormon termelés jelentősen fokozódik. Addison-kór ritka.

• Alapanyagcsere >20 % (terhesség végére).

8


I. 19.I. 19.Appendicitis és terhesség


Appendicitis és terhesség (I.)• 1500 terhesség /eset. Szülés és gyerekágyban 2-2- ‰.

Terhességben súlyosabb a betegség lefolyása (magasabb kortikoszteroid szint, vérbőség, késői felismerés

A betegség felismerését nehezíti:A betegség felismerését nehezíti:• A terhességben gyakoribb a diszkomfort érzés.• Az elődomborodó hasban nehezített a tapintás

(retrocoecalis folyamat %)• Az izomvédekezés kevésbé kifejezett.• Szülészeti szövődmények is okoznak atípusos tüneteket.• A terhes méh növekedésével az appendix magasabban.

9


Appendicitis és terhesség (II.)

A diagnózis felállításában figyelembe veendők:A diagnózis felállításában figyelembe veendők:• Az appendicitisre jellemző tünetek értéküket

veszítik. • A fvs és a pulzus szám emelkedés élettani

terhességben is előfordul. • Hányás-hasmenés fiziológiás terhességben is

előfordul.• A fájdalom punctum maximum-a változik, ill. a

ligamentum rotundum feszülése is figyelembe veendő.

11


I. 30.

Diabetes mellitus és terhesség

12

Ajánlás a GBM szűrésére• 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és

diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján.• Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! • Kóros az eredmény, ha 120 perc:≥7,8 mmol/l.• GDM akkor is: ha éhomi VC: :≥7 mmol/l, /vagy ha a random

VC 2x ≥11,1 mmol/l.• Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első

jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése.

• Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között.• Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése

után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)

Szénhidrát anyagcserezavarok kategóriái(WHO 1999)

Vércukor Normális Emelkedett Csökkent Diabetesérték glucoz- éhomi vc glukóz- mellitus (mmol/l) tolerancia tolerancia

Éhomi <6,1 6,1-6,9 >7,0vércukor

75 g OGTT <7,8 7,8-11,0 >11,1(120 perces)

13

Ajánlás a GBM szűrésére• 75 g OGTT: 0 és 120. percében meghatározott VC érték, szűrés és

diagnózis céljából, WHO kritériumai alapján.• Ha éhomi VC >7 mmol/l, VCT nem végezhető! • Kóros az eredmény, ha 120 perc:≥7,8 mmol/l.• GDM akkor is: ha éhomi VC: :≥7 mmol/l, /vagy ha a random

VC 2x ≥11,1 mmol/l.• Korai GDM szűrés (75 g OGTT; 0 és 120 perces VC): az első

jelentkezést követően (legkésőbb 12-16 hét között). Negatív GTT esetén a terhesség 24-28.hetében az OGTT ismétlése.

• Minden terhes GDM szűrése: a terhesség 24-28. hete között.• Reklasszifikáció: szülés után 6 héttel, / v. szoptatás befejezése

után (75 g CH; 0 és 120 p. VC alapján)

Kiknél javasolt a korai GDM szűrés?

• életkor≥30 év,

• Túlsúlyos,

• családi anamnézis terhelő.

• Több kockázati tényező is jelen volt (előző terhességben):

GDM-, 4000 g-nál nagyobb súlyú magzat, -ismeretlen

etiológiájú iu. elhalás-, habituális ab.-, ismétlődő colpitis-,

toxaemia-, pyelonephritis-, fejlődési rendellenesség.

14


A cukorbetegség felosztása• I. IDDM (I. típusú, juvenilis ~, JOD) 0,2-0,3 % • II. NIDDM (II. típusú, időskorú ~, MOD) 3-5 % (nem

inzulin igényű diabetes mellitus.)• III. Csökkent glukóz tolerancia (kémiai ~) (pl.

Gestatios Diabetes Mellitus ahol a CH anyagcsere zavar a terhesség alatt diagnosztizált)

• IV. Prédiabetes (genetikai diszpozíció: pl.egypetéjűség, mindként szülő diabeteszes)

Cukorbetegség és terhességA cukorbetegségnek a terhességgel összefüggésben három

típusát különböztetjük meg:• Praegestatiós diabetes (IDDM): ált < 40 év, tünetei

súlyosak, nincs megfelelő inzulintermelés, ketoacidózisra hajlamos. Jellemzőek az érszövődmények.

• NIDDM: a CH zavar már terhesség előtt ismert ált. idősebb kor betegsége, az inzulintermelés csak lassan csökken, szövődmények később

• Gesztációs diabetes (IDGDM+NIDGDM): terhesség után általában NIDDM-ként tartjuk nyílván.(kb 4 %)

15


Anyai és magzati veszélyekMagzati veszélyek:• Hiperglikémia. • Koraterhességben: fejlődési rendellenességek 3x ⇑ , 10 %,

ha az organogenezis idején hiperglikémia áll fenn.• Későbbi időszakban: ketonémia, macrosomia,

lepényelégtelenség, magzati elhalálozás).Anyai veszélyek:• Hipo-, hiperglikémia,inzulin igény növekedése. • Folyadék és elektrolit háztartás zavarai, ketoacidosis.• Vulvovaginitis, húgyúti infekciók.• Vascularis szövődmények: eclampsia, retinopathia.


Elsődleges feladat: A fertilis korban lévő cukorbeteg nők prekoncepcionális és terhesség

alatti gondozása.A gesztációs diabétesz mellitusz időben történő

felismerése, adekvát szűrése és gondozása. Gondozási feladat IDDM esetén:Gondozási feladat IDDM esetén:

Prekoncepciós tanácsok:• ne cukorbeteggel házasodjon • korán házasodjon • maximum 2 gyermeket tervezzen • HgbA1C 9 % alatt legyen • ne legyen mikroangiopátiája • concepció idején normoglikémias legyen Cél: a diabéteszes embriopátia és fötopátia elkerülése.

16


Gesztációs diabetesGyanút kelt anamnézis alapján: • egypetéjű ikertestvér cukorbeteg,• mindkét szülő cukorbeteg,• előző szülésénél nagy magzat, iu.elhalás, fejlődési

rendellenesség.• obezitás: >20 kg súlygyarapodás, >20 % súlytöbblet, >90

kg. súly. Jelen terhességben: polihidramnion, makroszómia,

glycosuria.Felismerése: postprandiális (étkezés utáni) vc vizsgálat.

Glycosuria önmagában nem alkalmas szűrőmódszernek.Éhgyomri vércukor meghatározás " , (de: ismételt éhgyomri VC > 6,7 mmol/l = GDM !)


White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére

csak a GTT értéke kórosa 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart,retinopathia, alszár erekben meszesedésa kismedence ereiben meszesedésnephropathia.coronariabeteségproliferatív retinopathiatransplantált vese

17


SzűrőmódszerekI. 50 g. glukóz oldat itatása után 1 h VC >7,8 mmol/l →

OGTTII. Tesztreggeli után (40 g. CH = 1 zsemle + 2 dl.tej) egy

órával: VC > 7,0 mmol/l → OGTTHa szűrés pozitív a diagnózis OGTT-val lehet felállítani !

Orális Cukorterhelés (OGTT) módszeriI. 100 g. glukóz itatása útján (O'Sullivan módszere)II. 75 g. glukóz itatása útján (WHO ajánlása) 2 pontosszürés a 24 héten kóros 7,8 gest diab 11,1 inzulin kell

OGTT-t reggeli órákban 10 órás éjszakai éhezés után kell végezni !


OGTT diagnosztikus kritériumaiad 1. (O'Sullivan módszere)• Éhomi VC: 5.0, 1 h: 9.5, 2 h: 8.1, 3 h: 6.9 mmol/l

amennyiben két érték a fentieket meghaladja = GDM ad 2. (WHO ajánlása) GDM-nek kell tekinteni • ha bármely érték > 11.1 mmol,• és/vagy a 2 h érték > 7.8 ”

Kóros OGTT Után Quantitatív diéta, melynek célja:• postprandiális profil 7,0 mmol/l. alatti legyen.

18


White-féle beosztás a cukorbetegség súlyosságának megítélésére

csak a GTT értéke kórosa 20. életév után kezdődött, fennállása <10 év10-20 éves kór között kezdődött, 10-20 éve áll fenn10 éves kor előtt kezdődött, >20 éve tart,retinopathia, alszár erekben meszesedésa kismedence ereiben meszesedésnephropathia.coronariabeteségproliferatív retinopathiatransplantált vese


Posztpartalis teendők• Szülés után relatív inzulin-túlérzékenység áll fenn.• Inzulin és diéta átállítása szükséges.• A szülés utáni 7. héten újabb VCT javasolt, az

anyagcsere tisztázására (reklasszifikálás).• Betegtájékoztatás, életmód, contracepciós tanácsok:

- elsősorban javasolt IUE és mechanikus módszerek- OC (?) (CH anyagcserét rontják) - sterilizálás (?) (elsősorban szövődmények esetén).

19


Rh-szenzibilizáció• Az inkompatibilitás teremti meg a lehetőséget a

szenzibilizáltsághoz. • A gesztációs Rh-immunfolyamat első mozzanata az un.

fötomaternális transzfúzió (invazív beavatkozások, chorionbiopsia, amniocentesis, stb.→ anti D. profolaxis !) (ritka).

• Az igazi antigénstimulus szülés alatt (esetleg vetélés, transzfúzió, vérinjekció stb.).

• Károsodás általában csak a 2. v. további magzatokon alakul ki.

Az Rh-(D)-negatív egyén immunizálódása függ:

• A korábbi immunizációtól, az immunreakciótól (D-negatív egyének 30 %-a nem immunizálható !).

• Az immunstimulus nagyságától (1-2 ml. vér), az immunizáló vörösvérsejtek antigénszerkezetétől.

• Egyéb vércsoport-incompatibilitások is vannak (pl. Kell, Duffy stb.)

• Bivalens majd univalens (incomplett) ellenanyagok termelődnek, könnyen átjutnak a lepényen, kimutatásuk indirekt Coombs-reakcióval.Az antitestek rontják a magzati vvt-k anyagcseréjét, melynek a következménye a haemolysis.

21


A magzat haemolytikuskárosodása:

Felismerés: A terhes szerológiai gondozása. Coombspróba pozitív, növekvő ellenanyag képződéssel.

Jellegzetes UH és Rtg jelek (dicsfénykoszorú, has átmérője nagyobb a koponyánál, a magzat „Buddha”tartása, hepatosplenomegalia, hydrotorax, ascites, vastag lepény, polyhidramnion). Magzatvíz analízis. (ODD, Lilly görbe).

Megelőzés és kezelés: Anti-D gamma globulin profilaxis minden “esemény” után. Plasmaferesis, intrauterin tranzfúzió, művi koraszülés ?


Terhességi betegségek:

• anyai betegségre rárakódott betegség •terhesség által indukált betegség•magzat és mellékrészeinek betegsége

22


Ikerterhesség-ikerszülés“Hellin” szabály: 85.terhesség ikerterhesség, 85x85=

hármas stb. De: feltehetően ennél gyakoribb (szinguláris elhalás,)

GenezisGenezisMonozigóta ikrek

Dichoriális-diamniális: 40 % nem különültek el azembrio- és trofoblasztsejtek.Monochoriális-diamniális: 60 % a szétválás később történik.Monochoriális monoamniális: 0.2 % az elválás a beágyazódás körüli időben történik,több a torzfejlődés

23

Ikerterhesség-ikerszülésDizigóta ikrek: két petesejt megtermékenyítésével

keletkeznek 2 placenta, 2 chorion és 2 amnion fejlődik.Az egy- és kétpetéjűség megállapítása: különnemű

magzatok csak kétpetéjűek lehetnek a burkok száma alapján:

• "dichoriális diamniális" valószínű kétpetéjű ikerterhes,• " monochoriális" biztosan egy petéből származnak,• vércsoport és Rh factor összevetése és tulajdonságok

összehasonlítása a szülőkkel a 4-5 életév után.


Ikerterhesség-ikerszülésIkerterhességre hajlamosító tényezők: az anya életkora

(30 éve felett gyakoriság csaknem 3 x-os)• többedszer szülők • örökletes tényezők• asszisztált reprodukció (petefészek stimuláció). Gyanújelek, felismerés• családban már ikerterhesség előfordult• a méh a vártnál nagyobb (vö: nagy magzat,

polyhydramnion, terhesség és myoma)• biztos jelek: UH vizsgálattal.

24


Ikerterhesség veszélyei:• középidős vetélés, koraszülés, • fekvési, tartási, beilleszkedési rendellenességek,• fejlődési rendellenességek,• placentáris elégtelenség (a 38. hét után 50 % ! föto-

fötalis transzfúzió -Schatz f. 3. vérkör !),• toxaemia (40-70 %),• anémia, placenta praevia, polyhydramnion (a "B"

magzaté gyakoribb), • I-II. fájásrenyheség, korai részleges lepényleválás,• atoniás vérzés.

25


Méhen kívüli (ectopiás) terhesség(graviditás extrauterina) (1)

• Gyakoriság: az összes terhesség, 1,0-1.3%-a• Halálozás: 1-2 ezrelék ! Anyai halálozás 8-10 %-a!• Növekedésének okai: salpingitisek aránya gyakoribb

(STD), asszisztált reprodukációs technikák elterjedése, anyai életkor növekedése, jobb diagnosztika.

• Lokalizáció: tuba uterina 98 % (ampulláris szak 60-70 %), ovarium 2 %, hasüreg 0,2 %

26

Graviditás tubaria

Etiológia:• hipopláziás belső nemi szervek, • korábbi gyulladások (interrupció, IUE !), • tubaris és környéki endometriózis, daganatok,

asszisztált reprodukációs műtétek, • előzetes méhenkívüli terhességek konzervatív

kezelése,• petesejt külső vándorlása,• funkcionális tényezők.

Kürtterhesség lefolyása

•Abortus tubarius: az ampulláris terhességekre jellemző, 10-12. héti is fejlődhet. Vetélés a hasüreg felé, → peritubaris haematocele. Állapot fokozatosan romlik, ritka az életveszély.• Ruptura tubae: általában az isthmusban a kürt fala megreped, jelentős arteriális vérzés, heves panaszok, sokszor életveszélyes.• Inaparens kürtterhesség: krónikus, sokszor kismedencei összenövést fájdalmat okoz (10-20 %).

27


Méhen kívüli terhesség (graviditásextrauterina)

•• A méhen kívüli terhesség felismerése és kezeléseA méhen kívüli terhesség felismerése és kezelése• Nőgyógyászati vizsgálat• Terhességi reakciók• Uh diagnosztika• Laparoszkópia (dg. és th)• Douglas punkció• Küret (szövettan: un. Arias-Stella jelenség)

• Laparotómia (szervmegtartó -konzervatív- eljárások !)

Egyéb lokalizációjú formák

• Graviditas interstitialis: kürtrepedéshez hasonló súlyos állapotot okoz. Beágyazódás az utreus izomfalában futó tubaszakaszban történik.

• Graviditas ovarica: változatos klinikai képpel.• Graviditas abdominalis (hasűri terhesség): igen

ritka, súlyos hasi katasztrófa tünetekkel.• Szimultán (heterotop) terhesség: mindig

gondolni kell e ritka eseményre (méhenbelüli- és kívüli terhesség együttesen)

k.ros terhess.g 1 2005 - users.atw.huusers.atw.hu/aokszote/download.php?fname=./03...4...

Documents