kurs 3: intenzivno lečenje, urgentna medicina i ... · pdf filepatofiziologija •...
TRANSCRIPT
Kurs 3: Intenzivno lečenje, urgentna medicina i transfuzijaNaziv teme: Preoperativna priprema i izvođenje anestezijekod pacijenata sa diabetes mellitusom i hipertireozomDatum: 10-12.03.2017.Jezik: SrpskiGrad: KopaonikZemlja: SrbijaPredavač: Katarina Mladenović
UVOD
TireotoksikozaStanje povećane količine tireoidnih hormona iz bilo kog razloga
HipertireoidizamPovećana sinteza i sekrecija tireoidnih hormona
EpidemiologijaKod 2% žena i 0,2% muškaracaIncidenca se povećava sa godinama, u beloj populaciji i područjima sa deficitom Joda u ishrani
TIROIDNA FIZIOLOGIJA
• 90% T4 i 10% T3 u cirkulaciji • 80% metaboličke aktivnosti potiče od T3
• dejodinacija T4 u T3 se najviše odvija u jetri i bubrezima
• štitasta žlezda skladišti hormone 2-3 meseca
• najveći deo hormona je vezan za proteine, ali je samo slobodan deo u cirkulaciji aktivan
TIROIDNA FIZIOLOGIJA
• Jod unet putem hrane biva oksidovan pomoću tiroksin peroksidaze
• U folikulima se oksidovani jod vezuje za tirozin na tireoglobulinu
• Tako organifikovan tireoglobulin se zatim transportuje u tirocite
• Pod uticajem TSH, koji deluje na enzime lizozoma, tireoglobulin se hidrolizuje u T3, T4 i jodtirozine.
• T3 i T4 se oslobađaju u cirkulaciju
TIROIDNA FIZIOLOGIJA
• Tiroidni hormoni deliju na nivou ćelijskog jedra, ribozoma i mitohondrija
• Na mitohondrijalnoj membrani povećavaju broj respriatornih enzima
• Normalno, energija oslobođena oksidacijom supstrata u mitohondrijama, pretvara se u ATP (coupling)
• Zbog stanja hiperoksidacije, energija ne stiže da se skladišti u ATP-u
• Mnogi simptomi hipertireoze nastaju upravo ovim mehanizmom (znojenje, tahikardija, vazodilatacija)
UZROCI TIREOTOKSIKOZE
Uobičajeni uzroci
Tireotoksikoza udružena sa hipertireoidizmom
• Graves-ova bolest• Toksični solitarni čvor• Toksična multinodularna struma
UZROCI TIREOTOKSIKOZE
Manje uobičajeni uzroci
Tireotoksikoza udružena sa hipertireoidizmom
• TSH sekretorni adenom hipofize• Hipofizna rezistencija na tireoidne hormone• Karcinom štitaste žlezde• Lekovima indukovana
KLINIČKE MANIFESTACIJE TIREOTOKSIKOZE
Metaboličke:
• ↑ćelijskog metabolizma→ ↑BM putem ↑ćelijske i Na-K-ATPazne aktivnosti
• ↑stvaranje toplote• hiperglikemija zbog povećane apsorpcije
glukoze, GNG i glikogenolize• ↑lipolize i slobodnih masnih kiselina, ↓holesterola i triglicerida
• ketoacidoza, laktacidoza
KLINIČKE MANIFESTACIJE TIREOTOKSIKOZE
Kardiovaskularne:
• Tireoidni hormoni i kateholamini deluju sinergistički
• ↑ beta-adrenergičku aktivnost putem ↑ broja i afiniteta beta-adrenergičkih receptora za kateholamine
KLINIČKE MANIFESTACIJE KARDIOVASKULARNIH EFEKATA
• Sinusna tahikardija u miru• Atrijalna aritmija kod 15%, naročito starijih pacijenata• Intolerancija na napor:
visok CO u miru i drastično ↑ pri naporu; • Angina:
ü ishemija usled disbalansa između snabdevanja O2 i koronarnog spazma; kod starijih osoba može da demaskira koronarnu bolest
• Srčana insuficijencijaü retka, pretežno kod starijih pacijenata, kod već
uznapredovale bolesti, veća verovatnoća kod AF
OSTALE KLINIČKE MANIFESTACIJE
CNS• Hiperaktivnost, iritabilnost• Nesanica, snižena koncentracija• Hiperrefleksija• Hipokalijemijska periodična paraliza
OČI• Gravesovi znaci (egzoftalmus, zamućen vid, duple slike)
KLINIČKE MANIFESTACIJE
GIT:• gubitak na težini• ↑ apetit, ↑ motilitet želuca• Dijareja
Muskuloskeletne:• Proksimalna miopatija zbog razlaganja
proteina• Osteoporoza i resorpcija kostiju
KLINIČKE MANIFESTACIJE
Dermatološke• Znojenje• Krta dlaka, difuzna alopecija• Tiroidna dermopatija• Pretibijalni edem
Reproduktivne• Muškarci: impotencija• Žene: oligomenoreja
DIJAGNOZA
• Laboratorijskiü TSH, T3, T4
ü FT3, FT4
ü Anti-TSH-receptor antitelaü Anti-TPO antitela
• Rtg srca i pluća• Test preuzimanja radioaktivnog joda• CT štitaste žlezde
PREOPERATIVNA OPTIMIZACIJA
Ciljevi
1. Održavanje eutiroidnostiü ovo zahteva vreme; 6-8 nedelja, veliki
deo preformiranih hormona se nalazi u štitastoj žlezdi i cirkulaciji
2. Blokiranje efekata tiroidnih hormona3. Prevencija sistemske dekompenzacije4. Prevencije tiroidne oluje
LEKOVITionamidi• Propiltiouracil, metimazol, carbimazol• Inhibiraju organifikaciju tireoglobulina i kupling
jodotirozina; PTU takođe inhibira perifernu dejodinaciju T4u T3
• Agranulocitoza, hepatitis
Jod• U suprafiziološkim dozama inicijalno inhibira sintezu
tiroidnih hormona (Wolf-Chaikov efekat); takođe inhibira oslobađanje preformiranih hormona; početak dejstva je u prvih 24 sata
• Nakon 10-14 dana, štitasta žlezda izmiče ovom efektu i koristi jod kao substrat za sintezu novih hormona → pogoršavanje hipertireoze (Jod Basedow efekat)
LEKOVI
Beta blokatori
• Koriste se kod svih pacijenata za kontrolu adrenergičkih efekata (ukoliko nisu kontraindikovani)
• Propranolol• Atenolol, Metoprolol i Esmolol su takođe
veoma efektni• U visokim dozama Propranolol sprečava
konverziju T4 u T3
LEKOVI
Glukokortikoidi
• U visokim dozama sprečavaju konverziju T4 u T3
• Služe za kontrolu hipofunkcije nadbubregaudružene sa tireotoksikozom
HITNE OPERACIJA PACIJENATA SA LOŠE KONTROLISANOM HIPERTIREOZOM
Hipertireoza je loše regulisana:• U slučaju novootkrivene bolesti• Izrazitih neželjenih reakcija na ATL• Refraktarnosti na ATL
Terapija:• Propranolol min 160 mg/dan• U visokoj dozi, sprečava konverziju T4 u T3• Esmolol 100-300 mcg/kg/min• Nastaviti 5-7 dana postoperativno, zbog dugog
poluživota T4 (1-2 dana) i T3 (3-4 dana)• Na-jodid 6 h preoperativno
PREOPERATIVNA PROCENA
• Istorija tiroidnog oboljenja i tireotoksikoze• Fizički pregled:
Procena disajnog puta, znaci treheoezofagealnog pomeranja(disfagija, dispnea u supinaciji, stridor, promuklost)SVC
• Ostale analize:krvne (TSH, T3,T4)EKGUZRTG testovi plućne funkcijeCT, MRI
ANESTEZIJA - INTRAOPERATIVNO
Monitoring:SpO2, EKG,KP, invazivno ili neinvazivno,ETCO2,Merenje temperatureNMBPoželjno: CVP,CO
ANESTEZIJA
Opšta ili regionalna
Regionalna anestezija se smatra bezbednom; smanjuje simpatički odgovor
na hirurški stres
Preporučena premedikacijabenzodiazepini
ANESTEZIJA
Izbegavanje lekova koji aktiviraju simpatikus:Ketamin, pancuronium, ephedrine, atropine, tramadol, petidin…
Uvod:• Spremiti se za težak disajni put• Thiopenton ima potencijalnu prednost nad
propofolom jer inhibira konverziju T4 u T3
• NDMR, osim pancuroniuma
ANESTEZIJAOdržavanje:• Neophodna je adekvatna dubina anestezije da bi
se izbegla simpatička stimulacija• Nijedna kontrolisana studija nije dala prednost nekoj
vrsti anestetika u odnosu na druge• Inhalacioni su bezbedni, uključujući i N2O; nema ↑MAC
• Voditi računa o potencijalnoj nefrotoksičnosti sevoflurana zbog ubrzanog metabolizma i povećanog oslobađanja fluorida
• Povećan je klirens i eliminacija propofola; ukoliko se primenuje TIVA, treba povećati koncentraciju
• Fentanil, remifentanil, sufentanil i alfentanil su jednako bezbedni
ANESTEZIJA
Hemodinamska nestabilnost:• Hipertenzijaü beta blokada: nastaviti kontinuirano esmolol
perioperativno ili dati neki dugodelujući betablokator, npr.sotalol
ü alfa bokada (phentolamine)• Hipotenzija zbog↓SVR i simpatičke blokadeü koristiti direktne simpatikomimetike, npr. phenylefrineü dati tečnostü izbegavati adrenalin, noradrenalin, ephedrin,
dopamin - prenaglašen odgovorü izbegavati atropin zbog poremećene regulacije TT i
tahikardije
POSTOPERATIVNO
• Analgezija Ø Opioidi su bezbedni, osim TramadolaØ NSAIL takođeØ Izbegavati salicilate jer inhibiraju vezivanje T4 za
albumine, što može da dovede do prolaznog povišenja nivoa T3 i T4
Ø Nastaviti sa davanjem antitiroidnih lekova i betablokatora, osim u slučaju tireoidektomije
• Suportivna terapija:Ø ishrana, hidratacija, antipireksija
KOMPLIKACIJE
Tireoidna oluja:
• Najčešće se javlja 16-24 h nakon operacije• Ako je intraoperativno, imponuje kao maligna
hipertermija• Okidači: infekcija, trauma, hirurgija, stres uopšteno,
gruba palpacija štitste žlezde, naglo ukidanje antitireoidnih hormona, radioaktivni jod, trudnoća i porođaj
• Najčešća je kod pacijenata koji nisu adekvatno preoperativno pripremljeni
• Dijagnoza je klinička, ne zasniva se na testovima tiroidne funkcije
KLINIČKE MANIFESTACIJE TIROIDNE OLUJE
• Hipertermija• Hipertenzija• Tahikardija• Poremećaj srčanog ritma• Srčana insuficijencija• Šok
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA TIREOIDNE OLUJE
• Maligna hipertermija• Feohromocitom• Anafilaktički šok• Sepsa• Neuroleptički maligni sindrom
TERAPIJA TIROIDNE OLUJE
• ANTITIROIDNI LEKOVIPropiltiouracil 100mg na 6 h, po ili per sondam
• BLOKADA TIROIDNIH HORMONA:beta blokatori - esmolol 100 mcg/kg/min kortikosteroidi zbog hipofunkcije nadbubrega
100 – 200 mg Hydrocortisone plazmafereza
• SUPORTIVNA TERAPIJA: nadoknada hladnih kristaloida, antipireksija, hlađenje, korekcija elektrolitnog disbalansa
• HEMODINAMSKI MONITORING• VAZODILATATORI• ZA REFRAKTARNU HIPERTERMIJU, Dantrolen
PORUKA ZA PONETI
U uslovima hitnih stanja često se nema dovoljno vremena da se pacijent dovede u euireoidno stanje• Barem započeti antitiroidnu terapiju• Agresivna beta blokada adrenergičkih efekata• Kortikosteroidi• Suportivna terapijaAnestezija• Minimalizovati simpatičku stimulaciju• Spremiti se za hemodinamsku nestabilnost i
kardiovaskularne komplikacije• Biti spreman za tiroidnu oluju
PREOPERATIVNA PRIPREMA I VOĐENJE PACIJENATA SA
DIABETES MELLITUSOM
UVOD
• Diabetes mellitus je multisistemski poremećaj
prouzrokovan absolutnim ili relativnim nedostatkom
insulina
• Incidenca je 7%
• 85% pacijenata ima tip II
• Incidenca raste sa gojaznošću, izostankom vežbanja,
promenama u ishrani
• Na svaka 2 slučaja otkrivenog diabetesa, jedan je
slučaj neotkrivenog
ZNAČAJ KONTROLE GLIKEMIJE
• Dijabetičari imaju povećan rizik za perioperativne komplikacije
• Uobičajene su srčane, bubrežne i neurološke komplikacije
• Cilj je održavanje stabilne plazma koncentracije glukoze i izbegavanje hiper/hipoglikemije
• Dobra kontrola glikemije može značajno poboljšati perioperativni ishod
BIOHEMIJSKA KLASIFIKACIJA DIABETES MELLITUSA
WHO vodiči Koncentracija glukoze (mmol/l)Plazma Puna krv
Diabetes Mellitus
Gladovanje ili,
2 časa nakon obroka / “Slučajno“
≥ 7,0
≥ 11,1
≥ 6,1
≥ 10,0
PATOFIZIOLOGIJA
• Ekscitatorni efekti: lipogeneza, sinteza proteina…
• Inhibitorni efekti: proteoliza, lipoliza, glikogenoliza,
glukoneogeneza, ketogeneza
• Insulin „drži kočnicu pritisnutom“
• Sprečava prekomernu sekreciju „anti-insularnih hormona:
glukagona, kortizola hormona rasta i kateholamina
TIP I
• Autoimuni / ne-imuni oblici
• Rani početak
• Destrukcija β ćelija
• Determinisan genetskim i faktorima
sredine
TIP I
• Hiperglikemija dovodi do hiperosmolarnosti i
dehidratacije
• Dolazi do apsolutnog gubitka Na i K
• Neometena ketogeneza dovodi do
metaboličke acidoze (DKA)
• Ovaj tip se još naziva i IDDM (insulin zavisan)
TIP II
• Prethodno poznat kao „insulino nezavisni NIDDM“
• Podrazumeva čitav spektar hiposekrecije insulina i rezistencije na insulin
• Faktori rizika su gojaznost (abdominalna),smanjena fizička aktivnost, rasna pripadnost
TIP II
• Preostali insulin inhibira proteolizu, lipolizu i
ketogenezu
• Ne uspeva da inhibira glukoneogenezu
• Ketoza retka
• Dešava se hiperosmolarnost usled
hiperglikemije (HONK)
BOLESTI UDRUŽENE SA DIABETESOM
v pankreatitisv akromegalijav Kušingov sindromv hipotireozav feohromocitom
METABOLIČKI ODGOVOR NA HIRURGIJU
POTREBA ZA INSULINOM JE POVEĆANA KOD:• gojaznosti• produžene ili velike hirurgije• infekcije• glukokortikoidne terapije
LOŠA KONTROLA GLIKEMIJE OTEŽAVA ZARASTANJE RANA
STRES ODGOVOR NA HIRURGIJU:• smanjena sekrecija insulina, povećana insulinska
rezistencija• povećana sekrecija stres hormona: kateholamina,
glukagona, hormona rasta, kortizola
GLADOVANJE
PREOPERATIVNA PROCENA
MIKROVASKULARNE KOMPLIKACIJE:ü retinopatijaü dijabetička nefropatijaü ishemijska bolest srca
NEUROLOŠKE:ü autonomna disfunkcijaü periferna neuropatija
MAKROVASKULARNEü generalizovana aterosklerora
PREOPERATIVNA PROCENA
ü detektuje se kod 40 %pacijenataü povećanje SF za 15 prilikom dubokog disanja je
normalnoü kod loše kontrole je < 10
PERIFERNA NEUROPATIJAü Najčešća je po tipu „čarapa i rukavica“
KVS
ü Ishemijska bolest srca („silent“ ishemija) hipertenzijaperiferna vaskularna bolest, kardiomiopatija, perioperativni IM
AUTONOMNA DISFUNKCIJA
PREOPERATIVNA PROCENA
RESPIRATORNI SISTEMü sklonost infekciji, naročito kod gojaznih i pušačaü abnormalna spirometrijaGITü gastropareza, rizik od aspiracije, Ranitidin 150mg+
Metoklopramid 10mg, 2h pre operacije
DISAJNI PUTü glikozilacija kolagena u cervikalnom i
temporomandibularnom zglobuü ukočenost 4. i 5. interfalangealnog zgloba za
procenu disajnig puta
PREOPERATIVNA PROCENA
BUBREZIü urea, kreatinin, osmolarnost, proteinuruja
IMUNI SISTEMü sklonost infekciji
OSTALOü autonomna neuropatija predisponira
hipotermijuü dijabetička retinopatija
LABORATORIJA
• Elektroliti, osmolarnost• KKS• Pregled urina• HgA1C < 7% dobra kontrola
> 9% loša kontrola>12% veoma loša kontrola
HIPOGLIKEMIČKA TERAPIJA
• Rastvorljivi insulin• Insulin srednjeg i dugog dejstva• Oralni preparati
Oralni preparat Primer Mehanizamdejstva Upotreba Oprez
Sulfonilurea Gliklazide,Tolbutamide
Povećavaoslobađanje
insulina
Varijabilni poluživot.
Uobičajeno
Interakcija sa lekovima
Tiazolidinedioni Metformin Potencira insulin
Lek izbora kod gojaznih
Laktacidoza
Biguanidini Rosiglitazon Periferno dejstvo insulina
dodatak Funkcija jetre
Inhibitoriglukozidaze
Acarbose Odlaže postprand.
porast
dodatak Funkcija jetre
VOĐENJE ANESTEZIJE
Nastaviti sa svim antidijabeticima do dana operacije,
osim:
1. Chlorpropamide (prekinuti 3 dana pre operacije,
jer je dugodelujući), nastaviti sa sulfonylureom
2. Metformin, osim ukoliko je u pitanju velika hirurgija
sa rizikom od laktacidoze
3. Glitazoni
4. Insulin dugog dejstva, treba ga zameniti insulinom
kratkog/srednje dugog dejstva
VOĐENJE ANESTEZIJE
• Izbeći hipoglikemiju (<4 mmol/l), rizik od oštećenja mozga
• Izbeći hiperglikemiju (>14 mmol/l), rizik od dehidratacije
• Održavanje glikemije 6 -10 mmol/l
VOĐENJE ANESTEZIJE
• Proveriti glikemiju 4h pre intervencije, ako je na insulinu
• 8h, ako je na oralnim preparatima
• Ukoliko će pacijent imati prvi obrok u 4h od zavrsetka operacije, hirurgija se tretira kao „mala“
• Ukoliko će proći više vremena, „velika“ hirurgija
MALA HIRURGIJA, TIP II, NA ORALNIM PREPARATIMA/DIJETI
• Ako je glikemija <10, uzeti uobičajenu večernju dozu
• Ako je glikemija >10, tretirati kao veliku hirurgiju
• Obustaviti jutarnju dozu oralnog preparata• Izmeriti glikemiju 1h preoperativno, jednom
intraoperativno, ukoliko operacija potraje više od 1 sat i postoperativno, nakon 4 časa, a pre obroka
• Dati oralno preparat sa prvim obrokom
MALA HIRURGIJA, tip I/tip II, na insulinu
• Dan pre, normalno se uzima Insulin• Izostaviti jutarnju dozu s.c. Insulina, ako je
<7 mmol/l• Dati polovinu doze korišćenog Insulina, ako je
>7 mmol/l• Kontrolisati glikemiju 1h preoperativno,
intraooperativno najmanje jednom; na 2hpostoperativno do obroka, kasnije na 4h
• s.c. Insulin sa prvim obrokom• Ukoliko se uzima dugodelujući, ili ga zameniti
kratkodelujućim/srednjim, ili dati pola doze
VELIKA HIRURGIJAsvi tipovi dijabetesa,
sa dostupnom infuzionom pumpom
• Uobičajeno do dana operacije
• Ujutru izostaviti sve lekove (oralne /sc Insulin)
• Kontrolisati glikemiju 1h preoperativno;
intraoperativno na 1h do 4h postoperativno,
kasnije na 2h i na 4h posle stabilizacije stanja
• Glucosa 5% ili 10% sa 20mmol KCl – 100ml/h
VELIKA HIRURGIJA
Blood glucose (mmol/l)
Insulin infusion rate(unit/hr)
If poor control (unit/hr)
< 4 0 04.1 – 9 1 2
9.1 – 13 2 313.1 – 17 3 417.1 – 28 4 6
>28 6 (check infusion rate)
8
VELIKA HIRURGIJAsvi tipovi dijabetesa, bez infuzione pumpe
• POČETI SA I.V. INFUZIJOM 5% ILI 10% GLUKOZE SA INSULINOM I KALIJUMOM PREMA NALAZIMA
Blood glucose (mmol/l)
Soluble insulin (units per
beg)
Blood potassium (mmol/l)
Potassium Chloride (KCl)
(mmol per beg)
< 4.0 0
4 – 6 5 < 3 20
6 – 10 10 3 – 5 10
10 – 20 15 >5 0
>20 20
POSTOPERATIVNO
• PRESTATI SA INFUZIJOM 2 ČASA POSLE
PRVOG OBROKA
• UKUPNU DOZU INSULINA PODELITI NA
3-4 DOZE Actrapid-a, s.c
• AKO JE NA TABLETAMA, POSLE PRVOG
OBROKA POČETI SA LEKOVIMA
DKA
• Glikemija >11 mmol/l
• Bikarbonati u arterijskoj krvi < 15mmol/l
• Ketoni u krvi > 3mmol/l
• Ketoni u urinu 2+, ili više
• pH < 7,3
DKA
TERAPIJA:• Rehidratacija sa 0,9% NaCL, 500 ml u toku 15 min• Insulin u infuzuji, 1U/1ml, 50ml 0,9% NaCl,
0,1U/kg/h
CILJEVI:• Smanjenje glikemije za 3 mmol/l/h• Porast bikarbonata za 3 mmol/l/h• Smanjenje laktata za 0,5 mmol/l/h
DKA
USPEŠNOST TERAPIJE
• pH > 7,3• Ketoni < 0,6• Bikarbonati > 15 mmol/h
HIPOGLIKEMIJA
• < 4 mmol/l
• Preznojavanje, bledilo, tahikardija,
konfuznost, konvulzije, koma
• Ireverzibilno oštećenje mozga
• Česta provera glikemije
• 25ml 50% Glucose i.v.
• Glucagon 1mg i.m. ili i.v.
REGIONALNA ANESTEZIJA
• Izbegavanje intubacije• Budan pacijent upozorava na hipoglikemiju• Regionalna anestezija smanjuje rezistenciju na
Insulin i oslobađanje hormona stresa• Izrazita hipotenzija posle neuroaksijalne
blokade može imati kobne posledice kod pacijenata sa vaskularnim komplikacijama (koronarnim, renalnim, cerebralnim)
• Neadekvatan PNB• Povećanje verovatnoće epiduralnog apscesa
ZAKLJUČAK
Pacijent sa dijabetesom predstavlja izazovza anesteziologa. Većina problema se može
prevazići dobrom preoperativnom procenom,
pažljivim monitoringom i razumevanjempatofizioloških procesa. Regionalne tehnike
donekle smanjuju rizik, ali zahtevaju jednak
oprez.
1. Franklyn J. Thyrotoxicosis. The Lancet 2012, 379;1155-1166
2. Hines RL, Marschall K. Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing
Disease 5th Ed
3. Miller RD et al. Miller’s Anaesthesia 7th Ed
4. Panzer C. Rapid preoperative preparation for severe
hyperthyroid in Grave’s disease. J Clin Endocrinol & Metab
2004, 89(5):2142-2144.
5. Daniel A. Thyrotoxic periodic paralysis and anesthesia report of
a case and literature review. J Clin Anesthesia 2006, 18; 286-
292
6. Langley RW. Perioperative management of the thyrotoxic
patient. Endocrinol Metab Clin N Am 2003, 32; 519-534
REFERENCE
REFERENCE
1. Basic guidelines for diabetes care. California Diabetes Program-Diabetes Coalition of California - Private Nonprofit Organization; 1999 Jan (revised 2008 Aug. Various pagings.
2. Clinical guidelines for type 2 diabetes. Prevention and management of foot problems. National Collaborating Centre for Primary Care - National Government Agency [Non-US.]. 2004 Jun 17, 103 pages
3. Management of type 2 diabetes mellitus. University of Michigan Health System-Academic Institution. 1996 May (revised 2008 Jan). 21 pages
4. Standards of medical care in diabetes. I. Classification and diagnosis. American Diabetes Association – Professional Association 1988 (revised 2008 Jan). 2 pages
5. Standards of medical care in diabetes. VIII. Diabetes care in specific settings American Diabetes Association- Professional pages Association. 1998 (revised 2008 Jan). 7 pages