la gestione dell’urgenza cardiologica: il punto di vista...
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La gestione dell’urgenza cardiologica: il punto di vista del medico d’urgenza
Ivo Casagranda
Key points:• 1‐ Funzioni e organizzazione del PS• 2‐ Position paper ANMCO‐SIMEU• 3‐ Real world
It is one thing to practice medicine in an emergency department; it is another thing to practice emergency medicine.
The effective practice of emergency medicine requires an approach, a way of thinking, and personality characteristics different from all other medical specialities
RL Wears
Five factors have led to the development of a unique approach to the patient
• Time and volume pressure
• The variety of conditions faced
• The paucity of information
• The limitation of therapeutic options
• The constraint of disposition
RL Wears
• Il paziente urgente
• Il paziente non urgente
• Il paziente che necessita di osservazione
• Il paziente acuto-instabile
• Il paziente acuto
I bisogni del paziente
Le funzioni e l’organizzazione
• Major Emergency Area
• Minor Emergency Area
• Unità di osservazione
• Area di terapia sub-intensiva
• Degenza breve
Triage (main complaint)
Differential diagnosis
Risk Stratification
Early therapy
Decision making in emergency medicine
Epidemiology of NSTE‐ACS
• The diagnosis of NSTE‐ACS is more difficult to establish than STEMI and therefore its prevalence is harder to estimate.
In addition a new definition of MI has been introduced to take into account the use of more sensitive and more specific biomarkers of cell death
In this context, the prevalence on NSTE‐ACS, relative to STEMI, has been determined from multiple surveys and registries
Overall, data suggest that the annual incidence of NSTE‐ACS is higher than that of STEMI
Overall, from these registries and surveys, it has been shown that the annual incidence of hospital admission for NSTE‐ACS is in the range of 3 per 1000 inhabitants
Guidelines for the diagnosis and treatment of NSTE-ACS. ESC 2008
La diagnosi precoce e la stratificazione del rischio sono importanti per due motivi:
La programmazione del trattamento più idoneo e tempestivo (invasivo o
conservativo) e la collocazione più appropriata per il paziente (UTIC,
Cardiologia , Medicina d’Urgenza) dei pazienti con SCA
la dimissione precoce dei pazienti dopo aver escluso la SCA
>Avere un percorso comune.
>Centralità del paziente
Esigenza di:
Percorso di valutazione del dolore toracico. Valutazione dei requisiti di base per l'implementazione negli ospedali italiani
Ottani F, Binetti N, Casagranda I, Cassin M, Cavazza M, Grifoni S, Lenzi T, Lorenzoni R, Sbrojavacca R, Tanzi P, Vergara G , a nome della Commissione Congiunta ANMCO-SIMEU
GIC - G Ital Cardiol 2009; 10 : 46-63
Elaborazione del documento di Consenso
1° parterevisione “evidence‐based” della letteratura specifica
– Anamnesi ed esame clinico– ECG 12D, – Biomarcatori, – Imaging
FINALITA’: fornire le prove di efficacia per l’inclusione nel PDT
2° parteModello generale del percorso di valutazione del dolore toracico
FINALITA’:
1) identificare l’intero spettro SCA (STEMI e NSTEMI), obiettivi: riperfusione negli STEMI ed iniziare percorsoadeguato per NSTEMI
2) identificare le emergenze cardiovascolari non coronariche (EP o dissezione aortica)
3) valutare la probabilità di SCA NSTEMI in pazienti con ECG non diagnostico o normale
1) Triage
2) Valutazione clinico ‐ anamnestica
3) Elettrocardiogramma 12 derivazioni
4) Biomarcatori
Requisiti minimi indispensabili richiesti
1) Osservazione Breve Intensiva (OBI) annessa al PS/Medicina d’Urgenza
1) Responsabili della conduzione del PDT Un medico d’urgenza e di cardiologo, con compiti culturali, organizzativi, valutativi
Requisiti minimi indispensabili richiesti:
Organizzazione
Dipartimento di Emergenza e AccettazioneAlessandria
Triage
Pronto Soccorso
Unità di osservazione temporanea e terapia breve
Unità di degenza
Unità di terapia subintensiva
MeCAU
Protocollo triage per dolore toracico non traumatico
Dal 1 luglio 2007 al 30 giugno 2008
sono stati sottoposti a triage 1815 pazienti per dolore
toracico su 45.600 pazienti: 4 %
283
612 648
246
0
100
200
300
400
500
600
700
18 - 39 40 - 59 60 - 79 80 - 100
Dolore toracico:fascie di età Dolore toracico:dimessi -ricoverati
90%
10%
dimessiricoverati
Totale 283: 18 –39 aa.
Dolore toracico:dimessi-ricoverati
82%
18%
dimessi ricoverati
Totale 612: 40 –59 aa.
Dolore toracico: dimessi-ricoverati
64%
36%
dimessiricoverati
Dolore toracico:dimessi-ricoverati
42%
58%
dimessiricoverati
Totale 648: 60 –79 aa. Totale 246: 80 – 100 aa.
Totale 1815
34% 36%
Accoglienza al triage ed attribuzione del codice colore
Invio rapido alla terapia riperfusiva della STEMI-ACS
Valutazione clinica con la determinazione della probabilità di NSTE-ACS
Stratificazione del rischio di eventi avversi della NSTE-ACS
Gestione diagnostico terapeutica della NSTE—ACS
ECG con ST o BBS di recenteinsorgenza
Emodinamica o UTIC
PTCADal 1 luglio 2007 al 30 giugno 2008: 89 pazienti
door to balloon: < 60’
Percorso STEMI-ACS
Accoglienza al triage ed attribuzione del codice colore
Invio rapido alla terapia riperfusiva della STEMI-ACS
Valutazione clinica con la determinazione della probabilità di NSTE-ACS
Stratificazione del rischio di eventi avversi della NSTE-ACS
Gestione diagnostico terapeutica della NSTE—ACS
Dimessi 129271 %
Ricoverati 523
Totale dolore toracico
1815
Pazienti dimessi o ricoverati visti in PS per dolore toracico non traumatico dal 1 luglio 2007 al 30 giugno 2008
Dimessi 129271 %
Ricoverati 523
Totale dolore toracico
1815
Pazienti dimessi o ricoverati visti in PS per dolore toracico non traumatico dal 1 luglio 2007 al 30 giugno 2008
Pazienti ricoverati per NSTE-ACS : 2881/7/2007-30/6/2008
Acute Coronary Sindrome (ACS)
24%
29%
47% STEMINSTE MeCAUNSTE Cardio
Pazienti ricoverati per ACS : 3771/7/2007-30/6/2008
ACS/dolore toracico
20 %
Conclusioni
• L’ evoluzione dell’organizzazione e delle funzioni del PS è un elemento fondamentale nella gestione delle urgenze cardiologiche
• Le urgenze cardiologiche possono essere gestite nella logica del PDTA
• Ogni realtà locale dovrebbe organizzarsi in base alle risorse culturali, umane e strutturali