presentazione del lavoro della sottocommissione cardiologica · struttura ed organizzazione...

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Presentazione del lavoro dellaSottocommissione Cardiologica

Maurizio Marzegalli

Prima Conferenza Commissione Cardiocerebrovascolare 2-12-2008

Pagina 2 Marzegalli 2-12-2008

Sottocommissione Cardiologica

SIC Salerno Jorge

ANMCO Maffrici Antonio

GISE Guagliumi Giulio

AIAC Marinoni Gianpietro

FIC Marzegalli Maurizio

GSIPC Arbustini Eloisa

Con la collaborazione di altri componenti e di altri esperti esterni alla commissione su singole tematiche

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Progetti ed indicazioni emerse - Premessa

• Piano Cardiocerebrovascolare• Documenti di Consenso Nazionali :

- “La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica”

(Ital Heart J 2005; 6: 5 S-26 S) - “Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco”

(G Ital Cardiol 2006;7(6): 387-432).

• Telemedicina In emergenza e per la gestione integrata Ospedale-Territorio

• Molteplici esperienze all’avanguardia in atto in Regione Lombardia

Marzegalli 2-12-2008

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Emergenza Cardiologica

Scompenso Cardiaco Cronico

Autore | Data

Pagina 6 4 ottobre 2008

Struttura ed organizzazione funzionale nazionale della cardiologia - 2008La Rete dell'Emergenza Cardiologica

• Antonio Di Chiara (coordinatore)

• Antonio Marzocchi (coordinatore)

• Antonia Alberti• Paolo Alboni• Raffaele Bugiardini• Maddalena Lettino• Antonio Mafrici

• Antonio Di Chiara (coordinatore)

• Antonio Marzocchi (coordinatore)

• Antonia Alberti• Paolo Alboni• Raffaele Bugiardini• Maddalena Lettino• Antonio Mafrici

• Maurizio Marzegalli• Pierluigi Mottironi• Savina Nodari• Enrico Pusnieri• Maurizio Santomauro• Marco Tubaro

• Maurizio Marzegalli• Pierluigi Mottironi• Savina Nodari• Enrico Pusnieri• Maurizio Santomauro• Marco Tubaro

Pagina 7 Autore | Data

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Sintomi compatibili con STEMISintomi compatibili con STEMI

118118

Linee Guida ESC STEMI 2008

Pre-hospital management e networksPre-hospital management e networks

ambulanza

medico di medicina generale/cardiologomedico di medicina generale/cardiologo

trasferimento

Presentazione spontaneaPresentazione spontanea

trasporto privato

ospedale ‘spoke’ospedale ‘spoke’ospedale ‘hub’*ospedale ‘hub’*

Diagnosi pre-H,

TELE ECG triage, trattamento

DAE per ACC

Diagnosi pre-H,

TELE ECG triage, trattamento

DAE per ACC

Pagina 9 Autore | Data

MONZAMANTOVAVARESEMILANO

CREMONA

PAVIA

……..

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INFARTO MIOCARDICO ACUTO RETE REGIONALE PER L’ IMASTE

Azioni per la gestione dell’Infarto Miocardio

definizione del modello organizzativo di una rete inter-ospedaliera funzionale (tipo hub and spoke)

predisposizione percorsi diagnostico terapeutici (PDT) e protocolli pre, intra ed interospedalieri generali e locali

identificazione di indicatori di qualità e di outcome e modalità per il loro monitoraggio nel tempo

N.B. : Esperienze di Registri GESTIMA, LOMBARDIMA


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Cruscotto degli indicatori UTIC Mantova (1/2/04 – 06)

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

BB < 24hASA < 24

hT2 P

PCIECO<24

hCGF<48

hGP II

B/IIIA

Basic

bAsicbaSicbasIcbasiC

noT2 -69,3'si

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Monitoraggio MOMI – Rete MilanoPCI primaria : Door to Balloon < 90 minuti (%)

( indicatore ottimale > 75 % )

11°° periodo : Giugno 2006periodo : Giugno 2006 53%53%

22°° periodo : Novembre 2006periodo : Novembre 2006 64%64%

33°° periodo : Giugnoperiodo : Giugno--Luglio 2007Luglio 2007 65%65%

44°° periodo : 15periodo : 15 novnov--1515 dicdic 20072007 73%73%

55°° periodo : Giugno 2008periodo : Giugno 2008 77%77%

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Registro Regionale per l’IMASTE

Per effettuare una raccolta precisa di indicatori (di percorso, gestione, trattamento e outcome) ed attuare il loro monitoraggio su tutti i pazienti ricoverati in Regione Lombardia è stato sviluppato un

“Registro per l’Infarto miocardico acuto”

che sarà utilizzato nel 2009 e che consentirà, con l’analisi dei dati raccolti, di verificare i risultati ottenuti e prendere i provvedimenti necessari per correggere le situazioni caratterizzate da significative carenze organizzative, di processo e di out come.


Pagina 15 4 ottobre 2008 15

Programma Strategico anno 2007Sviluppo di nuove strategie conoscitive,

diagnostiche, terapeutiche e organizzative in pazienti con sindromi coronariche acute

Progetto 1: Valorizzazione e integrazione delle Banche Dati sanitarie esistenti ai fini della definizione di Registri tematici su diversi aspetti delle sindromi coronaricheacuteRS: Marzegalli Maurizio DI: Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità

Pagina 16 4 ottobre 2008 16

Progetto 1 Regione Lombardia

The main objective of this project is to give a global picture of data in epidemiological and clinical treatment in Acute Myocardial Infarction.

UO 01 - Regione Lombardia - RS dott. Luca MerlinoUO 02 - Politecnico Milano - RS prof. Piercesare SecchiIntegration of DBs, development of suitable new ones and statistical analysis

UO 03 - Università dell'Insubria - RS prof. Marco FerrarioEpidemiological study

Si individueranno le fonti informative, i contenuti, gli utilizzi potenziali e le possibilità di integrazione con le Banche Dati Assistito già presenti in Regione Lombardia, stimando benefici e costi relativi all'attivazione. Si organizzeranno momenti di confronto con l'affiancamento periodico di rappresentanti della Commissione CardioCerebroVascolare

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Emergenza Cardiologica :Infarto miocardico (IMASTE)

Arresto Cardiaco (ACC)Azione prioritaria generale di indirizzo

Istituzione su base regionale di un

“Gruppo Tecnico per le Emergenze Cardiologiche”in rapporto con la Az. per l’Emergenza Urgenza (AREU)

e su base territoriale locale di un

“Comitato locale di coordinamento” per sostenere, favorire, completare o implementare la Rete per l’IMASTE

Per questo a breve sarà emanato un Decreto Regionale



LEGGE 120 DEL 3 APRILE 2001LEGGE 120 DEL 3 APRILE 2001

Art. 1. Art. 1. -- EE’’ consentito lconsentito l’’uso del defibrillatore uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera semiautomatico in sede extraospedaliera ancheanche

al personale sanitario non medicoal personale sanitario non medico

D.G.R. N. 7/10306 DEL 16 SETTEMBRE 2002D.G.R. N. 7/10306 DEL 16 SETTEMBRE 2002

APPROVAZIONE DELLE LINEE GUIDA REGIONALI SULLA APPROVAZIONE DELLE LINEE GUIDA REGIONALI SULLA DEFIBRILLAZIONE SEMIDEFIBRILLAZIONE SEMI--AUTOMATICAAUTOMATICA

area sperimentale:area sperimentale:

Brescia Brescia –– Como Como –– Milano Milano –– Monza Monza –– Varese Varese


VARESEVARESE

20042004

COMOCOMO

20022002

MILANO 2003MILANO 2003

MONZA 2002MONZA 2002

BRESCIABRESCIA

19991999

ANNO INIZIOANNO INIZIO

SPERIMENTAZIONESPERIMENTAZIONE


RESTO DELLA RESTO DELLA REGIONEREGIONE……


ESITO SULLA SCENAESITO SULLA SCENA

DEI MALATI IN FV/TVDEI MALATI IN FV/TVDEFIBRILLATIDEFIBRILLATISOLO DA MSASOLO DA MSAGRUPPO CONTROLLOGRUPPO CONTROLLO

DEFIBRILLATIDEFIBRILLATIPRECOCEMENTEPRECOCEMENTE

GRUPPO MODIFICATOGRUPPO MODIFICATO

43 % 46 %49 % 46 %

8 % 8 %

ROSC

DECESSO

TRASPORTO CON RCP


21 % 21 % 54 %54 %

DEFIBRILLATIDEFIBRILLATISOLO DA MSASOLO DA MSAGRUPPO CONTROLLOGRUPPO CONTROLLO

DEFIBRILLATIDEFIBRILLATIPRECOCEMENTEPRECOCEMENTE

GRUPPO MODIFICATOGRUPPO MODIFICATO

ESITO DEI MALATIESITO DEI MALATI

TRASPORTATI CON POLSOTRASPORTATI CON POLSO

IN OSPEDALEIN OSPEDALE

DIMISSIONE SENZA ESITI NEUROLOGICIDIMISSIONE SENZA ESITI NEUROLOGICI

28 % 28 % 18 %18 %DIMISSIONE CON ESITI NEUROLOGICIDIMISSIONE CON ESITI NEUROLOGICI

51 %51 % 28 %28 %DECESSODECESSO

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Arresto cardiaco e Defibrillazione Precoce dotare tutte le ambulanze operative per l’urgenza (mezzi di soccorso di base ed avanzati : MSB - MSA) di defibrillatore automatico esterno (DAE) con personale addestrato all’uso, e di sistemi di rilevazione dell’ECG 12d con sistemi di teletrasmissione del tracciato alla CO 118 d alle UO di Cardiologia

estendere ad operatori di emergenza non sanitari, la possibilità di usare i DAE e dotare aereoporti, stadi, stazioni o altre situazioni di rilevante concentrazione di persone di sistemi intervento adeguati ;

estendere a tutta la Regione la modalità di raccolta dati degli interventi effettuati ;


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Ridurre il ritardo decisionale ed organizzativocampagne di informazione, capillari e ripetute, per l’identificazione dei segni di allarme e l’immediata chiamata del 118; informazione/educazione mirata e strutturata verso i soggetti ad alto rischio cardiovascolare.• Suggerita l’adesione alla “Campagna Educazionale Nazionale” :

“ RITARDO EVITABILE ” 1° incontro Milano 21-2-2009

attivazione di un efficiente sistema regionale di trasferimento secondario dedicato alla emergenza anche cardiologica nell’ambito dell’ AREU (dal Pronto Soccorso del 1° Ospedale all’ Ospedale di riferimento idoneo all’intervento richiesto)


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Emergenza Cardiologica


Autore | Data

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Heart Failure Prevalence Will Double in 30 Years

Aging population

Coronary disease management

HF Prevalence in Western Europe (Millions)

5.3

10.6

0

2

4

6

8

10

12

2000 2010 2020 2030

Source: New Medicine Reports 1997 ; 1999 Heart and Stroke Statistical Update, AHA

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

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0102030405060708090

100

0 1 2 3 4 5

Comparative Survival From CommonCancers and Heart Failure

BreastProstate

Heart FailureColon

Years after diagnosisMc Murray, E. Heart J 1998 (Suppl. L)

Survival%

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Patologia di rilevante e crescente impatto epidemiologico che alterna periodi di acuzie con relativi periodi di stabilità.

Regione Lombardia DRG 127

Anno età deg. med ricoveri rericoveri t. reric

2004 77.4 10.247 29.388 4.849 0.165

2005 77.8 10.304 29.791 5.035 0.169

2006 78.0 10.544 31.117 5.570 0.179

2007 78.1 10.667 30.510 5.492 0.180


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Scompenso Cardiaco Cronicoin collaborazione con il “Gruppo per l’implementazione

del Documento Nazionale di Consenso”

Molte esperienze in atto : Monza, Varese, Milano, Pavia,….

Le proposte di prime azioni da intraprendere, sono state indirizzate a migliorare la continuità assistenziale tra ospedale e territorio, consigliando di:

1) Adozione di un modello di lettera di dimissione

2) Diffusione del Documento di Consenso

3) Utilizzo della Telemedicina


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Scompenso Cardiaco Cronico Adozione sperimentale di un modello di

lettera di dimissioneper il paziente ricoverato per un episodio di scompenso cardiaco con esplicitazione degli indicatori di qualità del processo assistenziale quali • 1) Valutazione della funzione sistolica,• 2) Livello di gravità/stabilità,• 3) Presenza di comorbilità,• 4) Uso di ACE-inibitori, dei beta-bloccanti, della terapia

anticoagulante per la fibrillazione atriale, • 5) Appuntamento di follow-up,• 6) Educazione del paziente e consegna di materiale

informativo scritto.


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Proposte gestionali di continuità assistenziale

identificare una figura e/o un team multidisciplinaredi medici e infermieri negli Ospedali , responsabile/i della diagnosi e cura del paziente affetto da SC, da scegliere fra le professionalità con competenze maturate nella gestione dello SC

istituire un ambulatorio dedicato alla cura dello SC, cui afferisce il team medico-infermieristico con competenze specifiche per lo SC


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Utilizzare il day-hospital o day-service (utili, ad esempio, per l’infusione di farmaci, monitoraggiotelemetrico, cardioversione della fibrillazione atriale, controllo di eventi subacuti a rischio di prossima ospedalizzazione, ecc)

Costituire, in realtà ospedaliere selezionate e di alta specializzazione, di Unità Scompenso

Istituire un canale preferenziale di rapporto tra Ospedale e Medico di Medicina Generale (MMG)


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creare per lo SCC PDT condivisi fra ospedale e territorio

stimolare la preparazione di materiale didattico/educativo per uso interno ed esterno,

promuovere la formazione del personale medico ed infermieristico dedicato

concorrere all’identificazione, alla raccolta, al monitoraggio e alla interpretazione degli indicatori di struttura, percorso e risultato



HOSPITAL

DOCTOR

MEDICALDOCUMENTATION

ARCHIVES

DIETETICS

PHARMACY

LABORATORIESPATIENT ADMISSION

Sistema Sanitario

Paziente centrico

La telemedicina diventaun aspetto all’interno delsistema di curadel paziente

In stretta integrazione con il sistema SISS equindi con le cartelle cliniche Osp. - MMG

Telemedicina


Il caso di Nuove Reti Sanitarie Dal progetto di ricerca alla messa a regime di percorsi sanitari innovativi

SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

2003

CRITERIA - concluso

3 strutture (2 IRCCS F.S.Maugeri, Cardiologico Monzino, 1 AO Busto Arsizio) - N° 269 pazienti

2004

PIANO URBANO - concluso

3 strutture di Milano Città (AO Niguarda, AO Sacco, AO San Carlo) - N° 275 pazienti

2006

TELEMACO - in corso

5 stutture in distretti con piccoli Comuni - N° 72Pazienti arruolati al 09.07.08

2008

NRS – Nuove Reti Sanitarie - PTS – in corso

26 strutture già attive su tutta la Lombardia -

N° 537 Pazienti arruolati di cui 481 conclusi al 30.6.08

Pagina 36 Marzegalli 2-12-2008 SCOMPENSO CARDIACO CRONICO

Tutta la documentazione di progetto (ad es. questionari di qualità, questionari di soddisfazione del paziente,

tracciati record, moduli di consenso informato) è disponibile sul sito

Documentazione operativa NRS

www.cefriel.it/nrs

http://www.cefriel.it/nrs

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TELEMEDICINAper lo Scompenso Cardiaco Cronico

I pazienti seguiti, con soddisfazione degli utenti e degli operatori, sono stati circa 1.000 ed è in corso una approfondita analisi dei dati per valutare gli esiti della sperimentazione e configurare il servizio al meglio delle sue potenzialità.


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Autore | Data

Cristina Masella, Paolo ZanaboniPolitecnico di Milano, Dipartimento di Ingegneria Gestionale

Anna Maria Paganoni, Francesca IevaPolitecnico di Milano, MOX

Gruppo di lavoro SCC Gruppo di lavoro SCC -- Analisi preliminari del Analisi preliminari del Database Integrato dei Percorsi diDatabase Integrato dei Percorsi di TelesorveglianzaTelesorveglianzaSanitaria domiciliare per pazienti con SCCSanitaria domiciliare per pazienti con SCC

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Caratterizzazione dei pazientiSono stati inclusi i pazienti provenienti dai 4 seguenti progetti:

CriteriaCriteria, Piano Urbano, Nuove Reti Sanitarie, Telemaco, Piano Urbano, Nuove Reti Sanitarie, Telemaco.

Caratteristiche anagrafiche dei pazienti:

Pazienti 899Criteria 268Piano Urbano 270Nuovi Reti Sanitarie 347Telemaco 14

La popolazionepopolazione inclusa nelle analisi ammonta pertanto a 899 pazienti899 pazienti:Pazienti 899

Età (media ± dev.st) 69.6 ± 11.3 anniEtà (mediana) 71.0 anni

Maschi 659 (73.3%)Età (media ± dev.st) 68.6 ± 11.0 anniEtà (mediana) 71.0 anni

Femmine 238 (26.5%)Età (media ± dev.st) 72.4 ± 11.5 anniEtà (mediana) 73.0 anni

N.D. 2 (0.2%)

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Caratterizzazione stato clinicoClasse NYHA:

40

INGRESSO USCITANYHA I 1NYHA II 3NYHA III 1Decesso non CV 1

NYHA I 9

N.D. 3NYHA I 5NYHA II 147NYHA III 6Decesso CV 3

NYHA II 171

N.D. 10NYHA I 21NYHA II 139NYHA III 407NYHA IV 19Decesso CV 32Decesso non CV 8Drop-out 5

NYHA III 651

N.D. 20NYHA II 4NYHA III 15NYHA IV 24Decesso CV 6Decesso non CV 2Drop-out 1

NYHA IV 55

N.D. 3

184 pazienti (20.5%) su 899 sono migliorati passando a classi NYHA inferioriNYHA inferiori.

579 pazienti (64.5%) su 899 hanno mantenuto la stessa la stessa classe NYHA classe NYHA in ingresso.

29 pazienti (3.2%) su 899 sono peggiorati passando a classi NYHA superioriNYHA superiori.

Pagina 41Marzegalli 2-12-2008

E’ in corso anche una sperimentazione (EVOLVO) per il monitoraggio dei pazienti con scompenso cardiaco cronico con l’utilizzo dei parametri trasmessi da protesi impiantabili come i defibrillatori con promettenti prospettive di possibile utilizzo.

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ConclusioniLe azioni necessarie per migliorare l’assistenza ai cardiopatici sono molto importanti e richiedono solo di proseguire nella direzione indicata a livello nazionale e dalle singole esperienze in atto a livello regionale

Occorre che con celerità si individuino i percorsi normativi regionali che possano estendere a tutto il territorio l’organizzazione più adeguata affinché tutta la popolazione ne possa beneficiare

Tutto questo per interventi sempre più appropriati con benefici per i pazienti e per tutto il Sistema Sanitario Lombardo


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PROGETTO REGOLE 2009Servizio Socio Sanitario Regionale

Forme innovative sperimentali di collaborazione tra MMG/PLS e livello ospedaliero in un’ottica di integrazione operativa e di continuità delle cure, con particolare riguardo alla gestione delle patologie croniche, anche nella prospettiva di definizione delle procedure diagnostiche, effettuate dai MMG/PLS e non più dagli ambulatori specialistici ospedalieri.

Autore | Data

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Commissione PCCVTra i compiti prioritari per l’anno 2009 sono previsti:.

identificazione di modelli organizzativi per il miglioramento dell’aderenza alla terapia, del riconoscimento precoce dei sintomi evolutivi verso l’instabilità e della continuità ospedale territorio dei pazienti con scompenso cardiaco.

proposta di modelli di relazione tra ospedale e territorio, in linea con quanto definito nell’ambito del supporto tecnologico fornito dal CRS-SISS

l’elaborazione del documento tecnico relativo al modello organizzativo in rete per la gestione del paziente con sindromecoronarica acuta; i riferimenti specifici alla gestione preospedaliera ed ai percorsi intraospedalieri costituiscono gli elementi qualificanti del documento.

Autore | Data

presentazione del lavoro della sottocommissione cardiologica · struttura ed organizzazione...

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