LA HISTORIA CLÍNICA

En su ámbito ético y legal

Kevin Angulo PadillaWendy Bula Olivares

¿ QUE ES LA H.C ?

La historia clínica es el conjunto de documentos donde se

contienen todos los datos que genera la atención de un

paciente. La historia clínica constituye así el único medio

para transmitir esta información, entre los distintos

miembros del hospital que intervienen en la asistencia

del paciente.

F U N C I O N E S D E L A H . C

Garantizar una asistencia adecuada al paciente; que dará constancia de toda la información de sobre su proceso asistencial de modo que permita el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud

Podrá utilizarse, asimismo, con fines epidemiológicos, de salud pública, judiciales, de investigación y docencia, y con funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación

CARACTERÍSTICAS DE LA H.C

SU PRACTICA ES OBLIGATORIA : así esta

contemplado en la ley 23 en su Titulo II, capitulo III,

articulo 34 “ la H.C es el registro obligatorio de las

condiciones de salud del paciente. Es un documento

privado de reserva, que únicamente puede ser

conocido por terceros con previa autorización del

paciente o en los casos previstos por la ley”

ES IRREMPLAZABLE : debe permanecer tal y

como queda elaborada, durante su vida útil ( 15 a 20

años) a partir de la ultima atención del paciente

ES PRIVADA Y PERTENECE AL PACIENTE : en

principio tiene acceso a la H.C, el personal de la

salud que lo esta tratando ( médicos, enfermera(o),

paramédicos, auxiliares, entre otros) el paciente, y el

personal de adiestramiento que se admite para el

manejo del caso especifico.

ES OBJETIVA Y VERAZ : debe estar libre de

especulaciones, se acepta únicamente las

disquisiciones diagnosticas, de resto la H.C es

descriptiva.

ES CLARA : contiene una relación lógica y

razonable acerca de los actos médicos y

procedimientos efectuados sobre la humanidad del

paciente

ES LEGIBLE : la H.C debe ser totalmente legible,

las abreviaturas en lo posible deben evitarse.

POSEE UN ORDEN Y UN ESTRUCTURACION

INTERNA : no puede omitirse ninguna de sus de sus

partes constitutivas, debe existir un orden y

coherencia entre las diferentes partes de la H.C,

debe estar diseñada de manera uniforme, para que

todas la H.C de la institución sigan los mismos

parámetros y criterios de elaboración

DERECHOS PROTEGIDOS POR LA RESERVA DE LA

H.C

DERECHO A LA INTIMIDAD : (Art. 15 “todas las

personas tienen derecho a su intimidad personal y

familiar y a su buen nombre y obligación del estado

es respetarlo y hacerlo respetar …”

DERECHO AL BUEN NOMBRE : es la buena

opinión o fama adquirida por un individuo en razón a

la virtud, al merito y a los valores morales, como

consecuencia de las acciones protagonizadas por él

DERECHO A LA HONRA : derecho que debe ser

protegido por el estado para que no se menoscabe

el valor intrínseco de los individuos frente a la

sociedad y frente a si mismo.

DERECHO A LA INFORMACION : tiene derecho a

conocer , actualizar y rectificar la información que se

halla recogido de el

COMPLETA

COHERENTE

SUSTENTADA

DILIGENCIADA

AUTORIZACION

FIRMA

LEGIBLE

FECHA

OBJETIVA

EXACTA

REQUISITOS DE LA H.C

CONCLUSIÓN

La responsabilidad ética y moral de los profesionales

de la salud frente al la elaboración, al manejo y

cuidado de la H.C radica en la veracidad con que se

realiza, donde garantice la adecuada y excelente

atención del paciente