la place de la chirurgie dans la palliation [lecture...
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La Place de la Chirurgie dans la La Place de la Chirurgie dans la Palliation des NPalliation des Nééoplasies ORLoplasies ORL
PierrePierre--Hugues FortierHugues FortierOtoOto--RhinoRhino--LaryngologieLaryngologie
Oncologie CervicoOncologie Cervico--facialefacialeUniversitUniversitéé SherbrookeSherbrooke
ObjectifsObjectifs
Exposition cas cliniquesExposition cas cliniquesBiologie certaines tumeurs agressives Biologie certaines tumeurs agressives touchant sphtouchant sphèère ORLre ORLComprendre problComprendre probléématiques propres aux matiques propres aux patients porteurs npatients porteurs nééoplasie ORLoplasie ORLVariables prises en compte pour dVariables prises en compte pour déécisioncisionRRéésumsuméé
Discussion ouverte SVP Discussion ouverte SVP Peu littPeu littéérature sur le sujetrature sur le sujet
Clinique OncologieClinique Oncologie--ORLORLCHUSCHUS
Rencontre hebdomadaire Rencontre hebdomadaire multidisciplinairemultidisciplinairePatients nouveau diagnostic cancer Patients nouveau diagnostic cancer TEC TEC Rencontre en groupe puis individuelle Rencontre en groupe puis individuelle selon besoins du patientselon besoins du patient
Membres clinique OncoMembres clinique Onco--ORLORL
InfirmiInfirmièère pivotre pivotMarjolaine WolfeMarjolaine Wolfe
DiDiééttéétiste tiste Lise LLise Léévesquevesque
RadioRadio--oncologuesoncologuesDr Abdenour Dr Abdenour NabidNabidDr Olivier Dr Olivier BallivyBallivy
Chirurgiens TEC et Chirurgiens TEC et reconstruction micro reconstruction micro vasculairevasculaire
Dr Dominique DorionDr Dominique DorionDr PierreDr Pierre--Hugues Hugues FortierFortier
Soins palliatifsSoins palliatifsDr Julie Dr Julie MonastMonastDr Robert MasseDr Robert Masse
Membres associMembres associééss
PathologistePathologisteAlexandre Ali Alexandre Ali DoueikDoueikEdmond Edmond RizcallahRizcallah
RadiologisteRadiologisteChristiane FischChristiane Fisch
OrthophonisteOrthophonisteMaryse Maryse BeaucherBeaucherHubert DelisleHubert Delisle
DentisteDentisteDr Yves BouchardDr Yves Bouchard
HHéématomato--OncologueOncologueDr Patrice Dr Patrice BeauregardBeauregard
AutresAutresTravail socialTravail socialPhysiothPhysiothéérapierapieErgothErgothéérapierapie
CasCas #1 #1 -- HistoireHistoire
Jeune Homme 27 ansJeune Homme 27 ansHistoireHistoire
DyspnDyspnéée progressive depuis 1 an e progressive depuis 1 an Toux croissanteToux croissanteSensation congestion VAS Sensation congestion VAS Pas dPas d’’hhéémoptysiemoptysieAllergie aux acariens Allergie aux acariens
Pas bPas béénnééfice avec fice avec AdvairAdvair suite suite àà consultation consultation en allergologie en allergologie
CasCas #1 #1 –– ExamenExamen Physique Physique
Examen physiqueExamen physique
Stridor Stridor àà ll’’effort modeffort modéérrééPas adPas adéénopathies cervicalesnopathies cervicales
NasoNaso--pharyngopharyngo--laryngoscopie laryngoscopie MobilitMobilitéé normale des normale des cordes vocalescordes vocalesMasse 1 cm sous les cordesMasse 1 cm sous les cordesTTéélangiectasies langiectasies superficiellessuperficielles
Cas # 1 Cas # 1 -- ImagerieImagerie
Ct couCt couAtteinte cartilage cricoidien Atteinte cartilage cricoidien Extension au niveau sousExtension au niveau sous--glottique et glottique et trachtrachéée proximalee proximale
Ct thoraxCt thoraxMMéétastases multiplestastases multiples
Cas # 1 Cas # 1 -- DiagnostiqueDiagnostique
ProcProcéédure Diagnostiquedure DiagnostiqueLaryngoscopie rigide et BronchoscopieLaryngoscopie rigide et BronchoscopieBiopsie masse sousBiopsie masse sous--glottiqueglottiqueTrachTrachééostomieostomie
Diagnostique PathologiqueDiagnostique PathologiqueCarcinome AdCarcinome Adéénonoïïde Kystique Larynxde Kystique Larynx
Cas # 1 Cas # 1 -- Carcinome Carcinome AdAdéénoidenoideKystique Kystique
Biologie tumeur Biologie tumeur 11
Carcinome bas grade avec croissance lenteCarcinome bas grade avec croissance lenteInfiltration pInfiltration péériri--nerveusenerveuseMMéétastases rtastases réégionales peu frgionales peu frééquentesquentes
Larynx 8 % Larynx 8 %
MMéétastase tastase àà distance frdistance frééquentesquentesLarynx 20 % a/n poumon lors prLarynx 20 % a/n poumon lors préésentationsentation
Survie Survie àà long terme faible lorsque stade avanclong terme faible lorsque stade avancééSurvie globale Survie globale àà 10 ans 50 %10 ans 50 %
Cas # 1 Cas # 1 -- Carcinome AdCarcinome Adéénonoïïde de KystiqueKystique
Survie avec mSurvie avec méétastases tastases àà distancedistanceSpiroSpiro 1997 1997 American journal of American journal of surgerysurgery 33
Moins de 3 ans dans 54 %Moins de 3 ans dans 54 %Plus de 10 ans dans 10 % (ad 16 ans) Plus de 10 ans dans 10 % (ad 16 ans) Seuls facteurs influenSeuls facteurs influenççant la survie ant la survie
Taille tumeur primaireTaille tumeur primaireRRéécidive local ou rcidive local ou réégionalegionalePrPréésence atteinte nodalesence atteinte nodale
Cas # 1 Cas # 1 –– Options traitementOptions traitement
RadiothRadiothéérapierapieRRééponse souvent mitigponse souvent mitigééeeContrôle local 50 %Contrôle local 50 %
Chirurgie seuleChirurgie seuleImpact significatif sur survie et contrôle local si Impact significatif sur survie et contrôle local si marges nmarges néégativesgativesContrôle local 50 %Contrôle local 50 %
CombinCombinééeeContrôle local 75 %Contrôle local 75 %
ChimiothChimiothéérapie rapie àà base de base de cisplatincisplatin
Cas # 1 Cas # 1 -- ChirurgieChirurgie
RRéésection crico thyrosection crico thyroïïdienne dienne ThyroThyroïïdectomie totaledectomie totaleTrouvailles perTrouvailles per--opop
Atteinte nerf rAtteinte nerf réécurent laryngcurent laryngéé bilatbilat D > GD > GExtension laryngExtension laryngééeeAtteinte trachAtteinte trachééale extensive ad 10 ale extensive ad 10 iièèmemeanneau environanneau environ
OpOpéérer en mode rer en mode ‘‘PalliatifPalliatif’’
Cas # 1 Cas # 1 -- PPéériode postopriode postopéératoireratoire
HyperparathyroHyperparathyroïïdie ldie lééggèère temporairere temporaireFonction laryngFonction laryngééee
Adduction presque normale CV G Adduction presque normale CV G RRééduction amplitude de fermeture de duction amplitude de fermeture de 3030--40 % 40 % àà DDPas stridor rPas stridor réésiduelsiduel
CongCongéé rereççu 10 jours postu 10 jours post--opopRadiothRadiothéérapie prrapie préévue en externevue en externe
Cas # 1 Cas # 1 –– Les leLes leççonsons
Importance du site Importance du site LarynxLarynx
ReconnaReconnaîître les sptre les spéécificitcificitéés biologiques du s biologiques du cancer en causecancer en cause
Lente progressionLente progressionLongue survie possible avec mets distanceLongue survie possible avec mets distance
OpOpéérer en mode rer en mode ‘‘PalliatifPalliatif’’Optimiser contrôle Optimiser contrôle locoloco--rréégionalgional en limitant la en limitant la morbiditmorbiditéé
Cas # 2 Cas # 2 -- Histoire Histoire
Homme 80 ansHomme 80 ansAncien MdAncien MdATCD ATCD
Myocardite avec FA anticoagulMyocardite avec FA anticoagulééeeDM type 2 DM type 2 DLPDDLPDTabagisme cessTabagisme cesséé x 30 ansx 30 ans
Cas #2 Cas #2 -- HistoireHistoire
InvestiguInvestiguéé pour douleur hanche pour douleur hanche droitedroite
Radiographie, CT suggestive mets 5x4x6 Radiographie, CT suggestive mets 5x4x6 cmcm
PET scan PET scan àà la recherche du primairela recherche du primaireNodule thyroNodule thyroïïdien D suspect dien D suspect ADNP mADNP méétastatiques tastatiques paratrachparatrachééalal et et suprasupra--claviculaire D claviculaire D
Cas # 2 Cas # 2 –– Examen PhysiqueExamen Physique
CouCouMasse lobe thyroMasse lobe thyroïïdien Ddien DAdAdéénopathie indurnopathie induréée suprae supra--claviculaire Dclaviculaire D
NasopharyngolaryngoscopieNasopharyngolaryngoscopieMobilitMobilitéé normale CVnormale CV
Cas # 2 Cas # 2 -- InvestigationInvestigation
Ct cou et thoraxCt cou et thoraxLLéésion thyrosion thyroïïdienne 3.6 x 3.5 x 2.7 cm dienne 3.6 x 3.5 x 2.7 cm AdAdéénopathies nopathies paratrachparatrachééalesales et supraet supra--claviculaires D claviculaires D Pas mets thoraciquePas mets thoracique
Cytologie thyroCytologie thyroïïdiennedienneCarcinome papillaire avec possibilitCarcinome papillaire avec possibilitéécomposante anaplasiquecomposante anaplasique
Cas # 2 Cas # 2 –– Carcinome Carcinome Anaplasique thyroAnaplasique thyroïïdede
Biologie tumeur Biologie tumeur 44
NNééoplasie rare mais troplasie rare mais trèès agressives agressiveSurvient souvent dans carcinome papillaireSurvient souvent dans carcinome papillaireSurvie mSurvie méédiane de 4diane de 4--12 mois12 moisPrPréésentation initiale avec msentation initiale avec méétastases dans tastases dans 50 %50 %Structures adjacentes (muscle, trachStructures adjacentes (muscle, trachéée, e, œœsophage atteintes dans 70 % cas)sophage atteintes dans 70 % cas)RRééfractaire fractaire àà radiothradiothéérapie et rapie et chimiothchimiothéérapierapie
Cas # 2 Cas # 2 –– DilemmeDilemme
DilemmeDilemmePatient âgPatient âgééCourte espCourte espéérance vierance vieMMéétastase distance dtastase distance dééjjàà prpréésentesenteDiagnostic dDiagnostic dééfinitif nonfinitif non--connu avec connu avec possibilitpossibilitéé carcinome papillairecarcinome papillaire
Conduite Conduite HHéémi thyromi thyroïïdectomie et compldectomie et compléément ment dd’’exexéérrèèse selon trouvailles perse selon trouvailles per--opop
Cas #2 Cas #2 –– Âge et Risque Âge et Risque ChirurgicalChirurgical
LittLittéérature rature éémergeante avec 8 articles mergeante avec 8 articles rréécents impliquant sphcents impliquant sphèère ORLre ORL
EspEspéérance de vie de plus en plus rance de vie de plus en plus longue longue 1818
Espérance de vie moyenne aux USA65 ans 19 ans75 ans 11 ans85 ans 7 ans
Cas #2 Cas #2 –– Âge et Risque Âge et Risque ChirurgicalChirurgical
LittLittéérature rature éémergeante avec plusieurs mergeante avec plusieurs articles rarticles réécents impliquant sphcents impliquant sphèère ORLre ORL
EspEspéérance de vie de plus en plus longue rance de vie de plus en plus longue 1818
Espérance de vie moyenne aux USA
65 ans 19 ans75 ans 11 ans85 ans 7 ans
Cas #2 Cas #2 –– Âge et Risque Âge et Risque ChirurgicalChirurgical
Âge avancÂge avancéé seul pas facteur accompagnseul pas facteur accompagnéé augmentations augmentations complications complications 1313
Complications plus sComplications plus séévvèères lorsqures lorsqu’’elles surviennent elles surviennent 1313
CoCo--morbiditmorbiditéés facteur le plus important s facteur le plus important 1414
Survie à 3 ans Sans co-morbidités = 78 %Avedc co-morbidités = 54 %
Cas #2 Cas #2 –– Âge et Risque Âge et Risque ChirurgicalChirurgical
Mortalité péri-opératoire chez patients âgés 15
Plus faible en chirurgie tête et cou que pour autres sites chirurgicaux
Mobilisation précoce
Qualité de vie 1 an post-op 16
Étude prospective patients Cancer avancés TECAucune différence entre groupe 45-60 ans et groupe 70 ans et plus
Cas # 2 Cas # 2 –– ChirurgieChirurgie
HHéémi thyromi thyroïïdectomie pratiqudectomie pratiquéée sans e sans problproblèèmeme
Aucune adhAucune adhéérence ou rence ou éévidence vidence dd’’invasion tissulaireinvasion tissulaireCongCongéélationlation
Carcinome mCarcinome méédullaire thyrodullaire thyroïïde peu de peu diffdifféérencirenciéé vs carcinome anaplasiquevs carcinome anaplasique
DDéécision complcision complééter exter exéérrèèsese
Cas # 2 Cas # 2 –– RRéésultat chirurgiesultat chirurgie
ThyroThyroïïdectomie totale et dectomie totale et éévidement cervical Dvidement cervical DAucune complicationAucune complicationPrêt pour congPrêt pour congéé PO #3PO #3
Diagnostique histologique finalDiagnostique histologique finalCarcinome anaplasique thyroCarcinome anaplasique thyroïïde de Atteinte mets 5/8 ADNPAtteinte mets 5/8 ADNP
PET scan contrôle PO #10PET scan contrôle PO #10Aucun foyer rAucun foyer réésiduel cervicalsiduel cervical
Cas # 2 Cas # 2 –– Suivi postSuivi post--opop
DDéébat en clinique multi concernant bat en clinique multi concernant chirurgie possible a/n hanchechirurgie possible a/n hanche
ProcProcéédure consolidation avec diminution dure consolidation avec diminution fardeau tumoral fardeau tumoral PossibilitPossibilitéé marcher marcher àà nouveaunouveauRecommandation ORLRecommandation ORL
RadiothRadiothéérapie seule en palliationrapie seule en palliation
DDééccèès du patient par s du patient par sepsissepsis en posten post--op chirurgie hancheop chirurgie hanche
Cas # 2 Cas # 2 –– Carcinome Anaplasique Carcinome Anaplasique
Algorithme de traitement Algorithme de traitement 1111
Staging complet (CT pan corporel, Scan os)Staging complet (CT pan corporel, Scan os)
Tumeur prTumeur préédominance dominance locoloco--rréégionalegionaleChirurgieChirurgie
ÉÉxxéérrèèsese totale (Souvent pas possible)totale (Souvent pas possible)Biopsie ouverteBiopsie ouverteÉÉviter trachviter trachééostomie autant que possibleostomie autant que possible
RadiothRadiothéérapie (seule ou en traitement adjuvant)rapie (seule ou en traitement adjuvant)
Cas # 2 Cas # 2 –– Carcinome AnaplasiqueCarcinome Anaplasique
Algorithme de traitement Algorithme de traitement
Tumeurs prTumeurs préédominance mdominance méétastatiquetastatiqueLocalisLocalisééss
RadiothRadiothéérapierapie
ÉÉtendues, Symptomatiques, Progressivestendues, Symptomatiques, ProgressivesChimiothChimiothéérapie rapie
ÉÉpirubicinepirubicine 120 mg/M120 mg/M22q21 ad rq21 ad rééponse maxponse max
Cas # 2 Cas # 2 –– Les LeLes Leççonsons
Marge de manMarge de manœœuvre plus mince chez uvre plus mince chez patients en phase palliative patients en phase palliative
Ratio Risque/BRatio Risque/Béénnééfice plus fice plus éélevlevééChirurgie de qualitChirurgie de qualitéé de viede vie
ResponsabilitResponsabilitéé chirurgien dchirurgien d’’exposer exposer scscéénario rnario rééalistealiste
‘‘ QuitQuit whilewhile youryour aheadahead ‘‘
Cas # 3 Cas # 3 -- HistoireHistoire
Femme 70 ansFemme 70 ansATCDATCD
Juin 2003 Juin 2003 Carcinome Carcinome éépidermoidepidermoide T2 N2b M0 traitT2 N2b M0 traitéépar laryngectomie suprapar laryngectomie supra--glottique et glottique et éévidement bilatvidement bilatééral dans autre institutionral dans autre institutionRadiothRadiothéérapie postrapie post--op au CHUSop au CHUS
FFéévrier 2006 vrier 2006 DDéécouverte de deuxicouverte de deuxièème primaire au niveau me primaire au niveau nasopharynxnasopharynx et traitement ret traitement réé--irradiation et irradiation et radioradio--chimiochimio
Cas # 3 Cas # 3 -- HistoireHistoire
DDéécembre 2006cembre 2006Douleur cervicale avec irradiation Douleur cervicale avec irradiation membre supmembre supéérieur G en regard C2rieur G en regard C2Ct scan/IRM colonneCt scan/IRM colonne
Masse en regard de C2 et C3 Masse en regard de C2 et C3 Destruction osseuse importanteDestruction osseuse importanteEmpiEmpièètement sur canal rachidien sans tement sur canal rachidien sans signes msignes méédullaires compressifsdullaires compressifs
Cas #3 Cas #3 -- ÉÉvaluationvaluation
PET scanPET scanMMéétastase osseuse C2tastase osseuse C2--C3 avec extension C3 avec extension au corps vertau corps vertéébralbralADNP cervicale postADNP cervicale postéérieure G et JDG Drieure G et JDG DNodule pulmonaire LIDNodule pulmonaire LIDRehaussement Rehaussement nasopharyngnasopharyngéé
Cas #3 Cas #3 -- ChirurgieChirurgie
Consultation OrthopConsultation Orthopéédie Spdie SpéécialiscialisééeeRecommandation fusion cervicale par Recommandation fusion cervicale par approche postapproche postéérieure et diminution rieure et diminution fardeau tumoral fardeau tumoral
DDéécompression et instrumentation compression et instrumentation occipitooccipito--C3 C3
Cas # 3 Cas # 3 –– Carcinome Carcinome ÉÉpidermopidermoïïdede
Biologie Tumeur Biologie Tumeur 55
Cancer agressifCancer agressifSurvie moyenne 50 %Survie moyenne 50 %Incidence mets distance 11 % Incidence mets distance 11 % 66
3 % glottique3 % glottique28 % 28 % nasopharynxnasopharynx
Survie avec mSurvie avec méétastases distance tastases distance 771 jour 1 jour –– 2.7 ans (moyenne 4.3 mois)2.7 ans (moyenne 4.3 mois)86.7 % d86.7 % dééccèès en moins ds en moins d’’un anun an
Cas # 3 Cas # 3 -- DilemmeDilemme
ContreContre
ATCD rATCD réé--irradiationirradiationMMéétastases rtastases réégionales gionales et pulmonaireset pulmonairesEspEspéérance vie limitrance vie limitéée e
PourPour
Risque Risque éélevlevéécompression compression mméédullairedullairePatiente bon Patiente bon éétat tat ggéénnééralral
Cas #3 Cas #3 –– ChirurgieChirurgie
DDéécision proccision procééder avec der avec DDéécompression et Fusion par compression et Fusion par approche postapproche postéérieurerieure
RRéésultat chirurgie Fusionsultat chirurgie FusionRetour au domicile en postRetour au domicile en post--op 14 op 14 Aucun symptôme persistant ou rAucun symptôme persistant ou réésiduel siduel a/n membre supa/n membre supéérieur Drieur D
Cas # 3 Cas # 3 –– Fusion cervicale et Fusion cervicale et maladie mmaladie méétastatiquetastatique
ExpExpéérience Universitrience Universitéé Minnesota Minnesota (George L Adams, (George L Adams, AOHNS, 2002)AOHNS, 2002)
11 cas carcinome 11 cas carcinome éépidermopidermoïïde avec mets spinales de avec mets spinales Survie moyenne patient = 3 moisSurvie moyenne patient = 3 mois
Recommandation Chirurgie SpinaleRecommandation Chirurgie SpinaleSymptômes neurologiquesSymptômes neurologiquesInstabilitInstabilitéé colonnecolonneAcuitAcuitéé symptômes (< 24 heures)symptômes (< 24 heures)Survie attendue > 6 mois et bon Survie attendue > 6 mois et bon statusstatus performanceperformance
RadiothRadiothéérapie et strapie et stééroroïïdes IV des IV 1010
AlternativeAlternative
Peu rôle pour la chimiothPeu rôle pour la chimiothéérapie rapie 99
Cas # 3 Cas # 3 –– Fusion cervicale et Carcinome Fusion cervicale et Carcinome ÉÉpidermopidermoïïde Mde Méétastatiquetastatique
Cas # 3 Cas # 3 –– Suivi postSuivi post--opop
Retour patiente 1 mois plus tardRetour patiente 1 mois plus tardProgression volume ADNP cervicalesProgression volume ADNP cervicalesDemande approche chirurgicaleDemande approche chirurgicale
Patiente rencontrPatiente rencontréée en clinique Oncoe en clinique Onco--ORLORL
Pas de place pour chirurgie additionnellePas de place pour chirurgie additionnellePlacPlacéée sous protocole recherche e sous protocole recherche
Cas # 3 Cas # 3 –– Les leLes leççonsons
LittLittéérature semble suggrature semble suggéérer rôle rer rôle chirurgie dchirurgie déécompression compression
Situations cliniques particuliSituations cliniques particulièèresres
Attentes irrAttentes irrééalistes parfois cralistes parfois créééées par es par chirurgie palliative chirurgie palliative
Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede
ChimiothChimiothéérapie traditionnellerapie traditionnelleCisplatinCisplatin 1717
Augmentation survie ad 10 semainesAugmentation survie ad 10 semainesNeuroNeuro--OtoOto et et NNééphrophro toxicittoxicitéé limitant la doselimitant la dose
Combinaisons Combinaisons CisplatinCisplatin--5 FU 5 FU 1818
Pas clair si avantage en palliationPas clair si avantage en palliation
CisplatinCisplatin--TaxanesTaxanes 1919
Pas clair si efficacitPas clair si efficacitéé plus grandeplus grandeDiminution toxicitDiminution toxicitéé ??
Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede
Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede
Nouvelles molNouvelles molééculesculesEGFR exprimEGFR expriméé dans carcinome dans carcinome éépidermopidermoïïdede
Marqueur mauvais PxMarqueur mauvais Px
AntiAnti--corpscorps monoclonaux contre EGFRmonoclonaux contre EGFRBloque les ligands EGF et TGFBloque les ligands EGF et TGF--a a Limite croissance tumoraleLimite croissance tumoraleProfil toxicitProfil toxicitéé bas qui permet combinaison avec bas qui permet combinaison avec autres agents chimioautres agents chimio
Rash cutanRash cutanéé complications plus frcomplications plus frééquentequente
Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede
Tableau = Référence # 20
Cas # 3 Cas # 3 –– ChimiothChimiothéérapie en rapie en Palliation Carcinome Palliation Carcinome éépidermopidermoïïdede
Participation au CHUS Participation au CHUS éétude tude PanitumabPanitumabÉÉtude phase 3tude phase 3CisplatinCisplatin et 5FU +/et 5FU +/-- PanitumabPanitumabPatient avec rPatient avec réécidive tumorale ou atteinte cidive tumorale ou atteinte mméétastatiquetastatique
Cas #3 Cas #3 –– Autres ModalitAutres Modalitéés s Palliation Cancer Tête et CouPalliation Cancer Tête et Cou
RRéé--irradiation irradiation 2020
Pour rPour réécidive cidive locoloco--rréégionalegionale surtoutsurtoutPotentiellement curativePotentiellement curativeDose totale thDose totale thééorique en fraction 2 Gy = 130 Gyorique en fraction 2 Gy = 130 GyContrôle Contrôle locoloco--rréégionalgional
Diminution efficacitDiminution efficacitéé RadiothRadiothéérapie en Rrapie en Réé--irradiationirradiation1212--60 %60 %
Taux complications 7Taux complications 7--50 %50 %SSéévvèère ou fatal ad 32 % selon re ou fatal ad 32 % selon éétudestudesPire pour Pire pour NasopharynxNasopharynx
Cas #3 Cas #3 –– Autres ModalitAutres Modalitéés s Palliation Cancer Tête et CouPalliation Cancer Tête et Cou
ThThéérapie Thermiquerapie ThermiqueLaserLaser--ultrason ultrason 2121
ÉÉtude phase 2, Universittude phase 2, Universitéé MiamiMiamiAblation ADNP mAblation ADNP méétastatique tastatique àà ll’’aide laser aide laser Nd:YAGNd:YAG et et guidance IRM ou U/Sguidance IRM ou U/S11/47 (23%) patients avec r11/47 (23%) patients avec rééponse ponse SuriveSurive chez 11 patients 5.5 chez 11 patients 5.5 –– 90 mois90 moisAucune complications majeuresAucune complications majeures
RadiofrRadiofrééquencequence
ThThéérapie Photo dynamiquerapie Photo dynamiqueCisplatinCisplatin intraintra--artartéérielriel
Cas # 4 Cas # 4 -- HistoireHistoire
Homme 77 ansHomme 77 ansATCD ATCD
MPOC broncho spastiqueMPOC broncho spastiqueHHéémoptysies frmoptysies frééquentes suivies et quentes suivies et investiguinvestiguéées en pneumoes en pneumo
Reflux Reflux gastrogastro--oesophagienoesophagienCarcinome larynx Carcinome larynx
Traitement T1N0M0 radiothTraitement T1N0M0 radiothéérapie en 2003rapie en 2003RRéécidive en 2005 traitement local par cidive en 2005 traitement local par endoscopie laserendoscopie laser
Cas # 4 Cas # 4 -- HistoireHistoire
HMAHMADysphonie/DyspnDysphonie/Dyspnéée croissante e croissante HHéémoptysies plus frmoptysies plus frééquentes x 1 moisquentes x 1 mois
Examen physiqueExamen physiquePas ADNP cervicalesPas ADNP cervicalesNasopharyngolaryngoscopieNasopharyngolaryngoscopie
ÉÉrythrythèème CV G me CV G AsymAsyméétrie FC Gtrie FC G
Cas # 4 Cas # 4 -- HistoireHistoire
InvestigationInvestigationPET/CT scanPET/CT scan
Suggestif rSuggestif réécidive locale carcinome laryngcidive locale carcinome laryngééVolume tumoral environ 3 ccVolume tumoral environ 3 ccNodule trNodule trèès suspect 8 mm LSGs suspect 8 mm LSG
Augmentation en taille depuis CT thorax MaiAugmentation en taille depuis CT thorax Mai
Biopsie positive pour carcinome Biopsie positive pour carcinome éépidermopidermoïïde de àà la laryngoscopiela laryngoscopie
Cas #4 Cas #4 -- DilemmeDilemme
OptionsOptionsTrachTrachééostomie et chimiothostomie et chimiothéérapie rapie palliativepalliativeLaryngectomie totaleLaryngectomie totale
ÉÉvidements bilatvidements bilatééraux 2raux 2--4 ?4 ?
DDéécision laryngectomie totale avec cision laryngectomie totale avec éévidemmentsvidemments cervicaux bilatcervicaux bilatéérauxraux
Cas #4 Cas #4 –– Suivi postSuivi post--opop
Aucune complications postAucune complications post--opopCongCongéé PO 15 PO 15
PathologiePathologieT4aN0M?T4aN0M?Marges nMarges néégativesgatives
Contrôle CT en fContrôle CT en féévrier 2007 vrier 2007 LLéésion LSG doublsion LSG doubléée volume e volume CaractCaractèère nre nééoplasique confirmoplasique confirmééTraitement RadiothTraitement Radiothéérapie offertrapie offert
Cas # 4 Cas # 4 –– Laryngectomie palliativeLaryngectomie palliative
Un seul cas rapportUn seul cas rapportéé dans la dans la littlittéérature rature –– UniversitUniversitéé Toronto Toronto 2222
Patient avec cancer colon mPatient avec cancer colon méétastatique tastatique (foie)(foie)
Colectomie totaleColectomie totale--ChimiothChimiothéérapie rapie Survie estimSurvie estiméée 5 ans e 5 ans –– 8.1 %8.1 %
NNééoplasie laryngoplasie laryngéée synchronee synchroneSymptômes obstructifs importantsSymptômes obstructifs importants
Dysphagie/DyspnDysphagie/Dyspnéée/e/HHéémoptisiesmoptisies
Cas # 4 Cas # 4 –– Laryngectomie palliativeLaryngectomie palliative
DDéécision laryngectomie totale avec cision laryngectomie totale avec éévidements cervicaux bilatvidements cervicaux bilatéérauxraux
Complication postComplication post--op fistule op fistule pharyngopharyngo--cutancutanééee
Risque 15Risque 15--35 % selon 35 % selon éétudestudes
Patients 11 mois postPatients 11 mois post--op op Contrôle nContrôle nééoplasie laryngoplasie laryngéé et coliqueet coliqueMMéétastases htastases héépatiques stablespatiques stables
Cas #4 Cas #4 –– Les LeLes Leççonsons
ComplexitComplexitéé accrue dues aux nouvelles accrue dues aux nouvelles technologiestechnologies
SensibilitSensibilitéé et ret réésolution accrue PET/CTsolution accrue PET/CTEspEspéérance de vie patient avec mrance de vie patient avec méétastase tastase pulmonaire 5 mm ?pulmonaire 5 mm ?Histoire naturelle de ces patients ?Histoire naturelle de ces patients ?
Avantages laryngectomie palliative Avantages laryngectomie palliative Meilleure option que trachMeilleure option que trachééostomie et ostomie et radiothradiothéérapie ?rapie ?
Facteurs DFacteurs Déécisionnelscisionnels
Cancer
Chirurgien Chirurgie
Autres Modalitéspalliation
Patient
IndicationCx ?
Facteurs DFacteurs Déécisionnelscisionnels
PatientPatientCoCo--morbiditmorbiditééssGravitGravitéé symptômessymptômesImpact sur fonction et qualitImpact sur fonction et qualitéé vievieSite tumoralSite tumoralDDéésirs/Attentes rsirs/Attentes rééalistesalistesParticularitParticularitéés patients oncologie TECs patients oncologie TEC
Consommation alcooloConsommation alcoolo--tabagiquetabagiqueIsolementIsolementPeu support socialPeu support social
Facteurs DFacteurs Déécisionnelscisionnels
ProcProcéédure chirurgicaledure chirurgicaleTaux succTaux succèès s ComplexitComplexitééExpExpéérience du chirurgienrience du chirurgienMorbiditMorbiditéé attendue attendue
FonctionnelleFonctionnelleEsthEsthéétiquetique
ComplicationsComplications
Facteurs DFacteurs Déécisionnelscisionnels
TumeurTumeurBiologieBiologieExtension Extension locoloco--rréégionalegionale et et àà distancedistanceEspEspéérance de vie estimrance de vie estimééee
ÉÉvaluation autres modalitvaluation autres modalitéés palliations palliationRadiothRadiothéérapierapieChimiothChimiothéérapierapieNouvelles thNouvelles théérapiesrapies
BBéénnééfices possiblesfices possibles……
Contrôle Contrôle locoloco--rréégionalgional de la maladiede la maladieImpact sur survie vu localisationImpact sur survie vu localisation
Tumeurs sphTumeurs sphèères ORL impact majeurs res ORL impact majeurs FonctionFonction
DDééglutitionglutitionParoleParole--VoixVoixRespirationRespiration
EsthEsthéétiquetiqueEstime de soiEstime de soiCapacitCapacitéé montrer en publicmontrer en public
DouleurDouleurAtteinte nerfs crâniensAtteinte nerfs crâniens
ConclusionConclusion
Dans certaines circonstance et suite Dans certaines circonstance et suite ààéévaluation approprivaluation appropriéée , il y a une e , il y a une place pour la chirurgie dans la place pour la chirurgie dans la palliation des tumeurs ORL.palliation des tumeurs ORL.
QuQu’’en pensezen pensez--vous ?vous ?
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