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La polyarthrite rhumatoïde
- Pr René-Marc FLIPO -
LILLE
2
La PR est-elle une maladie rare ?
«« Chef de fileChef de file » des rhumatismes inflammatoires chroniques» des rhumatismes inflammatoires chroniques
♦♦♦♦ Prévalence moyenne = 1 % (population adulte)♦♦♦♦ Très variable (… 3 à 5 % chez les indiens Pimas)
→→→→ Rares études épidémiologiques→→→→ 0,3 à 0,5 %→→→→ Soit ≈ 300 000 malades en France
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Une fréquence en déclin ?(expérience nord-américaine sur 40 ans …)
Principales caractéristiques épidémiologiques
♦♦♦♦ Prédominance féminine (sex-ratio moyen = 3 femmes p our 1 homme)
♦♦♦♦ Mais moindre lorsque la maladie apparaît tardivemen t…
♦♦♦♦ Début le plus souvent en période périménopausique
♦♦♦♦ Mais peut s’observer à tous les âges(arthrites chroniques juvéniles et PR du « sujet âgé » après 60 ans)
Quels facteurs de risque ?
♦♦♦♦ Facteurs psychologiques →→→→ Evénements « stressants »…♦♦♦♦ Facteurs hormonaux →→→→ Parité…. Allaitement…
Contraception…♦♦♦♦ Facteurs alimentaires →→→→ AG polyinsaturés .. Thé …
Café…♦♦♦♦ Facteurs « environnementaux » →→→→ Tabac…
♦♦♦♦ Facteurs génétiques :→→→→ ATCD familiaux→→→→ Gènes HLA DRB1…
Quelle origine ?
« La fleur du mal »
Maladie dite d’origine «Maladie dite d’origine « multifactoriellemultifactorielle »»
Quelle origine ?
« La fleur du mal »
Maladie dite d’origine «Maladie dite d’origine « multifactoriellemultifactorielle »»
Quelle origine ?
« La fleur du mal »
Maladie dite d’origine «Maladie dite d’origine « multifactoriellemultifactorielle »»
Quelle origine ?
« La fleur du mal »
Maladie dite d’origine «Maladie dite d’origine « multifactoriellemultifactorielle »»
Quelle origine ?
♦♦♦♦ Les facteurs génétiquesLes facteurs génétiques
→→→→ Cas familiaux … Jumeaux …→→→→ Etudes génétiques→→→→ Les groupes HLA DR (DR4)
→→→→ Valeur diagnostique→→→→ Valeur pronostique
⇒⇒⇒⇒ La PR n’est pas une maladie génétique !
Quelles conséquences ?
⇒⇒⇒⇒ L’apparition du « pannus rhumatoïde »L’apparition du « pannus rhumatoïde »
… Véritable « pseudo-tumeur » synoviale qui va détruire les articulations …
Quels mécanismes ?
⇒⇒⇒⇒ Complexes …Complexes … mais conduisent au développement des mais conduisent au développement des nouveaux traitementsnouveaux traitements
⇒⇒⇒⇒ Des inconnues persistent … mais rôle « clé »mais rôle « clé »
→→→→ de certaines cellules (lymphocytes T et B …)→→→→ de certaines cytokines (TNF αααα, IL1 …)
Quels mécanismes ?
Ça commence comment ?
♦♦♦♦ Parfois après un accouchement, un accident… décès…divorce…
→→→→ Bilatérale→→→→ Grossièrement
symétrique→→→→ A prédominance
distale (mains, pieds)
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Le plus souvent (2 cas/3) par une oligopolyarthrite
Ça commence comment ?
♦♦♦♦ Par une monoarthrite (poignet, genou)♦♦♦♦ Par de simples polyarthralgies♦♦♦♦ Par un rhumatisme intermittent♦♦♦♦ Par une localisation extraarticulaire
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Plus rarement…
PR : La nécessité d’un diagnostic précoce
Importance de la clinique
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Développement de la notion «Développement de la notion « d’urgenced’urgence » thérapeutique» thérapeutique
→→→→ Signes associés (acroparesthésies par SCC…)→→→→ Signes extraarticulaires (syndrome sec…)
Les examens biologiques
♦♦♦♦ Vitesse de sédimentation élevée (VS)(attention : nombreux pièges !)
♦♦♦♦ CRP élevée(inutile : orosomucoïde, fibrinogène, haptoglobine …)(hypergammaglobulinémie →→→→ Sjögren associé)
♦♦♦♦ Hémogramme : anémie inflammatoirethrombocytose réactionnelle
Le syndrome inflammatoire
•••• Non spécifique•••• Peut être absent (au début)
Les examens biologiques
♦♦♦♦ Auto-anticorps (IgM) dirigé contre d’autres anticor ps (IgG)
♦♦♦♦ Réaction de Waaler-Rose, test au latex, ELISA, néph élométrie…
Le facteur « rhumatoïde »
•••• Non spécifique de la PR•••• Inconstant ( ±±±± 20 % des cas)•••• Peut être absent au début
« Moi … séropositif ! »
MAIS : Valeur pronostique potentielle
Les examens biologiques
Les anticorps anti-CCP
•••• Très spécifiques de la PR•••• Retrouvés dans 50 à 60 % des cas •••• Dès le début (voire même avant …)
(« Anti-peptide cyclique citrulliné »)
Valeur pronostique éventuelle
Les examens biologiques
♦♦♦♦ Identification de « facteurs » de risque génétique
♦♦♦♦ Rôle du système HLA
♦♦♦♦ Allèles dits de « susceptibilité »(HLA DRB1*0401…)
Le typage HLA DR
Pas de valeur diagnostique à l’échelon individuel
Valeur pronostique potentielle
Les examens biologiques
⇒⇒⇒⇒ Pour éliminer une autre maladie rhumatologique
Les anticorps antinucléaires
♦♦♦♦ Ac. Anti-DNA natif et lupus
Les examens biologiques
En pratique
Diagnostic suspecté(Médecine Générale) ♦♦♦♦ Hémogramme, VS, CRP, (FR, AAN)
(Rhumatologue)♦♦♦♦ Confirmation diagnostique et
évaluation pronostique♦♦♦♦ … Anti-CCP … (diverses sérologies :
B19…) … (HLA DR) …
Les examens d’imagerie
Les radiographies standard
Systématiquement : mains, poignets et pieds (face, P, 3/4)
(±±±±) Articulations symptomatiques(±±±±) Rx thorax (diagnostic différentiel :
sarcoïdose …)
♦♦♦♦ Le plus souvent normales …ou « simple déminéralisation en bandes »
Les examens d’imagerie
Les radiographies standard
… A la recherche de la première érosion !
Les examens d’imagerie
⇒⇒⇒⇒ La précocité d’apparition des érosions (et leur pro gression …) constitue un élément clé de l’évaluation pronostiqu e
Les examens d’imagerie
⇒⇒⇒⇒ Développement actuel de techniques plus sensibles …
EchographieOstéo-articulaire
Les examens d’imagerie
L’IRM ostéo-articulaire
Les examens d’imagerie
MAIS - Evaluation en cours- Reproductibilité et analyses comparatives
(échographie)- Accessibilité et coût (IRM)
→→→→ Examens demandés par les rhumatologues dans les cas difficiles …
Les examens d’imagerie
⇒⇒⇒⇒ Les radiographies standard (mains, poignets, pieds)
En pratique
Pour →→→→ une évaluation initiale→→→→ un suivi sous traitement
(contrôle semestriel au début …)
PR : La nécessité d’un diagnostic précoce
♦♦♦♦ Quelle évaluation pronostique ?
♦♦♦♦ Le choix de la stratégie thérapeutique initiale
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Diagnostic parfois difficile au début
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Importance de l’expérience du clinicien
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Nécessité d’avis spécialisé rapide
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ De nouveaux critères (Leiden)
PR : Quelle évaluation pronostique ?
♦♦♦♦ Age … Sexe … Statut social, éducatif …♦♦♦♦ Activité clinique initiale…♦♦♦♦ FR … Ac anti-CCP …♦♦♦♦ Précocité d’apparition des érosions…♦♦♦♦ Gène HLA DR4 (*0401)
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ 20 % de formes sévères (destructrices …)
?
La PR « confirmée »
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Polyarthrite bilatéralesymétriquedestructricedéformante
à prédominance distale
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Atteinte caractéristique des mains
La PR « confirmée »
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Arthropathies destructrices
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Atteinte des grosses articulations …
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Atteinte cervicale…
La « maladie rhumatoïde »
♦♦♦♦ Les nodules rhumatoïdes : 10 à 20 % des sujets
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Principales manifestations extraarticulairesPrincipales manifestations extraarticulaires
La « maladie rhumatoïde »
♦♦♦♦ Manifestations oculaires (1,5 à 5 %)
La « maladie rhumatoïde »
♦♦♦♦ Manifestations cardio-pulmonaires (1 à 40 % des sujets…)
La « maladie rhumatoïde »
♦♦♦♦ La vascularite rhumatoïde (< 1 %)
PR : Quelle évolution ?
♦♦♦♦ Surmortalité d’origine CV♦♦♦♦ Infections♦♦♦♦ Néoplasies (lymphomes)♦♦♦♦ Amylose♦♦♦♦ Accidents iatrogènes (AINS)
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Evolution par poussées⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Incidence - invalidité = 5 à 15 % par an⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Recours à la chirurgie prothétique⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Espérance de vie réduite dans les formes sévères
Traitement actuel
♦♦♦♦ Une prise en charge personnalisée
♦♦♦♦ L’information du patient ( →→→→ éducation)
♦♦♦♦ La précocité du traitement de fond
♦♦♦♦ Une prise en charge globale, multidisciplinaire
Les points fortsLes points forts
Traitement actuel
Une prise en charge personnaliséeUne prise en charge personnalisée
C’est une évidence …
⇒⇒⇒⇒ Maladie chronique
⇒⇒⇒⇒ Lourdeur potentielle du traitement
Confiance dans la relation médecin-malade(consentement éclairé)
Traitement actuel
L’information du patientL’information du patient
⇒⇒⇒⇒ « Efficace » →→→→ Education du patient
⇒⇒⇒⇒ Nombreuses sources♦♦♦♦ N° 1 = Le médecin (informations entre médecins)♦♦♦♦ Médias (presse)♦♦♦♦ Internet♦♦♦♦ Place des associations de malades
Problème de la validité de l’information
Traitement actuel
Pour une prise en charge globalePour une prise en charge globale
♦♦♦♦ Accord sur le « principe »♦♦♦♦ Caractère pluridisciplinaire♦♦♦♦ Satisfaction élevée
MAIS →→→→ Quand ?→→→→ Comment ?→→→→ Pour quels malades ?
⇒⇒⇒⇒ A évaluer …
Les traitements de la douleur
Quelles nouveautés ?Quelles nouveautés ?
⇒⇒⇒⇒ Les antalgiquesLes antalgiques♦♦♦♦ Pas de nouvelle molécule …♦♦♦♦ Place discutée de la morphine …
⇒⇒⇒⇒ Les antiLes anti --inflammatoiresinflammatoires♦♦♦♦ Les coxibs (« anti-Cox2 » = celecoxib, rofecoxib)
→→→→ Une efficacité identique→→→→ 2 fois moins d’accidents digestifs→→→→ Augmentation du risque d’IDM …
Les traitements de la douleur
Et la cortisone ?Et la cortisone ?
♦♦♦♦ Très souvent utilisée (voie générale … infiltrations … bolus …)
♦♦♦♦ Protège les articulations
♦♦♦♦ Meilleure prévention du risque d’ostéoporose
→→→→ Densitométrie→→→→ Calcium, vitamine D→→→→ Bisphosphonates (risedronate …)
Les traitements de fond
Les «Les « AnciensAnciens »»
⇒⇒⇒⇒ Peu dPeu d ’é’études rtudes r éécentes centes ……⇒⇒⇒⇒ EfficacitEfficacit éé «« structuralestructurale »» ??
♦♦♦♦ Sels d’or♦♦♦♦ D-pénicillamine♦♦♦♦ Hydroxychloroquine
Les traitements de fond
⇒⇒⇒⇒ EfficacitEfficacit éé clinique et radiologique clinique et radiologique «« prouvprouv ééee »»♦♦♦♦ Salazopyrine
♦♦♦♦ Méthotrexate
→→→→ Le traitement de « référence »→→→→ « Pierre angulaire » des traitements combinés→→→→ Une tolérance bien connue→→→→ Une dose parfois plus élevée (15-25 mg/s)→→→→ Pour l’association de folates (vitamines)
Les «Les « ClassiquesClassiques »»
Les traitements de fond
⇒⇒⇒⇒ Dans certains casDans certains cas
♦♦♦♦ Ciclosporine
♦♦♦♦ Azathioprine
Les «Les « en réserveen réserve »»
Les traitements de fond
⇒⇒⇒⇒ Le lLe l ééflunomide (flunomide ( AravaArava ®®) ) (1 comprimé par jour …)
♦♦♦♦ Traitement spécifique de la polyarthrite♦♦♦♦ Efficacité clinique et radiologique prouvée♦♦♦♦ Bonne tolérance
→→→→ Alternative au méthotrexate
ATTENTION : - Femme jeune (grossesse)- Si hypertension- Si foie fragile …
Les «Les « NouveauxNouveaux »»
Les traitements de fond
⇒⇒⇒⇒ LL’’anakinra (anakinra ( KineretKineret ®®))
♦♦♦♦ Premier antagoniste de l’IL1 (IL1-RA)♦♦♦♦ Une sous-cutanée par jour (système d’auto-injection )♦♦♦♦ Efficace♦♦♦♦ Rares effets indésirables graves (pneumopathies …)
→→→→ Réactions locales fréquentes en début de traitement …
♦♦♦♦ En association au méthotrexate
Les «Les « BiothérapiesBiothérapies »»
Les traitements de fond
Les «Les « BiothérapiesBiothérapies »»
⇒⇒⇒⇒ Les Les «« antianti --TNFTNFαααααααα »»
chimérique = infliximab (Remicade ®)♦♦♦♦ Anticorps anti-TNF
humain = adalimumab (Humira ®)
♦♦♦♦ Récepteur soluble = Etanercept (Enbrel ®)(antagoniste)
→→→→ Très efficaces … Mais pas chez tout le monde !
Les traitements de fond
⇒⇒⇒⇒ Les antiLes anti --TNFTNFαααααααα
♦♦♦♦ Risques infectieux importants (tuberculose …)♦♦♦♦ Risques de cancer ? (lymphomes …)
⇒⇒⇒⇒ Traitement des polyarthrites sévères, évolutives malgré les traitements classiques (méthotrexate)
→→→→ Traitements injectables …→→→→ Traitements très coûteux …
Les «Les « BiothérapiesBiothérapies »»
Les traitements de fond
→→→→ CTLA4 Ig, abatacept (Orencia ®)
→→→→ Rituximab (Mabthera ®)
→→→→ MRA, tocilizumab (anti-R IL6)
→→→→ Biothérapies « orales » (anti-IL1 … Anti-TNF)
(anti-p38, anti-MAP kinases…)(anti-angiogenèse…)
Une recherche très activeUne recherche très active
Polyarthrite rhumatoïde : quel coût ?
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ CoCoûût moyen annuel t moyen annuel calculcalcul éé par lpar l ’’AM AM (de 11/03 (de 11/03 àà 10/04)10/04)
5 767 euros
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ RRéépartition des remboursements (2004 partition des remboursements (2004 –– 2005)2005)
(Co(Coûût des trente affections de longue durt des trente affections de longue dur éée pour les be pour les b éénnééficiaires du rficiaires du r éégime ggime g éénnééral de ral de ll ’’AM en 2004)AM en 2004)
(Pratiques et organisation des soins 2006)(Pratiques et organisation des soins 2006)
((…… 3 364 pour la SA 3 364 pour la SA ……))
7,5%
4,2%
3,60%
3,10%
2,80%2,60%1,70%
42,5%
31,9%
Hospitalisation
Pharmacie
HonorairesmédicauxSoins infirmiers
Biologie
DispositifsmédicauxSoins kiné
Transports
Autres
Polyarthrite rhumatoïde : quel coût ?
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ RRéésultats de lsultats de l ’é’étude frantude fran ççaise aise «« PRACTISPRACTIS »»
⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ CoCoûût direct moyen /ant direct moyen /an 4 000 euros
Et les coEt les co ûûts indirects ?ts indirects ?
…… Peu de patients sous antiPeu de patients sous anti --TNFTNFαααααααα àà cette cette éépoque poque ……
♦♦♦♦♦♦♦♦ 20002000♦♦♦♦♦♦♦♦ N = 1100 patients, suivis en milieu hospitalierN = 1100 patients, suivis en milieu hospitalier
…… De 1700 euros/an (Canada) De 1700 euros/an (Canada) …… àà 25 000 euros (Californie) !25 000 euros (Californie) !
(Guillemin F. et al. J (Guillemin F. et al. J Rheumatol Rheumatol 2004;31:12972004;31:1297 --304)304)
C O N C L U S I O N
1°) Diffusion de l’information, efforts de formation de s médecins …
⇒⇒⇒⇒ Développement de réseaux centrés sur le patient
2°) Développement important de la recherche conduisant à la découverte de nouveaux traitements
OPTIMISMEOPTIMISME