La première contraception

Marie-Christine LaurentDOGMR Pr Grall

CHR Rennes

DINAN le 13 avril 2006

L’adolescente est à haut risque de grossesse : persistance taux élevé d’IVG

Fertilité élevée Pilule OP : indice de Pearl 5 % chez les adolescentes

Défaut d’observance oublis de pilule Goût du risque

D’infection sexuellement transmissible IST Préservatif : nouvelles campagnes nécessaires Insuffisant pour la contraception

L’adolescente est à haut risque de grossesse : persistance taux élevé d’IVG

Fertilité élevée Pilule OP : indice de Pearl 5 % chez les adolescentes

Défaut d’observance oublis de pilule Goût du risque

D’infection sexuellement transmissible IST Préservatif : nouvelles campagnes nécessaires Insuffisant pour la contraception

L’adolescente est à faible risque De maladie cardiovasculaire carcinologique

L’adolescente est à faible risque De maladie cardiovasculaire carcinologique

La pilule estroprogestative reste la méthode de référenceLa pilule estroprogestative reste la méthode de référence

contraception

efficacité

tolérance

réversibilité

acceptabilité

La première consultationsi possible sans la maman…

La première consultationsi possible sans la maman…

Beaucoup de mots du temps, de la disponibilité

Interrogatoire fondamental

Beaucoup de mots du temps, de la disponibilité

Interrogatoire fondamental

Peu de « maux » examen gynécologique pas souvent utile

Examens complémentaires minimum

Examen regarder : Poids IMC , morphotype, acné Prendre la TA Examen gynéco moins utile…

Oui si rapports, algies pelviennes, troubles du cycle Sinon pas d’urgence…

Examens complémentaires Classique bilan « pilule » glycémie- Ch T - TG

Avant de prescrire si obésité, ATCD familiaux Sinon dans les 3 à 6 mois À répéter tous les 5 ans si anomalie

Vérifier sérologie rubéole et / ou vaccination

Ne pas méconnaître le risque thromboembolique veineuxNe pas méconnaître le risque thromboembolique veineux

Risque principal d’une première prescription ++ Dépistage par l’interrogatoire+++

Si histoire familiale, bilan de thrombophilie congénitale Antithrombine III, protéine C, protéine S Résistance à la proteine C activée : mutation Leiden

du facteur V (biologie moléculaire) Mutation du facteur II (biologie moléculaire) Homocystéinémie

Risque principal d’une première prescription ++ Dépistage par l’interrogatoire+++

Si histoire familiale, bilan de thrombophilie congénitale Antithrombine III, protéine C, protéine S Résistance à la proteine C activée : mutation Leiden

du facteur V (biologie moléculaire) Mutation du facteur II (biologie moléculaire) Homocystéinémie

Ethinyl-estradiol• Puissant estrogène• Impact hépatique ++• Facteur de cholestase• diabétogène angiotensinogène HTA VLDL et TG HDL- C• Modifie la coagulation risque de

thrombose

Effets dose-dépendants 100, 50µg 30,20,15µg

Risque thromboembolique veineuxRisque thromboembolique veineux

ATCD personnel de phlébite ou embolie

Thrombophilie acquise (Sy antiphospholipides)

Thrombophilie congénitale à risque

ATCD personnel de phlébite ou embolie

Thrombophilie acquise (Sy antiphospholipides)

Thrombophilie congénitale à risque

CI définitive aux estroprogestatifs quelque soit le dosage en EE2 , le progestatif ou la

voie d’administration (patch, anneau vaginal)

=

Contraception microprogestative ou macroprogestative (Luteran 10mg 21j/28)

Quelle pilule choisir ?Quelle pilule choisir ?

Problème du remboursement ?

Souvent plus une question a

de principe … que financière

Problème du remboursement ?

Souvent plus une question a

de principe … que financière

Pas de bénéfice (encore…) démontré en terme de risque cardiovasculaire des pilules récentes

Mais ce n’est pas le problème des adolescentes

Privilégier ACCEPTABILITE, TOLERANCE

OBSERVANCE EFFICACITEPoids

Acné

Dérivés de la 17 OH progestérone

Acétate de cyprotérone Diane 35

antiandrogène

Dérivé de la 17-spirolactone

DrospirénoneJasmine 30

antiminéralocorticoïde

Dérivés des androgènes

19-nor stéroïdes

Noréthistéronelynestrénol

Androgénique

AntigonadotropeNorgestrellevonorgestrel

DésogestrelNorgestimateGestodène

3°g

2°g

1°g

Dose EE Dose Progestatif

MonophasiqueMinidril- Ludéal

Stédiril30 SS50 SS

150500

BiphasiqueAdépal 30/40 SS 150/200

TriphasiqueTrinordiol -Daily 30/40/30 SS 50/75/125

Progestatif 2° génération NorgestrelProgestatif 2° génération Norgestrel

Dose EE Dose Progestatif

MonophasiqueMélodia-Minesse

Meliane-HarmonetMercilon-cycléane 20

Moneva-MinuletVarnoline-cycleane 30

Cilest-Effiprev

152020303035

Gestodène 60 Gestodène 75

Desogestrel 150 Gestodène 75

Desogestrel 150 Norgestimate 250

TriphasiquePhaeva-triminulet

Triafemi30/40/30

35 Gest 50/70/100Norgestimate 180/215/250

Progestatif 3° générationProgestatif 3° génération

Pilule remboursée

Trinordiol parce que la moins dosée des 2° génération

Pilule non remboursée : Privilégier les faibles doses 15 et 20Pourquoi donner

plus ? Les pilules monophasiques plus simples

éventuellement prise continue moins d’oublis Varnoline ® 30continu Minesse ® Mélodia ® (15)

Pilule remboursée

Trinordiol parce que la moins dosée des 2° génération

Pilule non remboursée : Privilégier les faibles doses 15 et 20Pourquoi donner

plus ? Les pilules monophasiques plus simples

éventuellement prise continue moins d’oublis Varnoline ® 30continu Minesse ® Mélodia ® (15)

Puis adapterPuis adapter Seins douleureux :

diminuer les estrogènes Progestatif antigonadotrope (désogestrel, gestodène)

Prise de poids : diminuer les doses

Spotting Augmenter la dose d’estrogènes 15 20 30 Intérêt des triphasiques (ou Adepal ®)

Céphalées à l’arrêt Diminuer intervalle libre (Melodia ® Minesse ®

Seins douleureux : diminuer les estrogènes Progestatif antigonadotrope (désogestrel, gestodène)

Prise de poids : diminuer les doses

Spotting Augmenter la dose d’estrogènes 15 20 30 Intérêt des triphasiques (ou Adepal ®)

Céphalées à l’arrêt Diminuer intervalle libre (Melodia ® Minesse ®

Acné préexistant ou aggravé par la piluleBénéfice non contraceptif de la piluleAcné préexistant ou aggravé par la piluleBénéfice non contraceptif de la pilule

Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 2mg d’Ac Cyproterone Pilule avec progestatif 3° génération

Triafemi ® –Tricilest 35 Norgestimate (triphasique) Effiprev ® Cilest 35 Norgestimate (monophasique)

Jasmine ® 30 Drospirénone Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel

Diane 35 ® (sauf si roaccutane) 35 2mg d’Ac Cyproterone Pilule avec progestatif 3° génération

Triafemi ® –Tricilest 35 Norgestimate (triphasique) Effiprev ® Cilest 35 Norgestimate (monophasique)

Jasmine ® 30 Drospirénone Androcur ® 25 ou 12,5 mg + estrogène naturel

2 principes

–Dose suffisante d’estrogènes

–Progestatif non ou peu androgénique

Drospirénone ; Ac Cyproterone ; Norgestimate

Adolescente : alternatives à la piluleAdolescente : alternatives à la pilule

-PATCH, ANNEAU VAGINALinformer, la laisser

décider

IMPLANT : efficacité+++ Contraception progestative 20 à 25% de saignements fréquents

 

-STERILET : CI relative Risque de mauvaise tolérance (DIU short) Attention à la fertilité ultérieure +++

-PATCH, ANNEAU VAGINALinformer, la laisser

décider

IMPLANT : efficacité+++ Contraception progestative 20 à 25% de saignements fréquents

 

-STERILET : CI relative Risque de mauvaise tolérance (DIU short) Attention à la fertilité ultérieure +++

Autres contraceptions estroprogestatives

Autres contraceptions estroprogestatives

Patch contraceptif et Anneau vaginal

• Intérêt : contraception « longue durée »– Améliorer l’observance et donc l’efficacité– Lassitude de la prise quotidienne- Versus les autres contraceptions longue durée

(DIU) pas d’intervention médicale pour débuter ou arrêter

• Mêmes contre-indications que la pilule ++

Anneau vaginal Nuvaring ®Anneau vaginal Nuvaring ®

Contraception estroprogestative délivre

Éthinyl estradiol 15 /j

étonogestrel 120 /j

• Anneau placé en intravaginal 3 semaines sur 4

• avantages : contraception hormonale longue durée ( mensuelle) bon contrôle du cycle, très peu de spotting

Ce n’est pas une contraception locale : mêmes CI que la pilule+++

Contraception estroprogestative délivre

Éthinyl estradiol 15 /j

étonogestrel 120 /j

• Anneau placé en intravaginal 3 semaines sur 4

• avantages : contraception hormonale longue durée ( mensuelle) bon contrôle du cycle, très peu de spotting

Ce n’est pas une contraception locale : mêmes CI que la pilule+++

54 mm

4 mm4 mm

Patch contraceptif : EVRA®

• Patch matriciel 20 cm2

• Éthinyl estradiol 20 /j • Norelgestromine 150 /j

(Métabolite actif du norgestimate)

– 1 patch / semaine pendant 21 jours /28• Avantages

• Versus Contraception estroprogestative oraleAction prolongée améliorer l’ observance

Déconseillé chez les patientes obèses

Contraception microprogestativeContraception microprogestative

pilule microgestative

Réservée aux CI des estrogènes

Implant Indications plus larges Contraception longue durée Alternative à la pilule chez la jeune fille

Efficacité Observance « parfaite »

pilule microgestative

Réservée aux CI des estrogènes

Implant Indications plus larges Contraception longue durée Alternative à la pilule chez la jeune fille

Efficacité Observance « parfaite »

Pilule microprogestativePilule microprogestative

Inhibition de l’ovulation sécrétion d’estrogènes

résiduelle

Effet antiglaire

Effet sur l’endomètre

Progestatifs norstéroïdes faiblement dosés

Contraception microprogestativeContraception microprogestative

• Pilules microprogestatives – Anciennes

• milligynon® PG 1° génération (O,6mg)

• Ogyline® PG 1° génération (O,35mg)

• Microval ®, SS PG 2° génération 0,03mg

Inhibition de l’ovulation inconstante

– Récentes Cérazette® non remboursée• PG 3° génération (désogestrel) 0,075 mg

(0,150mg)• 90% inhibition de l’ovulation

Pearl 1%

Pearl 0,52%

Prise continue, à heures fixes sauf cérazette (12h)

Contraception microprogestativeContraception microprogestative

• Avantages faible dosage, pas d’estrogènes

Pilule de la femme « à risque »

• Inconvénients– Mauvais contrôle du cycle (aménorrhée,

spotting)

– Climat hormonal souvent peu favorable• Hyperestrogénie relative (mastodynies)

Implant progestatif Implanon ®Implant progestatif Implanon ®

• Progestatif 3° génération étonogestrel (Cérazette

®)

• Efficacité +++ Pearl =0• Profil de saignements variable (25% saignements

fréquents)• Durée 3 ans• Intérêt : observance pas d’oubli…

ImplanonImplanon

Technique de pose parfaite Apprécier les motivations

Les bonnes :

« j’ ai déjà fait une IVG parce que j’oublie ma pilule »

- Les mauvaises:

«  avec ça ma copine n’a plus de règles  c’est génial ! »

- A éviter chez les obèses- Prise de poids- Difficulté de retrait- Efficacité moindre le changer après 2,5 ans

Technique de pose parfaite Apprécier les motivations

Les bonnes :

« j’ ai déjà fait une IVG parce que j’oublie ma pilule »

- Les mauvaises:

«  avec ça ma copine n’a plus de règles  c’est génial ! »

- A éviter chez les obèses- Prise de poids- Difficulté de retrait- Efficacité moindre le changer après 2,5 ans

Consultation préalable indispensable

• Informations sur la méthode :Mode d’action, efficacité, réversiblité

• Apprécier ses motivations• Prévenir du profil de saignement +++• Possibilité de le retirer à tout moment• Absence de prévention des MST• Durée d’action 3 ans maximum• Expliquer pose et retrait (incision)• Déterminer le moment de la pose

Quand poser Implanon ?

Situation contraceptive préalable Moment de la pose

Pas de contraception hormonale J1 à J5 du cycle

Contraception orale estroprogestative Au + tard 7j après le dernier cp

Contraception orale microprogestative À tout moment

Implanon Le j du retrait

Post abortum T1 Dès l’avortement

Post abortum T2 Entre J21 et J28

Post partum Entre J21 et J28

Stérilet J1 à J5 du cycle

ConclusionConclusion

Choix de la contraception

Pilule OP reste la méthode de référence

À adapter à chaque patiente Privilégier l’observance

Savoir informer sans parti pris sur les alternatives possibles

Choix de la contraception

Pilule OP reste la méthode de référence

À adapter à chaque patiente Privilégier l’observance

Savoir informer sans parti pris sur les alternatives possibles

Remerciements de la FMC Dinan à Marie-Christine LAURENT