LA RIABILITAZIONE

DELLE GRAVI CEREBROLESIONI

ACQUISITE (GCA)

Azienda Ospedaliera Valtellina e

Valchiavenna

Presidio di Sondalo

S.O.C. di Riabilitazioone Neurologica

Coordinatore

Margherita Mazzetta

CHE COSA SIGNIFICA

RIABILITAZIONE?

Sintesi di un processo

La riabilitazione è quel processo in cui si

cerca di sfruttare tutte le potenzialità

residue della persona disabile, in modo da

ridurre il grado di dipendenza e, quando

possibile, ricondurla alla piena autonomia

Imparare per insegnare

La riabilitazione è stata definita, molto

bene, come il processo di imparare a

vivere con una disabilità nel proprio

ambiente.

Ogni operatore dovrebbe preoccuparsi di

imparare l’arte di insegnare

Ogni reparto di riabilitazione

dovrebbe essere una struttura non solo

sanitaria ma anche educativa.

IL TEAM RIABILITATIVO

INTERDISCIPLINARE

Lo strumento più potente

(alleanza terapeutica)

PROGETTO

RIABILITATIVO

INDIVIDUALE

MEDICO

INFERMIERE

DI

RIABILITAZIONE

LOGOPEDISTA

TERAPISTA

OCCUPAZIONALE

FISIOTERAPISTA

PSICOLOGO

FAMILIARI

ASSISTENTE

SOCIALE

PAZIENTE

EDUCATORE

OSS

Metodologia di lavoro

Riunione iniziale all’arrivo del paziente

Riunioni periodiche a cadenza settimanale

Riunioni “mirate” straordinarie suproblematiche emergenti

In tali occasioni si possono modificare il

progetto ed il programma riabilitativo

individuale (obiettivi a breve, medio e lungo

termine e strategie per conseguirli)

IL PROGRAMMA

RIABILITATIVO

Aspetti da monitorare

Definizione di GCA

Stato di vigilanza

Menomazione motoria

Funzioni sensoriali

Problematiche cognitivo-comportamentali

Disfagia

Svezzamento dalla cannula tracheostomica

Rimozione del catetere vescicale

Complicanze muscolo-scheletriche

L’autonomia

Il Team riabilitativo

Esiti e dimissione

L’accompagnamentodopo la fase ospedaliera

La grave cerebrolesione acquisita

Danno cerebrale dovuto a trauma o ad

altre cause (anossia, emorragia, ischemia,

neoplasie, infezioni, ecc) tale da provocare

una condizione di coma di durata non

inferiore alle 24 ore, e menomazini

sensomotorie, cognitive o

comportamentali permanenti, tali da

comportare disabilità

RRF - Riabilitazione Neurologica Sondalo

Casistica

TUTTE LE PATOLOGIE TRATTATE

19%

81%

GCA

N° NON GCA

Danno primario

Danno terziarioDanno secondario

GCA

La GCA - Complicanze

Danno Primario(cambiamento delle strutture e delle funzioni dell’encefalo)

Stato di vigilanza

Problematiche cognitivo-comportamentali

Deficits sensomotori

Comizialità

Idrocefalo post-traumatico

Disfagia

Problematiche respiratorie

Disturbi vegetativi e disreflessia autonoma

Danno secondario(cambiamento delle strutture e delle funzioni da immobilità)

Retrazioni mio-tendinee

Paraosteoartropatie

Lesioni cutanee da pressione

Ipotensione ortostatica

Trombosi venose profonde

Infezioni polmonari e urinarie

Danno terziario(limitazione della capacità e restrizione della partecipazione)

Perdita dell’autonomia

Perdita o mutamento delle relazioni familiari

Perdita o mutamento delle relazioni sociali

Perdita o mutamento delle condizioni

lavorative

PROBLEMATICHE

COGNITIVO

COMPORTAMENTALI

Cogito, ergo sum

Deficits attentivi

Deficits mnesici

Disorientamento temporo-spaziale

Aprassia

Sindrome da negligenza spaziale unilaterale

Anosognosia

Aspetti cognitivi da monitorare

Alterazioni comportamentali

Agitazione psicomotoria

Comportamenti eccessivi (irrequietezza, impulsività, aggressività, logorrea, rifiuto)

Comportamenti deficitari (inerzia, apatia, trascuratezza, demotivazione)

Comportamenti inadeguati (disinibizione, bulimia, inosservanza delle regole, turbe sessuali)

Aspetti comportamentali da

monitorare

FATTORI “FACILITANTI”

Ambiente tranquillo

Operatori che si rivolgono con calma al paziente (non urlare, non scandire le parole)

Uso di domande chiuse

Familiari che si rivolgono con calma al paziente e che creano un ambiente “di casa” (odori, suoni, voci, immagini)

Farmaci “risveglianti”

Farmaci ripristinanti il ritmo sonno-veglia

I Principali

Risorse riabilitative

Valutazione e riabilitazione logopedica

Valutazione e training neuropsicologico

Sostegno psicologico (familiari, paziente, operatori)

Terapia farmacologica

◦ Neuroloettici atipici e tipici

◦ Stabilizzatori (CBZ, gabapentina, lamotrigina, valproato)

◦ Attivanti

◦ Antidepressivi

Le alterazioni

cognitivo-comportamentali

condizionano l’applicabilità ed i

risultati di tutte le altre tecniche

riabilitative

Assunto fondamentale

MENOMAZIONE

MOTORIA

Emiplegia

Doppia emiplegia

Tetraplegia

Atassia

Distonia

Movimenti involontari (tremori, mioclonie)

Spasticità

Ipertono - rigidità

Bradicinesia

Quadri funzionali

Risorse riabilitative

Mobilizzazione passiva

La seduta in carrozzina

Verticalizzazione

precoce

Mobilizzazione

robotizzata

Mobilizzazione robotizzata

Idrocinesiterapia

LIMITE

ALL’INTERVENTO

RIABILITATIVO

SUL SISTEMA

NEUROMOTORIO

La spasticità

Blocco neuromuscolare con tossina

botulinica

Chirurgia funzionale (spasticità focale

o localizzata)

Interventi sulla spasticità

Sistemi di

infusione

intratecale di

baclofene

(spasticità

generalizzata)

Pompa di infusione

Terapia farmacologica (baclofene, dantrolene,

benzodiazepine, dopaminergici)

Terapia medica

DANNI SECONDARI

La lesione da decubito (LDD)

Definizione di LDD

Danno di un’area cutanea e/o dei

tessuti sottostanti causata da

pressione, stiramento,

frizione e/o combinazione di esse

N.B. Le lesioni da decubito sono anche chiamate

ulcere da pressione

o/e piaghe da decubito

Cause di LDD

Le principali cause di una lesione da

decubito (L.D.D.) sono costituite da:

◦ Una forte e prolungata compressione

sulla pelle e sui tessuti molli

sottostanti che, occludendo i vasi provoca

ischemia e mancato nutrimento

cellulare.

◦ Macerazione (umidità, sudorazione,

pazienti incontinenti).

◦ Sfregamenti e stiramenti da posture e

mobilizzazioni inappropriate.

Indice di Poc

Nella prevenzione delle LDD è

fondamentale:

Ridurre l’intensità della compressione

sulle superfici d’appoggio (indice di POC

inferiore a 32 mmHG).

Ridurre la durata della compressione.

Nella scelta del materasso antidecubito è

fondamentale definire “il rischio” di

sviluppare lesioni del cliente

Definizione di

Superficie antidecubito

Dispositivo che

diminuisce, scarica, e/o annulla

la pressione applicata in un dato

punto, per un determinato tempo.

Fattori di rischio

età

febbre

malattie arteriose e

ipotensione

Malnutrizione

riduzione della mobilità

obesità

anemia

steroidi e citostatici

incontinenza (urinaria

e fecale)

diabete.

Il rischio di sviluppare una lesione aumenta

se, a queste forze, si associano FATTORI

SISTEMICI quali:

Fattori di rischio

E/O FATTORI LOCALI quali:

umidità

aumento della temperatura

disidratazione

deficit sensitivo

Valutazione e pianificazione

assistenziale – Raccolta dati

Compilazione delle scale indicanti il

rischio di sviluppare e/o aggravare

LDD

Scala di BRADEN

Scala di NORTON

Uso già precedente di presidi antidecubito

Prevenzione

Variazioni di postura

Mobilizzazioni frequenti ed adeguate

Uso di supporti antidecubito

Mantenimento della cute pulita e

asciutta

Evitare forze di taglio e frizioni cutanee

Mantenimento di uno stato nutrizionale

adeguato

Evitare mobilizzazioni rischiose

I Presidi Antidecubito

I materassi

I sovramaterassi

I cuscini

Le unita’

posturali

La Prevenzione - Cosa fare

Posizionamento del cliente su dispositivo che

riduca la pressione (materassi antidecubito, ad

aria a pressione continua o alternata, ad acqua,

materassi e cuscini in schiuma poliuretanica o in

fibre siliconate)

Cambio di posizione al massimo ogni 2 ore

La mobilizzazione deve essere fatta con

delicatezza, il corpo dell’utente deve essere

sollevato mediante dispositivi (fasce , teli ad alto

scorrimento) e non trascinato per evitare che

si creino attriti

Evitare posture protratte, a letto, con testiera

rialzata o uso di più cuscini sotto il corpo

poiché favorenti lo scivolamento ( per forze

di gravità) del corpo verso il basso con

applicazione di forze di taglio sul tessuto

tegumentario.

Evitare che le prominenze ossee siano a

contatto fra loro, far uso di cuscini.

Ogni persona a rischio di LDD dovrebbe

evitare la postura in carrozzina per molte ore

La Prevenzione - Cosa fare

Raccomandazione

Un ausilio antidecubito non elimina

mai completamente il rischio e

quindi la vigilanza è d’obbligo

Posturare il cliente ogni 2/3 ore e

controllare le zone d’appoggio è

sempre buona norma anche in

presenza di materassi antidecubito

DISFAGIA

Difficoltà di deglutizione

Intervento riabilitativo

Prevenzione della penetrazione ed

inalazione di cibo nelle vie aeree

Prevenzione dell’inadeguata

nutrizione/idratazione

Valutazione

Clinica (medico, fisioterpista,logopedista,

infermiere di riabilitazione, OSS, familiari)

Strumentale (videofluoroscopia della

deglutizione)

Percorso riabilitativo

Training alla deglutizione

◦ Esercizi specifici

◦ Consistenza e composizione dei cibi

◦ addensanti

Svezzamento dal SNG o dalla PEG

◦ Completo

◦ Parziale

◦ impossibile

Training dei familiari

SVEZZAMENTO DALLA

CANNULA

TRACHEOSTOMICA

Miglioramento della comunicazione e della nutrizione

Posizionamento di

cannula adatta

(non cuffiata,

fenestrata)

Tipologia e posizionamento

Chiusura

cannula

per tempi

crescenti

(controllo

saturimetrico)

Tipologia e posizionamento

Utilizzo di

Speaking

valve se alla

chiusura è

presente

desaturazione

Accessori cannulla

Posizionamento di

bottone tracheale

(decannulazione

precoce in sicurezza)

Mantenimento del tramite

stomico pervio

◦ Buona capacità di espellere le

secrezioni (tosse efficace)

◦ Certezza di assenza di complicazioni

locali come malacia tracheale,

granulazioni sanguinanti (valutazione

broncoscopica)

◦ Certezza di tracciato saturimetrico

nella norma – emogasanalisi con

parametri accettabili.

Rimozione dei dispositivi

tracheostomici - Prerequisiti

RIMOZIONE DEL

CATETERE VESCICALE

Meno infezioni – Recupero della minzione spontanea

Monitoraggio

residuo vescicale

post-minzionale

Percorso riabilitativo

Se il residuo è

alto o

la minzione non

avviene si inizia

il cateterismo

intermittente

Percorso riabilitativo

Se la minzione

avviene senza

residuo o con

residui bassi

(<100cc), ma manca

il controllo centrale

si utilizza la guaina

Percorso riabilitativo

COMPLICANZE

MUSCOLO

SCHELETRICHE

Deambulazione e

postura seduta a rischio

Retrazioni mio-tendinee (spalle, anche,

caviglie)

Considerare la eventualità della comparsa di

calcificazioni articolari

I principali danni

Approccio

Terapia medica

Radioterapia

Mobilizzazione cauta, frequente, non traumatizzante

Adattamento degli ausili (cuscino, carrozzina)

Chirurgia funzionale

L’AUTONOMIA

Obiettivo primario

Ausiliare la comunicazione

Ausiliare la quotidianità

Ausiliare il cammino

Ausiliare gli spostamenti

FIM (functional indipendence measure)

Strumento valutativo dell’autonomia

Applicato all’entrata ed alla dimissione dalla struttura riabilitativa

18 item◦ la cura della persona;

◦ il controllo sfinterico;

◦ la mobilità;

◦ la locomozione;

◦ la comunicazione;

◦ la capacità relazionale/cognitiva.

Barthel modificata - Quantificazione del carico

assistenziale

Incapace a svolgere il compito

Necessario aiuto sostanziale

Necesario moderato aiuto

Necessario minimo aiuto

Completamente indipendente

Alimentazione 0 2 5 8 10

Igiene personale 0 1 3 4 5

Farsi il bagno o doccia

0 1 3 4 5

Vestirsi 0 2 5 8 10

Trasferimenti letto/carrozina

0 3 3 12 15

Uso WC0 2 5 8 10

Continenza urinaria 0 2 5 8 10

Continenza intestinale

0 2 5 8 10

Deambulazione 0 3 8 12 15

(Uso carrozziana)(0) (1) (3) (4) (5)

Scale 0 2 5 8 10

PUNTEGGIO TOTALE /100

ESITI E DIMISSIONI

Spesso il momento più difficile

La dimissione

Si pianifica la dimissione da subito

Permessi nel fine settimana

Il day hospital ciclico

Contatti diretti con:

◦ Il medico curante

◦ l’ équipe riabilitativa territoriale

◦ La scuola

◦ Il datore di lavoro

◦ Centri diurni, RSA, servizi psichiatrici

Rientro periodico in strutture

riabilitative intensive Verifica degli obiettivi prefissati

Trattamento delle complicazioni sopraggiunte

◦ Incremento della spasticità

◦ Comparsa di retrazioni e/o decubiti

◦ Scompensi psichiatrici o psicologici

◦ Complicazioni comiziali

◦ Controllo nutrizionale-metabolico

◦ Funzionamento dispositivi impiantati (DVP, ITB)

Adattamenti e revisione ausili e domicilio

Necessità di ulteriori ausili

Possibilità di incrementare l’autonomia

Grazie,

buon lavoro