La Sanità Pubblica

Il ruolo della Sanità Pubblica consiste nel contribuire alla salute della popolazione valutando lo stato di salute e i bisogni sanitari, formulando politiche e garantendo la disponibilità dei servizi.

Le 10 attività principali di Sanità Pubblica

1. Prevenire le epidemie

2. Proteggere l’ambiente, i luoghi di lavoro, il cibo e l’acqua

3. Promuovere comportamenti sani

4. Monitorare lo stato di salute della popolazione

5. Favorire azioni all’interno della comunità

6. Intervenire nelle emergenze7. Garantire la qualità, l’accessibilità e la

responsabilità dell’assistenza medica8. Favorire il collegamento con le

popolazioni ad alto rischio o difficili da raggiungere con i servizi di cui hanno bisogno

9. Effettuare attività di ricerca mirate a sviluppare soluzioni nuove e innovative

10.Guidare lo sviluppo di politiche sanitarie corrette e di una giusta pianificazione

Se la sanità pubblica è allo stesso tempo la scienza e l’arte di migliorare la salute delle popolazioni, allora la misurazione dello stato di salute e la valutazione dei

bisogni sanitari delle popolazioni costituiscono i punti di partenza universali

per la maggior parte delle sue attività.

Valutare le informazioni

Dalla realtà all’azioneMondo reale

Dati

Informazione

Azione

(raccolta, codifica)

(analisi, interpretazione, presentazione)

(politica, coinvolgimento)

I DATI

I dati di cui disponiamo non sono quelli che vogliamo; i dati che vogliamo non sono quelli che ci servono; i dati che ci servono non sono

quelli che possiamo ottenere.

Legge di Finagle

Qualità dei dati• Validità : ci interessano per i nostri scopi?

Le definizioni e i metodi di raccolta sono espliciti e chiari?

• Bias di selezione: sono rappresentativi della popolazione e del problema in esame?

• Bias di classificazione: c’è un effetto non casuale nella suddivisione dei dati in gruppi?

• Significatività statistica: le differenze rilevate si sono verificate per effetto del caso?

Fonti dei dati: come?

• Completezza

• Accuratezza

• Rilevanza e/o rappresentatività

• Tempestività

Fonti dei dati: quali?

• di routine: informazioni raccolte, raggruppate e rese disponibili regolarmente, secondo protocolli e standard ben definiti e ripetuti (censimento, registri di mortalità, notifiche di malattie infettive,…)

• ad hoc: informazioni raccolte per uno scopo specifico, non regolarmente né in modo standardizzato (indagini nazionali o locali)

Fonti dei dati: cosa?• Dati demografici:età, sesso, residenza,…• Caratteristiche legate a salute e fattori di

rischio: stile di vita, occupazione, sintomi e segni,…

• Dati relativi alla domanda sanitaria: frequenze dei vari interventi,…

• Mortalità• Morbidità• Utilizzo dei servizi sanitari• …….

Informazioni assolute e comparative

Spesso i dati riguardanti un luogo, un periodo, una popolazione sono difficili da interpretare se isolati e necessitano di un confronto con dati simili, raccolti in precedenza o in un’altra popolazione.

Valutare l’andamento di malattie acute: la sorveglianza

Raccolta, aggregazione e analisi continue e sistematiche dei dati

Obiettivi della sorveglianza

• Segnalare tempestivamente cambiamenti di incidenza

• Individuare le epidemie

• Valutare l’efficacia degli interventi

• Identificare i gruppi a rischio

• Aiutare a definire le priorità per l’allocazione delle risorse

Caratteristiche della sorveglianza

• Semplicità

• Rapidità

• Natura standardizzata

• Natura continua

• Feedback

• Integrazione, analisi e interpretazione di dati provenienti da fonti diverse

Tipi di sorveglianza

• Passiva: chi aggrega i dati aspetta che gli siano consegnati

• Attiva: chi aggrega i dati verifica che chi li sta raccogliendo lo stia facendo in modo completo

• Negativa: chi aggrega i dati vuole che gli sia segnalata anche l’assenza di casi

Fasi della sorveglianza

• Raccolta dei dati

• Collazione dei dati

• Analisi dei dati

• Diffusione dei dati

Raccolta dei dati

• Patologie a notifica obbligatoria

• Risultati di laboratorio

• Unità “sentinella” di assistenza primaria selezionate a seconda delle loro attività perché segnalino alcune malattie infettive specifiche

• Dati di mortalità

• Collazione dei dati: database, sistemi cartacei

• Analisi dei dati: software statistici, fogli di calcolo

• Diffusione dei dati: reports, pubblicazioni scientifiche, convegni

Limiti dei sistemi di sorveglianza

“CART”:

• Completezza

• Accuratezza

• Rilevanza e/o Rappresentatività

• Tempestività

Valutare l’andamento di malattie cronico-degenerative:

i registri

Identificare e raccogliere dati su tutti i casi di una patologia o

condizione di salute all’interno di una popolazione specifica

Come definire i casi

• Stato di malattia (diagnosi di cancro, malattia psichiatrica, diabete,…)

• Stato dei fattori di rischio (esposizione a radiazioni, essere gemelli,…)

• Interventi o trattamenti (trapianto renale, sostituzione di valvola cardiaca,…)

Quali dati contengono i registri

• Stato di malattia (anche stadio, gravità, comorbidità)

• Trattamenti e interventi

• Fattori di rischio

• Dati identificativi personali

• Informazioni socio-demografiche

Utilità dei registi

• Calcolare i tassi di prevalenza e incidenza

• Analisi dei rischi e ipotesi eziologiche

• Misurare gli outcome (tasso di sopravvivenza a un tumore,…)

• Valutazione degli interventi

Un esempio: il registro dei tumori

In Europa, le anagrafi che si occupano dei registri sono in contatto attraverso l’European Network of Cancer Registries. A livello mondiale l’International Association of Cancer Registries coordina l’attività di queste anagrafi. La copertura va dall’ambito ospedaliero al 100% della popolazione.

Caratteristiche dei registri dei tumori

• Contengono informazioni sulle neoplasie diagnosticate (no se la diagnosi è post-mortem)

• Include i dati a partire dalla diagnosi con le caratteristiche del paziente e del tumore a quel momento

I dati sono utilizzati per calcolare l’incidenza della neoplasia con i relativi trend, la sopravvivenza, l’efficacia dei trattamenti. Di solito le anagrafi producono report periodici da cui è possibile ottenere i dati desiderati. Prima di acquisire i dati chiedersi sempre a cosa ci servono, quali problemi dobbiamo risolvere, quale neoplasia devo studiare, se mi interessa una suddivisione in classi di età, sesso, zona di residenza,...

Limiti dei registri

Spesso contengono errori di rilevazione, raccolta, inserimento,…

Mancanza di tempestività

Valutare lo stato di salute

Fasi della valutazione

• Definire lo scopo• Definire la popolazione in esame e le popolazioni di

confronto• Definire gli aspetti della salute da esaminare• Identificare le fonti dei dati esistenti• Scegliere e analizzare i dati più appropriati• Verificare se si necessita di un’indagine speciale• Comunicare i risultati• Valutare lo studio

Scopi della valutazione 1

• Valutare i problemi di salute della popolazione

• Identificare mortalità e morbidità potenzialmente evitabili

• Fornire supporto alla definizione delle politiche sociali

• Fornire supporto alla pianificazione e all’implementazione migliorando l’allocazione delle risorse

Scopi della valutazione 2

• Aiutare a focalizzare le attività dei servizi sanitari

• Fornire supporto alla valutazione degli interventi, dei programmi, delle politiche

• Identificare le aree importanti che necessitano di ricerca

Misurazioni dello stato di salute delle popolazioni

Determinanti della salute

• Suscettibilità: markers, fattori genetici o suscettibilità endogene

• Influenze fisiche, emotive, sociali, ambientali, economiche

• Atteggiamento verso la salute e comportamenti legati alla salute

• Protezione sanitaria, prevenzione collettiva, promozione della salute

• Assistenza sanitaria e sociale, entrambe fisiche e psichiche

Stato di salute

• Stato di salute percepito dal soggetto

• Incidenza e prevalenza dei sintomi

• Incidenza e prevalenza della patologia

• Disabilità, menomazione o handicap

• Mortalità

Definire la popolazione

La dimensione e la struttura della popolazione e il periodo di osservazione coperto possono influenzare il numero di casi di malattia o disabilità identificati, perciò i dati sono generalmente espressi come proporzioni o come percentuali. Talvolta tali percentuali devono essere aggiustate in base a possibili variabili confondenti (età, sesso, status socio-economico, etnia,…) per poter effettuare confronti validi con altre popolazioni.

Analizzare i dati disponibili

La valutazione completa della salute si basa su una vasta gamma di dati diversi

• dati locali vs nazionali

• dati di routine vs ad hoc

• dati quantitativi vs qualitativi

Routine

Ad hoc

Testuale Statistica

Locale

Nazionale

Cubo dei dati con evidenziato il cubo delle informazioni statistiche locali

Validità dei dati per lo scopo prefissato e qualità

• Rilevanza• Definizione• Bias concettuali• Tempestività• Completezza• Accuratezza• Appropriatezza• Significatività statistica (numeri

sufficientemente grandi)

Fare buon uso dei dati 1

Lo scopo della valutazione dello stato di salute determina la natura delle analisi scelte. Gli scopi comuni includono:

• confrontare i risultati di una popolazione con quelli di popolazioni di dimensioni simili o più numerose

• confrontare lo stato di salute osservato con quello atteso

• descrivere la salute di sottogruppi della popolazione identificando le disuguaglianze

• confrontare i trend della salute nel tempo

• stimare il numero dei problemi sanitari potenzialmente evitabili

• descrivere l’impatto sulla salute di determinati fattori ambientali e sociali

• descrivere l’impatto dei problemi di salute in termini di esperienza dei problemi sanitari da parte delle persone

Fare buon uso dei dati 2

Come analizzare i dati

• Misurazione di prevalenza e incidenza

• Calcolo dei tassi di mortalità e morbidità, anche standardizzati

• Calcolo degli anni di vita persi

• Calcolo dell’aspettativa di vita

Valutare l’impatto sanitario su una popolazione (VIS)

Stima degli effetti generali di un’azione specifica sulla salute di

una data popolazione

La VIS si basa sul fatto che un’ampia gamma di influenze economiche, sociali, psicologiche, ambientali e organizzative determina la salute di una comunità. E’ importante stimare gli effetti di queste influenze sulla salute.

Obiettivi

• Valutare l’impatto sanitario potenziale, sia positivo che negativo, dei progetti, dei programmi e delle politiche

• Migliorare la qualità delle decisioni riguardanti le politiche pubbliche, tramite suggerimenti che possono migliorare gli impatti positivi previsti e minimizzare quelli negativi.

Importanza della valutazione dell’impatto sanitario

• È mirato alla giustizia sociale e ambientale• Implica un approccio multidisciplinare

partecipativo• Incoraggia la partecipazione pubblica nel

dibattito sulle questioni di Sanità Pubblica, sulle politiche e sulla pianificazione

• Dimostra che la salute è una dimensione molto più ampia delle questioni di assistenza sanitaria

Il processo della VIS: procedure e metodi

Procedure (chi fa cosa)

• Screening

• Gruppo direttivo e termini di riferimento

• Negoziazione delle opzioni favorite

• Implementazione, monitoraggio e valutazione

Screening: fattori economici

• Dimensione del progetto e della/e popolazione/i in esame

• Costi del progetto e loro distribuzione

Screening: fattori relativi agli outcome

• Natura dei potenziali impatti sanitari del progetto

• Natura e entità del possibile danno arrecato alle comunità dal progetto

• Esistenza di possibili impatti cumulativi

Screening: fattori epidemiologici

• Grado di certezza (rischio) degli impatti sanitari• Frequenza probabile (incidenza/prevalenza) degli

impatti sanitari potenziali• Probabile gravità degli impatti sanitari potenziali• Dimensione di tutti i probabili impatti sui servizi

sanitari• Coerenza delle percezioni degli “esperti” e della

“comunità”della probabilità, frequenza e gravità degli impatti maggiori. Maggiore è l’accordo, maggiore è la necessità di condurre una VIS

Gruppo direttivo

Creare un gruppo direttivo multidisciplinare per concordare i termini di riferimento della VIS e per fornire consiglio e supporto durante il suo sviluppo.

Includere i rappresentanti dell’ente che ha richiesto la VIS, i valutatori, i proponenti del progetto, le comunità coinvolte ed eventuali altri stakeholders.

Negoziazione

Anche quando sembrano sussistere chiare indicazioni sul modo migliore di procedere, non si può supporre che questo venga adottato automaticamente proprio per il processo di negoziazione tra le parti coinvolte, necessario per raggiungere un accordo.

Implementazione, monitoraggio e valutazione

I risultati dei monitoraggi e delle valutazioni successive influenzano la modalità di continuazione del progetto. Gli indicatori e i metodi per il monitoraggio dipendono dalla natura e dal contenuto del progetto.

La valutazione del processo implica: la valutazione delle procedure della VIS secondo i termini di riferimento concordati dal gruppo direttivo; la valutazione del grado di implementazione delle raccomandazioni concordate dalla VIS.

Metodi (come)

• Analisi della politica• Creazione di profili delle aree/comunità interessate• Identificazione dei potenziali impatti sanitari positivi

e negativi• Valutazione dei rischi sanitari percepiti• Quantificazione e valutazione degli impatti sanitari• Elencazione degli impatti più importanti• Analisi delle opzioni e delle raccomandazioni

alternative

Analisi delle politiche

• Contenuto e dimensioni della politica

• Contesto

• Obiettivi, priorità e output desiderati della politica

• Compromessi e impatti socio-culturali che possono influenzare l’implementazione

Creazione di profili delle aree/comunità interessate

Valutazione della natura e delle caratteristiche della popolazione la cui salute potrebbe essere migliorata o messa a rischio dagli effetti del progetto. I gruppi vulnerabili e svantaggiati necessitano di considerazioni particolari.

Identificazione dei potenziali impatti sanitari positivi e negativi

Viene valutato se e quanto una politica, un programma o un progetto modifica i determinanti della salute e se e quanto questo può modificare lo stato di salute delle comunità interessate.

I determinanti più frequenti in una VIS sono: l’ambiente personale e familiare, l’ambiente sociale, l’ambiente fisico e i servizi pubblici.

Valutazione dei rischi sanitari percepiti

Si analizza la percezione soggettiva del rischio (aumento del rumore o dell’odore, deterioramento dell’aspetto esteriore,…) di un campione rappresentativo della popolazione tramite scale appositamente concepite.

Analisi delle opzioni e delle raccomandazioni alternative

• Fasi di sviluppo o di realizzazione del progetto• Momento dell’implementazione• Determinanti sanitari che verranno colpiti

dall’implementazione• Natura degli effetti e probabilità che si verifichino• Equità e accettabilità sociali delle

raccomandazioni• Costi• Monitoraggio dell’implementazione delle

raccomandazioni