SINTOMI SENZA PAROLE

Il problema mente-corpo in medicina generale

CSeRMeG Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale XXVII CONGRESSO NAZIONALE 16 - 17 ottobre 2015 - Garda (VR)

Francesco Benincasa

COSA TENTIAMO DI FARE

Identificare i meccanismi e le strutture che mantengono i legami mente-corpo

Comprendere come i fattori sociali e psicologici con la mediazione delle strutture anatomiche influenzano lo stato di salute.

Delineare un metodo per affrontare i pazienti con sintomi inspiegabili

DEFINIZIONE

Caratterizzati da 1) dolore in sedi diverse (testa, schiena) 2) disturbi funzionali in diversi apparati 3) Lamentele riguardo stanchezza e fatica.

I sintomi inspiegabili sono persistenti disturbi fisici che rimangono misteriosi nonostante esami adeguati.

Nel 30-50% dei casi il MMG non trova spiegazioni mediche a un disturbo presentato.

CONCETTI GENERALI SULLE EMOZIONI

Le emozioni sono processi valutativi interni che promuovono la sopravvivenza

Le emozioni cominciano in modo automatico (non conscio).Provocano cambiamenti nel comportamento, nella fisiologia, nella cognizione.

Difficoltà nella regolazione delle emozioni causano alterazioni nella loro espressione e quindi la manifestazione somatica.

Da http://agedivad.ux1.eu/james-lange-theory-of-emotion-states-that.php

Heinroth. Freud. Alexander. Mirsky. Grinker. Lipowsky. Engel. Cannon Papez. McLean.

STORIA

I conflitti inconsci che non trovano scarica vengono convertiti in sintomi fisici

I disordini funzionali dipendono da un fallimento nella comunicazione tra i centri subcorticali che generano l’emozione e i centri corticali deputati a elaborarla.

Somatoform disordersSomatoform symptomsFunctional somatic syndromeMedically unexplained symptomsBodily distress SyndromeIsteriaIpocondriaSomatization disorders

Tutti implicano la psicogenesi Problematico dal punto di vista scientifico Stigmatizzante per i pazienti

TERMINOLOGIA

In una percentuale dal 19 al 50% dei sintomi portati al MG non ci sono prove di malattie fisiche.

50 -70% dei pazienti che hanno un disturbo psichiatrico presenta al MMG sintomi fisici

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Relativo scarso numero di persone che somatizzano. Molti i sintomi incomprensibili

Criteri diagnostici vaghi

Prevalenza tra il 10 e 30%

Preponderanza femminile

Uso eccessivo del SSN, esami diagnostici, terapie inappropriate

Riduzione della produttività, inabilità, pensionamento.

STORIA NATURALE E DECORSO

Nel corso di 12-15 mesi i sintomi migliorano spontaneamente nel 75% dei casi.

Life events, lutti , traumi, traslochi con conseguenze psichiche o fisiche

Patologia organica (polmonite)

Patologia psichiatrica (psicosi)

Sintomi funzionali secondari a disturbo psichiatrico

Disturbi che si presentano con sintomi somatici

Patologia organica con conseguenze psy (Infarto + depressione)

CAD + ansia

Disturbo psichiatrico con sintomi organici (Tachicardia durante crisi d’ansia)

Ansia per la salute

Patologia organica che mima disturbi psy (Ipertiroidismo)

LE INFINITE COMBINAZIONI PSICO-SOMATICHE

Alterata elaborazione dell’emozione favorisce disturbi somatici come tentativodi attivare un rimedio.

Il concetto di carico allostatico. I costi dell’insufficiente capacità di coping. Parametri biologici.

SISTEMI DI COLLEGAMENTO MENTE – CORPO 1

I sintomi sono sempre accompagnati da emozioni e le emozioni da manifestazioni fisiche.

Etiologia psicogena o multicasualità?

SISTEMI DI COLLEGAMENTO MENTE-CORPO 2Anatomia e fisiologia della soggettività

E’ un problema psichiatrico o un problema di percezione del corpo?

La percezione dei sintomi è un processo cerebrale.

Il modo in cui si vive la malattia è soggettivo

Meccanismi psicologici e sistemi biologici interagiscono tra loro attraverso le strutture che modulano la percezione dell’interno e dell’esterno (immunità, ipotalamo- ipofisi-surrene, SNA)

La stazione centrale di connessione tra Cervello, SNA, endocrino, oppiodi cerebrali e modulazione immunitaria è il PAG.

SISTEMI DI COLLEGAMENTO MENTE-CORPO 3

Mente-Cervello-Sistemi di trasformazione dell’informazione- organo finale.

Le emozioni vengono regolate e mediate da strutture corticali e subcorticali

Il 99% dell’attività mentale che coinvolge i meccanismi viscerali non è consapevole, quindi non può essere descritta tramite self report.

Per alcuni è difficile distinguere emozioni da sensazioni fisiche ed è impossibile trasformarle in parole.

FISIOPATOLOGIA 1

Organizzazione gerarchica del SN: dai riflessi automatici (programmi genetici), fino a un modo flessibile e differenziato di rispondere alle esperienze personali

l modo in cui il linguaggio viene usato per descrivere le emozioni modifica il modo in cui esse vengono esperite e conosciute

Definire con parole un’emozione inibisce l’attività dell’amigdala favorendo i rapporti corticale/subcorticale

FISIOPATOLOGIA 2

Paura, ansia o altri stati d’animo promuovono l’attivazione genica fino al rimodellamento della cromatina.

I MUS sono il risultato di informazioni provenienti sia da dentro che da fuori il corpo che ne alterano l’immagine.

Il centro del meccanismo è percettivo.

Atteggiamento nei confronti dei sintomi

MInimizza: sono stanco perché ho lavorato troppo

Scienziato: sono stanco perché ho un’infezione

Psicologo: sono stanco perché sono stressato

COSA INFLUISCE SUL MODO DI PERCEPIRE I SINTOMI

Differenze individuali o alterazioni nella percezione del corpo dipendono da: fattori genetici,esperienze precoci,stili di attaccamento, fattori sociali, culturali, etnicietàgenere

COSA INFLUISCE SUL MODO DI VIVERE I SINTOMI 2

Questi schemi vengono mantenuti per tutta la vita con la costruzione di schemi cognitivi riattivati sempre con lo stesso stile in situazioni e con persone diverse.

Stili di attaccamento (Harlow, Bowlby)Sistema biologico determinato dall’evoluzione che serve ad aumentare la probabilità di sopravvivenza nel neonato.

Comportamenti di attaccamento scattano nel momento del bisogno anche in assenza della principale figura di attaccamento.

Chi ha un attaccamento insicuro lo riproduce anche con il suo medico.

Quando si è malati i sistemi di attaccamento vengono attivati.

Un attaccamento insicuro non è una patologia ma una vulnerabilità.

Persistente tendenza alla dissociazione

Tendenza a comunicare in termini di disturbo fisico invece che di emozioni

Anormalità intergenerazionale nel modo di affrontare le difficoltà e di chiedere aiuto

Le esperienze emozionali infantili favoriscono o impediscono la maturazione dei circuiti neurali che servono ad un adattamento attivo (coping) (Schore)

Traumi o problemi infantili influiscono sullo sviluppo delle aree cerebrali che regolanole percezioni provenienti dal parasimpatico (intestino, cuore, sistema endocrino e muscoli).

I meccanismi delle percezioni corporee hanno a che fare sia con il SNC che con il periferico e il SNA

Un circolo vizioso mantiene i sintomi qualunque sia la causa

SVILUPPO E MANTENIMENTO DEI SINTOMI

Le emozioni represse sono associate ai MUS

Le sensazioni diventano segni di malattia

Riduzione della tolleranza ai sintomi

Consapevolezza somato-sensoriale amplificata

Le sensazioni fisiche non vengono filtrate

La soluzione somatica come scappatoia per il medico

Il MMG non ha fiducia nelle proprie capacità interpersonali e psicologiche.

Il MMG dicono “Lei non ha niente” perché non sanno che nome dare ai loro malesseri.

PROCEDERE CON METODO 1

Sintomi. storia ambientale, familiare, infantile. Esordio.Trasformare situazioni problematiche in problemi

Esame fisico, esami diagnostici e specialisti

Rischi jatrogeni

Attente considerazioni prima di altre indagini

PROCEDERE CON METODO 2

Processo diagnostico sia somatico che psicosociale

Gestire l’incertezza professionale

Adattare il proprio stile relazionale ai bisogni del p

Cogliere Cues emozionali e psicosociali

Stabilire end point e appuntamenti

Ridurre il catastrofismo

Discutere i risultati e dare spiegazioni

Ricapitolare il problema

TRADURRE I SINTOMI IN PAROLE

Ascoltare e fare domande aperte. La storia di vita

Riconoscere che sintomi, difficoltà e stress sono reali

Usare narrazione e metafora.

Cosa pensa dei suoi sintomi? Preoccupazioni e credenze

Cosa fa per calmarli?

Cosa si aspetta? Perché oggi?

Tenere un diario e osservare i progressi

Mancanza di diagnosi, prognosi e nome della malattia.

Mancanza di insight

Non accettano la natura del problema

Manca il collegamento tra cause, sintomi e loro espressione verbale

L’INCONTRO CON IL PAZIENTE 1

La struttura caotica della consultazione e della narrazione riflette lo stato del paziente

Sensazioni vaghe di malattia

Fase non organizzata della malattia (Balint)

Esistono percezioni senza malattia identificabile. Soggettività della percezione /interocezione

L’INCONTRO CON IL PAZIENTE 2

Ho capito bene quello che mi vuole dire? La gente vuole essere presa sul serio

La continuità della cura è fondamentale.

Un’unica visita non è mai sufficiente.

Anche se la patologia è asintomatica i pazienti attribuiscono alla malattia le loro percezioni.

E’ difficile sia narrare sia ascoltare

Disagio del medico e del paziente a gestire situazioni con alto livello di incertezza.

Sensazione di impotenza e di mancanza di speranza.

Collusione nell’anonimità

L’INCONTRO CON IL PAZIENTE 3

Il medico e paziente sono irritati e provano la stessa frustrazione

Cosa mi capita?Perché è successo?Quanto durerà? Si ripeterà?Quali conseguenze avrà?Cosa posso fare per liberarmene?

LA SPIEGAZIONE

IL MEDICO

Nega la realtà dei sintomi /malattia (Rifiuto)

Accetta passivamente la spiegazione del paziente (Collude perdendo stima e autorevolezza)

Fornisce un meccanismo causale convincente o si impegna a capirne di più

Processo emozionale-euristico (calma, protezione)

Processo cognitivo sistematico (analisi dei fatti e informazioni).

Lo schema di rapporto con il paziente si rafforza

LA RASSICURAZIONE

QUALE RASSICURAZIONE?

Rudimentale: lei non ha niente

Inefficace: è tutta colpa del nervoso

Efficace: quel cane che sente morderle la schiena dipende dalla tensione muscolare

Il valore predittivo di sintomi fisici per diagnosticare una depressione è basso.

VALUTARE LA PRESENZA DI DISORDINI PSICHICI.

Prima manifestazione di problemi mentali?

Dal 30 al 60% di coloro che soffrono di dolori cronici sono depressi.

Ansia e depressione si manifestano spesso con sintomi fisici

GIARDINIERE E BOTANICO

Essere Botanico: la tassonomia deve essere rigorosa e affidabileIl MUS rimane sempre un’ipotesi di lavoro

Nei disordini da somatizzazione il MG deve ragionare sia per pattern recognition che per competenze solide

Essere Giardiniere: bisogna capire qual è il modo in cui un giardino si sviluppa in uno specifico contesto. Cogliere i cues emozionali.

Una buona metodologia clinica è terapeutica

Rassicurazione dopo visita clinica

Appuntamenti regolari

TERAPIA

Approfondire le ragioni della visita è terapeutico.

Relazione medico paziente (alleanza terapeutica)

Comunicazione medico paziente

Il medico come medicina

Atteggiamento psicoterapico

OBBIETTIVO FINALE DELLA TERAPIARidurre sintomi, disabilità e angosciaRidurre l’uso di risorse mediche e farmaci

TERAPIA 2

Trattare ansia o depressione associate, con farmaci

Approcci integrati e multidisciplinari

Terapia cognitivo-comportamentale

Terapia psicodinamica

Terapia interpersonale

Terapia affettivo-cognitiva- comportamentale

Terapia attivante

Gli interventi generici sono importantissimi. Creare un ambiente terapeutico sicuro è come

IL VERDETTO DI DODO

Sofferenze molto gravi

Comparsa di sintomi inequivocabilmente fisici

Possibilità di auto lesionismo - Suicidalità

Sequele fisiche: immobilità, variazioni di peso

Comorbilità psichiatrica grave

Interruzione delle cure o cambio frequente di medico

Sospetto di danno jatrogenico

RED FLAGS

Prescrizione di psicofarmaci senza psicoterapia

RIASSUNTO: GLI ERRORI DA NON FARE

Approccio a senso unico (psicologico o organicistico)

Diagnosi a puro scopo difensivo

Sovrastima di dati aspecifici (VES)

Sottostima dei fattori sociali, psichiatrici o secondari

Allarmismo o catastrofismo

Non c’è niente che non vada. E’ tutto nella sua testa

Impedire al paziente di dire la sua o imporgli terapie

Proporre terapie invasive

Insufficiente prescrizione di analgesici

Prescrizione superficiale di psicofarmaci

GRAZIE PER L’ATTENZIONE