LLääääkettkettää, terapiaa, molempia vai, terapiaa, molempia vaijotakin muuta?jotakin muuta?

Erkki IsometsErkki Isometsää

Psykiatrian professori, HY &Psykiatrian professori, HY &Tutkimusprofessori, THLTutkimusprofessori, THL

Depressiofoorumi 17.11.2010

Sidonnaisuudet:Sidonnaisuudet:

• Osallistunut a) luennoitsijana, b) koulutustilaisuuksien puheenjohtajana sekä c)koulutustilaisuuden suunnitteluun useiden lääketehtaiden kanssa, mistä tehtävistävastaanottanut Professoriliiton suosituksen mukaisia palkkioita.

• Viimeisen kolmen vuoden (2008-2010) aikana:- Astra Zeneca- BMS- Jansen -Cilag- Eli Lilly- Lundbeck- Orion Pharma- Pfizer

• Lääkefirman rahoittama kongressimatka x 3 (= Eli Lilly, Astra Zeneca, Glaxo SmithKline)

• Luentopalkkioita Työeläkevakuuttajat ry:ltä (TELA) Facultas-projektiin liittyen.

• Psykoterapeutti (TEO/Valvira) sekä Psykiatrinen palvelukeskus Artes Oy:n osakas; säännöllisiäsivutuloja yksityisvastaanotosta ja yleispsykiatrisesta psykoterapiasta.

masennuslmasennuslääääkkeetkkeet

Fournier JC et al., JAMA 2010;303:47-53.

MasennuslMasennuslääääkkeillkkeillää ei tehoa lievei tehoa lieväässssäämasennuksessa?masennuksessa?

Fournier et al -10 meta-analyysissä oli vakavia ongelmia:

• käsitti vain kuusi masennuslääketutkimusta

• vain kaksi masennuslääkettä (paroksetiini ja imipramiini)

• matalia imipramiinin annoksia (vuorokausiannos 100mg/vrk)

• liian vähän potilaita (n = 180, 255 ja 283) per tutkittu vaikeusasteryhmä

• sisälsi hyvin lieviä depressiota (ryhmä HAMD 8-18 pistettä)

• hoitoefektin (Cohenin d:n) luottamusvälit ei-informatiivisen laajat -> selviäjohtopäätöksiä ei mahdollista vetää

N Engl J Med 2008;358:252-60.

N Engl J Med 2008;358:252-60.

Suomen Psykiatriyhdistys & Suomalainen LSuomen Psykiatriyhdistys & Suomalainen Lääääkkääriseura Duodecimriseura Duodecim

Depression KDepression Kääypypää hoitohoito--suositussuositus

(Duodecim 6/2004; p(Duodecim 6/2004; pääivitys 2009)ivitys 2009)

Depression KDepression Kääypypää hoitohoito--tytyööryhmryhmää 20082008--20092009

• Erkki Isometsä, HY, HYKS & THL (pj)

• Pekka Jousilahti, THL (KH-toimittaja)

• Olli Kampman, TaY (KH-toimittaja)

• Elina Kinnunen, Petrea

• Olavi Lindfors, Psykoterapiaprojekti, THL

• Sinikka Luutonen, TYKS Psykiatrian pkl

• Mauri Marttunen, HY, HYKS & THL

• Sami Pirkola, HUS

• Jouko K. Salminen, THL

• Iris Pasternack, THL/FINOHTA, TTL (asiantuntija)

• Maria Vuorilehto, Vantaan terveyskeskus/STM (asiantuntija)

• Erkka Syvälahti, TY (asiantuntija)

Hoito perustuu kattavaan arviointiinHoito perustuu kattavaan arviointiin

• Kartoitetaan potilaan elämäntilannetta, erityisesti laukaisevia ja ylläpitäviäkuormittavia tekijöitä, tuetaan rakentavia selviytymiskeinoja

• Keskeisin tieto hoitosuunnitelman kannalta depressiojakson vaikeusaste• Aiempien depressiojaksojen vaikeusaste – nykyistä vaikeampia?• Psykiatrinen monihäiriöisyys• Aiempien hoitoyritysten teho ja haitat• Itsemurhavaara – aiemmat itsemurhayritykset, itsemurha-ajatukset• Toimintakyky – SOFAS-asteikko• Somaattinen terveydentila• Potilaan omat toiveet hoidon suhteen

NNääytytöön tason luokittelun tason luokittelu KHKH--suosituksissasuosituksissa

A = Vahva tutkimusnäyttö.

Useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset.

B = Kohtalainen tutkimusnäyttö.

Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia.

C = Niukka tutkimusnäyttö.

Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus.

D = Ei tutkimusnäyttöä.

Asiantuntijoiden tulkinta tiedosta (paras arvio), joka ei täytä tieteelliseen tutkimukseenperustuvan näytön vaatimuksia.

Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoitoDepression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoito

Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen

Psykoterapiat + + (+) -

Antidepressiivinenlääkehoito

+ + + +

Antipsykoottinenlääkehoito

- - - +

Aivojen sähköhoito (ECT) - - + +

Depression KDepression Kääypypää hoito, 2009hoito, 2009

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

0

LumeAktiivinen hoito

*

†

†

†

*

oire

pist

emää

rän

kesk

imää

räin

enm

uuto

s

Aika

HoitoefektiHoitoefekti (ES)(ES) -- mitmitää verrataanverrataan mihinmihin??

SSRI-lääkevaste kehittyy asteittain ja jo ensimmäisinä hoitopäivinä

Taylor MJ et al. Archives of General Psychiatry 2006;63:1217-23.

MasennuslMasennuslääääkehoidon teho ja haittavaikutuksetkehoidon teho ja haittavaikutukset

• Masennuslääkkeet tuottavat selvän lääkevasteen noin 2/3:lla lääkettäkäyttävistä, lumelääke noin 1/3:lla (näytön aste A)

• Lääkkeiden välillä on pieniä (< 10 %) tehoeroja (B); amitriptyliini,essitalopraami, mirtatsapiini, venlafaksiini ja sertraliini hiemantehokkaampia

• Haittavaikutukset johtavat lääkehoidon lopettamiseen noin 10 20 %:lla,hieman harvemmin uusia lääkkeitä käyttävillä (A)

• Lääkkeen valinta tehdään pääosin haittavaikutusten, lääkeinteraktioiden,hinnan ja potilaan aiempien lääkevasteiden perusteella

• Uusia lääkkeitä suosituksessa duloksetiini ja agomelatiini

•• LLääääkkeen valintakkeen valinta potilaanpotilaan

1. aiemman l1. aiemman lääääkevastehistoriankevastehistorian

2. depression oirekuvan ja diagnostisen alatyypin2. depression oirekuvan ja diagnostisen alatyypin

(vaikeusaste; melankolinen/(vaikeusaste; melankolinen/atyyppinenatyyppinen/psykoottinen)/psykoottinen)

3.3. komorbiditeetinkomorbiditeetin

4. sivuvaikutushistorian ja4. sivuvaikutushistorian ja --riskien sekriskien sekää

5. todenn5. todennääkkööistenisten metabolistenmetabolisten interaktioiden perusteellainteraktioiden perusteella

•• Annoksen optimointi (Annoksen optimointi (strategia riippuu annosvastesuhteestastrategia riippuu annosvastesuhteesta))

•• SivuvaikutustenSivuvaikutusten seurantaseuranta

•• HoitomyHoitomyööntyvyydenntyvyyden tukeminentukeminen

•• Vasteen seurantaVasteen seuranta jaja kriittinen arviokriittinen arvio (4)(4)--66--(8)(8) vkonvkon kohdallakohdalla

•• Tehottoman hoidon lopettaminen ja uuden aloittaminenTehottoman hoidon lopettaminen ja uuden aloittaminen

AntidepressiivahoidonAntidepressiivahoidon optimointi depressiopotilaallaoptimointi depressiopotilaalla

STAR*DSTAR*D-- The NIMHThe NIMH SequencedSequenced TreatmentTreatment AlternativesAlternatives toto RelieveRelieve DepressionDepression StudyStudy

Rush AJ et al., Am J Psychiatry 2003;160:237

STAR*DSTAR*D LevelLevel 1:1: SitalopraamiSitalopraamiTriverdi M et al., Am J Psychiatry 2006;163:28-40

• Yhdysvaltain NIMH:n Sequenced Alternatives to Relieve Depression eli STAR*D-projektissakartoitettiin (hyvin kroonisen ja uusiutuneen) depression hoitoa laajassa vaikuttavuustutkimuksessa.

• 23 psykiatrista ja 18 perusterveydenhuollon keskusta, kaikkiaan N= 2876.

• Ensivaiheessa kaikki potilaat saivat sitalopraamia (ka. 41,8 mg/vrk) ad 14 viikkoa. Ei lumeryhmää.

• Selvän hoitovasteen sai 47% potilaista, remission 28% (HAM-D) tai 33% (QUIDS-SR).

STAR*DSTAR*D LevelLevel 2:2:Kognitiivinen terapia vs. masennuslKognitiivinen terapia vs. masennuslääääkkeen vaihto/kkeen vaihto/augmentaatioaugmentaatio

Thase ME et al., Am J Psychiatry 2007;164:739-752

• Tutkimuksen toisessa vaiheessa osapotilaista satunnaistettiin saamaansitalopraamin ohella kognitiivista terapiaa(n=65) vs. farmakologisiakombinaatioita/augmentaatioita (n=117)

• Responssin ja remission todennäköisyydeteivät ryhmissä merkitsevästi eronneet

• Kognitiivisessa terapiassa hoitovastesyntyi hitaammin, mutta vähemminsivuvaikutuksin.

CumulativeCumulative probabilityprobability ofof remissionremission afterafter sequentialsequential treatmenttreatmenttrialstrials in the STAR*Din the STAR*D

Based on Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.

LLääääkeresistentti depressio Kkeresistentti depressio Kääypypää hoitohoito--suosituksessasuosituksessa

Suosituksessa esiteltyjä hoitostrategioita perusterveydenhuollossa:

• masennuslääkkeen vaihtaminen [C]

• (vaihto venlafaksiiniin hiukan parempi kuin uusi SSRI [C])

Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa lisäksi:

• kahden masennuslääkkeen yhtäaikaiskäyttö [B]

• masennuslääke plus atyyppinen psykoosilääke [B]

• litiumaugmentaatio [A]

• buspironiaugmentaatio [C]

• sähköhoito [C]

• (psykoterapia omassa kappaleessaan)

Masennustilojen hoidon vaiheetMasennustilojen hoidon vaiheet

Akuutti-hoito

Jatkohoito Ylläpitohoito

6 kk toistuvat häiriöjaksot

uusiutuminen uudelleenpuhkeaminen

JatkoJatko-- ja yllja yllääpitohoitopitohoito

Jatkohoito:• Masennuslääkettä jatketaan aina 6 kuukautta oireettomuuden

saavuttamisen jälkeen, ja käyttö lopetetaan asteittainYlläpitohoito:• Pääsääntöisesti kaikille potilaille, joilla kolmas elämänaikainen

masennustila• Mielekästä vain keskivaikeiden tai vaikeiden jaksojen ehkäisyssä• Jo toisen jakson jälkeen, jos henkilö on ollut masentuneena vakavasti

itsetuhoinen tai toimintakyvytön• Lopettamista voidaan harkita usean vuoden oireettomuuden jälkeen;

toteutetaan asteittain ja tilaa seurataan

SSäähkhkööhoito (ECT)hoito (ECT)

The UK ECT review group, Lancet 2003;361:799-808

• Tehokas vaikean ja psykoottisendepression hoitomuoto, jonkalääkehoitoa parempi teho hyvin(vieressä) dokumentoitu.

• Lääkeresistentissä depressiossaECT:tä on tutkittu vähän, teho eisiinä yhtä hyvä (vain n. 50% hyötyy)

• Vasteen ennustetekijöistäristiriitaisia löydöksiä, luultavastiresistenssi lääkkeille -> suhteellinenresistenssi myös ECT:lle

AivostimulaatioAivostimulaatio-- ja neuromodulaatiohoidot:ja neuromodulaatiohoidot:

TranskraniaalinenTranskraniaalinen magneettistimulaatio (TMS), VNS ja DBSmagneettistimulaatio (TMS), VNS ja DBS

• TMS:n vaikuttavuudesta depression akuuttihoidossa on saatu viime vuosinalisääntyvästi näyttöä; teho 10-16 hoitokerran jälkeen vastaa muita hoitomuotoja (A).

• TMS on päivitetyssä KH-suosituksessa mukana yhtenä akuutin depression mahdollisenahoitomuotona, jonka keskeisiä rajoitteita saatavuus ja epävarmuus vasteen säilymisestä.

• Lääkeresistentissä depressiossa TMS:n teho toistaiseksi epäselvä.

• Korkeafrekventtinen vasemmanpuoleinen, matalafrekventtinen oikeanpuoleinen jabilateraalinen TMS-hoito kaikki tehokkaita.

• Uusista neuromodulaatiohoidoista vagaalinen hermostimulaatio (VNS) ja syväaivostimulaatio (DBS) yhä tutkimusvaiheessa (C), ei suositeta laajalti käytettäväksi.

psykoterapiatpsykoterapiat

Psykoterapeuttista hoitoa koskevat suosituksetPsykoterapeuttista hoitoa koskevat suositukset

• Elämäntilanteen kartoittaminen ja rakentavan sopeutumisen tukeminen on osa

kaikkien depressiopotilaiden hoitoa.

• Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa lyhytpsykoterapiat voivat olla

yksinäänkin riittävä hoito, jos psyykkinen häiriö akuutti ja kapea-alainen.

• Avohoidon vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa voidaan käyttää

rinnakkaishoitona masennuksen lääkehoidolle.

• Krooniseen ja uusiutuvaan depressioon on kehitetty hoitomalleja (CBASB ja

MBCT) joita ollaan Suomessa kehittämässä, mutta eivät vielä laajasti saatavilla.

• Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän depressiopotilaan hoidossa

noudatetaan häiriön omaa hoitosuositusta.

Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidon eriKeskeiset psykoterapiamuodot depression hoidon erivaiheissavaiheissa

Hoitomuoto Kesto ja tiheys (x = kertaa) Näytön aste hoidon eri vaiheissa

Akuutti Ylläpito jajatkohoito

Krooninen jakomplisoitunut

depressio

Kognitiivinen Lyhyt (10 20 x, 1 x / vko) A - -

Lyhyt MBCT (8 16 x, 1 x / vko) - A -

Lyhyt tai keskipitkä CBASP (12 40 x) - - B

Pitkäkestoinen (40 160 x, 1 2 x / vko) D D C

Interpersoonallinen(IPT)

Lyhyt (12 16 x, 1 x / vko) A A -

Psykodynaaminen Lyhyt (16 25 x, 1 x / vko) B - -

Pitkäkestoinen (80 240 x, 1 3 x / vko) B D B

MBCT = mindfulness-based cognitive therapy

CBASP = cognitive behavioral analysis system of psychotherapy

Depression Käypä Hoito 2009

Leichsenring F & Rabung S, JAMA 2008;300:1551-1565.

NNT = 8.06

llääääkettkettää vai psykoterapiaa?vai psykoterapiaa?

Onko masennuslääkkeiden vs. psykoterapioiden välillä tehoeroa?Cuijpers P et al. J Clin Psychiatry 2008;69:1675-1685.

• Meta-analyysi,jossa mukana 30suoraan lääke- japsykoterapeuttisiahoitoja depressiossavertailevaa RCT:tä.

• Tutkimuksissa yht.3178 potilasta

• Ei eroja tehossapsykoterapioiden jalääkehoidon välillä.

Lisääkö lääkehoito psykoterapian tehoa?

Cuijpers P et al., Depression & Anxiety, 2008

N total = 1838

DeRubeis RJ et al., Nat Rev Neurosci 2008

Kognitiivinen psykoterapia suojaa depression uusiutumiseltaKognitiivinen psykoterapia suojaa depression uusiutumiselta

llääääkettkettää, terapiaa vai liikuntaa?, terapiaa vai liikuntaa?

Masentuneet lenkille tai salille?

...eli tuskin haittaakaan, mutta vähän epävarmaksi jää.

Yhteenvetoa:Yhteenvetoa:

• Masennuslääkkeiden ja lyhytpsykoterapioiden spesifi teho lievän –keskivaikean depression akuuttihoidossa on tasavertainen, mutta aiemminoletettua vähäisempi.

• Lääkehoidon ja psykoterapian yhdistäminen on hyödyllistä

• Vaikuttavaksi osoitettujen psykoterapioiden kirjo on laajenemassa

• Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on teholtaan tasaveroinenvaihtoehto

• Sähköhoidon asema vaikeiden ja psykoottisten depressioidentehokkaimpana hoitona on säilynyt.