l’expertise medicale en matiere de securite...
TRANSCRIPT
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
Dr F. DES BREST - Médecin Conseil Juin 2006
2
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Préambule
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
EXPERTISE MEDICALEarticle L 141.1 Code Sécurité Sociale
Voie de recours légale
Différend d’ordre médical en cours d’instance d’un contentieux administratif
ouDécision prise par le
praticien conseil
3
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Préambule
• Procédure simple et rapide• Sur le plan historique
continuité de l’expertise médicale réglementée par le décret du 7 janvier 1959 =« Procédure expéditive ».
• Sur le plan juridiqueCaractère irréfragable du décret de 1959 si avis formulé de façon claire, précise et non ambiguëLoi N°90/86 du 23 janvier 1990
Le juge peut ordonner une nouvelle expertise
• Sur le plan pratique : Décret 92.460 du 19.05.1992confirme le caractère d’arbitrage de l’expert =« expertise de première intention ».Expertise judiciaire =« expertise de deuxième intention ».
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
4
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
1. LA DEMANDE D’EXPERTISE
A. L’AUTEUR DE LA DEMANDE
le malade ou la victime d’un Accident du Travail (AT) ou d’une Maladie Professionnelle (MP)
la caisse
le juge du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (T.A.S.S)
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
5
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
B. LA FORME DE LA DEMANDE
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
1. LA DEMANDE D’EXPERTISE
par écrit en recommandée ou déposée contre récépissédélais réglementaires :
1 mois en Assurance Maladie2 ans en AT ou MP
auprès du T.A.S.S (contestation de l’avis de l’expert précédent)
6
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
l’objet de la contestation
le nom et l’adresse du praticien traitant
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
1. LA DEMANDE D’EXPERTISE
C. LE CONTENU DE LA DEMANDE
7
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
A. LA PROCEDURE
Cas de l’expertise de première intention
assuré ou T.A.S.S. : demande au service du Contrôle Médical près CPAM3 jours pour se mettre en rapport avec le médecin traitant :
désignation rapide d’un commun accord (liste particulière non nécessaire)à défaut d’accord dans un délai d’un mois
expert désigné par la D.D.A.S.S.
Cas de l’expertise de deuxième intention
expert désigné par le T.A.S.S. sur liste
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
2. LA DESIGNATION DE L’EXPERT
8
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
l’expert ne doit pas :
l’expert doit :
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
2. LA DESIGNATION DE L’EXPERT
B. LES CONDITIONS NECESSAIRES
9
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
Gestion et préparation par le Service MédicalDOIT MENTIONNER OBLIGATOIREMENT
l’avis du praticien traitant et du praticien conseil
les motifs invoqués et l’énoncé précis des questions pour:
• réponse claire, précise et non ambiguë
Transmis à l’expert par le Service Médical
Si expertise ordonnée par le juge (mission et question)
Si expertise 2ième intention (Directement à l’expert par le tribunal)
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
3. LE PROTOCOLE D’EXPERTISE
10
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES
A. L’INFORMATION DES PARTIES DES RECEPTION DU PROTOCOLE
patient, praticien traitant et praticien conseil (lieu )
2ième absence du patient constat de carence
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
11
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
examen dans les 5 jours
prendre en considération :les avis formulés dans le protocole,
l’ensemble des éléments du dossier,
les dires des parties présentes,
les données de son examen clinique.
discussion
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES
B. L’EXPERTISE
12
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
établies immédiatement
répondre par oui ou non
motivées dans la discussion lors du rapport
adressées dans les 48 heures en double exemplaire :en maladie : au praticien traitant et au Service Médical
en AT/MP : à la victime et au Service Médical
puis adressées par le Service Médical à la CPAM
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES
C. LES CONCLUSIONS MOTIVEES
13
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
4. L’ACCOMPLISSEMENT DE LA MISSION : 4 ETAPES
Contenuprotocolel’exposé des constations faitesla discussionles conclusions motivées
Destinataires, dans le délai d’un moisservice médicalsecrétariat du tribunal (expertise ordonnée par juridiction)
D. LE RAPPORT D’EXPERTISE
14
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
5. LA NOTIFICATION PAR LA CAISSE dans les 15 jours
De la décision (exécutoire)
Traduction de l’avis expertal est source de recours
conclusions claires, précises et non ambiguës
15
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Les étapes de la procédure
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
6. LE REGLEMENT DES FRAIS DE PROCEDURE
A. L’EXPERT
expertise de 1ière intentionexpertise de 2ième intention
B. LE MALADE OU LA VICTIME
C. LE PRATICIEN TRAITANT
16
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
Annexes
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d ’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
17
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
Lettre d’envoi du protocole
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
18
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l expert
• Note d’honoraires
Protocole de demande d’expertise page 1 et 2
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
19
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
Protocole de demande d’expertise page 3 et 4
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
20
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
Lettre d’envoi du dossier
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
21
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
Convocation de l’assuré
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
22
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
Convocation du médecin
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
23
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honoraires
Imprimé : conclusions motivées
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
24
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honorairesImprimé : rapport de l’expert
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
25
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
• Lettre d’envoi du protocole• Protocole de demande d’expertise
• Lettre d’envoi du dossier• Convocation de l’assuré• Convocation du médecin
• Imprimé : conclusions motivées• Imprimé : rapport de l’expert
• Note d’honorairesNote d’honoraires
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE
26
PréambuleDemande d’expertiseDésignation de l’expertProtocole d’expertiseAccomplissement de la missionNotificationRèglement des frais de procédureAnnexes
FINFINFIN
L’EXPERTISE MEDICALEEN MATIERE DE SECURITE SOCIALE