LAMPIRAN LAMPIRAN

.i, -j,..,,, rl i'r, i,lrJr.r,.rlri;,,il,:1" 1..,. tt': r'1,i; ir, l ,i,i i i/ :' "". ,'

1)t

I t.]\'t \\(,;S I'Rl,h l l R ()R{;.\\l\ t5l

LI. lllt,t(i.\ l'[:\r.t.lI l,t\ l),\\ p[:N(;.tBDtAt t\1.r,.il)r \l:r\\ ,\R.\K,\ ] (l,I]l'1r]t \lVEltsl l.\s !I{rllAill$l,rDtl,\ll 5l,lt.\& l\'\'[,rlltir:018

I j t., n t i i i r : l t t r r u i uh tfi rryr * iillItrltot I rni'..qrsrlas \ruharnmadt![h gurilblva, suttlahlr'k:ntrntr*ng a. Surat t,PPl!-{ tJniversrtas i\-.luh:unrnadivah Surirha",-a \onror

Ii6.'11.3 ALllt..rVirl() i I 'Iang$al 6 -l unr Jt I li 'l'tnung Pcmrohonen Re r rr't $Kh lhhrvl untuk m*ndukung kelancartrl p!'laksahrerr kegtlttn [-.emh*gtr

Denelrtian dan f'clguhdran licpadu Masrxrah&t d! llngkungan i,nirlrutlu!li'tuhantmadiyah Surabaya, perlu drlerapkan sEukhlr organlsasr

.:UU]]UU-i. Peraturan4. Pedoln:rn PP Nomor 0f- llllD' I fl;lli20 t I tentang Perguruan

.I'inggi

5- Kr:lentuan PP Mthammadi3'ah Nomor: 178'K[il'rl 3.1) lUtlte ntanu

6 Stahira

fulcnelapkanIt*rtittna L.cnrtragn Penclrtran dan Pcngahdran keyxrdu

Suraba;-a lahun ?tll8Llnrversrlas &{uhammailiyahsetragaimana terlff rrprr.

L eiJirii Kcputusan ini nrular adanv$pentnjauan dalampenetaFlannva. pemtlctulan sebagaimana mestlnya

Kctrga ini m&ka Sli Rckror Nomor.berlaku.tidak

Surahayal43q hl

MI

I

Temhusan Ytlr:l. Kctua tlPt{ UMSurabaYaI Wakit Itektor l. Il. IIIi Keplh l-llPi\,!4 Kepclu t"PM-SPl

l? iuli 2018 M

Dr. dr. Sukadiano. M Nl.{

t't*Y**fl.tffif,Y:il,LriJ?-

LEM BA(; A urn*.,,,.otf ffi Tr\Bl$$)iit*ir^r^ !L{sr,.{*AxA.rtr N Nf, n.s rrA r -ti1igil,1;r i riit, n^ nnvn

Bf \DAHATLA

KOORDFiATOR BIDANGPf\[,LTTL{N

KOORDTNATORBIDANG KKNDAli PLNGABDTAN

KOORDINATON BIDAI\ G C.,{MPUS

soc 1.4 L REsPorvsrBrf, ln' (csR)

KOORDT:ATOR Tt.SAT S I'IJI}I

II I

-I I

7

KI:P.\1.,t

SI.:KREI ARLI

AI}MI\ISTRASI

Surabay'a, I7luh 201IRektor"[

zlF-*Jt-Dr. dr. Sukrdiono, lvl M.I

l

LINIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

PROSEDURPENJAMINAN MUTU DAN SDM

No Dokumen : SOP-001-LPPM-MSD-O3

NoRevisi :

Tanggal :23 Agrstus 2016

Halaman

Aktifitas Dokumen Keterangan

mulai

LPPM

Mengajukan penelitan sesuai

RENSTRA

Melakukan penelitian

sesuai n kompetensi Tidak sesuai

penelitian akan

tidk disetujuiMemenuhi

penelitian akan

disetujui

selesai

ProposalPenelitian Dosen

Bank data LPPM

Buku

RENSTRA

Disiapkan tim dan

sekretariat LPPM

Dosen dilingkungan

UMSurabaya

Sekretariat LPPM

I

LTNIVERSMAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

PROSEDUR PEREKRUTAN PENILAI INTERNAL

Tanggal : 20 September 2017

Halaman

No Dokumen : SOP-002-LPPM-PPI -03

NoReVisi '.

KeteranganDokumenAlfrifitas

Surat pengajuan

reviwer

LPPM

UMSurabaya

Sekretariat

I,PPM

Bank data LPPM

SK Penetapanpenilai

Dosen

yang

memen

uhi

kriteria

Rektor

Mengeluarkan SK

mulai

Menetapkan Syarat

dan Kriteria Calon

Penilai, melihat trackrecord dosen yang

memenuhisyaratmenjadicillon penilai

+

LPPM

Ka.LPPM

J

Mengajukan Surat Pengajuan

Nama-Nama Calon Penilai

kepada Rektor

Ka.LPPM

Menjadireviwerinternal

+

V

LTNTVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

PROSEDUR DESK EVALUASI PROPOSAL

Tanggal : 23 Agustus 2016

F{alamanNo Dokumen : SOP-003-LPPM-DEP-0

a)NoRevisi

KeteranganDokurnenAktifitas

Disiapkantim dan

sekretariat LPPM

Sekretariat

memploting secara

online

Reviewermenilai

secam online

Reviwermenilaiseffira Online

kemudian

menyerahkanke

LP?M

Lembarpengajuanproposal

Ploting diSIMLITAB

MAS

penilaiandi

SIMLITAB

Draft Hasil

Penilaian

mulai

Mengajukan Usulan

Dosen

penelitian

Menugaskan daniewerev

Reviewer

Melakukan Penilaian terhadaP

MemenuhiTidak lolos,

mengajukan di

tahun depan

Lolos ke tahaP

selanjutnYa

selesai

a

a

I

LTNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIJRABAYA

PROSEDUR SEMINAR PEMB AHA SAN PROPOSAL

Tanggal : 23 Agustus 2016

HalamanNo Dokumen : KodeA'{o : SOP-004-LPPM-SPP-03

NoRevisi :

KeteranganDokumenAkifitas

penilaiandi

SIMLITAB

Draft Hasil

Penilaian

Disiapkantim dan

sekretariatLPPM

Dosenmembawa

hardcopy proposal

Reviewermenilai

secara online

menyerahkanke

LPPM

Online

menilai

Ploting di

SIMLITAB

MAS

Berkasproposal

mulai

Ploting reviewer

LPPM

Melakukan presentasi

vReviewer

Melakukan Penilaian terhadaP

proposal yang diPaParkan

ITidak lolos,

mengajukan di

tahurl dePan

Memenuhi

Lolos untuk didanai

selesai

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SI.JRABAYA

PROSEDUR SEMINAR PROSEDUR PENETAPAN PEMENANG

Tanggal : 23 Agustus 2016

HalamanNo Dokumen : SOP-O05-LPPM -PP-03NoRevisi .

KeteranganDokumenAktifitas

Disiapkan tim dan

selaetariat LPPM

Dosenmembawa

hardcopy proposal

Disiapkantim dan

sekretanat LPPM

Sekretariat LPPM

melakukan

penguplotan SK

SK PenetapanPemenang

SK PenetapanPemenang

penilaiandi

SIMLITAB

penilaiandi

SIMLITAB

mulai

Menetapakan daftar

LPPM

ang

Mengesahkan Pemenang

LPPMv

Mengupload surat pemenang

Memenuhi

pkan

Pemenangsudah di

selesai

a

LI"NIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

PROSEDUR KONTRAK PENELITIAN

No Dokumen : SOP-006-LPPM-KP-03NoRevisi :

Tanggal : 23 Agustus 2016

Flalaman

Aklifitas Dokumen Keterangan

mulai

Mengisi lembar isian

LPPM

Melakukan tanda tangan

Memenuhi

o/o

Donrriril n

dana 70% dan

selesai

Pengisian

datadiSIMLITAB

Surat Kontrak

Surat Kontrak

Disiapkan tim dan

sekretariat LPPM

Disiapkantim dan

sekretariat LPPM

Selaetariat LPPMmelakukan

penguplotan SK

V

Rektor

UMVERSITAS MU}IAMMADIYAH SURABAYA

PROSEDUR MONITORING DAN EVALUASI (MONEV) INTERNAL

No Dokumen : 7 /SOP-LPPM-PPP-07

NoR.evisi :

Tanggal :23 Agustus 2016

Ffulaman

Aktifitas Dokrunen Keterangan

mulai

Penjadwalan monev

Femberitahuan ke peneliti

Unggah lap kemajuan

Penggunaa anggaran

Melakukan penilaian terhadappelaksanaan penelitian

berda hasil oemaoaran

Memenuhi

kriteria

Persiapan penyelesa ian

laporan dan pencairan

dan 30%

selesai

Dokumenundangan danjadwal

Dokumen diSIMLITABM

AS

penilaian

diSIMLITAB

Draft Hasil

Penilaian

Disiapkan tim dan

seketariat LPPM

Peneliti melakukan

unggah laporan

Reviewermenilai

secara online

Revirvermenilai

secara Online

kemudian

menyerahkan ke

LPPM

t

Pen.liti

LIN IVERSITAS MUHAMMADI YAH SURAB AYA

PROSEDTJR SEMINAR HASIL PENELITIAN

Tanggal : 23 Agustus 2016

HalamanNo Dokumen : SOP-008-LPPM-SHP-03

KeteranganDokunenAktifitas

Disiapkantim dan

seketariat LPPM

Disiapkan tim dan

sekretariat LPPM

Selaetariat LPPM

melakukan

penguplotan SK

Daftar hadir

Notulensi

Undanganpeserta

seminar

Berkas hasilpenelitian

mulai

Menentukan jadwal

Sosialisa peneliti

Khusus Skim

PDP, LPPM

Menugaskan

dan plottingreviewerinternal

Peneliti

pemaparan

Memenuhi

pertanyaan dariMasukan dan

peserta seminar

Klarifikasi daripertanyaan Yang

selesai

!

i

LINIVERSITAS MLiHAMMADIYAH SURABAYA

PROSEDUR PELAPORAN HASIL PENELITIAN

Tanggal : 20 Septemfur 2017

Flalaman

No Dokumen : SOP-009-LPPM-PPH-03

NoReviSi :

KeteranganDokumenAktifitas

Pemantauandata di

SIMLITABMAS

Upload datadiSIMLITAB

MAS

Reviewermelalcukanpenilaian secara

online

Penelitimenyiapkan berkaspendukung

SeketariatLPPMmemeriksa

Cek list di

SIMLITABMASDiperbaikisesuai

kriteria

mulai

Memantau hasil penelitian

dengan kesesuaian luaranyang ada dalam proposal

Mengupload laporanhasil penelitian beserta

luaran

Peneliti

Tidak memenuhi

kriteria

tvlemenuhi

selesai

J

a

UNIVERSITAS MUHAMMADryAH SURABAYA

HASIL PENELITIANLANJUT

: SOP-OIO.LPPM.PTH-03NoDokumen

NoRevisiTanggal :23 Agustus 2016F{alaman

Aktifitas Dokumen Keterangan

selesai

mulai

VPeneliti

Melapofkan luaran

LPPM

data

Memenuhi

Tidak sesuai

Melakukanperbaikan

Luaran diterima dandana 30 % dapr

dicairkan

LOA, Buku

Ajar,Jurnal

Pengisian datake LPPM

Daftar jurnal

Dsiapkantim dan

sekretariatLPPM

Bila sudah sesuai

dapat dillarkanpencaiftrl dana 30

%

PROSEDT]R TINDAK

LINIVERSITAS MUHAMMADIYAH SIIRABAYA

PROSEDUR PEL ATIHAN PENYU SUNAN PROPO SAL PENELITIAN

No Dokumen . SOP-O 1 I -LPPM-PPP-O3 Tanggal : 23 Agustus 2016

Halaman

Altifitas Dokrunen Keterangan

tselesai

mulai

LPPMV

Menyususun proker,jadwal, spsialisasi kenematerildan nPsFrta

Menyiapkan proposalpenelitian atau

pe

Memenuhi

Menerima proposalyang telah direvisi

Penyusunanproker, jadwal

Suratundangan

Proposal

Proposal

Disiapkantirn dansekretariat LPPM

Peneliti /peserta

workshopmenyrapakan

usulan proposal

unhrk dikonsultasikandengan pemateri

)

LINIVERSITAS MUHAMMADIYAI{ SURABAYA

PROSEDUR PEMBERIAN PENGHARGAAN ATAU REWARD

Tanggal : 23 Agustus 2016

Hala,rnan

No Dokumen : 12 /SOP-LPPM-PTH-1 2

NoReVisi .

KeteranganDokrunenAk-tifitas

Disiapkantirn dan

sekretariat LPPM

Pendataankarya ilmiah

Penyusunanproker, jadwal

Sosialisasi

Undangan

Peneliti

Menerima reward

selesai

mulai

LPPMV

wt"nd.,*1"1itffi1 _

seleksi dan

TI

Memenuhi

Tidak sesuai

- - -L ^:1.- -

Peneliti

Tdk Menerimareward

t

i

PENERBITAN SURAT TUGASSTANDAR OPERASIONALKA. LPPMSTAF LPPMDosen

Mulai

Pemriksaanberkas

Dosen menrTerahkan Surat

Tugas dari Dekan/SAP

Pengisian Daftarpermohonan surat

BerkasvalidProses

Pembuatan

PengesahanTugasPenerbitan surat

tugas

Dosenmengumulkan

laporan kegiatan

Selesai

+

a

PROSEDUR

I

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENGAJUAN SURAT PERJALANANDINAS

Ka. BAKREKTORLPPM

Pembuatan surat

tugas olehRelrtorat

DisahkanRektor

Pencairan

Dana di BAK

Selesi

,J

Mulai

Menerima SuratUndansan

Penunjukkanpeserta

Pengajuan SuratTusas

PESERTA

I

rt'

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENERBITAN SURAT TUGASDosen Pengusul STAF LPPM KA LPPM

Mulai

Proposal kegiatan (terdapat

dalam proker tPPM)

LPPM MenerimaProposal kegiatan

Proses reviewproposal

+--

Proposal Masuk keUniversiatas

Dana Cair

Pelaksanaan kegiatandapat dilanjutka

Selesai

MenerimaProposal

MenyetujuiProposal/revisi

{

.;

TANDAR OPERASIONALL

S (soP) PENCATRAN TRANSPORT DAN

Dosen STAF LPPM KA, LPPM

Mulai

LPPM menerbitkan surat tugas Pemriksaanberkas

Bendahara rnengalokasikananggaran transport &

lumpsum

BerkasvalidPelaporan

Selesai

I Pengesahan

Surat Tugas

I

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PENCAIRAN ANGGARAN DANAPROGRAM

STAF LPPM KA. LPPMDosen

Mulai

BerkasRAB

Pengajuan RAB

ACC RAB oleh PimpinanUniversitas

Berkasvalid

Pengauan proposalkegiatan dan surat

permohonan dana

Disposisi Universitas

Pengesahan

Proses Pencairan

Pelaporan

Selesai

+

I

I

Formulir KKN Reguler

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

Universitas Muhammadiyah SurabayaJL SUTOREJO NO 59 SURABAYA 601IJ, 'IDLP. 0il 3897459

Nama

NIM

Tempat/ Tanggal Lahir

Fakultas/Prodi

Angkatan

Alamat Tinggal Sekarang

No Telp/EP

Dengan ini saya menyatakan mendaftar sebagai peserta Kuliah Kerja Nyata

(KKN) reguler 201? LPPM lJMSwabaya' Berikut ini saya lampirkan:

1. Foto coPY KTM.2. Curiculum Vitae dengan menyertaksn pengalaman Organisasi

Demikian pcrsytratan yarrg says ajukan, atas perhatian dan kcrjasamanya

disampaikan terima kasih.

Menyetujui,Kaprodi/ Kajur

Surabaya,... ..................2017

Mahasiswa.

Form'Iir KKN Campus Social Responsibiliry (CSR)

Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada MasyarakatUniversitas Muhammadiyah Surabaya

JL. SUIOREJO NO 59 SURABAYA 6AI 'L'ELP. 03t 3897459

Nama

NTM

Tempat/ Tanggal Lahir

Fakultas/Prodi

Angkatan

a t a al t aaa t a a l I t I f a I I t a I Jt r a a t a ai a a a lt a a a a a t t a a l I Ia a a a a. a t.. a aa a a a a. a aa

a a a a aa a a aa a a a a aa a a a. a. a a aa. a .a a.. a a. a a a a a a a

Alamat Tinggal Sekarang

No Telp/Hp

Dengan ini saya menyatakan mendaftar sebagai peserta Kuliah Kerja Nyata

(KKN) Campus Social Responsibility (CSR) 2017 LPPM UMSurabaya. Berikut ini saya

lampirkan:

1. Foto copy KTM.2. Curiculum Vitae dengan menyertakan pengalaman Organisasi

Demikian persyaratan yang saya ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

2017Menyetujui,Kaprodi/ Kajur............

Surabaya,.....Mahasiswa'

\

\

PENELITIAN DAN

Data PTS

Data Rekening Lembaga (Bank

Konvensional Bukan Bank Syariah)

Data

ISIAN KONTRAK

KEPADA MASYARAKAT TAH U N2017

: BNI'46 I BRt IBTN / Bank Mandiri - Bank

Surabaya,l0 April2017

Ketua LPPM

a

( Dr. Sujinah, M.Pd)

LPPM

\

074037

AkademiAnalisKesehatan

UniversitasMuhammadiyah

Surabaya

Jalan I

59 Du

Ke

MullSurab

iutorejo No.<uh Sutorejocamatan

'orejo Kota

aya (60113)

Rektor Dr. dr. Sukadiono, MM

Bank MandiriLPPM UniversitasMuhammadiyah

Surabaya

1410 42.607.L3t.5.519.000 Lppm.unmuh@gmail.com

Dr. Sujinah,M.Pd

0813307141

Kode PTS Nama PTS Alamat PTS JabatanNama Pimpinan PTS

(lengkap dengan gelar)

Nama Bank

Nama diBukuTabungan/Rek.

GiroNomor Rekening

Nomor NPWP

terbaru(15 digit)EmailLPPM

Nama Ketua

LPPM

Nomor HP Ketua

LPPM