TUTORIAL REPORT

BLOCK 18

SCENARIO B

GROUP 11

Instructor : dr. Syarif Husin

Tiara Fortuna 04101401001

Anisa Karamina Wardani 04101401003

Lina Damayanti 04101401011

Sarah Veranicha Silaen 04101401012

Sintia Eka Aprilia 04101401028

Ayu Aliyah 04101401030

Putri Natasha Kinski 04101401064

Nadila Ayu Putri 04101401100

Vina Novin Phenomie 04101401111

Venny Soentanto 04101401121

Pervinder Singh 04101401133

Dhatchayiny Chelvam 04101401135

MEDICAL FACULTY OF SRIWIJAYA UNIVERSITY

2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya tim penyusun dapat

menyelesaikan Laporan Tutorial Skenario B Blok 18 sebagai tugas kompetensi kelompok ini dengan baik.

Kami menyadari bahwa laporan ini masih memiliki banyak kekurangan dan kelemahan. Oleh

karena itu sumbangan pemikiran dan masukan dari semua pihak sangat kami harapkan guna perbaikan

dimasa mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, tim penyusun banyak mendapat bantuan, bimbingan dan

saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan terima kasih kepada :

1. Allah SWT.

2. Kedua orang tua yang memberi dukungan materil maupun spiritual.

3. dr. Syarif Husin selaku tutor kelompok 11

4. Teman-teman sejawat dan seperjuangan.

5. Semua pihak yang membantu penulis.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada semua

orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat tidak hanya untuk penulis

tetapi juga untuk orang lain dalam perkembangan ilmu pengetahuan di masa yang akan datang.

Palembang, 24 April 2013

Tim Penyusun

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................ 1

Daftar Isi..................................................................................................... 2

BAB I Pendahuluan

1.1 Latar Belakang..........................................................................

1.2 Maksud dan Tujuan...................................................................

3

3

BAB II Pembahasan

2.1 Data Praktikum........................................................................

2.2 Skenario...................................................................................

2.3 Paparan

I. Klarifikasi Istilah.............................................................

II. Identifikasi Masalah........................................................

III. Analisis Masalah..............................................................

IV. Hipotesis..........................................................................

V. Kerangka Konsep.............................................................

VI. Keterbatasan Pengetahuan dan Learning Issues...............

VII. Sintesis..............................................................................

Daftar Pustaka............................................................................................

4

5

5

5

6

14

15

16

17

33

2

BAB I

PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang

Blok “Siklus Hidup” adalah blok 18 pada Semester 6 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi

(KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang

diberikan mengenai anak ketiga Ny. Dahlia, 36 tahun, seorang bayi perempuan yang dilahirkan secara

normal, menangis spontan dengan APGAR Score 6 pada menit ke-1 dan 9 pada menit ke-5 dirujuk oleh

bidan ke RSMH karena tiga jam setelah dilahirkan menjadi hipoaktif dan bernapas merintih. Riwayat

kehamilan Ny. Dahlia full term, dua hari lalu PROM dan terdapat cairan hijau yang berbau. Data

pemeriksaan fisik telah didapatkan dan dilampirkan.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran

diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Praktikum

Tutorial 2

Tutor : dr. Syarif Husin

Moderator : Pervinder Singh

Sekretaris Meja : Nadila Ayu Putri

Sekretaris Papan : Sintia Eka Aprilia

Waktu : Senin, 22 April 2013

Rabu, 24 April 2013

Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan

cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah

dipersilahkan oleh moderator.

3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses

tutorial berlangsung.

4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

4

I. SKENARIO B BLOK 18 B12

Mrs Dahlia, a 36 years old woman had delivered her third child, a female newborn baby at a private

midwife clinic. The baby was born with normal delivery and cried spontaneously, Apgar score was 6 for

1st minute and 9 for 5th minute. At 3 hours of age, the baby became hypoactive and there was grunting, then

the baby was referred to Mohammad Hoesin Palembang. Mother’s history was taken from the midwife.

She told that Mrs. Dahlia’s pregnancy was full term. The mother had premature rupture of membrane 2

days ago and had bad smell green liquor.

Physical examination

Body weight was 3000 gram, body length was 49 cm, head circumference was 34 cm. The baby was

hypoactive, tachypnoe, and there was no sucking reflex. Respiratory rate was 78 bpm, with chest

indrawing, heart rate was 140 bpm, temperature was 38°C. The breath sound was normal. Other physical

examinations were normal.

I. Klarifikasi Istilah

NO. Istilah-Istilah Klarifikasi

1. Cried Spontaneously Menangis spontan

2. Apgar Score Penilaian yang dilakukan pada bayi pada menit pertama dan

kelima kelahiran mencakup : Apperance , Pulse, Grimace,

Activity, Respiration.

3. Hypoactive Penurunan abnormal dari aktifitas motorik dan kognitif

4. Grunting Pernafasan yg abnormal pendek dan dalam dan terdengar suara

merintih pada saat eksalasi.

5. Full Term Pregnancy Kehamilan cukup bulan ( 37minggu-42minggu)

6. Premature Ruptured of

Membrane

disingkat PROM, kondisi dimana percahnya dari membrane

kantong amnion dan korion sebelum onset persalinan.

7. Bad Smell Green Liquor Cairan amnion yang berbau dan berwarna hijau.

8. Tachypnoe Pernafasan abnormal cepat dan dangkal dengan frekuensi >

5

60x/menit.

9. No sucking reflex Tidak ada reflex menggerakkan, menghisap yang tidak disadari

pada daerah sekitar mulut bayi baru lahir sebagai respon

terhadap rangsangan, dengan cara menyentuhkan jari disekitar

bibir.

10. Chest Indrawing Retraksi dinding dada

II. Identifikasi Masalah

1. Bayi perempuan ( anak ketiga ibu dahlia,36thn) lahir normal dan menangis spontan. Apgar

score menit 1 = 6 dan menit 5 = 9.

2. 3 jam setelah kelahiran bayi menjadi hipoaktif dan timbul grunting.

3. Riwayatpersalinan :

- Kehamilan cukup bulan

- 2 hari yg lalu mengalami PROM dan air ketuban yang berwarna hijau dan berbau.

4. Hasil pemeriksaan fisik :Bayi hipoaktif, takipneu, retraksi dinding dada, no sucking reflex,

RR : 78 bpm, suhu : 38 C

III. Analisis Masalah

1. a. Bagaimana fisiologi pernapasan bayi sesaat setelah dilahirkan?

Alveoli paru janin ketika berada didalam uterus berisi cairan paru. Pada saat lahir dan bayi

mengambil nafas pertama, udara memasuki alveoli paru dan cairan paru akan di absorpsi oleh

jaringan paru. Pada nafas kedua dan berikutnya, udara yg memasuki alveoli bertambah banyak dan

cairan paru akan terus diabsorpsi sehingga seluruh alveoli berisi udara yang mengandung oksigen.

Selanjutnya terjadi ekspansi paru. Ekspansi paru dan tekanan oksigen alveoli akan menyebabkan

penurunan resistensi vascular paru dan peningkatan aliran darah paru setelah lahir. Aliran

intrakardial dan ekstrakardial mulai beralih arah dan diikuti penutupan duktus arteriosus. Pada saat

oksigen masuk adekuat dalam pembuluh darah, warna kulit bayi akan berubah dari abu-abu/biru

menjadi kemerahan.

Nb : Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat surfaktan (lemak lesitin /sfingomielin) yang

cukup dan aliran darah ke paru – paru. Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan, dan

6

jumlahnya meningkat sampai paru-paru matang (sekitar 30-34 minggu kehamilan). Fungsi

surfaktan adalah untuk mengurangi tekanan permukaan paru dan membantu untuk menstabilkan

dinding alveolus sehingga tidak kolaps pada akhir pernapasan.

Jantung Dan Sirkulasi Darah

Masa fetus: vena umbilikalis hati, serambi kiri bilik kiri aorta seluruh tubuh. Bilik

kanan sebagian ke paru, sebagian ke duktus arteriosus aorta seluruh tubuh

Baru lahir: paru berkembang tekanan arteri dalam paru menurun tekanan jantung kiri >

tekanan jantung kanan menutup foramen ovale. Tekanan dalam paru turun+tekanan dalam aorta

desenden naik+rangsangan biokimia (Pa O2 yang naik) duktus arteriousus berobliterasi

b. Bagaimana cara penilaian dan intepretasi apgar score?

Kriteria 0 1 2Activity (tonus otot)

Lumpuh Fleksi tungkai atas dan bawah

Gerakan aktif

Pulse (denyut jantung)

Tidak ada < 100x/min > 100x/min

Grimace (refleks iritabilitas)

Tidak ada respon Meringis Bersin atau batuk, menjauh saat

7

saluran napas distimulasi

Appearance (warna kulit)

Biru - abu-abu atau pucat di seluruh tubuh

Badan merah, kaki dan tangan biru

Seluruh tubuh dan anggota gerak merah

Respiration (pernapasan)

Tidak bernapas Menangis lemah; terdengar seperti merengek atau mendengkur; Lambat, ireguler

Baik, menangis kuat

*Penilaian pada satu menit pertama: total nilai 7 - 10 : bayi dalam kondisi baik (bugar)total nilai 4-6 : bayi mengalami sesak nafas total nilai < 4 : bayi asfiksia perinatal

c. Bagaimana hubungan apgar score dengan (kondisi kehamilan ibu) ?

Apgar Score pada kasus :

Menit ke-1 : 6 , menandakan bayi mengalami sesak napas, kemungkinan disebabkan

oleh aspirasi mekonium yang bisa mengakibatkan bronkopneumonia pada neonatal.

Menit ke-5 : 9, normal, menandakan telah terjadi keberhasilan resusitasi yang

dilakukan pada bayi.

Pada kasus ini, berdasarkan usia kehamilan, bayi ibu Dahlia tergolong bayi cukup bulan (

Appropriate for Gestational Age ). Pada bayi cukup bulan, tidak memiliki kecenderungan untuk

mengalami penyulit seperti yang dialami oleh bayi kurang bulan seperti ketidakstabilan suhu,

kesulitan pernafasan, kelainan gastrointestinal dan nutrisi, imaturitas hati, ginjal, imunologis,

kelainan neurologis, kelainan kardiovaskular, kelainan hematologis, kelainan metabolisme.

Sehingga dalam kasus ini usia bayi ini tidak berhubungan dengan gangguan nafas dan infeksi yg

dialami.

Sedangkan, berat badan bayi 3000gr temasuk Bayi Berat Lahir Cukup (>2500 -4000 gr), sehingga

bisa menyingkirkan diagnosis gangguan nafas dan infeksi karena penyebab BBLR (Berat Bayi

Lahir Rendah).

d.Bagaimana hubungan usia ibu, status paritas dengan kondisi bayinya sekarang?

Usia optimal untuk melahirkan adalah 20-35 tahun. Pada kasus ini, usia Ibu Dahlia adalah

36 tahun yang termasuk kehamilan di usia ekstrem. Kehamilan pada usia ini sangat beresiko baik

pada ibu maupun bayinya. Resiko tersebut bisa berupa timbulnya penyakit kronik seperti

hipertensi dan diabetes mellitus yang menyertai kehamilan, rentan terjadi abnormalitas kromosom

pada bayi, meningkatkan resiko terjadinya BBLR dan penyakit penyerta lain yang mempersulit

8

proses persalinan. Apabila dikaitkan dengan kasus, usia merupakan faktor resiko untuk kejadian

ketuban pecah sebelum waktunya.

Lalu, status paritas ibu yang multipara, telah melahirkan anak ketiga, juga merupakan

faktor resiko terjadinya ketuban pecah sebelum waktunya.

2. a. Apa yang menyebabkan bayi hipoaktif dan grunting?

Keaktifan neonatus dilihat dari posisi dan gerakan tungkai dan lengan. Pada neonatus yang

sehat, posisi ekstremitas adalah dalam keadaan fleksi sedang gerakan tungkai dan lengannya

aktif dan simetris. Etiologi bayi yang menjadi hipoaktif antara lain depresi SSP, suplai

oksigen yang berkurang, infeksi hipermetabolisme.

Grunting atau merintih merupakan tanda dari respiratory distress pada bayi baru lahir

biasanya terjadi bersamaan dengan nasal flaring dan retraksi intercostal atau subcostal. Suara

yang keluar terjadi karena tertutupnya glotis selama ekspirasi yang dapat meningkatkan

tekanan akhir ekspirasi pada paru (end-expiratory pressure) sebagai usaha meningkatkan

oksigenasi pada bayi. Jadi grunting terjadi ketika bayi mengalami gangguan nafas.

b. Bagaimana mekanisme hipoaktif dan grunting?

9

Usia tinggi ekstrim, 36 tahun

Selaput ketuban rentan pecah

PROMAscending Infection

Cairan amnion hijau dan berbau

Terhirup oleh bayiReaksi radang dan konsolidasi di paru

Obstruksi sal napas ↓ Perfusi O2 (terutama perifer

tubuh : otot)↓ Tonus otot Hipoaktif

Grunting

Multiparitas (kehamilan ke-3)

c. Mengapa bayi menjadi hipoaktif dan grunting setelah 3 jam kelahiran sedangkan

apgar score pada menit ke 5 = 9?

Hipoaktif dan grunting merupakan gejala klinis yang muncul akibat infeksi saluran

pernapasan. Timbulnya gejala tersebut memerlukan tahapan proses yang berlangsung selama

beberapa jam setelah dilahirkan. Hal inilah yang menyebabkan gejala seperti hipoaktif dan

grunting tidak langsung muncul saat lahir dan apgar score terhitung normal pada menit ke-5.

3. a. Apa etiologi ketuban pecah dini?

Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya atau robeknya selaput ketuban

sebelum persalinan dan biasanya pada pembukaan kurang dari 3 cm atau setelah satu jam pecah

ketuban tidak diikuti tanda persalinan. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari

18 jam sebelum waktunya melahirkan.

Penyebab:

Infeksi

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau

infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.

Servik yang inkompetensia

Kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan,

curetage).

Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus)

misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor

predisposisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual,

pemeriksaan dalam, maupun amniosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya

disertai infeksi.

Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu

atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah.

Keadaan sosial ekonomi

Faktor lain

Faktor golongan darah

Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan

termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban.

Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.

Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.

10

Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

Pada kasus ini, ketuban pecah sebelum waktunya dapat mengakibatkan pneumonia pada neonatus.

Pneumonia yang terjadi melalui plasenta atau pada masa perinatal sering dinamakan pneumonia

bawaan dan sering berhubungan dengan ketuban pecah lama, chorioamnionitis, partus lama,

kelahiran prematur, atau gawat janin.

b. Apa dampak ketuban pecah sebelum waktunya dengan keadaan janin

intrauterine?

Peningkatan morbiditas dan mortalitas janin dalam rahim

Partus kering

Septikemia

Pneumonia

Omfalitis

Komplikasi selama persalinan dan kelahiran yaitu resiko resusitasi

Terbukanya hubungan intra uterin dengan ekstra uterin yang menyebabkan infeksi intra partum

IUFD

Tali pusat menumbung

Prematuritas

Insidens sepsis pada ibu dengan lama ketuban pecah kurang 12 jam adalah 2,7% sedangkan

ketuban pecah lebih 12 jam adalah 5,2%, kasus sepsis paling ditemukan pada persalinan setelah 18

jam ketuban pecah.

c. Apa karakteristik cairan amnion normal?

pada usia kehamilan cukup bulan, volume 1000-1500 cc.

keadaan jernih agak keruh

steril

bau khas, agak manis dan amis

terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organik (protein terutama

albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan sel-sel epitel.

sirkulasi sekitar 500 cc/jam

d. Apa interpretasi air ketuban berwarna hijau dan berbau?

11

Air ketuban yang bau menandakan bahwa air ketuban telah terinfeksi bakteri, dan

warnanya yang hijau menandakan bahwa air ketuban telah tercampur dengan mekonium.

e. Apa etiologi air ketuban berwarna hijau dan berbau?

Air ketuban berwarna hijau dan keruh terjadi apabila disertai oleh infeksi. Infeksi cairan

ketuban (korioamnionitis) dapat disebabkan oleh:

Ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang

intraamnion dengan dunia luar.

Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi

melalui dinding uterus,selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion.

Mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menjalar melalui

plasenta (sirkulasi fetomaternal).

Tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu

sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.

Air ketuban bercampur mekonium, sehingga berwarna hijau :

Infeksi dan kuman yang sering ditemukan adalah Streptococcus, Staphylococcus (gram

positif), E.coli (gram negatif), Bacteroides, Peptococcus (anaerob).

f. Apa efek air ketuban berwarna hijau dan berbau terhadap kondisi bayi?

Efek nya adalah bayi mengalami infeksi yang berujung pada bronkopneumonia, karena

terjadi aspirasi air ketuban yang mengandung bakteri dan tercampur mekonium.Hal ini dapat

menyebabkan kematian pada bayi dan ibu.

4. a. Apa intepretasi dan mekanisme bayi hipoaktif, takipneu, retraksi dinding dada, no

sucking reflex, RR : 78bpm, suhu : 38?

Hipoaktif

Keaktifan neonatus dinilai dengan melihat posisi dan gerakan tungkai dan lengan.

Pada neonatus cukup bulan yang sehat, posisi ekstremitas adalah dalam keadaan flexi, gerakan

tungkai dan lengan aktif dan simetris.

Bila asimetris pikirkan kelumpuhan atau patah tulang

12

Bila diam saja pikirkan depresi sumsum tulang belakang atau akibat obat atau bayi tidur

nyenyak

Pada kasus ini, karena kurangnya suplai O2 ke jaringan otot karena adanya obstruksi jalan nafas

yang disebabkan oleh bronkopneumonia dan karena adanya sepsis sehingga metabolisme tubuh

meningkat, cadangan energi terpakai terus, kedua hal tersebutlah yang menyebabkan bayi Ny.

Dahlia menjadi hipoaktif

Takipneu, RR :78bpm, suhu 38C

Normalnya laju pernapasan pada neonates adalah 30-60 x/menit (rata-rata 35 x/menit

waktu tidur)

Pada kasus, terjadi obstruksi jalan nafas yang disebabkan oleh bronkopneumonia dan terjadi sepsis

yang menyyebabkan pengeluaran interleukin dan sitokin yang akan menyebabkan suhu nenonatus

tinggi, kenaikan 1°C suhu akan menambah 10 frekuensi heart rate, jika HR meningkat maka RR

juga akan meningkat sebagai kompensasi.

No sucking reflex

Refleks rooting: menyentuhkan ujung jari ke arah sudut mulut pasien pasien menengok ke

arah rangsangan berusaha memasukkan ujung jari.

Sucking refleks: kalau ujung jari dimasukkan ±3 cm ke dalam mulut akan dihisap

Refleks rooting dan sucking refleks saraf V, VII, XII

Pada kasus tidak ada refleks ini, bisa jadi karena bayi lemas kekurangan oksigen dan cadangan

energi yang terus menipis, dan bisa jadi karena adanya gangguan saraf V, VII dan XII yang

disebabkan oleh sepsis

(+) chest indrawing

13

Bentuk dada neonatus adalah seperti tong

Pada respirasi normal, dinding dada bergerak bersama dengan dinding perut

Apabila terjadi gangguan pernapasan terlihat pernapasan yang paradoksal dan retraksi pada

inspirasi

Pada kasus ini terjadi karena bayi Ny. Dahlia sangat kekurangan O2

5. Apa DD dari kasus ini?

Diagnosis

Banding

Pneumonia Meconium Aspiration

Syndrome

(MAS)

Sepsis Neonatarum

Faktor Risiko Ketuban pecah

sebelum waktunya

Pada neonatus :

streptococcus grup

B, Respiratory

Sincytial Virus

Respon imun yang

belum berkembang

Infeksi ibu

Bayi aterm /

postterm

Ketuban pecah

sebelum waktunya

Perdarahan

Infeksi pada ibu

Infeksi bakteri

Manifestasi

Klinis

Takipnea yang

meningkat

>60x/menit

( <2bulan)

demam

kejang demam

dyspneu

gelisah

Takipnea yang

menetap

beberapa hari &

minggu

Tampak lesu, denyut

jantung lambat, suhu

tubuh naik turun

Gangguan pernapasan

Kejang

Jaundice

Muntah

Diare

Perut kembung

Sianosis +/- ++ ++

Grunting + + Bayi tiba-tiba sesak

14

Retraksi

dinding dada

+ + Thorax asimetris

Sucking

reflex

- - -

Gambaran

Rontgen

Terdapat infiltrat

dan konsolidasi

paru

Terdapat bercak

infiltrat yang

kasar atau

berkabut

6. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan apa pemeriksaan penunjang yg diperlukan?

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik sesuai Kasus :

Ibu:

Ketuban pecah dini 3 hari sebelum persalinan dan cairan ketuban berbau busuk → resiko infeksi

intrauterin karena ketuban pecah > 18 jam dan berbau busuk merupakan factor risiko terjadinya

infeksi intrauterin.

Bayi:

a. Takipneu : kesulitan bernafas akibat terjadinya infeksi pernapasan.

b. Full term : bayi cukup bulan; minggu 37 - 42 kehamilan

c. BB lahir : 3500 gram; normal = 2500 - 4000 g bayi diklasifikasikan sebagai bayi baru

lahir cukup bulan dan sesuai dengan masa kehamilan.

d. Hipoaktif

e. Refleks menghisap (-)

f. Retraksi interkostal, merintih, takipnea → dengan menggunakan Downe’s score, dapat diketahui

bayi ini mengalami distress pernafasan.

g. APGAR score menit 1 = 6 → asfiksia ringan

h. APGAR score menit 5 = 9 → normal

Diagnosis Bronkopneumonia dapat dilakukan dengan :

1. Anamnesis

Demam 39-40o

Pernapasan cepat dan dangkal

15

tanda- tanda sepsis neonatorum.

Sianosis

Gelisah

Pernapasan cuping hidung

Batuk, setelah beberapa hari (batuk kering kemudian menjadi produktif)

2. Pemeriksaan fisik

Pernafasan cuping hidung(+), sianosis, retraksi suprasternal, interkostal, otot

epigastrik.

Suara pernafasan vesikuler menurun disertai ronki basah nyaring halus sampai

sedang.

3. Pemeriksaan laboratorium

Leukositosis : biasanya biasanya 15.000 – 40.000/ mm3 dengan pergeseran ke kiri

(akut). Jumlah leukosit yang tidak meningkat berhubungan dengan infeksi virus

atau mycoplasma.

Nilai Hb biasanya tetap normal atau sedikit menurun.

Peningkatan LED, tanda infeksi.

4. Pemeriksaan penunjang

Kultur dahak : dapat positif pada 20 – 50% penderita yang tidak diobati. Selain

kultur dahak, biakan juga dapat diambil dengan cara hapusan tenggorok (throat

swab).

Foto toraks bronkopneumonia terdapat bercak-bercak infiltrat pada satu atau

beberapa lobus, jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi pada satu

atau beberapa lobus.

Diagnosis untuk suspek Sepsis :

FIRS/SIRS (Fetal inflammatory response syndrome/ Sindroma respon inflamasi janin).

Bila ditemukan dua atau lebih keadaan : laju napas > 60 x/menit atau <30 x/menit atau apnea

dengan atau tanpa retraksi dan desaturasi oksigen, suhu tubuh tidak stabil (< 360C atau > 37,50C),

waktu pengisian kapiler > 3 detik, hitung leukosit < 4.000 x 109/L atau > 34.000 x 109/L.

Terduga/Suspek Sepsis

Adanya satu atau lebih kriteria FIRS disertai gejala klinis infeksi.  

Terbukti/Proven Sepsis

Adanya satu atau lebih kriteria FIRS disertai bakteremia/kultur darah positif.  

16

7. Apa diagnosis kerja pada kasus ini?

Jadi, setelah melalui proses anamnesis, pemeriksaan fisik yang telah didapatkan, maka

bayi Ibu Dahlia di diagnosis mengalami respiratory distress et causa suspect broncopneumonia dan

sepsis neonatorum.

8. Bagaimana epidemiologi ( prevalensi) dari kasus ini?

Epidemiologi Pneumonia :

Pada anak merupakan infeksi yang serius dan banyak diderita anak - anak di seluruh dunia yang

secara fundamental berbeda dengan pneumonia pada dewasa. Di RSU Dr Soetomo Surabaya,

jumlah kasus pneumonia meningkat dari tahun-ke tahun. Pada tahun 2003 dirawat sebanyak 190

pasien. Tahun 2004 dirawat sebanyak 231 pasien, dengan jumlah terbanyak pada anak usia kurang

dari 1 tahun (69%). Pada tahun 2005, anak berumur kurang dari 5 tahun yang dirawat sebanyak

547 kasus dengan jumlah terbanyak pada umur pada umur 1-12 bulan sebanyak 337 orang. Kasus

pneumonia di negara berkembang tidak hanya lebih sering didapatkan tetapi juga lebih berat dan

banyak menimbulkan kematian pada anak. Insiden puncak pada umur 1-5 tahun dan menurun

dengan bertambahnya usia anak. Mortalitas diakibatkan oleh bakteremia oleh karena

Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcusaureus, tetapi di negara berkembang juga

berkaitan dengan malnutrisi dan kurangnya akses perawatan.

Epidemiologi sepsis :

Angka kejadian sepsis di negara yang sedang berkembang masih cukup tinggi (1,8-18/1000)

dibanding dengan negara maju (1-5 pasien / 1000 kelahiran). Pada bayi laki-laki resiko sepsis 2

kali lebih besar dari bayi perempuan. Kejadian sepsis juga meningkat pada BKB dan BBLR. Pada

bayi berat badan lahir amat rendah (<1000 g) kejadian sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran,

sedangkan bayi dengan berat badan lahir 1000-2000 g angka kejadiannya 8-9 perseribu kelahiran.

Resiko kematian BBLR dengan sepsis lebih tinggi daripada bayi cukup bulan.

9. Apa Etiologi dan Faktor resiko pada kasus ini?

Etiologi Pneumonia

Bakteri yang potensial pathogen diantaranya:

- Streptococcus B

17

- E.Colli

- Streptococcus anaerob

- Spesies bakteroides

Virus : Respiratory syntical virus, virus influenza, virus sitomegalik.

Jamur : Citoplasma Capsulatum, Criptococcus Nepromas, Blastomices Dermatides, Cocedirides

Immitis, Aspergillus Sp, Candinda Albicans, Mycoplasma Pneumonia.

Aspirasi benda asing.

Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya Bronchopnemonia adalah daya tahan tubuh yang

menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP), penyakit menahun, pengobatan

antibiotik yang tidak sempurna.

Faktor resiko

Riwayat kelahiran :

Persalinan lama

Persalinan dengan tindakan

Ketuban pecah dini

Air ketuban bau dan kental

Riwayat kehamilan

Infeksi TORCH

Ibu menderita eklampsia

Ibu mempunyai penyakit bawaan

Sepsis Neonatorum

Etiologi : Penyebab neonatus sepsis/sepsis neonatorum adalah berbagai macam kuman seperti

bakteri, virus, parasit, atau jamur. Sepsis pada bayi hampir selalu disebabkan oleh bakteri.

Faktor resiko :

Early onset sepsis:

› Group B Streptococcus infection selama kehamilan

› Preterm delivery

› Rupture of membranes (placenta tissue)yang terjadi lebih lama dari 24 jam

› Infeksi jaringan plasenta dan cairan amnion (chorioamnionitis)

› Pemerikasaan vagina yang sering selama kehamilan

Late-onset neonatal sepsis

› Peralatan rumah sakit yang terkontaminasi

› Paparan obat obatan beresiko resistensi antibiotic

› Kateter pada pembuluh darah dalam waktu lama

› Dirawat di rumah sakit dalam waktu yang panjang

18

Ketuban pecah 2 hari yang lalu

penyebab terjadinya infeksi asenden

Cairan amnion yang keluar dari selaput ketuban terinfeksi oleh kuman (khususnya bakteri) yang terdapat pada traktus urogenital ibu (misalnya vagina , serviks, dan organ lainnya).

Keadaan pH vagina yang normalnya asam bertolak belakang dengan keadaan cairan amnion yang bersifat alkalis berkembangnya flora normal vagina yang berubah menjadi agen

Cairan ketuban terinfeksi dan mikroorganisme masuk ke dalam saluran nafas janin dan menginfeksi alveoli dan bronki

Terjadi peradangan &konsolidasi jar.paru (bronkopneumoni)bronkopneumonia

Ggn SSP

LetargiReflex hisap burukMenangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cryIrritableKejang

Ggn Kardiovaskular

HipotensiPucat SianosisDinginClummy skin

Ggn Respirasi

TakipneaApneaMerintih Retraksi

Ggn. GI tract

MuntahDiareDistensi abdomenIntoleransi minumWaktu pengosongan lambung yang memanjang

Ggnhematologi

PerdarahanIkterus

septisemia

selanjutnya akan terlihat ggn f(x) organ

tdk ada refleks hisap

nutrisi tdk tercukupi

energi terus dipakai utk bernafas

produksi leukosit meningkat

meningkatkan metabolisme tubuh

penurunan metabolisme terutama sel-sel otot

hipoaktif

10. Bagaimana Patogenesis pada kasus ini?

19

11. Apa Manifestasi klinis dari kasus ini?

Manifestasi klinis pada bayi baru lahir yang menderita pneumonia :

Takipnea

Merintih/grunting

Retraksi

Hipoksemia

Demam. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang

karena demam yang tinggi.

Sianosis di sekitar hidung dan mulut

Anak sangat gelisah

Dispnue

pernafasan cepat dan dangkal pernafasan cuping hidung

Manifestasi klinis pada bayi baru lahir yang menderita Sepsis Neonatorum :

a. Gejala umum : bayi tampak lemah, merintih, keadaan umum memburuk, Suhu tubuh tidak

stabil (< 35,5° C atau > 37,5° C), Laju nadi > 180 x/menit atau < 100 x/menit, Laju nafas

> 60 x/menit, dengan retraksi atau desaturasi oksigen,apnea ataulaju nafas < 30x/menit

b. Gejala susunan saraf pusat : letargi, iritable, tremor, hiporefleksi, hipotoni, kejang, apnea

c. Gejala saluran pernapasan : dispnea, takipnea, apnea, sianosis

d. Gejala hematologi : peteki, purpura, perdarahan lain, ikterus, splenomegali

e. Gejala kardiovaskuler : pucat, sianosis, takikardi, hipotensi, edema

Laboratorium : Leukositosis, Leukopenia, Netrofil muda > 10%, Trombositopenia <

100.000 x 109/L), CRP > 10 mg/dl atau 2 SD dari normal

12. Bagaimana tatalaksana dan tindakan preventif pada kasus ini?

a. Terapi Suportif

Pertahankan suhu tubuh bayi tetap stabil bayi di incubator

Beri Vitamin K1 0,5 mg IM

ASI melalui NGT ( Parenteral feeding ) jika respiratory distress sudah

teratasi

Terapi Oksigen intranasal 1-2 liter/menit bila sianosis

20

Terapi Nutrisi, cairan IVDF dekstrose 7,5 % atau 10% 500cc dalam NaCl

15% dengan jumlah yang sesuai

b. Terapi Simptomatif dengan sendirinya mengalami perbaikan setelah

diterapi suportif & kausatif nya.

c. Terapi Kausatif

Pada kasus ini, diberikan terlebih dahulu antibiotik spektrum luas, karena

belum diketahui secara pasti mikroorganisme penyebab infeksi nya.

Ampisilin 100 mg/kgBB/hari IV dalam 3-4 dosis

Gentamisin 2,5 mg/kgBB/18 jam IV bila BB > 2000 gram

2,5 mg/kgBB/24 jam IV bila BB < 2000 gram

Bila umur > 7 hari berikan tiap 12-18 jam

Lama pemberian antara 7 – 10 hari

Bila tidak ada perbaikan dalam 2 hari, ganti antibiotika dengan ceftazidime

dosis 50mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis

Durasi pemberian antibiotik:

Antibiotika untuk sepsis neonatal:

21

Protokol Penatalaksanaan Sepsis Neonatal

13. Apa komplikasi pada kasus ini?

Pneumonia : Empyema, pleuritis, abses paru, bronkiektasis, otitis media akut

Sepsis neonatorum : Meningitis, hydrocephalus, periventricular leukomalacia.

Syok

Kematian

22

14. Apa prognosis pada kasus ini?

Pneumonia : dubia at bonam. Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %.

Sepsis neonatorum : Baik jika terdiagnosis dan terapi lebih dini. Kerusakan neurologis dapar

terjadi 15-30 % dari bayi yang mengalami septic meningitis.

Pada kasus ini, prognosisnya adalah dubia, tergantung dari keefektifan

penanganannya. Namun, bila dilihat dari gejala klinisnya yang dicurigai adanya sepsis, maka

prognosisnya cenderung ke arah buruk. Pada sepsis neonatorum kasus mortalitas pada negara

berkembang adalah 12-68%. Tinggi rendahnya angka kematian tergantung dari waktu

timbulnya penyakit, penyebabnya, besar kecilnya bayi, beratnya penyakit, dan tempat

perawatannya. Risiko terjadinya gejala sisa yang besar pada neonatus seperti risiko kerusakan

otak karena meningitis, syok sepsis, dan hipoksemia. Serta kerusakan organ, yaitu paru-paru,

hati, anggota gerak ekstremitas, dan sendi.

15.Apa KDU pada kasus ini?

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta

merujuk ke spesialis yang relevan.

a. Pneumonia : 3A ( bukan kasus gawat darurat)

b. Sepsis neonatorum : 3B ( kasus gawat darurat)

Bayi dapat segera dirujuk jika si bayi memerlukan cardiopulmonary support dan nutrisi

parenteral.

Hipotesis :

Bayi Ibu dahlia lahir spontan dengan riwayat KPSW ,mengalami respiratory distress et causa infeksi

saluran nafas.

23

KERANGKA KONSEP

24

Prolonged Ruptured of Membrane (PROM)

Ascending Infection

Inhalated

Respiratory Distress Neonates Sepsis

Tachycardia, tachypnue, grunting, chest retraction, fever, hypoactive, no sucking reflex

Predisposition factor ( age, maternal history, etc)