laparoskopik kolon ve rektum cerrahisinde onkolojik
TRANSCRIPT
Laparoskopik kolon ve
rektum cerrahisinde
onkolojik prensipler ve
anatomi
Dr. Mehmet Özdoğan
Rektum
• Lokal nüks % 5-45 arasında
• Çoğunda eşlik eden metastaz yok
• En sık ilk 2 yıl içinde
• En önemli faktör tümörün lateral yayılımı
• Radiyal cerrahi sınır (+) ise:
– Lokal nüks riski 12.2 kat,
– Mortalite riski 3.2 kat artar
• Preoperatif ya da postoperatif Rtx radiyal sınırı
pozitif olan hastalarda lokal nüks ya da sağ
kalımı etkilemiyor..!
Heald ve ark. The mesorectum in rectal cancer
surgery: The clue to pelvic recurrence?
Br J Surg 1982
• 9 yıllık takip
• Lokal nüks %3.6
• Sağ kalım %86
• Daha iyi lokal kontrol Daha iyi sağ kalım
superior rektal arter
superior hipogastrik sinir pleksusu
hipogastrik sinir
pelvik pleksus
Fasya propria
Mezorektumun, rektumun fasya propriası ve
presakral fasya arasında keskin disseksiyon planı ile
cerrahi eksizyonu
Total
Mezorektal
Eksizyon
Total Mezorektal Eksizyon
• Rektal kanserlerin çoğu fasya propria
ile sınırlı
• Direkt görüş altında ve keskin
diseksiyon ile mezorektumun
tamamının (fasya propria) çıkartılması
1. Mobil rektum tm’lerinin (≤T3) çoğunda
R0 rezeksiyon şansı
2. Pelvik otonom sinirlerin korunması
3. Presakral venöz kanamanın önlenmesi
4. Sfinkter korunma şansının artması
Anatomi - mezorektum
• Tenia’ların birleştiği yerden başlayan perirektal yumuşak doku
• Mezorektumun viseral fasyası
(rektal fasya propria) ile sınırlı
• Superior ve middle rektal damarlar ve lenf bezleri
• Posterolateralde pelvik duvar
• Anteriorda periton, distalde prostat, seminal veziküller ve vajen
Anatomi - posterior
• Posterior pelvik duvar:
– Parietal fasya
(transversalis fasya)
– Presakral fasya
– Venöz pleksus ve
sinirler
• Retrorektal alan
• Rektosakral fasya
(Waldeyer fasyası)
Anatomi - anterior
• Denonvilliers fasyası
mezorektumu seminal
veziküllerden ve prostattan
ayırır
• Kadında rektovajinal fasya
• Bazılarına göre 2 tabakası
var
• Anterolateralinde sinir ve
damarlar
Anatomi - lateral
• Orta rektum hizasında viseral ve parietal
fasyalar arasındaki yumuşak doku belirginleşir
• Pelvik otonomik sinir pleksusunun rektal dalları
• Middle rektal damarlar (%25)
• Lateral ligaman anatomik değil cerrahi bir
terimdir
– Lateral segment: inferior hipogastrik pleksus
– Medial segment: Rektuma giden sinir dalları
Sempatik ve parasempatik sinirler
Pelvik Sinirler
I. Superior hipogastrik pleksus (SHP)
Ejekulasyon problemleri
II. Hipogastrik sinir (HS)
Ejekulasyon problemleri
III. Pelvik splanknik sinirler ve inferior hipogastrik pleksus (İHP)Üriner ve erektil disfonksiyon
Üst mezorektumun
posterior diseksiyonu
• Fasya propria ile presakral fasya arasındaki areolar dokunun keskin diseksiyonu
• Hipogastrik sinirler mezorektal fasyaya yapışık olabilir..!
• S2-4 arasında rektosakral fasya insize edilerek mezorektum posteriorda Levatör ani’ye (anorektal bileşkeye) kadar diseke edilir
• Nervi erigentes’in görülmemesi gerekli
Lateral ve anterior
diseksiyon
• Heald ve ark. posteriordan anteriora doğru diseksiyonyaparak ilerliyor
• Çoğu cerrah önce cul-de-sac peritonunu açıp Denonvilliers fasyası ile beraber anterior diseksiyonutamamlıyor
Denonvillier Fasyası Erkekte rektovezikal fasya; rektum önünde mezorektumu seminal vezikül ve prostattan ayırır
Kadında rektovajinal fasya (çok daha ince)
TME’de Denonvillier fasyasının arkasından diseksiyon yapılır
Seminal veziküller çıplak bırakılır
Lateral kenarlarında hipogastrik pleksus açısından dikkatli olunmalıdır(impotens)
Lateral diseksiyon…
• Muskularis propria ile pelvik pleksus arasındaki
mesafe:
– Otopsi serilerinde 8.3 mm
– Cerrahi spesmenlerde 14.7 mm
TME spesmeninin kalitesi
Sağlam mezorektal fasya
Sağlam Denonvillier
• Cerrahi sınır negatif olsa bile…
Lokal nüks Uzak metastaz
Tam mezorektal
eksizyon
%5.5 %12.2
İnkomplet
mezorektal
eksizyon
%11.4 %19.2
TME spesmeninin kalitesi
Distal marjin
Ekstramural radial marjin (mezorektal) yayılım
Sirkumferansiyel radial marjin
İntramural
yayılım
4 cm’yekadar
• Mezorektumda primer tm’den ≥3 cm distalde mikroskopik
tm odakları yok
• 5 cm’lik distal mezorektal rezeksiyon sınırı yeterli
• Proksimal (>10 cm) rektum tm’de
parsiyel mezorektal eksizyon uygun
• Distal mezorektal sınır rektumun uzun eksenine dik açıda
rezeke edilmelidir. Koni şeklinde diseksiyon yapma..!
Kolon Cerrahisinde
Mezokolik Bölgenin Önemi
• Peritoneal yayılım tümörün kolon ve mezenter peritonunun dışına yayılımı demektir.
• Yetersiz ve anatomisine uygun olmayan cerrahi sırasında mezenter yaralamakta ve hasarlamaktadır. Bu da rezeksiyon sınır güvenliğini ihlal etmektedir.
• Literatüre bakıldığında sağ kolon kanser rekürensi soldan dahasıktır. Buna da sebep olan etkenin sag taraf mezonun daha kalınolması ve daha fazla lenf nodu barındırmasıdır.
• Retroperitoneal alanın korunması ve düzgün
plandan gidilmesi önem taşımaktadır.
Ramachandran I. Multidetector Computed Tomography of the Mesocolon:
Review of Anatomy and Pathology.
Curr Probl Diagn Radiol, March/April 2009; 84-90.
Komplet mezokolik eksizyon kavramı
Parietal ve mezokolik planların ayrılması ve her iki yüzeyin sağlam bırakılması
Arterlerin yüksek vasküler ligasyonu ve bölgesel ve merkezi lenf nodlarının diseksiyonu
Piyesin bir paket olarak çıkarılması
Hohenberger W, Colorectal Dis, 2009
• AMAÇ: • Daha agresif cerrahi
• daha kesin evreleme • daha üstün onkolojik sonuçlar
• 1438 hasta, R0 rezeksiyon
• Sağ hemikolektomi– Duodenumun koherizasyonu, damarların SMA ve
SMV üzerinde bağlanması
•
• Sol kolon tümörleri– Splenik fleksuranın tam mobilizasyonu
– IMV’nin pankreasın inferior sınırında bağlanması
– IMA’nın aortanın üzerinde bağlanması
• Embriyolojik alandan gidilerek visseral ve pariatal diseksiyon
• Daha geniş lenf diseksiyonu
• Arter ve venlerin da santral ligasyonu
• Mümkün olduğu kadar geniş organ çıkarılması
• Mide preplorik bölgenin serbestleştirilmesi
Yetersiz lenf nodu çıkarımı
Düşük evreleme
Yetersiz adjuvan tedavi / Kemotherapi
Kolon kanseri için güncel tedavi algoritması
KOLON KANSERİLenf Nodu Tutulumu
Pedrazzani C, In J Colorectal Dis, 2015
Pedrazzani C, In J Colorectal Dis, 2015
Dept. of Surgery, Univ. of Erlangen 2005
Sağ hemikolektomi
Sol’da IMV’nin pankreas altında
bağlanması
Kolorektal Kanserde Spesimenin Kalitesinin
Derecelendirmesi
Kolonik planlar
Muskularis propria
Intramezokolik
Mezokolik
Rektal planlar
Muskularis propria
Intramezorektal
Mezorektal
Phil Quirke, Nich. West / Leeds
Mezokolik piyesin değerlendirilmesi
D
A = Yüksek
bağlamanın
tümöre uzaklığı
B = Yüksek
baglamanın en
yakın bagırsaga
uzaklığı
C = Kalın bagırsak
uzunluğu
D = Çıkarılan
mezenterik alan
AB
C
D
West NP, J Clin Oncology, 2009
Hastalıksız sağkalım Genel sağkalım
Bertelsen CA, Lancet Oncol, 2015
Kontovounisios C, Colorectal Dis, 2015
• 34 makale
• Prospektif çalışmalardan dört tanesi çıkarılan lenf nodu sayısının ve
sağkalımı arttırdığını göstermiştir
• Diğerleri ise sipesmenin histopatolojik kalitesinde iyileşme bildirilmiştir
• Laparoskopik KME, açık cerrahiye göre aynı onkolojik sonuçları vardır
(transvers kolondaki tümörleri haric)
• Fakat KME’nun uzun donem sağkalıma faydası kanıtlanmamıştır
Sağ kolon
Medial – lateral diseksiyon
Gastrokolik ligamanın ve Toldt
fasyasının açılması
Can the gastrocolic trunk of Henle serve as an anatomical
landmark in laparoscopic right colectomy? A postmortem
anatomical study
Ignjatovic D, Spasojevic M. Am J Surg 2010; 199: 249–254
Henle trunkına dikkat
Sigmoid kolon
Aorta mezenterik pencere
IMV duodenum 4. kıta hizasından
bağlanmalı
Sol kolik arter
Medial – lateral diseksiyon