laporan jaga 30 oktober rajawali
TRANSCRIPT
LAPORAN JAGARABU, 29 OKTOBER
2015UGD : dr . Mardel
Konsul : dr. Udi
Unit Stroke : dr. Ega
Bangsal : dr. Sari – dr. Daniel
Tandem : dr. Nanik - dr Ani
IDENTITAS
Nama : Tn. H
Usia : 56 th
Pekerjaan : Tukang Bengkel
MRS : 29 Oktober 2015
RPS
Keluhan Utama : Badan terasa lemah
Onset : 1 jam SMRS
Kualitas : Berdiri sempoyongan
Kuantitas : ADL sebagian dibantu keluarga
KRONOLOGIS±7 jam SMRS os mengeluh lemah dan badan terasa lemas. Menurut isteri
os pingsan dan jatuh di kamar mandi. Muntah disangkal, kelemahan
anggota gerak disangkal, nyeri kepala disangkal..
±1 jam SMRS os mengeluh kedua tangan terasa kaku. Kedua kaki tidak
bisa digerakkan. Os terjatuh di kamar mandi 3x, muntah (+), 1x, saat
badan kaku os tidak bisa diajak komunikasi. Setelah kaku hilang os merasa
pusing berputar, tidak berubah dengan perubahan posisi.kelemahan
anggota gerak disangkal, bicara pelo (-), mulut merot (-), makan/minum
tidak tersedak. Tidak ada keluhan telinga berdenging.
Faktor memperberat : -
Faktor Memperingan : -
Gejala Penyerta : -
RPD
Hipertensi tidak terkontrol
DM disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat trauma disangkal
RPK
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
DM (-)
Hipertensi (+)
SOSIAL EKONOMI
pasien bekerja di sebuah bengkel, istri seorang ibu Rumah Tangga
Memiliki 2 orang anak yang telah mandiri
Biaya RS mengunakan asuransi pemerintah (Jamkeskot)
Kesan : Sosial ekonomi kurang
PEMERIKSAAN FISIKVITAL SIGN
KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
GCS : E4M6V5 : 15
TD : 130 / 90 mmHg
HR : 80 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,8
TB : 162 cm BB : 58 kg
BMI : 22,13 (Normoweight)
STATUS INTERNUS
Mata : conj. Anemis -/- sklera ikterik -/-
Thorax : cor : S I-II normal, galloup (-), murmur (-)
pulmo : ves/ves, rh-/-, wh -/-
Abdomen : BU (+) normal, tympani, supel
Extremitas : edema -/- akral hangat +/+
STATUS NEUROLOGIS
Mata : Pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm,
Reflex Cahaya +/+
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : dalam batas normal
Motorik Superior Inferior
Gerakan +/+ +/ +
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus N/N N/N
Trofi E/E E/E
RF ++/++ ++/++
RP -/- - / -
Klonus -/-
MOTORIK
Sensibilitas :
dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Tambahan :
Romberg tes (+) ke arah sinistra
Romberg tes dipertajam (+)
FOTO THORAK AP LAT
Laboratorium Hasil Nilai NormalHb 14,6 11,0 – 16, 00
gr/dlHematokrit 42,1 40-54 %Eritrosit 4,83 4.4 – 5.9 106
MCH 30.3 27.00-32.00MCV 87 76.00-96.00MVCH 34.8 29.00-36.00Leukosit 15900 3.8 – 10.6Trombosit 253000 150 – 400RDW 14,6 11.6 – 14.80MPV 11.6 4.00 – 11.00
MSCTKEPALA TANPA KONTRAS
Kesan :
- infark pada lobus frontal kanan
- Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
- Sinusitis maksillaris, frontalis dan sphenoiditis kiri
Kimia KlinikGDS 693 mg/dl 80-160Ureum 17 mg/dl 15-39 Creatinin 1,6 mg/dl 0.6 – 1.3ElektrolitNatrium 133 mmol/L 136-145Kalium 4.4 mmol/L 3.5 – 5.1Chlorida 94 mmol/L 98 - 107
FOTO THORAK AP
Kesan :
Kardiomegali (left ventrikel)
Infiltrat pada lapangan bawah paru kanan
DIAGNOSAI. DK : General wekness
vertigo
DT : Lobus frontal kanan
DE : Susp TIA
II. Hiperglikemia
III. Leukositosis
PLANNING
Cek GD I-II, HbA1C, HbsAg, Profil lipid, Asam urat, PT, APTT, urin rutin
Konsul interna
Konsul jantung
THERAPYLoading 500cc Nacl 0,9%, lanjut maintenance Inf RL 20 tpm
Inj ranitidin 50 mg/12 jam (intravena)
Inj ceftriaxon 1gr/12 jam iv
Aspilet 80mg/24 jam
Vit B1,B6,B12 tab/8 jam (po)
Cek GDS ulang setelah guyur dengan 500cc (resusitasi cairan)
Pasang DC
Monitoring KU, TTV, GCS
GDS post loading 411 mg/dl
Sliding Scale insulin
- 301-400 mg/dl 3 unit
- 201-300 mg/dl 2 unit
- 151-200 mg/dl 1 unit
- < 150 mg/dl 0 unit