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La profilassi del tromboembolismo venoso profondo.Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
Marco Marietta
Struttura Semplice Malattie della Coagulazione, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena.Pervenuto il 9 novembre 2010.
Negli anni sono stati proposti numerosi stru-menti per risolvere questo problema4, fra i qualiuno particolarmente semplice ed efficace è costi-tuito dall’allestimento e la validazione di schede divalutazione personale del rischio tromboembolico.Quelle che vengono in seguito proposte sono
ispirate ad un lavoro di recente pubblicazione5 cheha validato un modello di stratificazione del rischiotromboembolico nei pazienti chirurgici. Rispetto allavoro originale sono state apportate alcune modi-fiche per rendere le schede maggiormente aderen-ti alle realtà operative italiane e quindi permet-terne una applicazione aderente alla pratica clini-ca quotidiana.
La prima scheda riguarda l’identificazione de-gli interventi chirurgici a rischio tromboembolico“basso”, che non vengono invece chiaramente de-finiti nel lavoro originale, mentre venivano classi-ficati a rischio “elevato” tutti quelli di durata su-periore a 45 minuti. In realtà non ci sono dati so-lidi a sostegno di questo limite temporale, tant’èvero che in letteratura si trovano valori sia infe-riori (30 minuti)6 sia superiori (90 minuti compre-sa l’anestesia, o 60 minuti se l’intervento è a cari-co di pelvi o arti inferiori)3. È evidente quindi cheil solo criterio temporale non è sufficiente per laclassificazione delle procedure chirurgiche rispet-to al rischio di TEV, ed espone ad errori sia in ec-cesso sia in difetto.
Il problema della profilassi del tromboemboli-smo venoso profondo (TEV) nei pazienti ospedaliz-zati è un tema solo apparentemente banale. Il ri-schio di questa complicanza, come insegna la lette-ratura, è sostanziale, e nonostante la presenza dinumerose, autorevoli e conosciute Linee-guida1-3, illivello di applicazione delle loro raccomandazioniè sorprendentemente ed inquietantemente bassose si considera, ad esempio, che solo poco più dellametà dei pazienti ospedalizzati nei Reparti di Me-dicina riceve la profilassi anti-trombotica appro-priata secondo le ultime Linee Guida (LG) del-l’American College of Chest Physicians (ACCP)2.
All’origine di questo comportamento, sotto mol-ti punti di vista paradossale, ci sono numerosi fat-tori, ma una delle critiche che più spesso si sentemuovere dai clinici alle LG (e che sicuramente nelimita l’implementazione) riguarda la distanza frai pazienti reali e quelli inclusi nei trial randomiz-zati, sui quali le LG si basano. Questi ultimi sonopazienti “ideali”, molto diversi da quelli che si in-contrano nella realtà quotidiana e nella gestionedei quali il clinico non trae grande ausilio da LGsviluppate in situazioni diverse dalla pratica cli-nica reale. A questo si aggiunge il timore piutto-sto diffuso che, aderendo alle LG, il medico perdala capacità di fornire trattamenti personalizzati,che tengano il necessario conto delle caratteristi-che individuali dei singoli pazienti.
Osservatorio Recenti Prog Med 2011; 102: 58-7458
Riassunto. Quantunque la corretta profilassi del trombo-embolismo venoso profondo (TEV) nei pazienti ospedaliz-zati sia di massima importanza e nel tempo si siano elabo-rate numerose ed autorevoli Linee-guida, rimane aperto ilproblema della applicazione pratica di tali raccomandazio-ni, dato che spesso esse provengono da esperienze di trialche non rispecchiano appieno la realtà clinica quotidiana.Partendo dalle più recenti esperienze pubblicate in lette-ratura, proponiamo una serie di schede per la valutazionedel rischio individuale di TEV. Riteniamo che i suggerimen-ti in esse indicati essere facilmente applicabili nella praticaclinica delle realtà operative italiane.
Parole chiave. Profilassi anti-trombotica, rischio del pa-ziente ospedalizzato, tromboembolismo venoso profondo.
Summary. The prophylaxis of deep venous throboembolism.A risk assessment model.
Although the correct prophylaxis of deep venous throm-boembolism inhospitalizedpatients is of utmost importance,and over time several authoritative guidelines have been de-veloped, the overall degree of their implementation remainslow.Amajorobstacle to this goal is thatguidelinesdonot rep-resent real patients, since their indications come fromclinicaltrials whose population is quite different from that of clinicaldailypractice. Starting fromthemost recent literature,we sug-gest a risk assessmentmodel tailored for operational realitiesin Italy aimed toprovideanuseful tool for improving theprac-tice of venous thrombosis prophylaxis.
Key words. Deep venous thromboembolism, risk of thehospitalized patient, venous thrombosis prophylaxis.
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 59
In queste schede si è cercato di ovviare mante-nendo il limite temporale di 45 minuti indicato nellavoro originale di Bahl5, ma introducendo nellostesso tempo la possibilità che le singole UO chi-rurgiche stabiliscano a priori ed in modo esplicitoquali interventi siano da ritenersi a rischio tromboembolico basso od elevato, sulla base delle indica-zioni della letteratura, ma anche della propriaesperienza clinica, come suggerito in altri docu-menti7.
Uno dei vantaggi di questo metodo è la sua mo-dulabilità, per cui può essere applicato a diversespecialità chirurgiche, specialmente quelle nellequali le evidenze di letteratura sono attualmentepiù scarse, e quindi i comportamenti clinici mag-giormente eterogenei. Per questo, nel nostro lavo-ro proponiamo anche schede per specialità chirur-giche particolari, come la chirurgia plastica o quel-la otorinolaringoiatrica.
Un particolare risalto è stato dato ai fattori dirischio emorragico (figura 1), utilizzando quelli in-dicati dalle LG NICE3, la cui corretta identifica-zione è di capitale importanza per la decisione delrapporto rischio/beneficio che dev’essere alla basedi ogni scelta clinica.
La tracciabilità anche di questo aspetto è, tral’altro, di significativa tutela medico legale, inquanto evita l’eventuale scelta di non applicare pro-filassi farmacologica possa essere interpretata co-me indice di negligenza, là dove, invece, è frutto diun ragionamento clinico chiaramente esplicitato.
Le schede proposte si applicano solamente al-la chirurgia che prevede ricoveri ospedalieri didurata superiore ad un giorno, in quanto il lavo-ro originale di Bahl5 non ha preso in considera-zione la chirurgia ambulatoriale, e non vi sonodati sufficienti per potere affermare o escluderel’applicabilità di questi schemi anche alla day-surgery. Va però ricordato che le già citate LG NI-CE considerano anche quest’ultima chirurgia al-la stessa stregua della chirurgia che richiedeospedalizzazioni più lunghe, il che permette allesingole UO di decidere se estendere l’utilizzo diquesti algoritmi decisionali anche all’ambito del-la day-surgery.
Va sottolineato che queste schede si riferisco-no ai soli pazienti adulti. È noto infatti che il ri-schio assoluto di TEV nei pazienti pediatrici èdecisamente inferiore a quello dell’adulto, anchein categorie a rischio generalmente elevato, co-me i pazienti pediatrici con traumi maggiori8. Èimportante che ogni Istituzione definisca a prio-ri il limite di età al di sotto del quale considera-re i pazienti come pediatrici; una proposta, chederiva dall’esperienza fatta nel nostro Ospedale,può essere quella di porre il limite per la profi-lassi al di sopra dei 16 anni, salvo casi che pre-sentino particolari fattori di rischio aggiuntivi,come, ad esempio, l’uso di composti estroproge-stinici.
La scheda relativa all’Ostetricia rappresentaun tentativo di utilizzare la stessa metodologia an-che nell’ambito meno consolidato della profilassiin gravidanza ed al parto. Anche in questo casoesistono autorevoli LG pubblicate, le cui racco-mandazioni hanno in genere bassa forza per lamancanza di studi clinici randomizzati3,9-11, manon sono disponibili in letteratura esempi di sche-de di valutazione analoghe a quelle pubblicate perla chirurgia5.
Per quanto riguarda, infine, le indicazioni re-lative ai farmaci da utilizzare, rispetto al lavorooriginale di Bahl5 si è deciso di mantenere solol’indicazione all’impiego delle eparine a basso pe-so molecolare poiché rappresentano nella realtàitaliana la classe di farmaci di riferimento per laprofilassi della TVP, in quanto più studiate e conla maggior esperienza di impiego. Ogni singolaUO potrà, se lo ritiene, suggerire strategie far-macologiche diverse, nel rispetto delle indicazioniregistrate.
Figura 1. Albero decisionale della scelta profilattica.
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 201160
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
CistiLipomiTunnel CarpaleRicostruzione del capezzoloAutotrapianto adiposo (1 sede)Blefaroplastica funzionaleOtoplastica funzionaleExeresi cisti del colloRimozione corpo estraneoPosizionamento di espansore mammario
individuale in chirurgia plastica e ricostruttiva
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
Ricostruzione mammaria con protesiM. di DequerveinM. di DupuytrenSidattiliaDito a martelloInterventi su cute e sottocuteGinecomastiaInnesti dermo epidermiciLembi del voltoNeoformazioni del volto
Età 41-60 anniEdema arti inferioriVene varicoseObesità (BMI >25)Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutivaGravidanza e puerperioAnamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortivitàricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)Sepsi (<30 giorni)
Età 61-74 anniNeoplasia (in atto o pregressa)Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Età >75 anniPregressaTVP o fenomeno tromboembolico
Ictus (<30 giorni)Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferioriLesione midollare (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTEFATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Patologia respiratoria acutaCOPDInfarto miocardico acutoScompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a letto
intestinalePregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
Presenza di catetere venoso centraleIngessatura arti inferiori
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
0-1 BASSO 2%2 MODERATO 10-20%3-4 ELEVATO 20-40%≥5 ELEVATISSIMO 40-80%
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIOPer calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO RISCHIO INCIDENZA DI TEV
TOTALE
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 61
Strategie preventive consigliateStrategie preventive consigliate
DATA: / /
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 109/l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
BASSO
LIVELLO DIRISCHIO
STRATEGIEPREVENTIVE
DURATARACCOMANDATADELLA PROFILASSI
Mobilizzazione precoce
MODERATO Calze antitrombooppure
Eparina a basso peso molec.(<3400 U Anti-Xa,es. Enoxaparina 2000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale:1-2 h prima;anest. spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h, iniziando 24 h dopola 1a dose
Fino alladimissione
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATO Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa,
es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale o anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h iniziando 24 h dopola 1a dose
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa, es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+
e/o Compressione PneumaticaIntermittente)
1a dose:anestesia generale e anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:eparina a basso peso: ogni 24 hiniziando 24 h dopo la 1a dose
Limite minimo:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze. Considerarel'opportunità diprolungare la
settimane nellachirurgia oncologicaaddomino-pelvica
LIVELLOLOL DIRISCHIO
STRATATA EGIEPREVENTIVE
DURATATA ATATRACCOMANDATADELLA PROFILAL SSASSA I
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 201162
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
Estrazioni dentarie semplici Estrazione chirurgica di ottavi o di elementi soprannumerari
Exeresi neof. cistiche benigne dei mascellariInterventi su seni paranasali
Rinosettoturbinoplastica Exeresi di gh. sottolinguale/sottomandibolare
individuale in chirurgia cranio-maxillo-facciale
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
ParotidectomiaTracheotomiaOsteosintesi fratture composte ossafacciali
Biopsie cutanee, delle mucose c. orale,di t. molli testa-colloExeresi cisti del collo
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
0-1 BASSO 2% 2 MODERATO 10-20% 3-4 ELEVATO 20-40% ≥5 ELEVATISSIMO 40-80%
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO RISCHIO
TOTALE
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
Età 41-60 anniEdema arti inferiori
Vene varicoseObesità (BMI >25)Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperioAnamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortivitàricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)Sepsi (<30 giorni)
Età 61-74 anniNeoplasia (in atto o pregressa)Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Età >75 anniPregressaTVP o fenomeno tromboembolico
Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTEFATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Patologia respiratoria acutaCOPDInfarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a letto
intestinalePregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
Presenza di catetere venoso centraleIngessatura arti inferiori
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
INCIDENZA DI TEV
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 63
Strategie preventive consigliate
DATA: / /
LIVELLO DIRISCHIO
STRATEGIEPREVENTIVE
DURATARACCOMANDATADELLA PROFILASSI
BASSO Mobilizzazione precoce
MODERATO Calze antitrombooppure
Eparina a basso peso molec.(<3400 U Anti-Xa,es. Enoxaparina 2000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale:1-2 h prima;anest. spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h, iniziando 24 h dopola 1a dose
Fino alladimissione
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATO Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa ,es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale o anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h iniziando 24 h dopola 1a dose
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa , es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+
e/o Compressione PneumaticaIntermittente)
1a dose:anestesia generale e anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:eparina a basso peso: ogni 24 hiniziando 24 h dopo la 1a dose
Limite minimo:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze. Considerarel'opportunità diprolungare la
settimane nellachirurgia oncologicaaddomino-pelvica
LIVELLOLOL DIRISCHIO
STRATATA EGIEPREVENTIVE
DURATARACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAASSASSA I
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 109/l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 201164
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
Plastica del frenuloCirconcisioneAsportazione di caruncola uretrale
Agobiopsia prostatica Idrocele/varicocele/laparocele/lombocele Drenaggio di linfocele
Cistoscopia con biopsia vescicale in anestesia
individuale in chirurgia urologica
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
CistolitotrissiaCateterismi ureterali
UretrotomiaTUR.V
UreteroscopiaUreterolitotrissia
0-1 BASSO 2% 2 MODERATO 10-20% 3-4 ELEVATO 20-40% ≥5 ELEVATISSIMO 40-80%
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO RISCHIO
TOTALE
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
Età 41-60 anniEdema arti inferiori
Vene varicoseObesità (BMI >25)Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperioAnamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortivitàricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)Sepsi (<30 giorni)
Età 61-74 anniNeoplasia (in atto o pregressa)Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Età >75 anniPregressaTVP o fenomeno tromboembolico
Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTEFATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Patologia respiratoria acutaCOPDInfarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a lettoAnamnesi positiva per malattia in#ammatoriaintestinalePregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
Presenza di catetere venoso centraleIngessatura arti inferiori
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
INCIDENZA DI TEV
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 65
DATA: / /
LIVELLO DIRISCHIO
STRATEGIEPREVENTIVE
DURATARACCOMANDATADELLA PROFILASSI
BASSO Mobilizzazione precoce
MODERATO Calze antitrombooppure
Eparina a basso peso molec.(<3400 U Anti-Xa,es. Enoxaparina 2000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale:1-2 h prima;anest. spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h, iniziando 24 h dopola 1a dose
Fino alladimissione
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATO Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa,es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale o anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h iniziando 24 h dopola 1a dose
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec.
Enoxaparina 4000 UI)(>3400 U Anti-Xa, es.
ogni 24 h+
e/o Compressione PneumaticaIntermittente)
1a dose:anestesia generale e anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:eparina a basso peso: ogni 24 hiniziando 24 h dopo la 1a dose
Limite minimo:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze. Considerarel'opportunità diprolungare la
settimane nellachirurgia oncologicaaddomino-pelvica
LIVELLOLOL DIRISCHIO
STRATATA EGIEPREVENTIVE
DURATATA ATATRACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAASSASSA I
Strategie preventive consigliate
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 109/l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 201166
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
Nodulectomia (mammella)Quadrantectomia senza cavo ascellareGinecomastiaInterventi su tiroidi e paratiroidiInterventi su cute e sottocute
individuale in chirurgia generale
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
Cisti pilonidaliErnioplasticaAppendicectomiaInterventi su ano, canale anale e perineo
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIOPer calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
Età 41-60 anniEdema arti inferioriVene varicoseObesità (BMI >25)Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutivaGravidanza e puerperioAnamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività
Anamnesi positiva per malattia in"ammatoria
ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc)Sepsi (<30 giorni)
Età 61-74 anniNeoplasia (in atto o pregressa)Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Età >75 anniPregressaTVP o fenomeno tromboembolico
Ictus (<30 giorni)Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferioriLesione midollare (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTEFATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Patologia respiratoria acutaCOPDInfarto miocardico acutoScompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a letto
intestinalePregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
Presenza di catetere venoso centraleIngessatura arti inferiori
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
0-1 BASSO 2%2 MODERATO 10-20%3-4 ELEVATO 20-40%≥5 ELEVATISSIMO 40-80%
PUNTEGGIO RISCHIO
TOTALE
INCIDENZA DI TEV
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 67
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
Strategie preventive consigliate
LIVELLO DIRISCHIO
STRATEGIEPREVENTIVE
DURATARACCOMANDATADELLA PROFILASSI
BASSO Mobilizzazione precoce
MODERATO Calze antitrombooppure
Eparina a basso peso molec.(<3400 U Anti-Xa,es. Enoxaparina 2000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale:1-2 h prima;anest. spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h, iniziando 24 h dopola 1a dose
Fino alladimissione
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATO Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa ,es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale o anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h iniziando 24 h dopola 1a dose
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa , es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+
e/o Compressione PneumaticaIntermittente)
1a dose:anestesia generale e anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:eparina a basso peso: ogni 24 hiniziando 24 h dopo la 1a dose
Limite minimo:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze. Considerarel'opportunità diprolungare la
settimane nellachirurgia oncologicaaddomino-pelvica
LIVELLOLOL DIRISCHIO
STRATATA EGIEPREVENTIVE
DURATATA ATATRACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAL SSASSA I
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 109/l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
DATA: / /
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 201168
individuale in chirurgia otorinolaringoiatrica
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
Posizionamento drenaggi trans-timpaniciChirurgia laringea in microlaringoscopiaCordectomia ed altri interventi su laringe con laser CO2
Uvulopalatofaringoplastica Atresia auris
Riduzione fratture ossa del nasoExeresi cisti del colloOtoplastica
Impianto cocleare e protesi impiantabiliTracheotomia
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
Plastica del frenuloRinosettoturbinoplasticaAdenotonsillectomiaParacentesi timpanicaOtosclerosi
Exeresi di ghiandola sottomandibolareInterventi su seni paranasali
TimpanoplasticaMiringoplasticaTiroidectomiaParotidectomia
Età 41-60 anniEdema arti inferiori
Vene varicoseObesità (BMI >25)Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperioAnamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortivitàricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)Sepsi (<30 giorni)
Età 61-74 anniNeoplasia (in atto o pregressa)Prolungata immobilità (≥= 3 giorni)
Età >75 anniPregressaTVP o fenomeno tromboembolico
Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTEFATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Patologia respiratoria acutaCOPDInfarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a letto
intestinalePregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
Presenza di catetere venoso centraleIngessatura arti inferiori
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
0-1 BASSO 2% 2 MODERATO 10-20% 3-4 ELEVATO 20-40% ≥5 ELEVATISSIMO 40-80%
PUNTEGGIO RISCHIO
TOTALE
INCIDENZA DI TEV
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 69
Strategie preventive consigliate
DATA: / /
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 109/l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
LIVELLO DIRISCHIO
STRATEGIEPREVENTIVE
DURATARACCOMANDATADELLA PROFILASSI
BASSO Mobilizzazione precoce
MODERATO Calze antitrombooppure
Eparina a basso peso molec.(<3400 U Anti-Xa,es. Enoxaparina 2000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale:1-2 h prima;anest. spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h, iniziando 24 h dopola 1a dose
Fino alladimissione
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATO Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa ,es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale o anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h iniziando 24 h dopola 1a dose
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa , es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+
e/o Compressione PneumaticaIntermittente)
1a dose:anestesia generale e anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:eparina a basso peso: ogni 24 hiniziando 24 h dopo la 1a dose
Limite minimo:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze. Considerarel'opportunità diprolungare la
settimane nellachirurgia oncologicaaddomino-pelvica
LIVELLOLOL DIRISCHIO
STRATATA EGIEPREVENTIVE
DURATATA ATATRACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAL SSASSA I
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 201170
individuale in chirurgia ortopedica
Arto superiore Chir. di tendini e nervi, chir. mano, biopsie Osteosintesi (cielo aperto/chiuso)
per frattura o pseudoartrosiOsteotomie correttive
Artroscopia Artrodesi
Arto superiore Chir. di tendini e nervi periferici, biopsia Osteosintesi (cielo aperto/chiuso) piccoli
segmenti per frattura o pseudoartrosi Artrodesi piccoli segmenti
Arto inferiore e bacinoOsteotomie correttive
Osteosintesi (cielo aperto) grossisegmenti per frattura o pseudoartrosi
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 0
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 1
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATISSIMO = 3
Rimozione/dinamizzazione mezzidi sintesi
Chirurgia spalla (protesica e non) Asportazione di neoformazioni
Rimozione mezzi di sintesi interni
Artroscopia (ginocchio/caviglia)Chirurgia parti molli
Artrodesi grossi segmentiOsteosintesi per frattura dicotile/bacino o pseudoartrosi
Arto inf. e rachide Chirurgia di piede
Ernia del discoDinamizzazione
Rachide Chirurgia scheletrica del rachide
Frattura vertebralesomatica
Chirurgia ginocchio(protesica e non)
Chir. protesica di anca e femore
Età 61-74 anniNeoplasia (in atto o pregressa)
Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Età >75 anniPregressaTVP o fenomeno tromboembolico
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV
Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori
Lesione midollare (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTEFATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Presenza di catetere venoso centraleApplicazione di laccio arti inferiori
Leiden, ecc
Ingessatura arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
Età 41-60 anniEdema arti inferiori
Vene varicoseObesità (BMI >25)Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperioAnamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortivitàricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)Sepsi (<30 giorni)
Patologia respiratoria acutaCOPDInfarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)Immobilità a letto
intestinalePregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 71
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 109/l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
LIVELLO DIRISCHIO
STRATEGIEPREVENTIVE
DURATARACCOMANDATADELLA PROFILASSI
BASSOMODERATO
Mobilizzazione precoce
ELEVATO Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa , es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
oppurePazienti con rischio emorragicoelevato valutare l’opportunità
1a dose:Anestesia generale o anest.spinale/epidurale: 12 h primaDosi successive:ogni 24 h iniziando 24 h dopola 1a dose
Di norma:7 giorni.In caso di presenza diapparecchio gessatoagli arti inferiori senzaconcessione del carico
concessione del carico
ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa , es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+ eventualmente
e/o Compressione PneumaticaIntermittente)
1a dose:Anestesia generale e anest.spinale/epidurale: 12 h primaDosi successive:Eparina a basso peso: ogni 24 hiniziando 24 h dopo la 1a dose
Limite minimo:7 giorni.Negli interventi perartroprotesi d’anca o diginocchio o con fratturadi femore prolungare
alla concessione delcarico. In tutte le altresituazioni cliniche incui non è concessoil carico continuare
concessione del carico
LIVELLOLOL DIRISCHIO
STRATEGATEGA IEPREVENTIVE
DURATATA ATATRACCOMANDADAD TATA ATATDELLA PROFILAASSASSA I
Strategie preventive consigliate
0-1 BASSO 2% 2 MODERATO 10-20% 3-4 ELEVATO 20-40% ≥5 ELEVATISSIMO 40-80%
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO RISCHIO INCIDENZA DI TEV
TOTALE
DATA: / / FIRMA DEL PRESCRITTORE:
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 201172
tromboembolico in ostetricia
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 109/l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
Età ≥35 anniPre-eclampsia
Distacco di placentaParto operativo vaginale
Parità ≥4Travaglio >12 oreIperemesi gravidica
Iperstimolazione ovarica Prolungata immobilità a letto (≥3 giorni)
PregressaTVP (1 solo episodio) associata ad una causa temporanea ora scomparsa
o PT 20210A eterozigote, sindrome da Ac Antifosfolipidi) SENZA episodi tromboembolici
PregressoTrombo Embolismo Venoso (TEV):• Idiopatico;• estrogeno-correlato (contraccettivi orali, gravidanza);• ricorrente (≥2);• con qualunque diatesi trombo$lica.
anche SENZA episodi tromboembolici
Trauma grave (soprattutto con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori)
FATTORI DI RISCHIO DEBOLI/MODERATI = 1 PUNTO CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 4 PUNTI CIASCUNO
Infezioni graviSindrome nefrosica Disidratazione
Obesità grave (Indice di massa corporea = peso/altezza2:>30 (prima o all’inizio della gravidanza)Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
Edema arti inferiori Vene varicose Paralisi di uno o più arti
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALLA PAZIENTE
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALLA MODALITA’ DI ESPLETAMENTO DEL PARTO
Parto per via vaginale = 1 Parto cesareo elettivo = 1 Parto cesareo in urgenza = 2
NOME COGNOME N.CARTELLA
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
1-2 NON RISCHIO IN GRAVIDANZA E AL PARTO 3 RISCHIO AL PARTO 4 RISCHIO AL PUERPERIO
≥5 RISCHIO IN GRAVIDANZA, AL PARTO, AL PUERPERIO
PUNTEGGIO RISCHIO
TOTALE
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 73
PRIMA DI INIZIARE LA PROFILASSI
LIVELLO DIRISCHIO
STRATEGIEPREVENTIVE
MODALITÀDI SOMMINISTRAZIONE
DURATARACCOMANDATADELLA PROFILASSI
NON RISCHIO Mobilizzazione precoce
RISCHIOAL PARTO
Eparina a basso peso molec.(<3400 U Anti-Xa,es. Enoxaparina 2000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale:1-2 h prima;anest. spinale/epidurale:12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h, iniziando 24 h dopola 1a dose
Di norma:7 giornida valutare incaso di immobilitàprolungata e/ocomplicanze
RISCHIO AL PUERPERIO
Eparina a basso peso molec.(>3400 U Anti-Xa ,es. Enoxaparina 4000 UI)ogni 24 h
1a dose:anestesia generale o anest.spinale/epidurale: 12 h prima.Dosi successive:ogni 24 h iniziando 24 h dopola 1a dose
Di norma:6 settimanedopo il parto
RISCHIO INGRAVIDANZAED AL PUERPERIO
Eparina a basso peso molec. (>3400 U Anti-Xa , es.Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
1a dose:dopo visita specialistica, almomento della diagnosi digravidanza. Tale pro�lassi vacomunque effettuata sottostretto controllo da partedegli specialisti ginecologi edematologi
Comportamento al parto: • avvisare le pazienti disospendere la somministrazionedi eparina quando ritengono stiainiziando il travaglio;• nelle gravide per le quali èprevista anestesia epiduraledurante il parto, sospendereeparina quando inizia il travaglio;• l’EBPM può esseresomministrata trascorse 3 oreda anestesia spinale o epiduraleatraumatica, o dopo rimozione diun catetere epidurale
Di norma:tutta la gravidanzae 6 settimanenel puerperio
Strategie preventive consigliate
DATA: / / FIRMA DEL PRESCRITTORE:
Conclusioni
Non riteniamo che quello da noi proposto rap-presenti la soluzione ai problemi di pratica clinicache quotidianamente incontriamo quando dobbia-mo adottare una profilassi del TVP, né tantomenoriteniamo che questa sia l’unica possibile.Esso rappresenta l’espressione della nostra
esperienza e vorrebbe essere uno stimolo perchéciascun ospedale si costruisca un proprio strumen-to di valutazione del rischio, come del resto solle-citato dallo stesso Ministero della Salute: coniu-gando rigore metodologico e creatività, in modo datrovare le strategie più efficaci per ogni specificarealtà.Per tale motivo le schede che proponiamo sono
ampiamente personalizzabili, e per questo vannoverificate sia prima della loro adozione medianteriunioni interdisciplinari in cui si ipotizzano di-versi scenari di utilizzo valutandone la congruitàcon la specifica realtà clinica, sia periodicamentedopo l’implementazione, con un regolare program-ma di audit e feedback. L’augurio è che esse non fi-niscano per essere solo “altra carta”, ma possanorivelarsi uno strumento utile per migliorare la pra-tica della profilassi del TEV.
Bibliografia
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4. Clark P, Wu O, Greer IA, Lowe GD. Venous throm-bosis prevention - more than just guidelines. Br JHaematol 2010; 149: 50-4.
5. Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, CampbellDA Jr, Caprini JA. A validation study of a retrospec-tive venous thromboembolism risk scoring method.Ann Surg 2010; 251: 344-50.
6. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) ConsensusGroup. Risk of and prophylaxis for VTE in hospitalpatients. BMJ 1992; 304: 567-74.
7. MarataAM, Marietta M, CampomoriA, Magrini N (acura di). Linee guida di profilassi della trombosi ve-nosa profonda in chirurgia generale (2003). Docu-mento elaborato da un gruppo di lavoro multidisci-plinare con il coordinamento del CeVEAS. Disponi-bile on-line al sito: www.ceveas.it
8. Azu MC, McCormack JE, Scriven RJ, Brebbia JS,Shapiro MJ, Lee TK. Venous thromboembolic eventsin pediatric trauma patients: is prophylaxis neces-sary? J Trauma 2005; 59: 1345-9.
9. Nelson-Piercy C, for the Royal College of Obstetri-cians and Gynaecologists. Thromboprophylaxis dur-ing pregnancy, labour and after vaginal delivery.Green Top Guideline No. 37. London: Royal Collegeof Obstetricians and Gynaecologists 2004.
10. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J;American College of Chest Physicians. Venousthromboembolism, thrombophilia, antithrombotictherapy, and pregnancy: American College of Chest-Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guide-lines (8th edition). Chest 2008; 133 (6 suppl): 844S-86S.
11. Lussana F, Dentali F, Abbate R, et al. Screening forthrombophilia and antithrombotic prophylaxis inpregnancy: Guidelines of the Italian Society forHaemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res2009; 24: e19-e25.
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 201174
Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Marco MariettaAzienda Ospedaliero-UniversitariaUnità Emostasi e TrombosiVia del Pozzo, 7141124 ModenaE-mail: [email protected]