lapsus aldhi

8/20/2019 Lapsus Aldhi

1/43

Dokter Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A

dr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

dr. Lukman Oktadiant, Sp.A

LAPORAN KASUSILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD dr.SOEBANDI JEMBER

2014

Oleh!

Aldhi "imandra #$%$###$#$&'

1


2/43


3/43

IDENTITAS ,E-UA"A

/

• Nama Aah : Tn.

• Umur : / tahun

• Alamat : Jl.empe!ak II "T

01#0$ Jem%er• Suku : Ja&a

• A'ama : Islam

• Pen!i!ikan: SMA

• Peker3aan : Pe!a'an'

• Nama I%u : N. SM

• Umur : /2 tahun

• Alamat : Jl.empe!ak II "T01#0$ Jem%er

• Suku : Ja&a

• A'ama : Islam

• Pen!i!ikan: SMA

• Peker3aan : I"T


4/43

ANAMNESIS

4

Autoanamnesis dan heteroanamnesis dilakukan

kepada pasien dan orang tua pasien setelah 2 hari

MRS di Ruang Kanak-Kanak RSD dr. Soebandi


5/43

(eluhan )tama ! *emam + hari dan

untah• "i&aat Penakit Sekaran':

• Pasien men'eluh !emam se3ak + hari an' lalu. Demam !irasakanpalin' parah pa!a malam hari.!emam naik %ertahap mulai a&alnasummer 4 summer hin''a terasa !emam tin''i. Pa!a a&alna !emam

mem%erikan resp)n an' %aik pa!a )%at !emam an' !i%eli sen!iri!an !ari mantri 1 hari lalu namun pa!a 2 hari terakhir penurunanpanas !irasa ti!ak %e'itu e5ekti5. Demam 6ukup tin''i namun ti!ak!iukur. Pasien ti!ak ke3an'.

• Pasien muntah 4 muntah pa!a hari ini 2 kali sehin''a pasien terlihatlemah. Pasien 3u'a men'i'au saat !emam tin''i.

• Pasien men'eluh 3u'a neri perut namun neri ti!ak !irasakanmenetap. 7ana saat pasien merasa lapar !an setelah muntah. Pasienmen'eluh lapar namun mual %ila !i%eri makanan !an malah muntah.

Pasien ti!ak %atuk8 ti!ak men'eluh a!a %en3)lan !i sekitar leher. 9A,;< n)rmal

(


6/43

Riwayat -enyakit sekaran• ,eluar'a Pasien ti!ak merasa %ah&a pasien %ertam%ah kunin'8 pasien 3u'a ti!ak men'eluh nerikepala !an )t)t.

• Pasien menan'kal a!ana 'i'itan %inatan' tikus %e%erapa min''u terakhir ini. pasien ti!akmemelihara %inatan'8 namun %anak tikus !i rumahpasien.

• Pasien ti!ak men'eluh !iare namun sekaran' pasiensu!ah ti!ak 9A9 2 hari ini. karena pasien masih!emam !an malah mual muntah8 pasien !i%a&a keID "SD !r. S)e%an!i Jem%er.

$


7/43

"i&aat Penakit

H8SMRS H2SMRS H1SMRS H1MRSDemam Menurun saat

pa'iMenin'kat tiap harina. Demam tin''i.

=%at>)%atan mem%eri resp)n sementara

Na5suMakan

N)rmal Menurun

Mual >< ;<

Muntah >< ;<

Neri perut >< ;< Menin'kat

Mulut N)rmal ,erin' ,erin'

-i!ah Merah ,)t)r8 tepi hiperemis

,esa!aran N)rmal

9A9 N)rmal ,)nstipasi

9A, N)rmal

*


8/43

•

keluhan serupa / tahun lalu.• !ira&at selama * hari !i puskesmas !an!ikatakan 'e3ala tipes.

"i&aat PenakitDahulu

• ,eluar'a><• 9atuk -ama ><• Penakit an' !iturunkan ><

"i&aat Penakit,eluar'a

• Satu hari se%elum M"S pasienmen!apat )%at !ari mantri %erupapenurun panas8 anti%i)tik am)?i6ilin8!an @itamin. Namun keluhan ti!ak

kun3un' mere!a• D)sis !an lama pen')%atan

"i&aat Pen')%atan

+

"i&aat Penakit


9/43

Silsilah ,eluar'a

(eteranan !

! Laki/laki

! -erempuan

! -asien

/ th /( th

10 th

/ th/2 th

1 th

Kesan : tidak ada penyakit yangditurunkan


10/43

Riwayat -ribadi

• "i&aat ,ehamilan :

Pasien merupakan anak ke!ua !ari i%u an' %erusia /2 tahun !an ti!ak a!a ri&aatke'u'uran. I%u teratur memeriksakankehamilanna. Selama hamil8 makanan an'

!ik)nsumsi 6ukup8 / kali sehari8 !en'an nasi8 lauk!an 3aran' makan saur. I%u pasien ti!akmen'k)nsumsi alk)h)l8 3amu8 !an 3u'a ti!akmer)k)k.

10


11/43

Riwayat -ersalinan

Anak lahir !ari 2P1 A 0 se6ara sp)ntan !i rumah

9PS .%ai pa!a usia kehamilan /B min''u8 kepalalahir terle%ih !ahulu8 ketu%an 3ernih8 %ailan'sun' menan'is8 %erat %a!an lahir 2+00 'ram!an pan3an' + 6m.

11


12/43

Riwayat -as0a (elahiran !

Tali pusat !ira&at )leh keluar'a8 ASI i%u lan6ar!ilan3utkan !en'an ASI ekslusi58 %ai ti!akkunin'8 ti!ak !emam8 ti!ak ke3an'8 per!arahantali pusat >


13/43

1/

• 0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik 8- !"#hari$

• 6 - 9 bulan : ASI % bubur susu. ASI diberikan setiap pasien

ingin minum dan bubur susu diberikan &"#hari

• 9 bulan - 12 bulan : ASI % bubur kasar 'nasi tim (ang

dihaluskan dengan tambahan lauk dan sa(ur). ASI diberikan

setiap pasien ingin minum dan bubur kasar diberikan &"#haridan makanan dihabiskan

• 1 tahun – 10 tahun : nasi % lauk lengkap 'nasi dengan lauk

tempe # telur # tahu # a(am) diberikan &"#hari dan makanan

dihabiskan

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwaa! Ma"a# da# Mi#$%


14/43

1

• Motorik Kasar:Mengangkat kepala : & bulan

*engkurap : + bulan

Duduk : 8 bulan

,erdiri : bulan

alan : 2 bulan

ari : 2 tahun

/arus sampai usia sekarang

Riwaa! P&r"&%'a#(a#


15/43

1(

• Motorik /alus*erta0a : 1 bulan

Memegang benda : bulan

Menggambar : 8 bulan

• ,ahasa

Mengo3eh : & bulan

Mengu3apkan +-! kata : + bulan

Men(usun kalimat : 2 tahun

,erbi3ara lan3ar : 2$+ tahun


16/43

1$

• S)sial ,eman!irianTersenum sp)ntan : 2 %ulan

Men'enal i%una : / %ulanMakan sen!iri : 2 tahun9ermain !' teman seusiana : / tahun

Memakai %a3u sen!iri : ( tahun9isa melakukan akti@itas se6ara man!iriman!i8 makan8 memakai %a3u8 %eran'katsek)lah< : + tahun > sekaran'

Kesan: riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik


17/43

"i&aat Imunisasi

1*

Imunisasi PPI

7epatitis 9 : Dilakukan / kali pa!a usia 0818 !an $ %ulan

9 : Dilakukan 1 kali pa!a usia 1 %ulan

P)li) : Dilakukan kali pa!a usia 08288 !an $ %ulan

DPT : Dilakukan / kali pa!a usia 288 !an $ %ulan

ampak : Dilakukan 1 kali pa!a usia B %ulan

ulan Imunisasi !nak Sek"lah:

,elas 1 SD : ampak

Imunisasi n"n#PPI

Ti!ak a!a

Kesan : riwayat imunisasi baik

+


18/43

Riwayat Ssieknmi• S)sial Ek)n)mi:

• Pasien a!alah se)ran' sis&i SD Ne'eri an' sehari>harina

hi!up %ersama ke!ua )ran' tua !an satu sau!ara kan!un'.Pasien %erasal !ari 3em%er se3ak lahir hin''a kini tetap !i

3em%er. Per'i keluar k)ta hana untuk %erekreasi ataukeperluan keluar'a lain. Ti!ak pernah per'i ke !aerahen!emis malaria

• Aah pasien %eker3a se%a'ai &iras&asta an' ti!ak rutin %eker3a setiap harina. Pen'hasilan ti!ak menentu antara1.*00.000 sampai 2.000.000 per %ulan an' !i'unakanuntuk men'hi!upi !ua )ran' anakna.

• ara penularan

1+

Kesan: sosial ekonomi baik


19/43

Linkunan

• Pasien tin''al %ersama aah8 i%u !an kakak laki>laki an' %erusia1 tahun.

• "umah pasien %erukuran 0 ? 20 m2 ter!iri !ari / kamar ti!ur8 1kamar man!i. -antai rumah !ari keramik8 atap 'entin'8 3en!ela!an @entilasi ( %uah8 tiap kamar a!a 1 3en!ela. Tempat ti!ur !ari

kapuk8 %ulan sekali !i 3emur8 namun sprei 3aran' !i'anti.Menapu rumah 1 kali setiap hari.

• Aah se)ran' per)k)k.

• Sum%er air: sumur an' letakna 1( m !ari septitan6.

• "umah !ekat !en'an sun'ai an' %er3arak sekitar /0 meter

• -in'kun'an pasien ti!ak se!an' !ilan!a %an3ir. "umah pasien %anak tikus8 namun pasien men'aku ti!ak pernah !i'i'it tikus.

1B

20


20/43

Anamnesis Sistemtulis apa an' an!a anamnesiskan

• Sistem sere%r)spinal :!emam ;%intik merah >


21/43

PEMERIKSAAN FISIK 21

Pemeriksaan Umum

. Keadaan umum : 3ukup

2. Kesadaran : Kompos Mentis

&. *anda-*anda 4ital :

• *ekanan Darah : !!#! mm/g

• 5rekuensi 6adi : !! "#menit$ reguler$ kuat angkat

• 5rekuensi Pernapasan : 28 "#menit$ normal tipe thorakal

• Suhu : &8$& !7 suhu aksila

• aktu pengisian kapiler: 9 2 detik

22


22/43

22

1. Status gii :

99 sekaran' : 1B k'

Umur : 10 tahun

99 I!eal D< : 20 k'

Status iCi : B( iCi 9aik<

+. Kulit : *urgor kulit normal$ tidak sianosis$

tidak ikterik . Kelen;ar limtot : tidak ditemukan atro


23/43

2/

Pemeriksaan ,husus

,epala• 9entuk : n)rm)6ephal

• "am%ut : hitam8 lurus8 te%al !an ti!ak mu!ah !i6a%ut

•UU9 : n)rmal su!ah menutup sempurna<

• Mata : k)n3un'ti@a anemis >#>8 sklera ikterik >#>8 )e!em peri)r%ita >#>8

re5leks 6ahaa ;#;8 air mata ;#;8 mata 6)&)n' >#>

• 7i!un' : sekret >#>8 !arah >#>8 muk)sa hiperemis >#>8 perna5asan 6upin'

hi!un' >#>.

• Telin'a : sekret >#>8 !arah >#>8

• Mulut : sian)sis >


24/43

2

Pemeriksaan ,husus

-eher• 9entuk : simetris

• ,elen3ar 'etah %enin' : ti!ak a!a pem%esaran

• T)nsil : ti!ak a!a pem%esaran8 hiperemis ><

• ,aku ku!uk : >


25/43

2(

Pemeriksaan ,husus

Da!a

• Jantun' :• Inspeksi : iktus k)r!is ti!ak tampak• Palpasi : iktus 6)r!is ti!ak tera%a

• Perkusi : re!up• 9atas kanan atas : IS2 parasternal line kanan• 9atas kanan %a&ah : IS parasternal line kanan• 9atas kiri atas : IS 2 parasternal line kiri• 9atas kiri %a&ah : IS ( mi6la@i6ula line kiri

• Auskultasi :S1S2 tun''al8 re'uler8 ti!ak a!a suara tam%ahan.


26/43

Kanan Kiri

Depan I: simetris8 retraksi su%k)stal >< I : simetris8 retraksi su%k)stal ><

P : 5remitus ra%a ;< !%n P : 5remitus ra%a ;< !%n

P : S)n)r P : S)n)r

A :es ;F "h > F Gh > A :es ; F "h > F Gh >

9elakan' I : simetris8 retraksi >< I : simetris8 retraksi ><

P : 5remitus ra%a ;< !%n P : 5remitus ra%a ;< !%n

P : S)n)r P : S)n)r

A :es ; F "h > F Gh > A :es ; F "h > F Gh >

2$

Pemeriksaan ,husus

Da!a• Paru

2*


27/43

2*

Perut

H Inspeksi :


28/43

2+

Anggota gerak

H Atas

Akral hangat : %#%>edem : -#-

Sianosis : -#-

>tot tidak tampak atroedem : -#-

Sianosis : -#-

>tot tidak tampak atro


29/43

2B

Pemeriksaan Penun3an'

Hasil lab"rat"rium: tan$$al %& 'esember 2%1()enis Pemeriksaan *ilai *ilai Ru+ukan

Hemat"l"$i en$kap -'

7em)'l)%in 10.* 11.( 4 1(.(

-euk)sit .1 .( 4 1/.(

7emat)krit /0.* /( 4 (

Tr)m%)sit /2* 1(0 4 (0

/i0al Sli0eabun$

Salm)nella Thpi = P)sitip 1#/20 Ne'atip

Salm)nella Thpi 7 P)sitip 1#/20 Ne'atipSalm)nella ParaThpi A P)sitip 1#20 Ne'atip

Salm)nella ParaThpi 9 P)sitip 1#+0 Ne'atip

'en$ue l""0

Den'ue 9l))! I'M Ne'atip Ne'atip

Den'ue 9l))! I' Ne'atip Ne'atip

/0


30/43

Urin lengkap /asil Ru;ukan

arna Kuning ;ernih Kuning ;ernih

p/ =$! 1$8-=$+

, $!+ $!+-$!2+Protein Positi< 6egati<

Glukosa Normal Normal

Urobilin Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Nitrit 6egati< 6egati


31/43

/1

Anamnesis

• Pasien perempuan %erusia 10 tahun.

• Pasien !atan' !en'an keluhan Demam !an muntah.

• pasien !emam pa!a pa'i harina8 !emam mulai

• + hari !emam. an' p)siti5 !an ne'ati@e.

• "PD 'e3ala tipes / tahuhn lalu• "i&aat s)sial ek)n)mi !an ri&aat sanitasi lin'kun'an %aik

RESUME

/2


32/43

/2

H 8SMRS H2SMRS SMRS MRS

Demam • Demam tin''i• Mual• muntah• Neri perut• ,)nstipasi• -i!ah ti5)i!

• Demam tin''i• Mual• muntah• Neri perut• ,)nstipasi• -i!ah ti5)i!

• Demam• Mual• Muntah• Neri Perut• ,)nstipasi• -i!ah ti5)i!

%arasetamol para6etam)l Para6etam)l&mo'i$ilin

//


33/43

//

Pemeriksaan 5isik

• Keadaan umum: lemah

• Kesadaran : kompos mentis• *anda-tanda ?ital : tidak ada bradikardi relati


34/43

/

Dia'n)sis

'ia$n"sis Ker+a

•

Demam thp)i!

'ia$n"sis an0in$ :


35/43

/(

Penatalaksanaan

'ia$n"stik

• Darah -en'kap

• Ser)l)'i Gi!al8 I'M !an I'<

• 9iakan Salm)nella

• all ulture

• )t) th)ra? !an a%!)men 6uri'a k)mplikasi<

M)nit)rin'• Tan!a>tan!a @ital

• ,esa!aran

• e3ala ,)mplikasi


36/43

/$

Penatalaksanaan

Kebutuhan 3airan -4%#&% cck$hari

• (0>$0 66 ? 1B k'• B(0 4 1.10 66•

In5use D( i#2 NS 1000 66

1 tpm• =ral 100>200 66 1>2 'elas minimal perhari<

Kebutuhan Kal"ri

• 1000; (0?B< 1000 ; (0 1(0 kkal

Kebutuhan Pr"tein

• 18( 'r ? 1B k' 2+8( 'r# hari

/*


37/43

-lanin Terapi nn 1armaklis

• Tirah 9arin'• =%ser@asi Penulit

• isite tiap pa'i untuk memantau perkem%an'an

• Diet:H Makanan ti!ak %erserat !an mu!ah !i6erna

H Setelah !emam re!a8 !apat se'era !i%erikan

makanan an' le%ih pa!at !en'an kal)ri 6ukup.

/*

/+


38/43

Terapi• 9eri ,l)ram5eni6)l se%a'ai anti%i)tik pilihan

• D)sis an' !ipilih B(0 m'#hari ter%a'i !)sis.

• Setiap pem%erian 2/*.( m'• Se!iaan an' !ipilih Sirup !en'an pemanis

se6ukupna.

• Ter!apat 12( m'#( ml.

• Sekali pem%erian !ua sen!)k teh # $3am

• Setiap / hari !iresepi !ua %)t)l kl)ram5eni6)l.

• ,l)ram5eni6)l !i%erikan 10 4 1 hari atau ( 4 * hari

setelah pasien %e%as !emam.

Anti%i)tik

/

/B


39/43

/B

• Dipasan' In5us D( K NS 1000 66#2 3am !en'an

ke6epatan 1 TPM makr)

• In3eksi =n!an6entr)n ampul m' #2mlH In3eksi intra@ena 1 ? 1 ml. 9ila pasien Mual muntah

• Deksametas)n ampul ( m'# 1mlH In3eksi intra@ena / ? 2ml sampai pasien %e%as men'i'au

kesa!aran mem%aik<

• Parasetam)l puer 200 m'H Di%erikan / ? 200 m'#hari %ila pasien masih !emam


40/43

0

Penatalaksanaan

Me0ikament"sa• !ntibi"tik

• ,l)ram5enik)l (0>100 m'#k'99#hari8 )ral atau i@ !i%a'i !alam !)sis

selama 10>1 hari

• Am)ksisilin 100 m'#k'99#hari8 )ral atau i@8 selama 10 hari

• ,)trim)ksaC)l $ m'#k'99#hari8 )ral8 selama 10 hari

• Se5triaks)n +0 m'#k'99#hari8 i@ atau im8 sekali sehari selama ( hari

• Se5iksim 10 m'#k'99#hari8 )ral8 !i%a'i !alam 2 !)sis8 selama 10 hari

• K"rtik"ster"i0 bila ter+a0i $e+ala tip"i0 berat

• Deksametas)n 1>/ m'#k'99#hari i@8 !i%a'i / !)sis hin''a kesa!aran

mem%aik

1


41/43

2dukasi• Men3elaskan tentan' penakit an' !i!erita anak : pene%a%8

per3alanan penakit8 pera&atan8 !an pr)'n)sis.

• men3elaskan pentin'na ke%ersihan makanan untuk meminimalisir

%ertam%ah parahna penakit.

• Serta men'e!ukasi makanan an' seharusna !i%erikan kepa!apasien.

• Men3elaskan %ila ter3a!i penulit seperti:

H neri kua!aran kanan %a&ah an' !i!ahului !en'an penurunan suhu

tu%uh !an tan!a @ital lainna se'era hu%un'i petu'as an' %er3a'a

H 9ila ter3a!i kesa!aran an' menurun se'era hu%un'i petu'as an' %er3a'a

H 9ila ter3a!i neri saat %erkemih se'era hu%un'i petu'as an' %er3a'a.

•Men3elaskan k)mplikasi 4 k)mplikasi an' !apat ter3a!i


42/43

PR56*5SIS• %)nam

2


43/43

lapsus aldhi

Documents