SOAL A

1. Anak, perempuan, 8th, bersin dan gatal hidung tiap pagi hari. Tidur mendengkur a. Sebutkan 5 gejala lain: akut (rinorea, gatal, kongesti hidung, bersin) dan kronis (nasal

blockage, anosmia, hipereaktivitas hidung)rinore, hidung tersumbat, mata gatal, lakrimasi, bersin, dan hidung gatal

b. clnical finding Rinoskop anterior edem, basah, pucat, secret encer, banyak. Mukosa inferior

hipertrofi Stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung bayangan gelap bawah mata Allergic salute menggosok hidung dengan punggung tangan Akibat menggosok, timbul garis lintang di dorsum nasi 1/3 bawah Allergic crease Mulut sering terbuka dengan lengkung langit-langit yang tinggi gangguan

pertumbuhan gigi geligi facies adenoid Gambaran peta di lidah geographic tongue

c. DD: Rhinitis alergi persistent, Rhinitis vasomotor d. Pemeriksaan: in vitro(eosinophil darah perifer, sitologi hidung, IgE), in vivo (cungkit kulit,

uji intrakutan) Hitung eos (normal, naik), IgE (normal) RAST ELISA Sitologi hidung: tidak memastikan diagnosis, pelengkap (eos banyak alergi inhalan,

basofil banyak makanan) Tes cukit kulit Uji intrakutan/intradermal SET IPDFT

e. rhinitis persistent ringan: anti histamin oral/topikal atau antihitamin + dekongestan oral atau kortokosteroid topikal atau natriumkromoglikat. Bial gejala menetap 2 sampai 4 minggu maka gunakan terapi untuk persistent atau berat. Bila terapi berhasil lanjutkan selama 1 bulan.

Rhinitis persistent berat: kortikosteroid topikal. Bila membaik 2-4 minggu, terapi sama dengan persistent ringan.Operasi dilakukan bila konka inferior hipertrofi berat dan tidak berhasil dikecilkan dengan kauterisasi.Imunoterapi pembentukan IgG blocking antibodi

2. Pria, 50th, stomatitis berulang 1/3 anterior lidah (3bln yll), lesi kadang berdarah, benjolam dileher kanan (+)

a. Etiologi dan diagnosis: etilogi: tidak pasti, diduga kuat berhubungan dengan merokok dan alkohol, kebersihan mulut, mengemut sirih atau tembakau dan berhubungan dengan ras. Diagnosis:Tumor ganas rongga mulut. Stomatitis berulang dalam 2 minggu dalam 1 bulan merupakan salah satu gejala tumor rongga mulut. Gejala lain adalah eritroplakia (bercak kemerahan di selaput lendir bibir, nyeri menelan, nyeri telinga.

b. Apakah ada hubungannya antara lesi di lidah dengan benjolan: 2/3 anterior lateral bagian lidah mempunyai aliran limfe yang menjalar ke kelenjar limfe submandibula, dan kelenjar limfe jugulo-digastrikus. Kelenjar limfe yang berasal dari pangkal lidah mempunyai jaringan limfe pada kedua sisi leher, sedangkan yang 2/3 anterior mepunyai penjalaran pada 1 sisi. Karena terdapat tumor lidah di 1/3 anterior, maka terbentuk penjalaran ke unilateral kelenjar limfe di leher.

c. CT-scan metastasis tulang MRI luas masa pada jaringan lunak

Biopsi

DPL

3. Wanita 30 tahun, masalah pendengaran sejak 1 bulan yang lalu setelah common cold yang lama. AD membrane timpani kusam, reflex cahaya (-), intak. AS Normal

a. DD?OMA:

< 2 bulan. Membrane timpani dapat intak Disertai tanda-tanda radang

OME:

Ada efusi di kavum timpani Membrane timpani intak Tanpa tanda-tanda radang

OMSK:

>2 bulan Perforasi marginal dan atik

b. Karakteristik hearing impairment? Tuli konduktif karena masalahnya ada di telinga tengfahc. Pathogenesis?

Common cold merusak pertahanan dari epitel di tuba gangguan fungsi tuba tekanan negative di telinga tengahdisertai infeksi OMA

d. Tes garputala? Weber lateralisasi ke telinga yang sakit Rinne negative Swabah memanjang

e. 10203040

4. Wanita 30 tahun, otolgia di telinga kanan, 2 hari setelah membersihkan kuping

DD : trauma, Benda asing di liang telinga, otitis eksterna difus, otitis media akut

Anamnesis

- cara membersihkan telinga- penggunanaan obat saat membersihkan telinga- riwayat benda asing di telinga- adanya penurunan pendengaran atau tidak.- adanya otore atau tidak, jika ada bagaimana warna, konsistensi dan baunya- apakah ada demam, batuk dan pilek- apakah telinga terasa penuh

Pemeriksaan

- inspeksi dan palpasi duan telinga, apakah ada hiperemis, edema, nyeri tekan, deformitas.- Menggunakan otoskop inspeksi liang telinga apakah ada hiperemis, edema, benda asing,

sikatriks, serumen, sekret Kemudian inspeksi membran timpani, apakah terdapat retraksi, bulging, perforasi.

Tatalaksana

Benda asing di telinga : tentukan dlu apakah benda hidup atau mati. Benda dikeluarkan dengan pengait serumen. Jika benda mati lansung di ambil, jika benda hidup pasang tampon dan teteskan rivanol + anestesi lokal. Diamkan selama 10 menit. Setelah organisme tersebut mati baru diambil.

Otitis eksterna difus: tampon + antibiotik. Boleh tambahin antibiotik sistemik

Otitis media akut :

- stadium oklusi obat tetes hidung HCL efedrin 1 %- stadium presupurasi tambahin antibiotik seperti penisilin, eritromisin, dll selama 7 hari- stadium supurasi tambahin miringotomi- stadium perforasi obat cuci telinga H2O2 3 % selama 3-5 hari.- Stadium resolusi antibiotik diperpanjang menjadi 3 minggu.

SOAL B

1. Seorang anak perempuan berumur 3 tahun belum dapat berbicara. Tidak bereaksi terhadap rangsangan suara.a. Sebutkan diagnosis: gangguan pendengaranb. Pemeriksaan, alasan, dan temuan?

Pemeriksaan Alasan TemuanBOA Utk mengetahui respon

sistem audiotorik terhadap stimuli bunyi

Pasien tidak berespon terhadap stimulus bunyi

Timpanometri Untuk menilai kondisi telinga tengah

TipeA (N)AD (diskontinuitas tlg pendengaran)AS (sklerotik tulang pendengaran)B (cairan di telinga tengah)C (gangguan fungsi tuba)

Audiometric nada murni Untuk mengetahui jenis dan derajat ketulian

Konduktif/sensorineural/mix

OAE Untuk menilai fungsi koklea yang objeltif

Pass/refer bila ada gangguan pada koklea refer

BERA Untuk mengukur aktifitas listrik yang dihasilkan N VIII, pusat2 neural, dan traktus di dalam batang otak thp stimulus

Perbedaan masa laten, amplitude, dan morfologi gelombang.Contoh: pada tuli konduktif masa latennya menurun

audiotorikc. Tatalaksana:

Alat bantu pendengaran Bila hasil timpanometri menunjukan tipe B miringotomi Bila hasil timpanometri menunjukan tipe C rekonstruksi tuba OAEreferimplant koklea

2. Jelaskan tatalaksana trauma hidung baru tertutup dan terbuka??

Jika pasien datang dengan trauma hidung, yang pertama harus dilakukan adalah periksa abc terlebih dahulu. Jika ABC sudah dilakukan dan pasien dinyatakan aman, maka dapat lanhjut ke survey sekunder.

Pada survei sekunder, lakukan inspeksi dan palpasi. Pada inspeksi kita harus melihat keadaan hidung keseluruhan secara sistematis dan mencari apakah ada fraktur di daerah lain.

Pemeriksaan penunjang ;

- rontgen proyeksi waters, os nasal proyeksi dari atas hidung- CT-scan 3 dimensi- DPL, faktor hemostasis

Persiapan alat :

- tampon kapas- adrenalin 1/1000, lidokain 1-2 %- cunam Asch- cunam Walsham- speculum hidung killian- pinset bayonet yg panjang- gips untuk fiksasi eksterna- vaselin, betadin, antibiotik

Trauma hidung tertutup

Prinsipnya adalah reposisi tulang. Tahap awal harus diberikan anestesi dengan tampon lidokain 1-2 % yang di campur dengan epinefrin 1:1000%. Jika pasien anak-anak atau dewasa yang tidak kooperatf, berikan anestesi umum. Tampon ini di pasang masing –masing 3 buah pada setiap lubang hidung. Pertama di meatus superior, kedua di antara konka media dan septum, ketiga di antara konka inferior dan septum nasi. Ketiga tampon dipertahankan selama 10 menit. Dapat ditambahkan spray oxymethaxolin melalui rinoskopi anterior.

Fraktur ini harus diatasi dalam waktu kurang dari 14 hari, karena jika lebih dari waktu tersebut ditakutkan terjadi kalsifikasi sehingga reposisi tidak bisa dilakukan, dan harus di rinopasti estetomi.

Reposisi menggunakan Cunam Ash dan cunam walsham.

Cunam Walsham satu sisi dimasukan ke lubang hidung, satu lagi di luar hidung, kemudian reposisi hidung ke tempat semua dengan bantuan palpasi jari.

Cunam Ash masing-masing blade masuk ke rongga hidung kemudian tekan septum. Kembalikan posisi septum ke tempat semula.

Setelah reposisi selesai, pasang kembali tampon dengan tambahan antibiotik. Setelah itu fiksasi dengan gips seperti bentuk T dan dipertahankan selama 10-14 hari.

Trauma Hidung terbuka

Terjadi karena fraktur tulang disertai dengan laserasi kulit. Tatalaksana harus dengan bantuan ahli neurologi, mata dan bedah plastik.

Lubang hidung harus di bersihkan dan diperiksa, karena kemungkinan terjadinya fistula cairan serebospinal. Integritas tendon kantus media harus di evaluasi.

Prinsip reposisi adalah menyambungkan kembali tulang-tulang yang patah pada operasi dengan menggunakan kawat stainless steel atau plate&screw. Kemudian reposisi kembali tulang ke tempat semula. Pasang tampon dan fiksasi seperti huruf T.

3. Pria, 55 tahun berdarah dari hidung +, rinoskopi posterior tampak darah mengalir dari nasofaring. Bagaimana terapi untuk pasien ini, jelaskan selengkap-lengkapnya.

Tujuan terapi1. KU (t,n, s, p, TD)2. Cari sumber perdarahan3. Hentikan perdarahan4. Cari faktor penyebab

Tatalaksana:1. Pantau KU, periksa ABC, bila perlu siapkan infus/transfusi2. Siapkan lampu, spekulum, dan suction. Anamnesis dapat memberi keterangan sumber perdarahan- pasien duduk/dibaringkan dengan kepala ditinggikan --> tujuan supaya darah tidak mengalir ke sal napas bawah- bersihkan hidung, beri tampon sementara dengan adrenalin 1/5000 - 1/10000 + lidocain 2% selama 10-15 menit3. Hentikan perdarahanPosterior:A. Sfenopalatina/a. Etmoidalis posteriorSiapkan tampon BellocqA. Buat tampon dari kassa bulat/kubus 3 cmB. Ikat 3 tali pada tampon, 2 pada satu sisi dan satu lagi pada sisi berlawananC. Kateter folley masukkan ke hidung, sebelumnya ikat dua benang pada ujung yang dimasukkan, dorong terus sampai benang terlihat pada rongga belakang mulutD. Tarik benang tersebut dan sambungkan dengan tampon posterior dan tarik kateter bila perlu dorong dengan jari sehingga tampon terfiksasi pada daerah naso faringE. Fiksasi bagian depan dengan tampon lain, fiksasi tampon dengan benang yang berada sisi berlawanan dengan menempel pada pipi pasienF. Diamkan tampon selama 2-3 hari, selama waktu tersebut gunakan untuk mencari penyebab perdarahan pada pasien (poin 4).

4. Pria, 18 tahun, disfagia 3 bulan, dengan foto kontras penyempitan esofagus ~2cm distal

A. Diagnosis banding: akalasia, tumor esofagus jinak/ganas, GERD dengan komplikasi

Akalasia:ketidakmampuan bagian distal esofagus untuk relaksasi dan penurunan kemampuan peristaltik esofagusetiologi: inkoordinasi neuronal ; degenerasi ganglion auerbach/emosi/trauma psikis.Patofisiologi:Gangguan peristaltik pada 2/3 bawah esofagus. Tegangan sfingter bagian bawah lebih tinggi dibandingkan bagian atas ditambah dengan relaksasi sfingter yang tidak sempurna.Gejala:Disfagia(tiba2), sebentar atau progresif lambat; regurgitasi, nyeri substernal, penurunan BB, rasa terbakar

Tumor esofagusJinakJarang, gejala lambat jika dibandingkan dengan tumor ganas esofagusEpitelial (papiloma, polip, adenoma, kista) --> bertangkai/pendunculatedNon epitelial (leiomyioma[paling sering], fibromioma, hemangioma, limfaangioma, mixofibroma, neirofibroma)--> tidak bertangkai/sessileGejala:Tidak khas, disfagia lambat, rasa tidak enak di epigastrium dan substernal, rasa penuh dan sakit menjalar ke punggung.

GanasKarsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, karsinomasarkoma, sarkomaGejala:Sumbatan, penyebaran tumor ke mediastinum, metastasis ke kelenjar limfe. Disfagia lambat dan progresif, terjadi ketika massa tumor sudah melebihi setengah lumen esofagus.

GERD kronisFase kronis kondisi ini dapat menyebabkan striktur pada esofagus sehingga menimbukan penyempitan lumen esofagus.

B. Pemeriksaan penunjang yang disarankanEsofagoskopi untuk melihat lokasi penyempitanTumor jinak, bertangkai, ganas tidak.Akalasia akan menunjukkan mukosa yang pucat, edema, dan tanda esofagitis akibat sisa makanan. Sfingter esofagus bagian bawah akan mudah terbuka dengan penekanan.Pada GERD kronis dapat terlihat striktur.

Khusus untuk tumor dapat dilakukan biopsi dan sitologi.Khusus akalasia dapat dilakukan manogram untuk melihat motilitas esofagus dan sfingter esofagus

bagian bawah.

C. Tatalaksana:Tumor jinak: pembedahan, dengan teknik tergantung klinis pasienTumor ganas: tx tergantung lokasi, jenis, dan metastasis. Operasi, radioterapi, dan kemoterapi serta kombinasinya. Operasi yang dipilih adalah enbloc esophageostomy (end to end/ side to end) suatu operasi bypass.

GERD dengan striktur dapat dilakukan dilatasi esofagus dengan bantuan esofagoskop, seminggu sekali, 2 minggu, 3 bulan sekali dst. Jika setelah tiga kali tidak berhasil dapat dilakukan reseksi esofagus dan anastomosis ujung ke ujung.

Akalasia: hanya paliatif. Diet tinggi kalori, medikamentosa (nitrit, antikolineregik, penghambat adrenergik, nifedipine), dilatasi (businasi atau balon dilator), psikoterapi, dan operasi kardiomiotomi Heller untuk melemahkan sfingter.

SOAL C

1. Seorang laki-laki dewasa datang dengan keluhan timbul benjolan di leher kiri sebesar biji rambutan sejak satu minggu yang lalu. Benjolan agak nyeri dan dapat digerakkan dari kulit maupun dari dalam.

a. Tuliskan kemungkinan penyebab dari benjolan leher ini dan tulis dengan lengkapi. Limfadenopati et causa metastasis KGB

ii. Limfadenopati et causa infeksi rongga mulut, bakteri, parotisiii. Limfadenopati et causa limfoma malignumiv. Ca tiroid

b. Lengkapi anamnesis saudara untuk tiap-tiap kemungkinan tersebuti. Perkembangan dari benjolan tersebut bagaimana, apakah langsung

membesar atau tiba-tiba membesar, adakah benjolan di tempat lainii. Apakah terdapat perubahan pada suara menjadi lebih serak

iii. Apakah terdapat kesulitan menelan?iv. Apakah terdapat demam?v. Apakah terdapat keringat di malam hari dan penurunan berat badan?

vi. Apakah merokok?vii. Apakah terdapat riwayat batuk-batuk lama?

viii. Apakah terdapat hidung tersumbat, hidung mimisan?ix. Apakah telinga terasa penuh, nyeri, gangguan pendengaranx. Apakah suka makan-makanan yang dibakar?

xi. Jantung berdebar, tremor?

c. Pemeriksaan apa yang saudara rencanakan untuk menegakkan diagnosis tersebuti. PF

1. Tanda vital2. Status generalis

a. Pemeriksaan tiroidb. Pemeriksaan paruc. Pemeriksaan kelenjar getah bening

3. Pemeriksaan THT4. Pemeriksaan penunjang

a. DPLb. Ro toraksc. Biopsi massad. Sputum BTA

2. Seorang penderita laki-laki usia 18 tahun mengalami pukulan pada hidungnya 5 hari yang lalu. Pada pemeriksaan di RS didapatkan hidung tidak udem lagi, warna kulit mulai tampak kebiruan, tampak deformitas hidung bengkok ke kiri, pada perabaan terasa nyeri, teraba krepitasi, septum bengkok ke kiri, dan perdarahan hidung tidak terlihat.

a. Persiapan alat dan anestesii. Boies nasal fracture elevator

ii. Cunam aschiii. Cunam walshamiv. Spekulum hidung pendek dan panjangv. Pinset bayonet

vi. Tampon kapasvii. Antibiotika

viii. Anestesi1. Tampon lidocain 1-2 % dicampur dengan epinefrin 1:10002. Oxymethaxolin spray

b. Bagaimana saudara melakukan reposisi dan fiksasi serta perawatan dan tindakani. Tampon kampas dengan obat anelgesia dipasang masing-masing 3 buah

pada setiap lubang hidungii. Dipertahankan selama 10 menit tampon dan semprotkan oxymethaxolin

spray beberapa kaliiii. Untuk reposisi digunakan teknik reduksi tertutupiv. Untuk mereposisi deformitas hidung digunakan cunam walsham dengan

cara satu sisinya dimasukan ke dalam kavum nasi sedangkan sisi lain di luar hidung di atas kulit yang dilindungi dengan karet. Hal ini dilakukan pada kedua sisi hidung

v. Untuk reposisi septum, digunakan cunam asch dengan cara memasukan kedua bilah ke dalam kedua rongga hidung sambil menekan septum dengan kedua sisi forsep

vi. Setelah reposisi dilakukan pasang tampon yang sudah ditambah antibiotika

3. Anak laki-laki, 3bulan, KU lemah, subfebris, napas bunyi, cekungan epigastrium, ateletaksis paru kanan atas

a. Diagnosis banding i. Obstruksi saluran napas grade III e.c BA di karina

ii. Obstruksi saluran napas grade III e.c BA di bronkus kanan

b. Tatalaksana

4. Anak perempuan, 10th, otore sejak 5hr, 2hr yll vertigo+mual, demam

TUGAS

1. D/: OMA AD dengan komplikasi Labirinitis sirkumskripta (infeksi labirin sebagian melalui tingkap bundar)

2. Pemeriksaan Fisik a. Sekret di liang telinga, b. Membran timpani perforasi, c. RC (-)d. Tes penala: campuran e. Tes keseimbangan: abnormal

3. Pemeriksaan penunjang a. b.

4. Perforasi: a. Obat cuci telinga: H2O2 3% 3-5hr b. Antibiotik

i. Penisilin/amoksisilin (40 mg/kg/hr 4xSehari) ii. Ampisilin (50-100 mg/kg/hr 3xSehari)

iii. Eritromisin (40 mg/kg/hr)

5. Tipe-tipe rx. HP, rhinitis allergic tipe rx. HP yang mana, pemeriksaan klinik apa saja?

Reaksi Hipersensitivitas

1. Rx. Hipersensitivitas Tipe I: Reaksi Anafilaks. Antigen atau alergen bebas akan bereaksi dengan antibodi, dalam hal ini IgE yang terikat pada sel mast atau sel basofil dengan akibat terlepasnya histamin. Keadaan ini menimbulkan reaksi tipe cepat.

2. Rx. Hipersensitivitas Tipe II : reaksi sitotoksik. Antigen terikat pada sel sasaran. Antibodi dalam hal ini IgE dan IgM dengan adanya komplemen akan diberikan dengan antigen, sehingga dapat mengakibatkan hancurnya sel tersebut.

3. Rx. Hipersensitivitas Tipe III : reaksi imun kompleks. Antibodi berikatan dengan antigen dan komplemen membentuk kompleks imun. Keadaan ini menimbulkan neurotrophichemotactic factor yang dapat menyebabkan terjadinya peradangan atau kerusakan lokal. Pada umumnya terjadi pada pembuluh darah kecil.

4. Rx. Hipersensitivitas Tipe IV: Reaksi tipe lambat. Pada reaksi hipersensitivitas tipe I, II dan III yang berperan adalah antibodi (imunitas humoral), sedangkan pada tipe IV yang berperan adalah limfosit T atau dikenal sebagai imunitas seluler.

Rinitis Alergi termasuk rx. Hp tipe I (tahap sensitisasi) dan tipe 2 (tahap provokasi/rx alergi).

1. Allergen makrofag/monosit (APC) fragmen pendek peptida+HLA kls II MHC kls II dipresentasikan pada sel T helper TH1 (infeksi), TH2 (alergi) APC sitokin (IL1) rangsang TH2 sitokin (IL3,4) ikat di reseptor limfosit B IgE sirkulasi darah dan jaringan (Rx. HP tipe 1)

2. Bila jaringan terpapar allergen, maka IgE+allergen degranulasi mastosit dan basofil histamin rs. Alergi rhinitis alergi (rinore, gatal, bersin, tersumbat(Rx. HP tipe 4)

Pemeriksaan Fisik

1. Rinoskop anterior edem, basah, pucat, secret encer, banyak. Mukosa inferior hipertrofi 2. Stasis vena sekunder akibat obstruksi hidung bayangan gelap bawah mata 3. Allergic salute menggosok hidung dengan punggung tangan 4. Akibat menggosok, timbul garis lintang di dorsum nasi 1/3 bawah Allergic crease5. Mulut sering terbuka dengan lengkung langit-langit yang tinggi gangguan pertumbuhan

gigi geligi facies adenoid 6. Gambaran peta di lidah geographic tongue 7. Dinding posterior faring tampak granuler & edema