l’attività fisica come terapia per la patologie croniche ... · prevalenza di obesità fra i...

Alessandro Nanni Costa Centro Nazionale Trapianti

L’attività fisica come terapia per la patologie croniche nei pazienti trapiantati

VIII corso Girolamo Mercuriale

Attività fisica e salute:

Valutare, consigliare, creare opportunità

Cesena, 22 e 23 ottobre 2018Cesena, 22 e 23 ottobre 2018

BACKGROUNDBACKGROUND

cc

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22,23 Ottobre

2018

I principali fattori determinanti sono:

•La terapia immunosoppressiva che altera il metabolismo,•L’aumento dell’appetito dovuto ad un miglioramento dellecondizioni fisiche

I pazienti trapiantati presentano un aumento

del peso corporeo

I pazienti portatori di trapianto di gano solido presentano un aumentato rischio di malattie

cardiovascolari

BACKGROUNDBACKGROUNDVIII Corso Girolamo

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La sedentarietà è un importante fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. Recentemente è stata riconosciuta come una minaccia pandemica con ripercussioni sulla salute ed è stata identificata come il quarto principale fattore di rischio per la mortalitàglobale(WHO recommendation)

Linee guida WHOLinee guida WHO

1111

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Le linee Guida della Organizzazione Mondiale della Sanitàraccomandano di praticare almeno 150 minuti/settimana di attivitàfisica ad intensità moderata per contrastare l’insorgenza di malattie correlate alla sedentarietà, considerata la pandemia del nuovo millennio

Kohl HW el al.The pandemic of physical inactivity: global action for public health. Lancet 2012

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BACKGROUNDBACKGROUND

Ipertensione

diabete

iperlipidemia

obesità

Le malattie metaboliche e cardiovascolariincidono sulla mortalità e sulla morbilitàdei pazienti portatori di trapianto solido

La terapia immunosoppressiva spesso comporta la comparsa di numerosi effetti collaterali, tra cui osteoporosi, sarcopenia e aumento di peso

+

+I pazienti che giungono al trapiantosono fisicamente inattivi o con livelli molto bassi di capacità di esercizio fisico Farmaci

È comunemente riconosciuto come un'attività fisica regolare abbia effetti benefici sulla salute e che possa avere una azione nel contrastare le malattie cardiovascolari e metaboliche, l'osteoporosi, la sarcopenia e la maggior parte dei fattori di rischio derivanti dall'inattivitàfisica e dallo stile di vita sedentario

MortalitMortalitàà per malattia cardiovascolareper malattia cardiovascolarein pazienti trapiantati di rene in pazienti trapiantati di rene

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Alan G. J. Prevention of cardiovascular disease in adult recipients of kidneytransplants. Lancet 2011

Fattori di rischio per malattie cardiovascolari nei pazienti con

trapianto renale

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LVH : left ventricular hypertrophyHBP: high blood pressureNODAT: new onset diabetes aftertransplantationCeVD: cerebrovascular diseaseCAD: coronary artery diseasePVD: peripheral vascular disease

Alan G. J. Prevention of cardiovascular disease in adult recipients of kidney transplants. Lancet 2011

Sindrome metabolica nei Sindrome metabolica nei pazienti trapiantati di fegato pazienti trapiantati di fegato

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20-30 % obesità de

novo

15-20% DM pre-LT40-50% DM post LT25-30% DM de novo

45-70%

dislipidemia

60-70%Ipertensione

>50% NASH relapse20% NAFLD de novo10% NASH de novo

Sindrome metabolica e trapianto Sindrome metabolica e trapianto di fegatodi fegato

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Prevalenza di obesità fra i riceventi di trapianto di fegato(National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Liver Transplant Database)

Charlton M, Liver Transpl. 2009

Fattori di rischio per lFattori di rischio per l’’ insulinoinsulino resistenza, resistenza, sindrome sindrome dismetabolicadismetabolica\\steatosisteatosi e e

statoepatitestatoepatite dopo trapianto di fegato e nella dopo trapianto di fegato e nella popolazione generale popolazione generale

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Fattori rischio Prevalenza post-LT Popolazione generale (%)

Ipertensione arteriosa

41-81 % 15.7 %

Ipercolesterolemia 20-66 % 14.9 %

HDL < 35 mg/dl 52 % 12 %

Diabete mellito 21-32 % 6.2 %

Obesità (BMI > 30) 39-43 % 16.1 %

Burke and Lucey, Am J Transplant 2004

? Domande? Domande

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. Come possono accedere facilmente all'attività fisica?

. Qual è l’attività migliore ?

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Per rispondere a queste Per rispondere a queste domandedomande::

Centro Nazionale Trapianti 2008:

2010«Clinical trial»con lo scopo di studiare gli effetti della prescrizione di un’attivitàfisica regolare nei pazienti trapiantati

AttivitAttivitàà fisica fisica primaprima e e dopodopo il trapianto il trapianto

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trapianto

trapianto

trapianto

SCOPOSCOPOVIII Corso Girolamo

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Verificare se l'esercizio fisico, prescritto da parte di medici dello Sport e somministrato da parte di laureati in scienze motorie può:

•migliorare sia i parametri biologici sia la forma fisica dei pazienti sottoposti a trapianto•Se ha effetti positivi sulla sopravvivenza dell’organo trapiantato

CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE DELLO STUDIO DELLO STUDIO

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PROTOCOLLO SEMPLICESEMPLICE DA PIANIFICARE E ORGANIZZARECOSTI CONTENUTI COSTI CONTENUTI GRAZIE A SOLIDARIETA’ E PARTECIPAZIONE DI PERSONALE ESPERTO PERSONALE ESPERTO

RETE DEGLI ESPERTI:1.Centri Trapianto selezione pazienti 2.Medici dello Sport test specifici e prescrizione esercizi3.Palestre accreditate somministrazione esercizi

PATIENTS:126 pazienti trapiantati (cuore, reni, fegato, polmone) divisi in due coorti:

A: con supervisione B:senza supervisione

Criteri inclusione Criteri inclusione VIII Corso Girolamo

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Pazienti trapiantati di cuore, reni fegato e polmoni clinicamente stabili Età : 18 - 60 aa. Da 6 mesi a 8 anni dal trapianto

2 Gruppi :A) esercizio fisico supervisionatoB) Indicazioni generali di esercizio fisico senza supervisione

• esame antropometrico• percentuale di tessuto adiposo• bioimpedenziometria• test incrementale al cicloergometro con misurazione della FC,

lattacidemia e consumo di ossigeno• handgrip• test di Bosco• stima della forza massima

Prescrizione personalizzata dell’esercizio e del carico di lavoroFrequenza: 3 volte \ settimanaDurata : 60 minuti

30 min lavoro aerobico30 min potenziamento muscolare

Disegno dello studio Disegno dello studio VIII Corso Girolamo

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FOLLOW UP

Gruppo A: prescrizione e somministrazione SUPERVISIONATA

Gruppo B: prescrizione esercizioSENZA SUPERVISIONE

FOLLOW UP

Basale

Dopo 6 mesi

Dopo 12 mesi

FOLLOW UP

Basale

Dopo 6 mesi

Dopo 12 mesi

Operatori coinvolti Operatori coinvolti VIII Corso Girolamo

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n. 10 Regioni aderenti

n. 31 Centri Trapianto (cuore, fegato e rene)

n. 14 Centri di Medicina dello Sport

n. 250 Operatori formati

n. 36 Palestre abilitate sul territorio nazionale

n. 113 Laureati in scienze motorie e fisioterapisti formati

n. 7 Corsi di formazione Trapianto…e adesso sport

n. 2 Corsi BLSD per i Laureati in scienze motorie

PROMOTORI E PARTNER PROMOTORI E PARTNER DELLO STUDIODELLO STUDIO

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Promosso dal Centro Nazionale Trapianti

Partner Istituzionali e Tecnico scientifici

Regioni Pilota

Regioni Aderenti

RISULTATI PRELIMINARIRISULTATI PRELIMINARIVIII Corso Girolamo

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Pazienti (12 mesi follow up) N=70sesso 44 maschi + 26 femminetrapianto 44 rene + 17 fegato + 7 cuore + 2 polmone

Tempo dal trapianto 6.3±6.0 anni

Pazienti (12 mesi follow up) N=56

sesso 35 maschi + 21 femmine

trapianto 41 rene+ 12 fegato + 3 cuoreTempo dal trapianto 4.3±3.7 anni

GRUPPO B (SENZA SUPERVISIONE)

GRUPPO A (CON SUPERVISIONE )

RISULTATIRISULTATIVIII Corso Girolamo

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I risultati preliminari del protocollo, in un periodo di osservazione di 12 mesi mostrano un miglioramento delle seguenti condizioni psicofisiche :

‐ Diminuzione percentuale della massa grassa‐Miglioramento della forza muscolare degli arti inferiori‐Miglioramento del metabolismo aerobio e dell’efficacia del

sistema cardiorespiratorio ‐ Stabilità della creatinina‐Miglioramento della qualità della vita

RISULTATI DELLO RISULTATI DELLO STUDIO: finalitSTUDIO: finalitàà

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• Il protocollo di ricerca dimostra che l’attività fisica migliora la

qualità di vita del trapiantato

• Il protocollo definisce un modello di assistenza sanitaria

post-trapianto applicabile a tutte le Regioni d’Italia

• L’attività fisica mira a diventare una prescrizione per tutti i

trapiantati

CONCLUSIONICONCLUSIONIVIII Corso Girolamo

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L'esercizio fisico migliora la qualità della vita delle persone trapiantate

Il protocollo di ricerca definisce un modello di assistenza sanitaria post-trapianto applicabile a tutte le regioni italiane

L'esercizio fisico mira a diventare una prescrizione medica per tutti i pazienti trapiantati

PUBBLICAZIONI PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE SCIENTIFICHE

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RENAL FUNCTION IN KIDNEY AND LIVER TRANSPLANT RECIPIENTS AFTER A130 KM ROAD CYCLING RACE .Transplantation Direct: October 2015

PHYSICAL ACTIVITY IN SOLID ORGAN TRANSPLANT RECIPIENTS: ORGANIZATIONAL ASPECTS AND PRELIMINARY RESULTS OF THE ITALIAN PROJECT

Transplantation Proceedings 2014

NEWS ON PHYSICAL EXERCISE AND SOLID ORGAN TRANSPLANTS

Organs Tissues and Cells 2014

CAN SOLID-ORGAN-TRANPLANTED PATIENTS PERFORM A CYCLING MARATHON? TRENDS IN KIDNEY FUNCTION PARAMETERS IN COMPARISON WITH HEALTHY SUBJECTSTransplantation Proceedings, 2016

INFLAMMATORY AND ADIPOSE RESPONSE IN SOLID ORGAN TRANSPLANT RECIPIENTS AFTER A MARATHON CYCLING RACETransplantation Proceedings, 2016

PUBBLICAZIONI PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHESCIENTIFICHE

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PHYSICAL ACTIVITY IN SOLID ORGAN TRANSPLANT RECIPIENTS: PRELIMINARY

RESULTS OF THE ITALIAN PROJECT

Kidney Blood Press Res 2014

SPORT ACTIVITY AND HEALTH-RELATED QUALITY OF LIFE AFTER KIDNEY

TRANSPLANTATION

Transplantation Proceedings, (2014)

NEWS ON PHYSICAL EXERCISE AND SOLID ORGAN TRANSPLANTS

Organs, Tissues & Cells,, 2014

ENERGY EXPENDITURE DURING A DAY OF SPORT COMPETITIONS IN KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS

Transplantation, 2010

A TRANSPLANT… AND NOW IT’S TIME FOR SPORT: THE IMPORTANCE OF PHYSICAL ACTIVITY FOR TRANSPLANT RECIPIENTS

Organs Tissues & Cells 2013; 16(3):175-182

QUALITY OF LIFE AND ENERGY EXPENDITURE IN TRANSPLANT RECIPIENT FOOTBALL PLAYERS

Transplantation Proceedings, 45, 2758e2760 (2013)

LL’’esperienza italiana: esperienza italiana: esempio internazionaleesempio internazionale

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Nel 2013 i risultati dello studio sono stati presentati al gruppo di esperti del consiglio d’Europa sulla donazione e il trapianto di organi e utilizzati come

base per un'indagine condotta tra i suoi 47 Stati membri

IMPATTO SUL CONSIGLIO D’EUROPA

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È stato condotto un sondaggio tra gli stati membri

del consiglio d’Europa per verificare la presenza di progetti o

programmi sulla qualità della

vita nei pazienti trapiantati

GRUPPO DI LAVORO GRUPPO DI LAVORO VIII Corso Girolamo

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Gruppo di lavoro:

Centro Nazionale Trapianti ItaliaIsokinetic Slovenia AustriaBulgaria

POSITION PAPER ON TRANSPLANTATION AND PHYSICAL ACTIVITY

POSITION PAPERPOSITION PAPERVIII Corso Girolamo

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THE POSITION PAPER ON TRANSPLANTATION AND PHYSICAL ACTIVITY WAS PUBLISHED ON THE NEWSLETTER TRANSPLANT Volume 20, 2015

Available at the links: http://www.ont.es/publicaciones/Paginas/Publicaciones.aspxhttps://www.edqm.eu/en/transplantation-projects

European Committee on Organ European Committee on Organ Transplantation Transplantation –– Position PaperPosition Paper

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- Istituzioni sanitarie, autorità nazionali e specialisti del settore dovrebbero accrescere la consapevolezza circa l'importanza dei vantaggi di inserire per i pazienti trapiantatil'attività fisica su prescrizione oltre alla terapia immunosoppressiva.

- … utile non solo ai pazienti, la cui qualità della vita migliorerebbe, ma anche per gli stessi Paesi in quanto:riduce il costo del follow-up post-trapianto (impatto economico), accelera il ritorno dei pazienti sul posto di lavoro (impatto socio-economico), migliora la qualità della loro vita, conferma l'efficacia del trapianto come terapia salva-vita, aumenta la fiducia nel sistema dei trapianti,sensibilizza verso la cultura della donazione (impatto pubblico e sociale),

- … tutti aspetti che i Governi dovrebbero tenere in considerazione.

RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONI EUROPEEEUROPEE

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LE AUTORITÀ NAZIONALI COMPETENTI DOVREBBERO:

-Educare e sensibilizzare i medici al tema della prescrizione dell’attività fisica

personalizzata per il paziente trapiantato di organo

-Incoraggiare la ricerca sulla "riabilitazione dopo il trapianto" individuando un

modello semplice e un programma di attività fisica ad uso dei pazienti trapiantati che

coinvolga gli esperti di medicina dello sport.

-Realizzare campagne informative dedicate alla promozione della pratica

dell’attività fisica regolare per pazienti trapiantati, sensibilizzare all’adozione di stili di

vita sani per migliorare la loro qualità della vita.

-Sensibilizzare sull'importanza e i vantaggi di introdurre l'attività fisica prescritta

insieme a terapia immunosoppressiva per i pazienti trapiantati.

BROCHURE INFORMATIVABROCHURE INFORMATIVAVIII Corso Girolamo

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Realizzata dal Consiglio d’Europa in collaborazione con il Centro Nazionale Trapianti.

Tradotta in :

sloveno

ungherese

turco

portoghese

tedesco

italiano

https://www.edqm.eu/en/transplantation-projects

Raccomandazioni dell‘OMSVIII Corso Girolamo

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Dalle raccomandazioni europeeDalle raccomandazioni europeeA linee di indirizzoA linee di indirizzo

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Costruzione di un percorso guidato, per indirizzare il paziente trapiantato a svolgere attivitàfisica, attraverso un programma prescritto da uno specialista di Medicina dello Sport.Non limitato ad un gruppo, per un periodo di tempo limitato, ma di lunga durata.

network

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ObiettiviVIII Corso Girolamo

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• MIGLIORARE la performance fisica del paziente trapiantato

• MIGLIORARE la performance clinica (diminuire livelli pressione arteriosa, controllo glicemico…)

• MIGLIORARE la qualità della vita (anche il tono dell’umore)

• CONIUGARE la terapia farmacologica con uno stile di vita sano al fine di migliorare il rendimento, l’integrità dell’organo stesso oltre che il benessere psico‐fisico della persona

CollaborazioneVIII Corso Girolamo

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CNT

Servizio di Prevenzione

E Sanità Pubblica

Regionale

Associazioni pazienti

CRT

Organizzazioni eventi, corsi di formazione, possibili finanziamenti…).

Condivisione programma, possibili finanziamenti, inserimento del programma nel piano regionale di prevenzione

Informazione e sensibilizzazione tramite eventi, manifestazioni, contatto diretto con i pazienti trapiantati

palestre

La Rete La Rete VIII Corso Girolamo

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Centritrapianto

I Centri Trapianto selezionano i pazienti

Medicina dello Sport: valutano i pazienti e prescrivono gli esercizi

Palestre: somministrazione dell’esercizio

Associazioni

Roi GS. Physical activity in solid organ transplant recipients: organizational aspects and preliminary results of the Italian project. Transplant Proc. 2014 Sep;46(7):2345-9.

InformazioneInformazioneVIII Corso Girolamo

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• INFORMAZIONE : Distribuzione (volantini o poster) ai centri trapianto e alle UU.OO

• PARTECIPAZIONE a eventi organizzati dalle associazioni di pazienti trapiantati (ANED, ANTFFGG…).

• Inserimento del programma nel report annuale e nella carta dei servizi del CRT

Attività fisica nel post trapiantoVIII Corso Girolamo

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trapianto

?

no

si

Non risposta

follow up : 2002-2015n. 22098 totali n. 16022 con rene funzionante

n. 3052

n. 9513

n. 3452

ATTIVITA' FISICA e SPORTIVA NEL PAZIENTE TRAPIANTATO DI

RENE

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TRAPIANTI DI RENE 2002 – 201522098

*dati registrati nel SIT al 17/04/2017

I trapianti analizzati riguardano i trapianti di rene con trapianto funzionante.

16022 (75,8%)

TRAPIANTI DI RENE con FOLLOW‐UP registrato nel SIT *

21146

Il Sistema Informativo Trapianti (SIT) raccoglie il follow‐up per tutti i pazienti trapiantati. Tra gli altri dati, viene raccolta l’informazione circa lo svolgimento di attività fisica e/o sportiva del paziente trapiantato (attività fisica movimento: pari o superiore a linee guida ‐ attivitàsportiva partecipazione ad eventi sportivi anche amatoriali).

ATTIVITA' FISICA e SPORTIVA NEL PAZIENTE TRAPIANTATO DI RENE 2002-2015

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Per 9513 (59%) pazienti non è stata fornita ancora nessuna informazione riguardo l’attivitàsvolta. Per 6509 (41%) pazienti è stato possibile sapere l’attitudine allo svolgimento di attività fisica e/o sportiva; tra questi il 53% risulta attivo (SI), il restante 47% sedentario (NO)

Info Attività Fisica/Sportiva per classe di età dei pazienti

Il risultato mostrato rappresenta una ‘fotografia’ alla data dell’ultimo follow‐up del paziente:

ND NO SI Totale ped 210 72 275 55718‐30 709 153 311 117331‐50 3997 1141 1489 662751‐70 4389 1598 1320 7307>70 208 88 62 358

9513 3052 3457 16022

trapianti di rene con trapianto funzionante.

16022

Attività Fisica/Sportiva

ATTIVITA' FISICA e SPORTIVA NEL PAZIENTE TRAPIANTATO DI RENE

Periodo 2002‐2015

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Valutazione della Funzionalità renale (GFR calcolato con formula CKD‐EPI)GFR MEDIO negli anni dopo il trapianto per attività fisica dei pazienti

Attivitàfisica/sportiva

FOLLOW‐UP0‐6 mesi

FOLLOW‐UP ad 1 anno

FOLLOW‐UP a 2 anni









ND 50,2 57,1 57,4 57,2 57,4 57,2 56,8 56,8 56,6 56,1 55,4NO 50,8 57,6 56,8 56,6 55,5 55,9 54,6 54,5 54,0 52,9 52,6SI 49,7 58,5 58,6 59,0 59,2 59,0 59,0 58,9 58,2 57,4 57,0

Tutti 50,2 57,5 57,5 57,4 57,4 57,3 56,8 56,8 56,4 55,7 55,2

Take home Take home VIII Corso Girolamo

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L’attività fisica può svolgere un ruolo fondamentale nel ripristino fisico e psichico nei trapiantati

Dovrebbe essere offerto un programma di allenamento individualizzato e i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a praticarlo, dopo il trapianto

In tutti i sistemi sanitari nazionali dovrebbe essere stabilito un programma per sostenere l'attività fisica per i pazienti trapiantati, compresi finanziamenti adeguati

Un'attività fisica / allenamento regolare durante il tempo di attesa del trapianto probabilmente migliorerebbe ulteriormente i risultati del trapianto stesso

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L’attivitàfisica è una medicina!

Soprattutto per i pazienti trapiantati !

l’attività fisica come terapia per la patologie croniche ... · prevalenza di obesità fra i...

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