Deri Layşmanyazisi

Prof. Dr. Mehmet HARMANDicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı

Amaç

Hastalığın tanısını koyabilmek Uygun tedaviyi yapabilmek Koruyucu yöntemleri sayabilmek

İçerik Klinik tipler ve klinik bulgular Tanı Tedavi Korunma

Hastalığın Oluşması

İnfekte tatarcıklar tarafından inokülasyonu takiben haftalar-aylar sonra klinik lezyon belirmeye başlar.

Lezyonlar sıklıkla elbiselerle örtülmeyen vücut bölgelerindedir.

Lezyonun doğal seyri etken layşmanya türüne ve konağın hücresel immün yanıtına bağlı olarak farklılık gösterebilir.

Etkenler

Deri layşmanyazisine en sık L. tropica ve L. major neden olur.

L. tropica → Kuru tip (Kentsel)L. major →Yaş tip (Kırsal)

Kuru Tip Deri Layşmanyazisi

Lezyon 2-8 aylık bir kuluçka döneminden sonra belirmeye başlar.

Eritemli bir papül şeklinde beliren lezyon birkaç ayda 1-2 cm çapında nodül olur.

Bu nodülün ortasında üzeri krutla kaplı ülser gelişir.

Lezyonlar genellikle 1-2 yıl içinde yerinde çökük bir sikatris bırakarak iyileşir.

Kronik Deri Layşmanyazisi

Kuru tip olguların % 90’ından fazlasında lezyon 1-2 yıl içinde sikatrisle iyileşir.

Olgularının %5-10’unda hastalık kronikleşir, tedavi edilmezse devam eder (Lupoid tip).

İyileşen olguların yaklaşık %2-5’inde aylar- yıllar sonra nüks olur (Rezidivan tip).

Yaş Tip Deri Layşmanyazisi

Lezyon genellikle 2 aydan kısa bir kuluçka döneminden sonra fronkül benzeri bir lezyon olarak ortaya çıkar.

Kuru tipe göre daha hızlı ilerleme göstererek birkaç cm boyutunda inflamatuar bir plağa dönüşür.

Bu plağın ortasında 2-3 hafta içinde üzeri krutla kaplı ülser gelişir.

Lezyon yaklaşık 6-8 ayda yerinde elek görünümünde sikatris bırakarak iyileşir.

Layşmanyazis Şüphesi Uyandıran Durumlar Hastalığın endemik olduğu bir bölgede yaşamak

Lezyon-lezyonların özellikle açık vücut bölgelerinde olması

Uzun süredir iyileşmeyen eritemli papül, nodül, plak ve üzeri krutlu ülsere lezyonların olması

Klinik olarak Layşmanyazis düşünülen tüm olgularda mutlaka yayma yapılarak tanı doğrulanmalıdır.

Ayırıcı Tanı Bakteriyel enfeksiyonlar (fronkül, ektima, impetigo, erizipel) Böcek ısırmaları Deri tüberkülozu, Sarkoidoz Derin fungal enfeksiyonlar Myazis Tropikal ülser Şarbon Sporotrikoz Deri tümörleri (BCC, SCC, Keratoakantoma)

Deri Tümörlerinden Ayırım Mutlaka Yapılmalıdır!

Özellikle bazal ve yassı hücreli kanser olmak üzere maligniteler ayırıcı tanıda mutlaka akla gelmelidir.

Özellikle yaşlı hastalarda güneşe maruz kalan deri alanlarında yerleşmiş lezyonlarda layşmanya yayması negatifse mutlaka biyopsi yapılmalıdır.

Layşmanyazis Kutis Prognozu

Layşmanyazis kutis hayatı tehdit eden bir hastalık değildir.

Olguların %90’dan fazlasında genellikle birkaç ay ile 1-2 yıl içinde yerinde hafif çökük sikatris bırakarak iyileşir.

Tedavinin Amaçları

İyileşmeyi hızlandırmak

Özellikle kozmetik bölgelerde skar oluşumunu önlemek

Fonksiyon bozukluğu (ektropiyon, kontraktür gibi) oluşumunu önlemek

Hastaları tedavi ederek enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmak

Hangi Durumlarda Tedavi Yapılmalı?

Kozmetik açıdan önemli alanlarda sikatris oluşturabilecek lezyonlar

Eklemler üzerindeki lezyonlar Göz kapağı, kulak, burun ve dudak üzerindeki lezyonlar Yayılım gösteren (mukozal, lenfatik) lezyonlar İyileşmeyen (kronik) lezyonlar Büyük lezyonlar İmmünsüprese hastalardaki lezyonlar

TEDAVİDeri Layşmanyazisi için ideal (topikal, etkili, ucuz ve güvenli) bir tedavi seçeneği yoktur.

Mevcut Tedavi Seçenekleri:1. Antilayşmanyal tedaviler2. Fiziksel tedaviler3. İmmünolojik tedaviler

Antilayşmanyal Tedavi

En sık tercih edilen pentavalent antimon bileşikleri ile yapılan tedavidir.

Meglumine antimoniate (Glucantime®) ve sodium stibogluconate (Pentostam®) 1940’lı yıllardan beri antilayşmanyal tedavide kullanılmaktadır.

Glucantime 1,5 g/5 ml 5 Amp. Glucantime 5 ml amp. 1500 mg MA içerir.

Bu da 425 mg PA’a eşdeğerdir.1500 mg MA=405 mg PA 1 ml 81 mg PA eşdeğerdir.

İM Tedavi dozu:10-20 mg/kg/g PA=50-70 mg/kg/g MA

Pentostam injectin 100 mg/ml PA 100 ml

Pentavalent Antimon Tedavisi

Sistemik veya İL uygulanabilir.

Sistemik tedavi İL tedaviye göre daha etkili, fakat toksik etkiler ve tedavi maliyeti fazla

Sistemik tedavide 10-20 mg/kg/gün dozunda pentavalent antimon İM olarak 10-20 gün verilir.

İntralezyonal Tedavi

Toksik etkiler ve tedavi maliyeti daha azdır. Dudak ve göz kapağı gibi fonksiyon bozukluğuna yol açma

riski olan anatomik bölgelere yerleşmemiş lezyonlarda tercih edilebilir.

İL tedavi haftada 1-3 kez olmak üzere toplam 5-15 kez yapılır.

İL tedavide her uygulamada lezyon beyazlaşana kadar ilaç lezyon içine verilir.

Tedavide Kullanılan Diğer Ajanlar

Amfoterisin-B

Pentamidin

Allopurinol

Dapson

Paramomisin

Ketokonazol

Itrakonazol

Fluconazol

Terbinafin

Miltefosin

Miltefosin

Günümüzde yıldızı parlayan oral ilaç miltefosindir (İmpavido®).

Dört hafta süreyle 2.5 mg/kg/gün dozunda kullanılmış ve en az meglumine antimoniate kadar etkili bulunmuştur.

Fiziksel Tedaviler

Likid nitrojen ile kriyoterapi tek başına veya pentavalent antimon tedavisi ile birlikte başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Küçük lezyonlarda yararlıdır.

Isı Tedavisi

Fotodinamik tedavi

İmmünolojik Tedaviler

Hücresel immün yanıttın yeterli olmadığı olgularda çeşitli sitokinlerle immünoterapinin antimon bileşikleri ile kombinasyonu yararlı bulunmuştur.

Bu amaçla IL-2, IL-12, INFµ gibi sitokinler ve imiquimod gibi immünomodulatörler standart antimonial tedaviye eklenebilir.

Dirençli Olgularda Tedavi

Dirençli olgularda daha yüksek dozda ve daha uzun süreli pentavalent antimon tedavisi gerekebilir.

Dirençli olgularında standart antimon tedavisinin immünolojik tedaviler, oral allopurinol veya kriyoterapi ile kombinasyonları etkili bulunmuştur.

Korunma

Hastaların ve rezervuar hayvanların tedavisi Flebotomuslarla mücadele:

-Ev ve hayvan barınaklarının iyileştirilmesi (çatlakların sıvanması, kireçle badana)

-Ev ve ahırlar ile tatarcığın diğer yaşam alanların insektisidlerle ilaçlanması

Kişisel korunma:- Kapalı giysiler- Gün batımından sonra dışarı çıkmama- Açıkta kalan deriye böcek kovucu sürme- İnsektisit emdirilmiş uygun cibinlik kullanma

Sonuç Ülkemizde deri layşmanyazisi olgularının hemen hemen

hepsi meglumine antimoniate tedavisine iyi yanıt vermektedir.

Tedavinin başarısız olmasında en büyük neden ilacın düşük dozda (<10 mg/kg/g) ve/veya önerilenden daha kısa süreli kullanımıdır.

Enfeksiyon sırasında yeterli düzeyde Th1 tipi hücresel immün yanıt gelişmeyen olgularda tedavi ile iyileşme olsa bile tedavi sonrası rezidiv sıktır.