Università degli Studi di Napoli “Federico II”

CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA

Direttore: Prof. G. Molea

Dott. Salvatore Taglialatela Scafati

La guarigione delle ferite

Per guarigione si intende la “restitutio ad integrum” di un tessuto danneggiato

La guarigione di una ferita può avvenire:

Per prima intenzione: quando i margini della ferita sono a stretto contatto

Per seconda intenzione: quando i margini non sono approssimati con una marcata perdita di sostanza

Classificazione

Il processo di riparazione tissutale è costituito da un insieme di processi biologici che si svolgono in tre fasi:

I fase: dell’infiammazione

II fase: della formazione del tessuto di granulazione e della neoangiogenesi

III fase: della formazione della matrice connettivale e del rimodellamento

Fase dell’infiammazioneLesione tissutale

 

Emorragia con formazione di coagulo 

Attivazione di PLTs Attivazione del complemento 

Produzione di fattori chemiotattici bradichinina e anafilotossine 

Monociti e Neutrofili aumento della permeabilità vascolare 

Detersione della ferita plasmorrea interstiziale

+

produzione fatt. vasoattivi e di crescita

Fase della formazione del tessuto di granulazione e della neoangiogenesi

La seconda fase è caratterizzata da una proliferazione:

• Connettivale (fibroplasia)

• Endoteliale (neoangiogenesi)

• Epiteliale (epitelizzazione marginale)

Fase della formazione della matrice connettivale e del rimodellamento

Matrice extracellulare 

Graduale riduzione della fibronectina + accumulo di fibre collagene e proteoglicani

 

- Maggiore forza tensile ai tessuti 

-Progressiva sostituzione del collagene di tipo III con quello di tipo I

-Atrofia dei capillari neoformati 

-Cicatrice matura

La forza tensile di una cicatrice aumenta progressivamente con l’aumento della deposizione di collagene. Essa si acquista molto lentamente.

 

1 settimana: la resistenza è appena del 5% rispetto al tessuto normale

3-4 settimane: 20%

6 settimane: 50%

6-12 mesi: 70-80%

La resistenza alla tensione di una cicatrice non sarà mai come quella di un tessuto normale

Video dimostrativo

per vedere il filmato:

http://www.youtube.com/watch?v=u7Ryg9nVFLI&feature=related

Le lesioni traumatiche

Contusioni

Sono provocate col meccanismo del pestamento e schiacciamento dei tessuti senza discontinuità dei tegumenti. I vasi sono abitualmente interessati con conseguente emorragia.

Ecchimosi

• Vengono danneggiati i vasi di piccolo calibro

• Il sangue infiltra i tessuti vicini

• La colorazione dei tessuti, dapprima rossa, diventa blu verdastro e, in seguito, giallo ocra (parallelamente alla trasformazione dell’emoglobina in emosiderina)

• Aumento del calore locale

• Dolore spontaneo moderato

Ematoma• I vasi lesi hanno un calibro maggiore

• Formazione di una cavità contenente sangue

• L’ematoma si forma più facilmente dove i tessuti sono più scollabili ed offrono minore resistenza

• Il sangue coagula quasi sempre in toto, provocando una reazione dei tessuti che porta al suo riassorbimento completo e al riempimento del cavo con tessuto di granulazione, che forma successivamente una cicatrice

• Può INFETTARSI facilmente

• Appare come una tumefazione rotondeggiante, fluttuante prima, poi molle elastica

• Alla palpazione è frequente una particolare sensazione di crepitio

Necrosi

E’ caratterizzata prima dall’ischemia con colorito pallido del tessuto colpito, poi dalla necrosi di colorito nero

Ferite da punta e da taglio

• Nella ferite da punta, per l’elasticità dei tessuti, il calibro della ferita è sempre inferiore a quello dell’agente traumatizzante

• L’orifizio è in rapporto alla qualità dell’agente e il calibro è irregolare per il variare dell’elasticità dei tessuti

• Nelle ferite penetranti l’agente traumatico penetra in una cavità reale o virtuale

• L’emorragia è in genere scarsa; se è interessato un vaso si avrà un’ecchimosi, un ematoma o un’emorragia interna

Ferite da punta

Ferite da taglio• Il meccanismo è di compressione e di scorrimento

• L’aspetto della cute o della mucosa del margine è normale e normali sono tutti i tessuti interessati e che vengono a formare i margini

• Possono essere lineari, a lembo, con perdita di sostanza, superficiali o profonde, penetranti in cavità

• I margini tendono a retrarsi a seconda del coefficiente elastico del tessuto interrotto e della direzione, si riuniscono ai due estremi ad angolo acuto; tali estremi vengono detti code della ferita. La coda di ingresso del tagliente si presenta perpendicolare alla superficie cutanea; la coda di uscita forma con la superficie cutanea un angolo ottuso

• Caratteristica essenziale delle ferite da taglio è l’emorragia che può essere capillare, arteriosa o venosa

• Il dolore è poco intenso perché i nervi vengono recisi nettamente

Ferite lacero-contuse

• Sono prodotte col meccanismo della contusione in cui l’azione è sufficientemente violenta così da provocare la discontinuità dei tegumenti

•I margini si presentano sfrangiati, irregolari, scollati più o meno dai piani sottostanti e i tessuti vicini hanno tutte le caratteristiche dei tessuti colpiti da contusione di I-II-III grado

• Il dolore non è mai molto intenso, l’emorragia è scarsa

Ferite d’arma da fuoco 1

• Le lesioni prodotte dipendono dalla distanza da cui proviene il proiettile, dalla sua forza viva, dalla sua forma ecc.

• Caratteristiche sono le lesioni da scoppio

• Il dolore è scarso, l’entità dell’emorragia dipende dal calibro dei vasi danneggiati

• Tutte le ferite d’arma da fuoco devono essere considerate infette

Si distinguono:

• Ferite da striscio

• Ferite da proiettile tangenziale, in genere fino all’aponeurosi

• Ferite trasfosse, a canale completo o incompleto. Il foro d’entrata ha margini sfrangiati e spesso un alone di ustione, talora di tatuaggio che manca sempre nell’orifizio di uscita che è più grande, più ecchimotico, più sfrangiato. Nel tramite vi sono corpi estranei come schegge, terriccio, stoffa

• Ferite penetranti, con fuoriuscita di visceri, urine ecc.

Ferite d’arma da fuoco 2

COMPLICANZE DELLE COMPLICANZE DELLE

FERITE CHIRURGICHEFERITE CHIRURGICHE

DEIESCENZA DELLA FERITA

DEIESCENZA DELLA FERITA

Apertura a spessore parziale o totale della ferita

Cause:– Fattori generici:

-età

-Pazienti debilitati – Pazienti oncologici, malnutriti, disturbi degli elettroliti

Fattori locali:

-Emorragia

-Infezione

-Errori chirurgici:

a. Materiale da sutura in eccesso

b. Drenaggi posizionati lungo la ferita

-Tipo d’incisione chirurgica

INFEZIONE DELLA FERITA

INFEZIONE DELLA FERITAFattori predisponenti:

-Fattori chirurgici (contaminazione sala operatoria, strumentatio chirurgico,corpi estranei, ferite infette in partenza, ematoma)

-deficit difese immunitarie, malnutrizione, insuficcienza cardiaca, insufficienza renale,diabete, malattie polmonari, terapie a base di cortisonici

Fonti potenziali d’infezione:

-Gli stessi pazienti

-Personale di sala operatoria, PARENTI

Microrganismi maggiormente coinvolti:

-Stafilococco aureus, Stafilococco Epidermidis

-Batteri intestinali (E. coli, Bacteroides, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas)

SIEROMA è una raccolta di fluido nelle regioni interessate dallo scollamento

cutaneo. Può essere drenato, e raramente causa problemi a lungo termine. Può predisporre allo sviluppo di infezioni.

COMPLICANZE SISTEMICHE Apparato respiratorio:

-atelettasia

-edema polmonare

-insufficienza respiratoria

Apparato urinario:

-insufficienza renale

Shock (ipoperfusione dei tessuti con danno multiorgano)

Disturbi equilibrio acido-base

Diabete (stress chirurgico, farmaci anestetici)

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