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L’ECG L’ECG nella Cardiopatia Ischemica nella Cardiopatia Ischemica
Pistoia, 25 Gennaio 2014Pistoia, 25 Gennaio 2014
Stefano StroppaStefano StroppaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, PistoiaCardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia
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Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica
• Rappresenta la causa più frequente di Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi occidentali morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno).(Italia: oltre 135.000 nuovi casi/anno).
• E’ dovuta ad una discrepanza tra E’ dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico.livello coronarico.
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•Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute Infarto miocardico acutoInfarto miocardico acuto
Angina instabileAngina instabile
• Angina pectoris cronica stabileAngina pectoris cronica stabile
• Ischemia miocardica silenteIschemia miocardica silente
• Morte improvvisa coronaricaMorte improvvisa coronarica
• Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca
• Cardiopatia ischemica cronica stabileCardiopatia ischemica cronica stabile
Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemicaManifestazioni clinicheManifestazioni cliniche
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•Tratto ST:Tratto ST: sopraslivellatosopraslivellatosottoslivellatosottoslivellato
•Onda T:Onda T: invertita invertita piattapiatta difasicadifasica
•Onda QOnda Q
Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemicaECGECG
IschemiaIschemia
NecrosiNecrosi
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Sindromi Coronariche Sindromi Coronariche AcuteAcute
• In presenza di un quadro clinico suggestivo In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all’base all’ECGECG,, vengono distinti in vengono distinti in due due gruppigruppi::
presenza dipresenza di sopraslivellamento sopraslivellamento persistente del tratto STpersistente del tratto ST (o di (o di BBSxBBSx di di nuova insorgenza) = nuova insorgenza) = STEMISTEMI;;
assenza diassenza di sopraslivellamento del tratto ST sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile)SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile)..
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ECG nelle SCAECG nelle SCA
Dolore toracico a riposoDolore toracico a riposoDolore toracico a riposoDolore toracico a riposo
ST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSxST sopraslivellato/BBSx ST ST NONNON sopraslivellato sopraslivellatoST ST NONNON sopraslivellato sopraslivellato
STEMISTEMISTEMISTEMI NSTEMINSTEMINSTEMINSTEMI Ang. instab.Ang. instab.Ang. instab.Ang. instab.
++ --
+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica+/- indici di necrosi miocardica
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STEMISTEMITrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronaricaTrombosi intracoronarica
Occlusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronariaOcclusione completa ed improvvisa di una coronaria
Ischemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungataIschemia transmurale prolungata
NECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITINECROSI DI CARDIOMIOCITI
I pazienti con STEMI devono essere avviati, I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto più rapidamente possibile, a terapia di quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronaricariperfusione coronarica, meccanica , meccanica (PCI)(PCI) o o farmacologica farmacologica (trombolisi)(trombolisi)..
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ECG nello STEMIECG nello STEMI
•Sede della lesioneSede della lesione
V1,V2,V3,V4; BBSx anterioreV1,V2,V3,V4; BBSx anteriore
DI, aVL, V5, V6 lateraleDI, aVL, V5, V6 laterale
DII, DIII, aVF inferioreDII, DIII, aVF inferiore
V1/V4, V7/V9 posterioreV1/V4, V7/V9 posteriore
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Alterazioni sulle derivazioni Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4 precordiali da V1 a V4
Occlusione del ramo Occlusione del ramo discendente anteriore della discendente anteriore della coronaria sinistracoronaria sinistra
Una occlusione molto Una occlusione molto prossimale si associa ad prossimale si associa ad estensione laterale estensione laterale coinvolgendo DI, aVL e V5-V6coinvolgendo DI, aVL e V5-V6
Una occlusione distale si Una occlusione distale si associa ad una estensione associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3 localizzata tra V1 e V3
STEMI anterioreSTEMI anteriore
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Alterazioni nelle Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e derivazioni DI, AVL, V5 e V6V6
Occlusione del ramo Occlusione del ramo circonflesso della circonflesso della coronaria sinistracoronaria sinistra
Può essere associato ad Può essere associato ad una estensione posterioreuna estensione posteriore
STEMI lateraleSTEMI laterale
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Alterazioni nelle derivazioni Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVFperiferiche DII, DIII ed AVF
Occlusione della coronaria Occlusione della coronaria destradestra
Una occlusione molto Una occlusione molto prossimale si associa al prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo coinvolgimento del ventricolo destrodestro
Nel 20% dei casi è dovuta ad Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo occlusione del ramo circonflesso della coronaria circonflesso della coronaria sinistra sinistra
STEMI inferioreSTEMI inferiore
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Alterazioni nelle Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-derivazioni posteriori (V7-V9) V9)
Immagini reciproche in V1-Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche)alte e simmetriche)
Occlusione distale del Occlusione distale del ramo circonflesso della ramo circonflesso della coronaria sinistracoronaria sinistra
STEMI posterioreSTEMI posteriore
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STEMI anterioreSTEMI anteriore
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STEMI anteriore (2)STEMI anteriore (2)
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STEMI inferioreSTEMI inferiore
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STEMI inferiore (2)STEMI inferiore (2)
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STEMI antero-lateraleSTEMI antero-laterale
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STEMI antero-laterale (2)STEMI antero-laterale (2)
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STEMI infero-lateraleSTEMI infero-laterale
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STEMI posterioreSTEMI posteriore
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SCA-NSTESCA-NSTERiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronaricoRiduzione marcata (non completa) del flusso coronarico
Ischemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungataIschemia subendocardica più o meno prolungata
EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITIEVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI
I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed diversi, in base alla loro instabilità clinica ed emodinamica.emodinamica.
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ECG nelle SCA-NSTEECG nelle SCA-NSTE Sottoslivellamento del tratto STSottoslivellamento del tratto ST
Onda T invertitaOnda T invertita
Onda T difasica -/+Onda T difasica -/+
Onda T difasica +/-Onda T difasica +/-
Onda T piattaOnda T piatta
Tratto ST-T normaleTratto ST-T normale
ggrraavviittàà
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SCA-NSTE (ST )SCA-NSTE (ST )
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SCA-NSTE (onda T invertita)SCA-NSTE (onda T invertita)
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SCA-NSTE (onda T difasica SCA-NSTE (onda T difasica -/+)-/+)
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SCA-NSTE (onda T difasica SCA-NSTE (onda T difasica +/-)+/-)
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• PericarditePericardite
• Cardiopatia ischemica postinfartualeCardiopatia ischemica postinfartuale
• Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra
• Sindrome di BrugadaSindrome di Brugada
• Ripolarizzazione ventricolare precoceRipolarizzazione ventricolare precoce
• Blocchi di branca (sinistra e destra)Blocchi di branca (sinistra e destra)
• Ritmo indotto da PMRitmo indotto da PM
Limiti dell’ECG nelle SCALimiti dell’ECG nelle SCA
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PericarditePericardite
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Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica post-infartualepost-infartuale
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Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica post-infartuale (2)post-infartuale (2)
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Ipertrofia ventricolare Ipertrofia ventricolare sinistrasinistra
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Sindrome di BrugadaSindrome di Brugada
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Ripolarizzazione Ripolarizzazione ventricolare precoceventricolare precoce
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Blocco di branca sinistraBlocco di branca sinistra
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Blocco di branca destraBlocco di branca destra
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Ritmo indotto da PMRitmo indotto da PM
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Ritmo indotto da PMRitmo indotto da PM
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NormaleNormale
Anomalie della fase di ripolarizzazione Anomalie della fase di ripolarizzazione
ventricolare (dopo SCA NSTE)ventricolare (dopo SCA NSTE)
Onda Q (dopo STEMI)Onda Q (dopo STEMI)
EntrambeEntrambe
Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica cronicacronica
ECG ECG
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi inferiore Pregressa necrosi inferiore
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi infero-lateralePregressa necrosi infero-laterale
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregressa necrosi anteriore con aneurisma Pregressa necrosi anteriore con aneurisma apicaleapicale
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Cardiopatia ischemica cronica
Pregresso NSTEMI (onda T invertita)Pregresso NSTEMI (onda T invertita)
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• Contesto clinicoContesto clinico
• Confronto con (eventuale) precedenteConfronto con (eventuale) precedente
• Ulteriori accertamenti Ulteriori accertamenti Esami ematochimici (enzimi di necrosi)
Ecocardiogramma (asinergie regionali, pericardite, embolia polmonare, dissezione aortica)
ConclusioniConclusioniECG nella cardiopatia ischemicaECG nella cardiopatia ischemica