les infections sévères à pneumocoque pourquoi ? comment ? quel traitement? muriel le bourgeois...
TRANSCRIPT
Les infections sévères à pneumocoquePourquoi ? Comment ?
Quel traitement?
Muriel Le Bourgeois
Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques
Hôpital Necker Enfants Malades
Streptococcus pneumoniae
• Est un des pathogènes les plus virulents
– Mortalité 0,3/100 000/an 0-15ans (0,89/100000/an nourrisson), IDF
– Ovetchkine P, Cohen R, Gaudelus J.Arch Pediatr. 2001
– Est devenu la principale bactérie responsable
• Des infections communautaires de l’enfant
• Des bactériémies
• Des pneumonies bactériémiques du nourrisson et de l’enfant, des pleuropneumopathies
• Des méningites du nourrisson
Bingen, E. Clin Infect Dis. 2005
Etude prospective française 2001-2003
S. pneumoniae de sensibilité diminuée dans 50% des cas
Mortalité due à S. pneumoniae plus importante
Augmentation du nombre de pleurésies purulentes
0102030405060708090
1993-1994
1995-1996
1997-1998
1999-2000
2001-2002
Byington, Clin Infect Dis, 2002 Etude épidémiologique dans l’Utah de 1993 à 1999
540 pneumopathies communautaires
153 Pleurésies Purulentes : 28,3%
13 % en 1994 à 41 % en 1997
1cas/100000 5 cas/100000
Schultz, Pediatrics 2004
Hospitalisation à Houston pour Pleurésie Purulente
Byington, CL, Clin Infect Dis. 2002
Pleurésies purulentes S. pneumoniae 72% dont Sérotype 1: 50%
Ramphul, Pediatric Pulmonol, 2006
1997-2003
75 Pleurésies purulentes
15 (20 %) pneumopathie excavée
S. Pneumoniae 13/15
Sérotypes variés
Pas de résistance
Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 1997-2004
Figure 1 : Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades
0
5
10
15
20
25
30
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Nom
bre Nombre de cas
+microbiologie
Pneumocoque
Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 1997-2004
Augmentation de fréquence des pleurésies purulentes à S. pneumoniae souvent sévères ++
+
Causes de cette augmentation
Plusieurs hypothèses
– Infection virale ?
– Virulence bactérienne ?
– Causes médicamenteuses ?
janvie
r
fevri
er
mars
avri
l
mai
juin
juille
t
aout
septe
mbre
oct
obre
novem
bre
dece
mbre
20042003
2002
0
1
2
3
4
5
6
7
nombre
répartition chronologique pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades
2004
2003
2002
Pleurésies purulentes Necker-Enfants Malades 1997-2004
Facteur viral
• Transmission accrue des souches bactériennes lors des épidémies virales (gouttelettes de Pflügge)
• Augmentation de l’adhésion des souches bactériennnes pathogènes lors d’une infection virale favorisant le portage nasopharyngé
• Coopération non spécifique virus-bactérie pouvant augmenter le potentiel invasif de S. pneumoniae
Facteur bactérien
• Pathogénicité des souches de S. pneumoniae Cependant sérotypes variables suivant les séries
• Résistances des souches?
Pleuro-pneumopathies pneumocoque Necker en 2003
0
1
2
3
4
19A 3 14 1 5
Sˇrotypes
Nombre de cas
Byington, CL, Clin Infect Dis. 2002
Tan, et al. Pediatrics 2002
Facteur médicamenteux
• Anti-inflammatoires non stéroïdiensAction inhibitrice sur l’adhérence des PN, de la phagocytose,
de la bactéricidie in vitro
– Fasciites nécrosantes au cours de varicelles– Etude de Byington ( Clin Infect Dis. 2002 )
• Prise d’AINS dans les jours précédant une pleurésie purulente : OR 4, IC 95% (2.5-6.5) p<0,001 mais étude rétrospective
00,5
11,5
2
2,53
Age (en années)
Nom
bre
de p
resc
ripti
on
sem
est
rielle d
'anti
bio
tiques
par
habit
ant
Hiver 2001-2002 Hiver 2002-2003 Hiver 2003-2004
-
Evolution de l’usage des antibiotiques en France en fonction de l’âge, depuis 2001
Etude P2M : Analyse des facteurs associés au risque de pleurésies purulentes chez l’enfantEtude multicentrique (15 centres) prospective de type cas/témoins - 110 cas et 220 témoins
PHRC Promoteur : AP-HP / DRRC Ile de France / URC Necker Cochin
Investigateur CoordinateurDr Le Bourgeois
Service de Pneumologie et Allergologie Pédiatriques
Hôpital Necker Enfants Malades
Coordination bactériologique et virologiqueBactériologie Dr Ferroni
Virologie Dr Leruez-Ville
Hôpital Necker-Enfants Malades
CNR des Pneumocoques
Dr Varon
HEGP
Coordination, Méthodologie, Gestion et Analyse CeRBEP, IP / U657, INSERM
Méthodologie
Dr Guillemot
Chef de projet, Épidémiologie
Christine Toneatti
Statistique
Claire Bernède
Moniteurs d’étude
épidémiologiques
Caroline Douay, Jean-Romain
Richard
Pr Bellon, CHU Lyon
Dr Brémont, CHU Toulouse
Dr David, CHU Nantes
Pr Delacourt, CHIC Créteil
Dr Derelle, CHRU Nancy
Dr Deschildre, CHRU Lille
Pr Dubus, CHU Marseille
Dr Epaud, CHU Trousseau, Paris
Dr Fayon, CHRU Bordeaux
Dr Houdouin, CHU Robert Debré, Paris
Pr Labbé, CHU Clermont-Ferrand
Dr Langlet, CHRU Strasbourg
Pr Marguet, CHRU Rouen
Dr Sardet, CHG Lens
Comité de pilotage : Dr Le Bourgeois, Dr Ferroni, Dr Leruez-Ville, Dr Varon, Dr Guillemot, C. Toneatti
Comité scientifique : Pr Abenhaim, Pr Bégaud, Pr Nassif, Pr Scheinmann, Pr Thalabard, un représentant du département des maladies infectieuses de l’INVS, un représentant du département de pharmacovigilance de l’AFSSAPS
Objectifs de l’Etude P2M
Objectif principal
Evaluer chez l'enfant de 3 mois à 15 ans après une infection virale, l’association
entre la survenue de pleurésie purulente et l’exposition aux AINS avant le début
de la symptomatologie pleuro-pulmonaire.
Objectifs secondaires
Analyse microbiologique approfondie pour l’ensemble des enfants hospitalisés
pour pleurésie purulente
Recherche de co-infection virale
Caractérisation des bactéries isolées dans le liquide
Analyse comparative entre les cas et les témoins :
de la présence au niveau des sécrétions nasales de virus
de la diversité clonale et sensibilité aux antibiotiques des souches de S.
pneumoniae chez les cas et chez les témoins en situation de colonisation
nasopharyngée.
Questions thérapeutiques
• Indication – Ponctions répétées – Drainage– Thoracoscopie (VAT)– Fibrinolytiques
• Traitement antibiotique– Quelle association ?
Méta analyse chez l’enfant
VAT précoce ou Thoracotomie :– Durée d’hospitalisation plus
courte (p=0.003)
– Délai d’apyrexie un peu plus rapide que drain ou fibrinolyse (3.5 si VAT vs 10 si drain) (mais p=0.055)
– Pas de différence de durée de drainage entre les 4 traitements
– 25 % des enfants n’ayant eu qu’un drainage ont eu secondairement une chirurgie
02468
101214161820
Drain
Thora
coto
mie
Fibr
inol
yse
VAT
**
Robert B, J Ped Surg 2004
• Pas de vraie méta-analyse (biais institutionnel, variables mesurées)• 44 études rétrospectives (1369 enfants)
Therapy of Parapneumonic Effusions in Children: Video-Assisted Thoracoscopic Surgery Versus Conventional Thoracostomy Drainage
Kurt, B. Pediatrics ,2006
Durée du drainage moins long, pas d’utilisation de fibrinolytiques dans le groupe VATS
Faible effectif : VATS n=10 versus drainage n=8….
Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for
treatment of childhood empyema. Sonnappa S, Am J Respir Crit Care Med. 2006
VATS n=30 versus drainage + fibirinolytique n=30
Absence de différence, coût moindre pour le groupe fibrinolytique
Très peu d’études randomisées chez l’enfant
Prise en charge de l’épanchement chez l’enfant :
Ponctions itératives • Une seule étude prospective randomisée
– 67 pleurésies purulentes
– Analyse du liquide: pH<7.2, Glycopleurie<40 g/l,PNN>1000/mm3
– 32 enfants : drainage / 35 enfants : ponctions répétées (1 à 4)
– Pas de différence pour
• Durée de la fièvre 6.2 vs 6.5
• Durée hospitalisation 22 vs 24 j
• Volume drainage 35 vs 30 ml/kg
Ponctions itératives aussi efficaces que le drainage s’il n’existe pas de déviation médiastinale importante
Shoseyov, Chest, 2002
Pleuropneumopatie aiguë purulente
TOUJOURSRx Pulmonaire, Echo pleurale, Ponction pleurale
MoyenneBonne
O2dépendanceSignes de luttePolypnéeDéviation médiastinale Rx
Tolérance
Epanchement important etPAS de pneumopathie importante
Epanchement importantET pneumopathie importante
ABDrainage chir
ABDiscuter
DrainPonctions itératives (?)
ABseuls
SurveillanceAntibiothérapie IV pendant 15 jours- C3G (cefotaxime ou ceftriaxone) + Rifampicine ou vancomycine- autre association si allergie selon antibiogramme-Relais par une antibiothérapie orale
Prise en charge des pleuropneupopathies aiguës (NEM 2006)
Evolution chez l’enfant
• Bonne évolution à long terme : fonctions respiratoires normales– Même si épaississement pleural important
initial• Satish Arch Dis Child 2003
• Cependant formes plus graves – Evaluation prospective
Prévention
Vaccin PREVENAR heptavalent
BEH 2006 : la vaccination par le vaccin heptavalent conjugué pneumococcique est recommandée à partir de l’âge de 2 mois pour tous les enfants (3 injections). Le rappel a lieu entre l’âge de 12 et 15 mois
Pour les enfants à risque âgés de 24 à 59 mois , la vaccination pneumococcique est recommandée selon le schéma suivant : 2 doses de vaccin conjugué à 2 mois d’intervalle suivies d’une dose de vaccin polyosidique 23 au moins deux mois après la deuxième dose de vaccin conjugué.
Pleuro-pneumopathies pneumocoque Necker en 2003
0
1
2
3
4
19A 3 14 1 5
Sˇrotypes
Nombre de cas
Effect of Introduction of the Pneumococcal Conjugate Vaccine on Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae
Kyaw, MH et al.for Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network - NEJM,2006
1996-2004 : Incidence annuelle des infections invasives à pneumocoques
Pénicilline-sensibles et résistants chez les enfants < 2ans
Pénicilline-résistants chez les malades > 2ans
Number of episodes of bacteremia caused by Streptococcus pneumoniae and by other respiratory pathogens per 10,000 emergency department visits, by year. ♦, S. pneumoniae; square;, other respiratory pathogens.
*Emergence of vaccine-related pneumococcal serotypes as a cause of bacteremia. Steenhoff AP, Clinical Infectious Diseases 2006;42:907-914
Impact de la vaccination sur les pleurésies
purulentes à S. pneumoniae ?
Schultz Pediatrics 2004
Diminution de fréquence post vaccinale
Fletcher and South West of England Invasive Community Acquired Infection Study Group, Pediatr Infect Dis, 2006
18/27 pleurésies purulentes à S. pneumoniae dues au sérotype 1
Byington, Pediatr Infect Dis, 2006
Significativement plus de cas de pleurésie purulente/an dans la période de 54 mois post-PCV-7 / 56 mois pré -PCV-7. Le Sérotype 1 reste le plus fréquent et les sérotypes 3 et 19A émergent.Tableaux cliniques moins graves
Conclusion
Les infections invasives à S. pneumoniae sont fréquentes chez l’enfantavec une augmentation de fréquence des formes compliquées.
Importance d’évaluer les facteurs de risque
Devenir après la généralisation de la vaccination antipneumococcique et l’apparition du futur vaccin nonavalent?
Paramètres Pc/Pd sériques des différents antibiotiques proposés pour S. pneumoniae
Céfotaxime Clindamycine Rifampicine Vancomycine Fosfomycine IV
Posologie 25 8 15 10 100 mg/kg/dose mg/kg/dose mg/kg/dose mg/kg/dose mg/kg/dose
toutes les toutes les toutes les toutes les toutes les 6 h 8 h 12 h 6 h 12 h
CMI 50 1 0.006 0.06 0.25 64 (mg/l)
T>CMI 80% 100% 100% 100% 20%
QI au pic 28 28 106 100 2
QI en <1 4 6 12 <1résiduel
Antibiothérapie IV pendant 15 jours- C3G + Rifampicine ou Vancomycine- autre association si allergie selon antibiogramme-Mauvaise diffusion dans la plèvre
Relais par une antibiothérapie orale