Les opiacés en revue: Les opiacés en revue: de l’évidence à la pratiquede l’évidence à la pratique

Dr A. Vacanti-RobertDr A. Vacanti-Robert

Unité de Soins PalliatifsUnité de Soins Palliatifs

Hôpital de MartignyHôpital de Martigny

PlanPlan Les récepteurs aux opiacésLes récepteurs aux opiacés Une revue des opiacés les plus Une revue des opiacés les plus

prescrits prescrits Comment les choisir ? - Comment les choisir ? - en fonctionen fonction

De l’intensité de la douleurDe l’intensité de la douleur Du type de douleurDu type de douleur Des particularités pharmacocinétiques Des particularités pharmacocinétiques

(implication clinique)(implication clinique) Des effets secondairesDes effets secondaires

PlanPlan

Administration, principes de baseAdministration, principes de base Modalités d’administrationModalités d’administration Prise en charge des effets secondairesPrise en charge des effets secondaires La rotation des opiacés: quelques La rotation des opiacés: quelques

principes principes

Récepteurs aux opiacésRécepteurs aux opiacés

Trois types de récepteurs aux opiacésTrois types de récepteurs aux opiacés Mu (3 sous types)Mu (3 sous types) DeltaDelta KappaKappa ……

Localisation des récepteursLocalisation des récepteurs SpinaleSpinale SupraspinaleSupraspinale Périphérique (Terminaisons nerfs sensoriels)Périphérique (Terminaisons nerfs sensoriels)

Utilité topique de la Morphine (mucite, plaies..)Utilité topique de la Morphine (mucite, plaies..)

Effets des récepteurs au niveau du SNCEffets des récepteurs au niveau du SNC Classification des récepteurs aux opiacés

µ (1 + 2) Kappa Delta ORL1 ….

Analgésie spinale (70%) et supra spinale

Analgésie spinale (6%) et supraspinale

Analgésie spinale(24%) supraspinale

Modulation centrale de la douleurhyperalgésiehypoalgésie

Dépendance physique

Dépendance physique

Rétension urinaire

Sédation

myosis myosis

euphorie Anti ADH euphorie

Dépression respiratoire

constipation

Opiacés – généralitésOpiacés – généralités

Classification selon : Classification selon : Effet sur les récepteursEffet sur les récepteurs

• AgonistesAgonistes• Agonistes partielsAgonistes partiels• Agonistes-antagonistesAgonistes-antagonistes• AntagonistesAntagonistes

Puissance antalgique ≈ affinité sur les récepteurs µPuissance antalgique ≈ affinité sur les récepteurs µ Formule chimique Formule chimique

• alcaloides naturels de l’opium alcaloides naturels de l’opium • dérivés synthétiques et semi synthétiquesdérivés synthétiques et semi synthétiques

Agonistes: Agonistes: • activation des récepteurs action pharmacologiqueactivation des récepteurs action pharmacologique

• AGONISTES µ principalement utilisé dans la clinique: morphine, AGONISTES µ principalement utilisé dans la clinique: morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanylhydromorphone, oxycodone, fentanyl

Agoniste-antagoniste:Agoniste-antagoniste:• Activateur ou inhibiteur selon type de récepteurActivateur ou inhibiteur selon type de récepteur

• Risque de sevrage si compétition avec agonistes pursRisque de sevrage si compétition avec agonistes purs Agoniste partiel: Agoniste partiel:

• Effet agoniste si administré seulEffet agoniste si administré seul

• Propriété antagoniste si administré avec des agonistes purs: Buprénorphine Propriété antagoniste si administré avec des agonistes purs: Buprénorphine (effet théorique)(effet théorique)

Antagonistes: Antagonistes: • Occupation des récepteurs, sans effet pharmacologiqueOccupation des récepteurs, sans effet pharmacologique

(Naloxone)(Naloxone)

Opioïdes faibles codéine tramadol

buprénorphine

Opioïdes forts morphine hydromorphone oxycodone fentanyl méthadone

Principaux opioïdesPrincipaux opioïdes

?

Comment choisir un opiacé?Comment choisir un opiacé?

en fonction en fonction

De l’intensité de la douleurDe l’intensité de la douleur Du type de douleurDu type de douleur Des traitements en coursDes traitements en cours De la fonction rénaleDe la fonction rénale Des effets secondairesDes effets secondaires

Echelle analgésique à 3 paliersEchelle analgésique à 3 paliersDouleur forteDouleur forte

Douleur modéréeDouleur modérée

Douleur faibleDouleur faible

Référence: morphine po

Hydromorphone méthadone, fentanyl, oxycodone

+/- non-opioïdes

+/- adjuvants

Codéine, tramadol

+/- non-opioïdes

+/- adjuvants

Non-opioïde:

Paracétamol, AINS(acide acétylsalicylique)

+/- adjuvants OMS, collaboration avec IASP 1999

Palier 3

Palier 2

Palier 1

Si antalgie insuffisante

Paliers de l’OMS, remarquesPaliers de l’OMS, remarques

Le palier 1 peut être maintenu lors du passage aux Le palier 1 peut être maintenu lors du passage aux paliers 2 et 3paliers 2 et 3

Il existe une dose-plafond dans le palier 2, leIl existe une dose-plafond dans le palier 2, le

soulagement de la douleur y est donc limitésoulagement de la douleur y est donc limité Les paliers 2 et 3 ne sont en principe pas associésLes paliers 2 et 3 ne sont en principe pas associés Des traitements adjuvants peuvent être ajoutés à Des traitements adjuvants peuvent être ajoutés à

chaque palierchaque palier

(antiépileptiques, antidépresseurs, corticoïdes,(antiépileptiques, antidépresseurs, corticoïdes,

biphosphonates, myorelaxant, antispasmodiques,biphosphonates, myorelaxant, antispasmodiques,

traitements locaux, etc.)traitements locaux, etc.)

Choix de l’opioïde en fonction Choix de l’opioïde en fonction

De l’intensité de la douleurDe l’intensité de la douleur Du type de douleur ?Du type de douleur ? Des traitements en coursDes traitements en cours De la fonction hépatiqueDe la fonction hépatique De la fonction rénaleDe la fonction rénale Des effets secondairesDes effets secondaires

Le type de douleursLe type de douleurs

Les opiacés sont efficaces dans les Les opiacés sont efficaces dans les douleurs par excès de nociceptiondouleurs par excès de nociception

Quelle est leur place dans le traitement Quelle est leur place dans le traitement de la douleur neuropathique?de la douleur neuropathique?

Opioïdes et douleurs neuropathiques Opioïdes et douleurs neuropathiques

Oui, ils sont efficaces !Oui, ils sont efficaces ! Mais dose souvent + élevée que pour la douleur nociceptiveMais dose souvent + élevée que pour la douleur nociceptive Pas d’opioïde plus efficace qu’un autrePas d’opioïde plus efficace qu’un autre La méthadone est prometteuse:La méthadone est prometteuse:

Agoniste des récepteurs Agoniste des récepteurs µ et µ et Antagoniste NMDAAntagoniste NMDA

Association médicamenteuse:Association médicamenteuse: Morphine + gabapentine, plus efficace que mo ou gabapentine seules (GR A)Morphine + gabapentine, plus efficace que mo ou gabapentine seules (GR A)

Gabapentine + morphine vs morphine seule ou gabapentine seule: effet additif Gabapentine + morphine vs morphine seule ou gabapentine seule: effet additif sur l’efficacité (grade A)sur l’efficacité (grade A)

Choix de l’opioïde en fonction Choix de l’opioïde en fonction

De l’intensité de la douleurDe l’intensité de la douleur Du type de douleur Du type de douleur Des traitements en cours?Des traitements en cours? De la fonction hépatique?De la fonction hépatique? De la fonction rénale?De la fonction rénale? Des effets secondairesDes effets secondaires

Métabolisme hépatique par

• Les isoenzymes du CYP450

• Polymorphisme génétique (toxicité/inefficacité)

• risque d’interaction médicamenteuse

• Risque d’accumulation si insuffisance hépatique

• Glucuroconjugaison (morphine-hydromorphone)

Elimination principale par voie rénale

Opioïdes et PharmacocinétiqueOpioïdes et Pharmacocinétique

Cytochromes et métabolisme des analgésiquesCytochromes et métabolisme des analgésiques

CF Samer at al Can J Anesth 2005;52:8.1-16

Revue des opiacésRevue des opiacés

Tramadol

Effet analgésique par mécanisme d’action double:Effet analgésique par mécanisme d’action double:

- opioïde agoniste à faible affinité pour récept - opioïde agoniste à faible affinité pour récept μμ - inhibition du recaptage de la sérotonine et noradrénaline- inhibition du recaptage de la sérotonine et noradrénaline

MH: métabolite actif (P450 2D6) contribue à l’efficacité antalgiqueMH: métabolite actif (P450 2D6) contribue à l’efficacité antalgique

Elimination rénale du tramadol et métabolitesElimination rénale du tramadol et métabolites

Patients >75 ans: pic plasmatique retardé (> 70min), élimination Patients >75 ans: pic plasmatique retardé (> 70min), élimination retardée, biodisponibilité accrue.retardée, biodisponibilité accrue.

Schaad, Med et Hyg 2001;2346:1085-87Schaad, Med et Hyg 2001;2346:1085-87

Tramadol: interactions médicamenteuses Risque d’interactions médicamenteuses avec les IRSRisque d’interactions médicamenteuses avec les IRS

Risque de convulsions augmentée en association avec la Risque de convulsions augmentée en association avec la plupart des antipsychotiques et les antidépresseurs plupart des antipsychotiques et les antidépresseurs tricycliques (abaissent le seuil épileptogène)tricycliques (abaissent le seuil épileptogène)

Schaad, Med et Hyg 2001Schaad, Med et Hyg 2001

L’association d’un antidépresseur bloquant fortement le L’association d’un antidépresseur bloquant fortement le P450 2D6, par ex. paroxetine (Deroxat), fluoxétine P450 2D6, par ex. paroxetine (Deroxat), fluoxétine (Fluctine), tricycliques, ou d’autres bloqueurs du 2D6 (Fluctine), tricycliques, ou d’autres bloqueurs du 2D6 empêchent sa biotransformation en son métabolite actifempêchent sa biotransformation en son métabolite actif Davis et Srivastava. Drugs Aging 2003Davis et Srivastava. Drugs Aging 2003

Tramadol: effets secondairesTramadol: effets secondaires

Effets secondaires: même profil que la morphineEffets secondaires: même profil que la morphine

les plus fréquemment décrits: nausées, vertige, les plus fréquemment décrits: nausées, vertige, étourdissement, transpiration, sécheresse buccaleétourdissement, transpiration, sécheresse buccale

Avantage: moins de constipationAvantage: moins de constipation

Doses initiales: 50-100 mg/4-6h (NB: 20 gttes = 50 mg)Doses initiales: 50-100 mg/4-6h (NB: 20 gttes = 50 mg)

Doses maximales/24h: 400 mg/j, (300 mg si > 75 ans)Doses maximales/24h: 400 mg/j, (300 mg si > 75 ans)

Syndrome sérotoninergiqueSyndrome sérotoninergiquecritères diagnostiques:critères diagnostiques:

Altération de l’état mentalAltération de l’état mental AgitationAgitation MyocloniesMyoclonies HyperréflexieHyperréflexie TremorTremor Incoordination motriceIncoordination motrice DiaphorèseDiaphorèse FièvreFièvre diarrhéediarrhée

au moins 3 signes au moins 3 signes cliniques sont présentscliniques sont présents

suite à l’introduction d’un suite à l’introduction d’un médicament augmentant médicament augmentant l’activité sérotoninergiquel’activité sérotoninergique

autres étiologies exclues:autres étiologies exclues:

infectieuses, métaboliques, abus infectieuses, métaboliques, abus médicamenteux, sy de manquemédicamenteux, sy de manque

Codéine

Codéine morphine (effet analgésique)

Iso-enzyme absent c/o 5 à 10% des caucasiens

Bloqué par de nombreux médicaments:(antidépresseurs, neuroleptiques, β bloquants…)

Doses: 30-60 mg/4h

CYP 450 2D6

Opioïdes du palier 2Opioïdes du palier 2

Efficacité antalgique variable en lien avec Efficacité antalgique variable en lien avec un polymorphisme génétique (CYP2D6)un polymorphisme génétique (CYP2D6)

Risque d’interactions médicamenteuses: Risque d’interactions médicamenteuses: Baisse de l’efficacitéBaisse de l’efficacité Augmentation de la toxicitéAugmentation de la toxicité

MorphineMorphine

Opiacé de référence pour les douleurs modérées à Opiacé de référence pour les douleurs modérées à sévères (palier 3) : prescrite en première intensionsévères (palier 3) : prescrite en première intension

Agoniste pur des récepteurs µ (Agoniste pur des récepteurs µ (δδ κκ))

Activation des récepteurs :Activation des récepteurs : analgésie analgésie sédation, dépression respiratoire, nausées, ↓ motilité gastro-sédation, dépression respiratoire, nausées, ↓ motilité gastro-

intestinale, modification de l’humeur (euphorie, dysphorie)intestinale, modification de l’humeur (euphorie, dysphorie)

MorphineMorphine Biodisponibilité orale faible ~ 33% (variation inter individuelle Biodisponibilité orale faible ~ 33% (variation inter individuelle

marquée)marquée) Demi-vie plasmatique (2-3h) < effet analgésique (4-6h)Demi-vie plasmatique (2-3h) < effet analgésique (4-6h) Glucuroconjugaison hépatique en métabolites actifs (50-60% Glucuroconjugaison hépatique en métabolites actifs (50-60%

de la dose)de la dose) morphine-3-glucuronide (M3G) morphine-3-glucuronide (M3G) morphine-6-glucuronide (M6G) morphine-6-glucuronide (M6G)

M6GM6G effet analgésique ≥ morphineeffet analgésique ≥ morphine M3GM3G pas de liaison aux récepteurs µ. Toxicité SNC?pas de liaison aux récepteurs µ. Toxicité SNC?

activation des récepteurs NMDA?activation des récepteurs NMDA? La morphine et ses métabolites s’accumulent en cas d’IRLa morphine et ses métabolites s’accumulent en cas d’IR

1000

100

10

1 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0

Temps (heures)

Co

nce

ntr

atio

n p

lasm

atiq

ue

(m

mo

l/l)

Co

nce

ntr

atio

n p

lasm

atiq

ue

(m

mo

l/l)

1000

100

10

1 0.0 4.0 8.0 12.0 16.0 20.0 24.0

Temps (heures)

Osborne R et al. Clin Pharmacol Ther 1993

Sujets sains Morphine PO

Fonction rénaleFonction rénale

Insuffisants rénaux Morphine IV

Morphine Morphine-6-G Morphine-3-G

HydromorphoneHydromorphone

Agoniste pur récepteurs µAgoniste pur récepteurs µ 5-7x plus puissant que la morphine5-7x plus puissant que la morphine

Durée d’action similaire à la morphineDurée d’action similaire à la morphine Mh : métabolite actif (HM3G) par glucuroconjugaison , Mh : métabolite actif (HM3G) par glucuroconjugaison ,

pas d’action antalgique, effet neurotoxique à haute dose?pas d’action antalgique, effet neurotoxique à haute dose?

Effets secondaires ≈ similaires à la morphineEffets secondaires ≈ similaires à la morphine

Accumulation en cas d’IRAccumulation en cas d’IR

OxycodoneOxycodone Dérivé semi synthétique de la thébaïne (codéine)Dérivé semi synthétique de la thébaïne (codéine) ~ 1.5 à 2x plus puissant que la morphine~ 1.5 à 2x plus puissant que la morphine Agoniste sélectif récepteurs µ, effet sur les récepteurs K non confirmé chez Agoniste sélectif récepteurs µ, effet sur les récepteurs K non confirmé chez

l’humain.l’humain.

MH: Métabolites peu actifs(CYPMH: Métabolites peu actifs(CYP3A4 ++ 2D62D6): noroxycodone / oxymorphone. noroxycodone / oxymorphone.

Effet antalgique et effets secondaires liés à la substance mèreEffet antalgique et effets secondaires liés à la substance mère

Interactions médicamenteuses potentielles (impact en clinique non démontré?) Interactions médicamenteuses potentielles (impact en clinique non démontré?)

Effets secondaires similaires à la morphineEffets secondaires similaires à la morphine

Accumulation en cas d’insuffisance rénaleAccumulation en cas d’insuffisance rénale

Buprénorphine (BU)Buprénorphine (BU)

Agoniste partiel des récepteurs µ effet plafond présumé pour l’analgésie, effet antagoniste potentiel si administré chez patient recevant

déjà un agoniste pur (théorie pharmacologique!)

Ce que l’on observe en clinique: possibilité d’association de patch de BU avec R de morphine ou autre agoniste µ

Mercadante et al. JPSM 2006. vol 32,2:175-Mercadante et al. JPSM 2006. vol 32,2:175-179179

Rester prudent lors de passage de hautes doses d’agonistes pur vers la BU !

Utiliser si possible la forme sublinguale (Temgesic®) pour les réserves

Buprénorphine (BU)Buprénorphine (BU)

MH: métabolite actif (CYP3A4): norbuprénorphine + glucuroconjugaison rapide BU et métabolites

Élimination principale par les selles Pas d’accumulation en cas d’insuffisance rénale

Mêmes effets secondaires que la morphine Forme transdermique réservée aux douleurs

stabilisées

Fentanyl Opioïde synthétique, agoniste Opioïde synthétique, agoniste µ, µ, très liposolubletrès liposoluble S’accumule dans le tissu graisseux après exposition prolongéeS’accumule dans le tissu graisseux après exposition prolongée 75 à100 x plus puissant que la morphine75 à100 x plus puissant que la morphine

Mh : métabolite inactif 90%(CYP3A4)Mh : métabolite inactif 90%(CYP3A4) Interactions médicamenteuses possibles avec les inhibiteurs du Interactions médicamenteuses possibles avec les inhibiteurs du

CYP3A4 (risque de toxicité) CYP3A4 (risque de toxicité)

Excrétion rénale (métabolite inactif), < 10% dose intacte dans Excrétion rénale (métabolite inactif), < 10% dose intacte dans l’urine et < 10% dans les fècesl’urine et < 10% dans les fèces

Peu de risque de toxicité en cas d’insuffisance rénalePeu de risque de toxicité en cas d’insuffisance rénale Effets secondaires similaires à la morphineEffets secondaires similaires à la morphine Par voie transdermique: moins de constipation que la morphine Par voie transdermique: moins de constipation que la morphine

(MST) (MST)

Indications au Fentanyl transdermiqueIndications au Fentanyl transdermique

Troubles de la déglutition, de l’absorption Troubles de la déglutition, de l’absorption digestive, ou autres causes d’intolérance à la digestive, ou autres causes d’intolérance à la voie oralevoie orale

Insuffisance rénaleInsuffisance rénale

Réservé aux douleurs stabiliséesRéservé aux douleurs stabilisées

Fentanyl transdermiqueFentanyl transdermique

Délai d'action après l'application du 1Délai d'action après l'application du 1erer patch patch

12h12h

Persistance de l'effet après retrait du patch Persistance de l'effet après retrait du patch 12h 12h

Grande variation dans l’absorption Grande variation dans l’absorption par la chaleurpar la chaleur dans la cachexiedans la cachexie Autre cause ?Autre cause ?

Réaction allergiques Réaction allergiques 30% 30%

Fentanyl transmuqueux (FT)Fentanyl transmuqueux (FT) 60% de l’absorption maximale en 3 minutes60% de l’absorption maximale en 3 minutes Les patients frottent la sucette entre la joue et les gencives en la Les patients frottent la sucette entre la joue et les gencives en la

tournant fréquemment jusqu’à dissolution complète de la substance tournant fréquemment jusqu’à dissolution complète de la substance (~15 min)(~15 min)

L’effet analgésique max devrait se manifester dans les 30 ‘ et dure L’effet analgésique max devrait se manifester dans les 30 ‘ et dure env 2h env 2h

Indication principale : exacerbations douloureuses de courte durée Indication principale : exacerbations douloureuses de courte durée et douleurs incidentes*et douleurs incidentes*

Limites: troubles cognitifs, bouche sèche, prix élevéLimites: troubles cognitifs, bouche sèche, prix élevé Pas de corrélation établie entre les doses de FT et les doses de Pas de corrélation établie entre les doses de FT et les doses de

fond. Commencer par la dose la plus basse (200micrg) et titrer fond. Commencer par la dose la plus basse (200micrg) et titrer jusqu’ à la dose efficace.jusqu’ à la dose efficace.

* Farrar j et all j nat cancer inst 1998

Opioides Insuffisance rénale Insuffisance hépatique

Intéractions médicamenteuses (IM)

Codéine accumulation Accumulation Inhibiteurs CYP2D6

Tramadol accumulation Accumulation IMAO, sérotoninergiques, inducteurs/inhibiteurs CYP2B6, 2D6,3A4

Morphine Accumulation de métabolites actifs

Accumulation tardive

Glucuroconjugaison hépatique: pas d’IM

Hydromorphone Accumulation des métabolites actifs

Accumulation tardive

Glucuroconjugaison hépatique: pas d’IM

Buprénorphine Pas d’accumulationÉlimination par les fèces

Accumulation tardive

µ opioid agoniste partiel CYP 3A4 + glucuroconjugaison

Oxycodone Accumulation Accumulation Inducteurs/inhibiteurs CYP3A4 Inhibiteurs CYP2D6

Fentanyl Accumulation demétabolites inactifs

Accumulation Inducteurs/inhibiteursCYP3A4

Opioïdes et insuffisance hépatique(IH)Opioïdes et insuffisance hépatique(IH) Débuter à faible dose et titrer lentementDébuter à faible dose et titrer lentement Espacer les doses dans l’IH décompenséeEspacer les doses dans l’IH décompensée Éviter les formes transdermiques et les formes Éviter les formes transdermiques et les formes

retard retard Utiliser des formes rapides orales ou par voie Utiliser des formes rapides orales ou par voie

parentéraleparentérale Éviter les opioïdes faibles tels que la Codéine et le Éviter les opioïdes faibles tels que la Codéine et le

Tramadol Tramadol Éviter d’associer les opioides avec les anxiolytiques Éviter d’associer les opioides avec les anxiolytiques

et les sédatifs, particulièrement les benzodiazépineset les sédatifs, particulièrement les benzodiazépines

Mellar P. Davis 2009 oxford university press ch3 p 57

Opioïdes du palier 3Opioïdes du palier 3 Pas d’effet plafondPas d’effet plafond Limitation des doses lié à l’apparition des effets secondairesLimitation des doses lié à l’apparition des effets secondaires Il n’y a pas d’évidence en faveur d’un opioïde en terme d’une meilleure Il n’y a pas d’évidence en faveur d’un opioïde en terme d’une meilleure

antalgie ou de moins d’effets secondairesantalgie ou de moins d’effets secondaires Grande variabilité interindividuelle en terme d’efficacité et d’effets Grande variabilité interindividuelle en terme d’efficacité et d’effets

secondairessecondaires La morphine reste actuellement l’opioïde de référence, recommandé en La morphine reste actuellement l’opioïde de référence, recommandé en

première intensionpremière intension Le choix d’un autre opioïde se justifie en cas d’insuffisance Le choix d’un autre opioïde se justifie en cas d’insuffisance

rénale, d’antécédents d’effets secondaires intolérables ou lorsqu’un mode rénale, d’antécédents d’effets secondaires intolérables ou lorsqu’un mode d’administration différent est requis (voie transdermique)d’administration différent est requis (voie transdermique)

Penser au risque d’interaction médicamenteuse chez le patient polymédiqué Penser au risque d’interaction médicamenteuse chez le patient polymédiqué

ADMINISTRER DES OPIACES ADMINISTRER DES OPIACES

Quelques principes de baseQuelques principes de base

Principes du traitement selon l’OMSPrincipes du traitement selon l’OMS

3 principes:3 principes: par voie oralepar voie orale

Le médicament doit être administré en première intention par Le médicament doit être administré en première intention par voie oralevoie orale

à horaire fixeà horaire fixe

Les médicaments doivent être administrésLes médicaments doivent être administrés

à intervalles réguliers, en fonction de la durée d’action du à intervalles réguliers, en fonction de la durée d’action du médicamentmédicament

par palierpar palier

Le traitement antalgique doit être adapté à l’intensité de la Le traitement antalgique doit être adapté à l’intensité de la douleur, en considérant trois paliersdouleur, en considérant trois paliers

Choisir un opioïde à effet immédiat

par exemple, morphine 5mg aux 4h

cave patient âgé (2-3mg aux 4h)

Mettre à disposition des réserves (entredoses)

équivalentes au 1/6 dose/24h

Anticiper les effets secondaires

Contact régulier avec le patient/soins à domicile

Initiation du traitementInitiation du traitement

« Enseignement au patient »« Enseignement au patient » Travail d’équipeTravail d’équipe

Initiation du traitementInitiation du traitement Représentations et expériences antérieureReprésentations et expériences antérieure Effets secondaires principaux et comment y Effets secondaires principaux et comment y

faire facefaire face Utilisation des réserves!Utilisation des réserves! Appeler si: > 3 réserves, persistance des Appeler si: > 3 réserves, persistance des

effets sec.effets sec.

« Enseignement au patient »« Enseignement au patient »

En cours de traitementEn cours de traitement Les risques (dépendance physique, Les risques (dépendance physique,

intoxication)intoxication) Si les douleurs augmentent?Si les douleurs augmentent? Quand appeler ? Dépendant du lieu de Quand appeler ? Dépendant du lieu de

soins soins Recommandations particulières en cas Recommandations particulières en cas

d’utilisation de dispositifs transdermiquesd’utilisation de dispositifs transdermiques

Opiacés: craintes ToléranceTolérance

Etat physiologique caractérisé par une diminution des effets Etat physiologique caractérisé par une diminution des effets habituels d’un médicament à la suite de son administration continue habituels d’un médicament à la suite de son administration continue

Dépendance physiqueDépendance physiqueAdaptation physiologique de l’organisme à la présence d’un Adaptation physiologique de l’organisme à la présence d’un médicament, correspondant à l’apparition d’un syndrome de sevrage médicament, correspondant à l’apparition d’un syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal du médicament ou d’administration d’un en cas d’arrêt brutal du médicament ou d’administration d’un antagoniste. antagoniste.

Toxicomanie (addiction)Toxicomanie (addiction)Usage compulsif de médicaments pour des raisons non-médicales, Usage compulsif de médicaments pour des raisons non-médicales, se caractérisant par un besoin irrésistible d’être sous l’emprise des se caractérisant par un besoin irrésistible d’être sous l’emprise des effets euphorisants d’une drogue, par opposition à ses effets effets euphorisants d’une drogue, par opposition à ses effets antalgiques.antalgiques.

Si douleurs mal soulagées

augmenter les doses après 24 à 48 heures, par

paliers de 20 à 30% ou sur la base des

réserves utilisées

Cave patient âgé: palier de 10-20% max

Adapter les réserves de manière similaire

Adaptation du traitementAdaptation du traitement

Morphine: douleurs stabilisées

Introduire éventuellement un opiacé à effet retardIntroduire éventuellement un opiacé à effet retard

Maintenir les doses de réserve sous forme rapideMaintenir les doses de réserve sous forme rapide

Si les douleurs réapparaissent:Si les douleurs réapparaissent:

- titrer au moyen des doses de réserve ou- titrer au moyen des doses de réserve ou

- - arrêter la forme retard pour repasser à une forme arrêter la forme retard pour repasser à une forme rapide toutes les 4 heuresrapide toutes les 4 heures

Morphine à effet rapide/24h = morphine retard/24hMST: administration toutes les 12h

MODALITÉS MODALITÉS D’ADMINISTRATIOND’ADMINISTRATION

Indications et limitesIndications et limites

La voie orale est la voie de référence pour La voie orale est la voie de référence pour administrer la morphineadministrer la morphine

Dans l’idéal: 2 formes galéniquesDans l’idéal: 2 formes galéniquesforme à libération normale (action rapide) pour forme à libération normale (action rapide) pour déterminer la dose d’équilibre déterminer la dose d’équilibre

forme à libération retardée pour le traitement de forme à libération retardée pour le traitement de fond lorsque la douleur est stabiliséefond lorsque la douleur est stabilisée

Recommandations EAPC, BJC 2001

Voie parentérale

Indications:Indications:- Patient ne pouvant pas avaler- Patient ne pouvant pas avaler

- Troubles de l’absorption orale, par ex. iléus- Troubles de l’absorption orale, par ex. iléus

- Nausées et vomissement réfractaires - Nausées et vomissement réfractaires - Constipation réfractaire- Constipation réfractaire

Equivalence morphine PO / SC : 2 / 1Equivalence morphine PO / SC : 2 / 1

Equivalence morphine PO / IV : 3 / 1Equivalence morphine PO / IV : 3 / 1

Préférer la voie scut : sûre et mieux tolérée

CI: thrombopénie sévère/anasarque

Effets indésirables des opiacésEffets indésirables des opiacés

Classiques:Classiques:

-- nausées, vomissements (prévenir)nausées, vomissements (prévenir)- constipation (laxatifs systématiques)- constipation (laxatifs systématiques)- somnolence- somnolence

parfois aussi; sudations, prurit, rétention urinaire, parfois aussi; sudations, prurit, rétention urinaire, oedèmesoedèmes

Effets indésirables des opiacésEffets indésirables des opiacés

Nausées/vomissements: préventionNausées/vomissements: prévention

p.ex métoclopramidep.ex métoclopramide10 mg en réserve,10 mg en réserve, au besoin, 10 mg/4h + réserves (dose max 120mg/jour) au besoin, 10 mg/4h + réserves (dose max 120mg/jour)

alternative: halopéridolalternative: halopéridol0.5-1 mg po/sc,0.5-1 mg po/sc,au besoin, 0.5 mg aux 8h + réservesau besoin, 0.5 mg aux 8h + réserves

Effets indésirables des opiacésEffets indésirables des opiacés

Sédation:Sédation:

Peut survenir à l’instauration du traitement ou lors d’augmentation Peut survenir à l’instauration du traitement ou lors d’augmentation des doses (env. 20%)des doses (env. 20%)

Une tolérance à cet effet se développe généralement en 3-5 joursUne tolérance à cet effet se développe généralement en 3-5 jours

Si importante, réduire les doses ou changer d’opiacé (rotation)Si importante, réduire les doses ou changer d’opiacé (rotation)

Neurotoxicité des opiacésNeurotoxicité des opiacés

Hallucinations

Troubles cognitifs, Etat confusionnel aigu.

Sédation sévère

Hyperalgésie,allodynie

Myoclonies

Neurotoxicité

Neuro-toxicité: facteurs de risqueNeuro-toxicité: facteurs de risque

Utilisation prolongée d’un opiacé et/ou doses élevéesUtilisation prolongée d’un opiacé et/ou doses élevées Utilisation concomitante de psychotropesUtilisation concomitante de psychotropes Troubles cognitifs pré-existantsTroubles cognitifs pré-existants Insuffisance rénaleInsuffisance rénale DéshydratationDéshydratation Age avancéAge avancé

Daeninck, Bruera. Acta Anaesth Scand 1999;43:924-38Daeninck, Bruera. Acta Anaesth Scand 1999;43:924-38

Effets toxiques des opiacés: TTTEffets toxiques des opiacés: TTT

HydraterHydraterSi apports po limités; voie sc:Si apports po limités; voie sc:NaCl 0.9% NaCl 0.9%

Si possible, changer d’opiacéSi possible, changer d’opiacéP. ex: passage de la morphine à l’hydromorphoneP. ex: passage de la morphine à l’hydromorphone

Si pas possible, diminuer les dosesSi pas possible, diminuer les doses

Exclure d’autres facteurs aggravantsExclure d’autres facteurs aggravantsP. ex: insuffisance rénale, hypercalcémie, etc.P. ex: insuffisance rénale, hypercalcémie, etc.

Traiter les symptômesTraiter les symptômesHalopéridol pour hallucinations/agitationHalopéridol pour hallucinations/agitation

Rotation des opiacésRotation des opiacés Définition: passage d’un opiacé à l’autre Définition: passage d’un opiacé à l’autre

lorsquelorsque Les effets secondaires sont intolérablesLes effets secondaires sont intolérables Ou/et les douleurs insuffisamment soulagéesOu/et les douleurs insuffisamment soulagées Ou que la voie d’administration n’est plus adaptéeOu que la voie d’administration n’est plus adaptée

ObjectifObjectif Améliorer la réponse globaleAméliorer la réponse globale

HypothèsesHypothèses Variabilité individuelleVariabilité individuelle Tolérance croisée incomplèteTolérance croisée incomplète

Rotation des opiacésRotation des opiacés

Calculer la dose équianalgésique entre l’opioide Calculer la dose équianalgésique entre l’opioide en cours et le nouvel opioide, nécessite: en cours et le nouvel opioide, nécessite: Utilisation deTables d’équianalgésieUtilisation deTables d’équianalgésie Réduction des doses en fonction de la situation Réduction des doses en fonction de la situation

clinique concernée clinique concernée (recommandations d’expert)(recommandations d’expert)

Titration du nouvel opioïde selon évaluation de la Titration du nouvel opioïde selon évaluation de la douleurdouleur

H Knotkova, RK Portenoy JPSM 2009;38(3):426-439H Knotkova, RK Portenoy JPSM 2009;38(3):426-439

Conseils pour la pratiqueConseils pour la pratique

Les opiacés ne représentent qu’une partie de la prise en charge Les opiacés ne représentent qu’une partie de la prise en charge médicamenteuse de la douleurmédicamenteuse de la douleur

Utilisation des opiacés demande une constante anticipation des Utilisation des opiacés demande une constante anticipation des effets secondaires CAVE constipation, déshydratation, associations effets secondaires CAVE constipation, déshydratation, associations médicamenteuses… médicamenteuses…

Le patient doit prendre part à son traitement-utilisation des réserves, Le patient doit prendre part à son traitement-utilisation des réserves, proposer des réserves-ne pas attendre!proposer des réserves-ne pas attendre!

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