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Les systèmes de gestionde la qualité des soins dans les hôpitaux du QuébecPatrice FrançoisUniversité Joseph Fourier, Grenoble, France

Jacques RhéaumeUniversité de Montréal, Québec, Canada

Articleoriginal

Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, vol. 8, n° 1, 2001, pp. 6-26.

Résumé:L’objectif de ce travail est de faire le point en 1999 sur l’état de développement des systèmes de gestion de la qualité dans les établissements de santé du Québec. L’étude, fondée sur des entretienssemi-directifs et une analyse documentaire, a porté sur les structures et activités de gestion de la qualité dans quatre hôpitaux universitaires de Montréal et sur les organismes externes intervenant dans le champ de la qualité des soins. Cette étude montre qu’il existe deux systèmes distincts et complémentaires. La qualité des actes professionnels est gérée en externe par les ordresprofessionnels et, dans les établissements, par les comités consultatifs et les directions professionnelles.La gestion de la qualité des services relève en externe des conseils d’agrément et des services de l’état. Dans les hôpitaux, la qualité des services est gérée par des structures mises en place par les conseils d’administration et les directions administratives. Ce système de gestion de la qualitédes services est actuellement en plein développement, à la suite des changements profonds intervenusdans les années 1994-1995. Ce changement de paradigme a consisté à adopter le point de vue de l’usager des services et à s’appuyer sur une évolution des méthodes de gestion de la qualité.

Mots clés : Qualité des soins, gestion de la qualité, agrément, hôpital, Québec.

1. Introduction

La gestion de la qualité des soins est devenueen quelques années un enjeu majeur pourtous les systèmes de santé occidentaux.

Les stratégies, les structures et les méthodesdéveloppées prennent des formes fort différentesselon les pays avec des degrés d�implantationeux aussi variables. Dans ce domaine en pleineévolution, il nous paraît particulièrement utile

de s�intéresser aux expériences des pays danslesquels les approches de la qualité sont déjàanciennes et bien implantées. C�est le cas du Canadaqui a mis en place dans les années 50, en mêmetemps que les États-Unis, un processus d�évaluationexterne de la qualité des établissements de santé.De nombreux étrangers, en particulier français,gestionnaires ou professionnels de la santé, visitent les hôpitaux du Québec et des organismestels que le conseil canadien d�accréditation desservices de santé. Ces personnes viennent voir

les réalisations québécoises en matière de ges-tion de la qualité des soins qui passent pour unmodèle exemplaire. Pourtant, un travail derecherche en sciences de gestion, réalisé entre1994 et 1996, sur la gestion de la qualité dans leshôpitaux de la région de Montréal donnait unevision pessimiste du domaine et pronostiquaitl�effondrement des systèmes de gestion de la qua-lité [Lozeau, 1996].

Nous avons voulu faire un point actuelsur les processus de gestion de la qualité dessoins de santé dans les hôpitaux de la province.L�objectif de cette étude est de donner une descrip-tion la plus complète possible de l�ensemble dessystèmes qui concourent à la gestion de la qualitédes soins, qu�ils soient internes ou externes auxétablissements de soins. Nous avons centrénotre étude sur les services offerts par les hôpitauxpublics de soins généraux et plus particulièrementsur les hôpitaux universitaires de la région de Montréal.

Nous utiliserons le terme de gestion de la qualité dans un sens générique qui englobetoutes les activités qui concourent à garantir ouà améliorer la qualité des soins de santé. La gestionde la qualité comprend des activités d�évaluationqui portent classiquement sur les structures(moyens matériels et humains, organisation), les processus (et principalement le processus de soins) et les résultats (nouvel état de santé,satisfaction des usagers) [Donabedian, 1988]. Il faut souligner, dans ce schéma, l�importancedes actes médicaux, infirmiers et autres actesprofessionnels qui conditionnent en grande partie la qualité du processus de soins et du servicerendu aux patients. Ainsi, on conçoit que toutsystème dont la finalité est de garantir ou amé-liorer la qualité du service doit aussi (et peut-êtred�abord) s�assurer de la qualité des actes profes-sionnels. Nous nous sommes donc intéresséssimultanément aux systèmes et processus de ges-tion de la qualité des actes professionnels et auxsystèmes et processus de gestion de la qualitédes services.

Au plan du contexte général, cette étudese situe à un moment de profonds changementsdans les systèmes de soins du Canada et particuliè-rement du Québec. Depuis le début des années 90,les gouvernements fédéraux et provinciaux ont mis

en �uvre une politique vigoureuse de restructura-tion de l�offre de soins et de maîtrise des dépensesde santé. Cette politique désignée au Québecsous le terme de «virage ambulatoire» consistaitessentiellement à réduire l�offre de soins hos-pitaliers de court séjour et à développer des alternatives à l�hospitalisation : chirurgieambulatoire, hôpitaux de jour, développementdes structures de soins ambulatoires etc.[Pineault et al., 1993]. De nombreux hôpitauxont été fermés, d�autres ont été invités à seregrouper et à se restructurer. Le nombre de litsde court séjour est passé de 23 288 en 1992 à 17113 en 1998 (soit une réduction de 26%) [Ministèrede la Santé et des Services sociaux, 1999]. Les objec-tifs économiques du gouvernement ont été atteintsrapidement. Les dépenses de santé qui repré-sentaient 10,2% du produit intérieur brut (PIB)en 1993 et plaçaient le Canada au deuxième rangdes pays industrialisés (derrière les États-Unis etdevant l�Allemagne et la France) ont été ramenéesà 9% du PIB en 1997, ce qui correspond au quatrièmerang [Somerville, 1999 ; Ministère de la Santé etdes Services sociaux, 1999].

2. Matériel et méthodesMéthodes d’étude

Il s�agit d�une étude de cas multiples por-tant sur quatre hôpitaux universitaires de l�ag-glomération de Montréal : le Centre hospitalieruniversitaire de Montréal (CHUM), le Centreuniversitaire de santé McGill (CUSM), l�HôpitalMaisonneuve-Rosemont (HMR), l�Hôpital Sainte-Justine (HSJ).

L�étude est fondée sur des entretiens semi-directifs et sur une analyse documentaire. Lesentretiens ont concerné des personnes impliquéesdans les processus de gestion de la qualité dansles établissements étudiés, soit : 4 responsablesde la qualité, 4 directeurs des services professionnels,2 directeurs des soins infirmiers, 3 directeursd�établissement, 4 gestionnaires de programme à la clientèle, 3 animateurs d�équipes d�améliorationde la qualité. Nous avons aussi rencontré des personnes travaillant dans des organismesexternes intervenant dans les processus de gestionde la qualité des soins, soit: 2 directeurs du Collègedes médecins du Québec, 1 directeur du Conseil

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canadien d�agrément des services de santé(CCASS), 1 directeur du Conseil québécois d�agré-ment d�établissements de santé (CQAES), 1 directeurde la Régie régionale de la santé et des servicessociaux de Montréal Centre (RRSSSMC), 2 cadresde l�Association des hôpitaux du Québec (AHQ).Au total, les entretiens ont concerné 27 personnes: 11médecins, 10 administrateurs et 6 cadres infirmiers.

L�analyse documentaire a porté sur lesdocuments remis par les personnes interrogées(manuels d�accréditation, guides méthodologiques,bilans d�activités, tableaux d�indicateurs, rapportsd�études, formulaires d�enquêtes, etc.) et sur les informations contenues dans les sites Internetdes organismes et établissements qui en disposent.

Établissements étudiés

Ces diverses sources d�information ont étéutilisées pour décrire le fonctionnement du systèmede gestion de la qualité de quatre hôpitaux :

- Le Centre hospitalier universitaire deMontréal (CHUM) est un établissement univer-sitaire associé à l�Université de Montréal né, en1996, de la fusion de trois hôpitaux : Hôtel-Dieu,Notre-Dame et Saint-Luc. Il est réparti sur troissites et comporte 1400 lits actifs, un importantsecteur de soins ambulatoires et un centre derecherche. Dix mille cinq cents (10500) personnesy travaillent dont 1000 médecins. Le CHUM offredes services dans toutes les spécialités et disciplinesmédicales et odontologiques [CHUM, 1999].

-Le Centre universitaire de santé McGill(CUSM) est un établissement universitaire associéà l�Université McGill né, en 1992, de la fusion de quatre établissements indépendants: l�HôpitalGénéral de Montréal, l�Hôpital Royal Victoria,l�Hôpital Neurologique de Montréal et l�Hôpitalde Montréal pour Enfants. Il est réparti sur cinqsites et comporte 1277 lits actifs, un importantsecteur de soins ambulatoires et plusieurs centresde recherche. Onze mille (11000) personnes y tra-vaillent dont 910 médecins. Le CUSM est engagé dans un projet de regroupement de toutes ses com-posantes sur un seul site en 2004 [CUSM, 1999].

-L�Hôpital Maisonneuve-Rosemont (HMR)est un établissement universitaire affilié à l�Uni-versité de Montréal: il comprend 725 lits de court

séjour et emploie 2756 permanents et 1431personnels occasionnels. L�hôpital est engagé dansun projet de construction d�un centre de soinsambulatoires [HMR, 1999].

-L�Hôpital Sainte-Justine (HSJ) est un hôpitaluniversitaire spécialisé dans les soins aux enfantset aux femmes, associé à l�Université de Montréal.Il dispose de 650 lits avec un plan de réductionà 400 : 4185 personnes y travaillent dont 500médecins, dentistes et pharmaciens [HSJ, 1996; HSJ,1997].

Organismes externes intervenant dans la gestion de la qualité en santé

-Le Collège des médecins du Québec estun organisme défini par la loi sur les ordres professionnels. Il est autonome et financé par les cotisations obligatoires de tous les médecinsde la province. Le Collège est dirigé par un bureaude 28 membres dont 20 médecins en exerciceélus par l�ensemble des médecins, 4 médecinsdésignés par les quatre facultés de médecine et 4 personnalités non médicales nommées parl�office des professions du Québec. Le Collègedispose d�un appareil administratif où l�on trouvedes médecins permanents. Une direction généralecoordonne différents services et trois grandesdirections : la direction des études médicales, la direction de l�amélioration de l�exercice et la direc-tion des enquêtes [CMQ, 1999 ; CMQ, 1998].

-Le Conseil canadien d�agrément des ser-vices de santé (CCASS) est un organisme associatifà but non lucratif créé, en 1958, par des associationsde professionnels de la santé: l�Association cana-dienne des soins de santé, le Collège royal desmédecins et chirurgiens du Canada, l�Associationmédicale canadienne, l�Association des infirmièreset infirmiers du Canada. Plusieurs autres asso-ciations de professionnels et d�usagers ont, parla suite, rejoint le groupe initial et font partie du conseil d�administration. Né dans la mou-vance de la � Joint Commission for Accreditationof Hospitals � créée en 1951, aux États-Unis, le CCASS s�est donné la même mission qui est celle d�élaborer des normes de qualité et d�évaluer la qualité des établissements de soinsdu Canada. Cette activité initialement dirigéevers les établissements de court séjour s�estrécemment diversifiée pour inclure, les centres

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d�hébergement de soins de longue durée (CHSLD),les centres locaux de services communautaires(CLSC) et les organismes régionaux de santé.Piloté par un conseil d�administration, le CCASSdispose d�une administration de 70 personnesdirigée par un directeur général [CCASS, 1999].

-Le Conseil québécois d�agrément d�établis-sements de santé et de services sociaux (CQAESSS)est un organisme privé à but non lucratif spéci-fique à la province de Québec et fondé en 1995.Sa mission est d�évaluer la qualité des centreslocaux de services communautaires (CLSC), des centres d�hébergement de soins de longue durée(CHSLD), des centres de réadaptation et des petitscentres hospitaliers (CH) de moins de 50 lits.

-La Régie régionale de la santé et des servicessociaux de Montréal-Centre (RRSSSMC) est unorganisme de l�État, dépendant du ministère de la Santé, qui gère les services de santé et les ser-vices sociaux de la région de Montréal-Centre[RRSSSMC, 1999a].

3. Organismes externes intervenant dans la gestion de la qualité

De très nombreux organismes interviennentou jouent un rôle dans le champ de la qualité ensanté. Ainsi, il existe treize ordres professionnelsdont la fonction principale est de veiller à la qualitédes actes des professionnels de la santé (médecins,pharmaciens, dentistes, infirmiers, inhalothérapeutes,psychologues, ergothérapeutes, optométristes, phy-siothérapeutes, etc.). Nous pourrions citer aussil�Association des hôpitaux du Québec ou le minis-tère de la Santé ; cependant, nous restreindronsnotre description aux organismes qui nousparaissent avoir un impact important dans le domaine ou qui sont représentatifs d�un ensemble d�organismes. Ainsi, parmi les ordresprofessionnels, nous avons choisi de ne parlerque du Collège des médecins.

3.1 Le Collège des médecins du Québec

Le Collège a pour mission de veiller à la qualité des actes médicaux, rôle qui relèveplus particulièrement de la direction des étudesmédicales et de la direction de l�amélioration de l�exercice et la direction des enquêtes.

La direction des études médicales

Cette direction est chargée de veiller à la qualité de la formation initiale et de statuersur l�admission professionnelle des médecins.Chaque terrain de stage doit en outre obtenir unagrément de la direction des études médicalesqui examine les objectifs pédagogiques et la qualitéde l�encadrement. La direction des études médi-cales est aussi chargée d�agréer les programmesde formation des facultés de médecine.

Le jeune médecin diplômé doit, pour accéderà la profession, se soumettre à un examen organisépar la direction des études médicales. Cet examendure trois jours pour les médecins omnipraticiens et de deux à trois jours pour les spécialistes. Il com-prend diverses épreuves dont des cas cliniqueset des mises en situation. En cas d�échec, le candidatdoit compléter sa formation par des stages dans lesdisciplines où il a présenté des lacunes.

Direction de l’amélioration de l’exercice professionnel

Cette direction a pour mission «la surveillancede l�exercice des médecins et son améliorationen vue d�assurer la protection du public et de con-tribuer à l�amélioration de la santé des Québécois»[CMQ, 1998]. Les procédures concernent tousles médecins quels que soient leur mode ou leurlieu d�exercice : établissement public ou cabinetprivé, spécialistes ou omnipraticiens. L�améliorationde l�exercice repose sur trois types d�activités :

1) l�inspection professionnelle individuelle.Définie par la loi sur les ordres professionnels, la mission d�inspection consiste à identifier lesmédecins dont les pratiques ou les comportementsne sont pas conformes aux normes professionnelleset de mettre en �uvre des actions correctives.


Le suivi des médecins est organisé selon troisphases d�intervention : le dépistage, l�inspectionet l�évaluation approfondie (Tableau 1) . Ledépistage consiste à repérer les pratiquesdéviantes à l�aide d�indicateurs extraits des fichiersdes prescriptions médicales enregistrées parl�assurance-maladie. À cette étape, l�action correc-tive consiste à informer les médecins des résultatsdes études de dépistage. Chaque médecin dontles pratiques ne sont pas conformes reçoit unrapport personnalisé de ses indicateurs. Si la rétro-action n�est pas suivie d�effets, le médecin estsoumis à une visite d�inspection professionnelle.Une inspection est aussi réalisée chez les médecinsqui ont plus de 35 ans d�exercice (une inspectiontous les deux ans), chez ceux qui ont fait l�objetde plaintes ou ceux qui sont signalés par des éta-blissements de santé. L�inspecteur évalue, à l�aidede critères objectifs, différents paramètres dont :la tenue du cabinet, la tenue des dossiers, le main-tien de la compétence, la justesse des diagnostics,le bien-fondé des investigations et des traitementsainsi que la pertinence des soins. Si des pointsfaibles sont constatés, le médecin se voit proposerun programme d�éducation médicale continueadapté à ses lacunes et il doit se soumettre à une inspection de contrôle. La troisième phased�intervention concerne des médecins considérésen grande difficulté. Le médecin fait l�objetd�une évaluation approfondie de ses pratiqueset de ses connaissances et se voit le plus souventproposer de suivre, à ses frais, un stage de perfec-tionnement d�un à plusieurs mois. Dans certainscas, le médecin peut faire l�objet d�une suspensiond�exercice provisoire ou définitive ;

2) l�inspection professionnelledes établissements de santé. LeCollège des médecins visite les éta-blissements tous les deux à quatreans environ [CMQ, 1994]. Lesinspecteurs évaluent le fonction-nement du comité d�évaluationde l�acte (cf. infra) et prennentconnaissance de tous les rapportsqui concernent les actes médicaux(réunions de mortalité, plaintes,etc.). De plus, ils examinentdes dossiers choisis au hasardet évaluent la tenue des dossiers,la qualité des prescriptions, la

pertinence des décisions médicales. Cette inspectionde dossiers fait l�objet d�un rapport remis au conseildes médecins, dentistes et pharmaciens avec desrecommandations d�amélioration des pratiques ;

3) la formation continue. La direction de l�améliorationde l�exercice coordonne les activités de formationmédicale continue de la province. Elle organise ouagrée des séminaires de formation continue, organisedes stages de perfectionnement dans des structuresde soins, élabore et diffuse des normes de bonnes pra-tiques (exemples: prise en charge de l�insuffisancecoronarienne, dépistage du cancer de la prostate). Elles�implique régulièrement dans des activités de recher-che et de développement en éducation médicale.

3.2 Le Conseil canadien d’agrémentdes services de santé (CCASS)

Le CCASS élabore les normes de qualité etévalue la qualité des établissements de santé quien font la demande. En effet, l�adhésion desétablissements est volontaire, sauf pour les hôpi-taux universitaires qui doivent être agréés pourpouvoir former des professionnels de la santé.Pour la procédure d�agrément, le Conseil s�appuiesur trois cents «visiteurs » qui sont des profes-sionnels de la santé en activité, sélectionnés etformés par le CCASS. Le CCASS est entièrementautofinancé par les redevances perçues auprèsdes établissements participant au programmed�agrément. Le Conseil estime que 94% des lits de court séjour du Québec sont couverts par le programme d�agrément.


Tableau 1 : Les niveaux d’intervention de l’inspection professionnelle des médecins

Surveillance Amélioration

Niveau 1 Dépistage par indicateurs Rétroaction : information (tous les médecins) à tous les médecins

Niveau 2 Inspection : évaluation Programme d’éducation des médecins en difficulté médicale continue

Niveau 3 Évaluation approfondie Stage de perfectionnementdes besoins Suspension d’exercice

Les normes d’agrément

Le processus d�agrément s�appuie sur des documents publiés par le CCASS, guidespour la préparation de l�établissement et recueilde normes [Thomas, 1994 ; CCASS, 1996a]. La nature de ces normes a évolué dans le tempset ces évolutions traduisent des modificationsde la philosophie et de l�approche de la qualité.

Jusqu�en 1995, les normes étaient orien-tées vers les structures de l�établissement etétaient déclinées pour chaque type de service :services de soins médicaux et chirurgicaux, services médico-techniques, services pharma-ceutiques, services administratifs, serviceslogistiques [CCAES, 1983]. Ainsi, chaque chef de service ou de département recevait un question-naire d�auto-évaluation dont les normes et critèresportaient sur les services offerts, l�activité, les moyens et les procédures d�organisation. Le rapport d�auto-évaluation était constitué parla collection des rapports de chaque structure de l�établissement. Ainsi, l�évaluation de la qualitéportait essentiellement sur les structures et étaitpeu participative, n�impliquant pratiquementpas les acteurs de terrain.

Depuis 1995, l�objet de l�évaluation a changé.Les nouvelles normes sont centrées sur le patient et sur les services rendus au patient et à sonentourage [CCASS, 1995]. La plupart des critèresde moyens et d�activité ont été remplacés par des critères portant sur l�organisation, les processus de soins et les résultats. Les établisse-ments sont encouragés à produire des indicateursde performance ou « indicateurs de rendement»qui visent à mesurer l�efficacité des processus de soins et leur impact sur les résultats [CCASS,1996b]. Le référentiel n�est plus structuré par unitéde soins mais par filières de soins ou par «regroupements de clientèle». Pour s�auto-évaluer,l�établissement doit identifier ses regroupementsde clientèle et constituer des équipes multidisci-plinaires par programme.

Le manuel d�agrément comprend cinqsections qui correspondent à des types de fonctions.La section « leadership et partenariat» concerneles fonctions stratégiques de l�établissement : le conseil d�administration et l�appareil de direction.

Les normes portent sur les processus de définitiondes valeurs, des missions, des orientationsstratégiques, sur les processus de distributiondes ressources, sur les processus de soutien auxactivités d�amélioration de la qualité, etc..

Trois sections de normes concernent les fonctions logistiques, c�est-à-dire de soutienaux unités de soins : la gestion des ressourceshumaines, la gestion de l�information et la gestionde l�environnement.

La section correspondant aux prestationsdes soins et des services est déclinée pour dixcatégories de regroupements d�usagers: chirurgie,médecine, obstétrique et périnatalité, oncologie,santé mentale, soins ambulatoires, soins de longuedurée et gériatrie, soins spécialisés, urgence, autreregroupement d�usagers. Les normes suivent le parcours du patient en cinq phases : accueil et admission, évaluation (diagnostic), planificationdes soins et services, mise en �uvre des soins etservices, départ et suivi. Des normes portentaussi sur les processus d�évaluation, les indicateursde rendement et les processus d�amélioration de la qualité.

La procédure d’agrément

Le processus dure à peu près un an à partirdu moment où le conseil d�administration del�établissement décide d�adhérer au programmed�agrément.

La phase d�auto-évaluation est considéréecomme la plus importante, car elle conduit l�éta-blissement à réaliser son autodiagnostic et à prendreconscience de ses forces et de ses faiblesses.L�auto-évaluation est réalisée par des comitéspermanents de l�établissement et par des comitésad hoc tels que les équipes multidisciplinairespar programme à la clientèle.

Après avoir pris connaissance du dossierd�auto-évaluation, une équipe de visiteurs se renddans l�établissement. Au cours de la visite, l�équiperencontre plusieurs groupes de personnesreprésentant divers secteurs de l�établissement.Ils discutent des processus de services à la clientèleet des projets d�amélioration de la qualité de ces services. L�équipe de visiteurs rencontre


les membres du conseil d�administration, de l�équipede direction, des équipes de soins et de services,des équipes de soutien (administration et logis-tique). Une part importante de la visite est consacrée aux rencontres avec les usagers pourrecueillir leur point de vue sur la qualité des soinset services reçus. De plus, les visiteurs effectuentune revue de la documentation (supports de com-munication, procédures, comptes rendus, bilans,plans d�intervention, etc.) et visitent certainssecteurs d�activité clés, notamment des unitésde soins, pour appuyer leurs observations.

Le rapport de visite comprend des obser-vations sur les points faibles de l�établissementet des recommandations. Selon l�importance de ces observations pour ce qui est de l�impactsur la qualité des soins et de l�amplitude de l�écartaux normes, le CCASS décide, en collaborationavec l�équipe de visiteurs, d�accorder ou non l�agrément ou de proposer des visites de contrôleportant sur des points d�amélioration. L�agrémentn�est refusé que dans de rares cas qui représen-tent de 1 à 2% des procédures engagées.

3.3 Le Conseil québécois d’agrément d’établissements de santé et de services sociaux (CQAESSS)

Le Conseil québécois d�agrément offreune procédure d�agrément aux établissementsde soins ambulatoires (CLSC), aux CHSLD etaux petits centres hospitaliers [CQAESSS, 1999].

Le référentiel comprend trois sections : 1) caractéristiques de l�établissement. Dans la première section, l�établissement est invité à décrire son environnement, son histoire, sonimplantation géographique, son organisation,ses missions et son budget. Il présente ensuitele profil de sa clientèle et décrit les servicesofferts ; 2) auto-évaluation. La deuxième sectiondu dossier d�agrément, consacrée à l�auto-évaluation, touche six domaines: offre de services,rapport avec le client, rapport avec les partenaires,opérations, climat organisationnel et ressources. Le guide propose un ensemble de 51 indicateurs

que l�établissement doit compléter et dont le modede calcul est décrit dans un guide spécifique[CQAESSS, 1998b] ; 3) plan d�amélioration[CQAESSS, 1998a]. La troisième section du dossierest destinée à élaborer un plan d�amélioration.L�établissement dresse le bilan de ses forces et faiblesses, établit des priorités d�améliorationet un plan d�action incluant des moyens, des responsables et un calendrier. La procédured�agrément est très proche de celle du CCASS et comprend une phase d�auto-évaluation et uneautre d�évaluation externe [CQAESSS, 1999].

3.4 La Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre (RRSSSMC)

Il entre dans les attributions des organismesde l�État de veiller à la qualité des services fournisà la population par le système de soins ; cettefonction est confiée aux régies régionales. La Régierégionale de Montréal s�est fortement impliquéedans cette mission à la suite d�une enquête réaliséeauprès de la population en 1994. Un sondage a été réalisé auprès d�un échantillon de 4000 personnes âgées de plus de quinze ans,représentatif de la population montréalaise[RRSSSCM, 1995]. Cette enquête a permis de con-naître les attentes de la population vis-à-vis des services de santé et des services sociaux etde recueillir leur degré de satisfaction pour les services reçus. Par exemple, les deux pointsles plus critiques au plan des hôpitaux concernaientles délais pour l�obtention des rendez-vous et le respect de la ponctualité des rendez-vous.

La régie a adopté une stratégie de gestionde l�offre de service, centrée sur les attentes de la population et le «concept de service» avecdéveloppement de processus de mesure et d�amé-lioration continue [RRSSSMC, 1995]. Le conceptde service est défini selon douze dimensionsregroupées en trois secteurs: 1) le secteur relationnel(dignité, intimité, empathie); 2) le secteur profes-sionnel (fiabilité, apaisement, responsabilisation,solidarisation) ; 3) le secteur organisationnel(facilité, continuité, accessibilité, rapidité, confort).


Le concept de service sert de référence pourl�élaboration des plans régionaux d�organisationdes services.

1) le secteur relationnel. Les processus de me-sure consistent à évaluer la satisfaction des usagerset de la population en combinant les approchesqualitatives et quantitatives. Des comités d�usagerssont mis en place dans tous les établissements et la Régie a créé un service d�aide à la clientèlepour recevoir et traiter les plaintes des usagers.Chaque année, les établissements doivent éla-borer un rapport sur les plaintes des usagers et le transmettre à la Régie. Par exemple, la Régiea reçu, dans l�année d�exercice 1997-1998, 273plaintes directes dont 44% ont entraîné des mesurescorrectives et les établissements ont rapporté7898 plaintes dont 51% avec mesures correctives[RRSSSMC, 1999a]. L�approche quantitative consisteà interroger périodiquement la population; ainsi,un nouveau sondage téléphonique a été réalisé en1997 auprès de 2000 Montréalais [RRSSSMC, 1997].

2) le secteur professionnel. Les actionsd�amélioration de la qualité consistent à soutenirdes projets pilotes dans les établissements (22 pro-jets ont été financés et ont reçu un appui logistique);à initier et soutenir des projets de recherche et de développement d�outils de mesure et d�analysede la qualité; à tenir compte des efforts des établis-sements dans le processus d�allocation budgétaire.Enfin, la Régie a décidé d�implanter un processusd�amélioration continue de ses propres services,c�est-à-dire de s�appliquer le mode de gestiondont elle fait la promotion .

3) le secteur organisationnel. Actuellement,le processus de consultation de la populationmontre que les principaux problèmes sont liés àl�accessibilité des services : délais d�attente auxurgences, et plus généralement, délais dans l�ob-tention des services. La Régie a donc centré sonplan d�amélioration des services pour la période1998-2002 sur l�accès aux services [RRSSCM,1999b]. Concernant les soins de santé, le planprévoit d�améliorer l�organisation et les moyensdes services d�urgence et de créer quatre nou-veaux centres de soins ambulatoires. D�autresmesures portent sur l�accès aux soins de pre-mière ligne, l�accès aux soins ultra-spécialisés etl�accès aux analyses de laboratoire.

4. Gestion de la qualité par les établissements

La gestion de la qualité des soins repose,dans les établissements de santé, sur deux systèmesdistincts : un système de gestion de la qualitédes actes professionnels et un système de gestionde la qualité des services rendus.

4.1 Gestion de la qualité des actes professionnels

Le législateur a confié aux directions profes-sionnelles et aux conseils consultatifs la missiond�assurer la qualité des pratiques professionnelles[Loi, 1998]. Pour chacun des trois groupes pro-fessionnels, cette mission est remplie par uneétroite collaboration entre le conseil et la directioncorrespondante: direction des services profession-nels (DSP) et conseil des médecins, dentistes etpharmaciens (CMDP); direction des soins infirmiers(DSI) et conseil Infirmier; conseil multidisciplinaireet direction multiprofessionnelle pour les autresprofessionnels.

La qualité de l’acte médical

Concernant les médecins, dentistes etpharmaciens, la responsabilité de la qualité desactes incombe au CMDP qui forme, pour cefaire, un Comité d�évaluation de l�acte (CEA),lui aussi défini par la loi [Loi, 1998]. Le directeurdes services professionnels intervient de fait entant que membre permanent du comité exécutifdu CMDP et du comité d�évaluation de l�acte(CEA). Il veille au bon fonctionnement du comité,lui fournit un soutien logistique et métho-dologique et peut suggérer des sujets et thèmesde travail. Par exemple : constatant que le tauxd�annulation en salle d�opération était passé de 6 à 8%, le DSP d�un hôpital a proposé ce thèmeau CEA qui a mis en place un groupe de travailsur ce problème. Il apparaissait que 50% des annu-lations avaient des causes évitables, car dues à desproblèmes d�organisation ou d�information. Des me-sures correctives sont en cours d�élaboration et leurimpact sera suivi par l�évolution du taux d�annulation.


Six activités ou méthodes pour l�évaluationdes pratiques médicales sont utilisées dans tousles hôpitaux étudiés: 1) les réunions de mortalitéet de morbidité. Les comités de mortalité et mor-bidité sont une pratique ancienne dans les servicesde chirurgie, plus récentes dans les services de médecine. La fréquence de ces réunions varieselon les services mais chaque établissementimpose une fréquence minimale. Au cours de cesréunions, l�équipe analyse les dossiers des patientsdécédés ou ayant présenté des complications et remet un rapport annuel de cette activité au CMDP; 2) l�analyse des plaintes. L�analysedes plaintes est aussi une activité ancienne et obligatoire. Les plaintes d�usagers mettant en cause un médecin sont transmises au CMDPqui fait une première analyse et un tri. Les plaintesposant problème sont confiées à un comité spécifique qui instruit la plainte : il examine le dossier, il peut entendre le plaignant, le médecinmis en cause et tout autre témoin. Le comitéporte un jugement, élabore des instructions et les propose au CMDP qui décide des suitesà donner; 3) l�évaluation de pratiques par critèresexplicites. L�évaluation des pratiques par critèresexplicites est une activité plus récente réaliséeau niveau des services ou des départements. Le service choisit un thème (une pathologie) quiapparaît problématique et constitue un grouped�experts qui va définir, à partir de la littérature,les processus de soins conduisant aux résultats opti-maux qui représentent les objectifs à atteindre. Le groupe d�experts établit aussi les critères quipermettent de mesurer les écartsentre le processus de soinsréel et les objectifs. L�évaluationest réalisée par des archivistesqui examinent, à l�aide des cri-tères d�évaluation, un échan-tillon de cinquante à cent dos-siers de patients admissiblespour le sujet. Le comité d�ex-perts juge le degré d�atteintedes objectifs et peut proposerdes actions correctives. Les pra-tiques déviantes sont repérées et une rétroaction graduelle estmenée auprès des praticiens con-cernés. Il s�agit d�abord d�uneinformation et de recommanda-tions, puis d�une propositionde formation continue suivies,

en cas d�échec, de sanctions prononcées par un conseil de discipline. Chaque établissement a établi une périodicité minimale pour ces évalua-tions (une par an et par service) mais le nombred�études est moindre, car le processus peut êtretrès long et les services d�archives ne disposentpas toujours des ressources suffisantes; 4) le suivid�indicateurs de résultats. Le CMDP dispose deplusieurs indicateurs fournis par les différentesdirections fonctionnelles : indicateurs d�activité,indicateurs de processus et indicateurs de résultatstels que la mortalité, la morbidité, les réadmissionsprécoces, ou indicateurs de succès de certaineschirurgies (chirurgie cardiaque, par exemple).Les variations de ces indicateurs peuvent amenerà analyser les pratiques médicales de tel ou telsecteur. De plus, les services ont tendance à déve-lopper leurs propres indicateurs ; 5) le rapportde l�inspection professionnelle par le Collège desmédecins du Québec. Les rapports des inspectionsdu Collège des médecins du Québec sont transmisau CMDP qui doit prendre des mesures pour cor-riger les défaillances constatées et mettre en �uvreles recommandations du Collège; 6) les comitésde pathologie (Tableau 2). Les réunions de patho-logie ou comités des tissus sont spécifiques des services de chirurgie. Ces réunions permettent de confronter les gestes chirurgicaux aux résultatsdes examens anatomo-pathologiques des piècesopératoires.


Tableau 2 : Les activités d’amélioration des pratiques médicales dans les 4 hôpitaux étudiés

Méthodes et activités CHUM CUSM HMR HSJ

Évaluation des pratiques 1/an/service 1/an/service 1/an/service 1/an/service

par critères explicites

Analyse des plaintes +++ +++ +++ +++

Indicateurs de résultats + +++ + ++

Rapports des inspections professionnelles +++ +++ +++ +++

Réunions de mortalité et morbidité +++ +++ +++ ++

Comité des tissus (en chirurgie) ++ + ++ +

+++: systématique, ++ : important, + peu développé ou variable selon les secteurs

La qualité des actes infirmiers et des autres professionnels de santé

La gestion de la qualité des actes infirmiersest confiée au directeur des soins infirmiers qui s�appuie, pour ce faire, sur des infirmièrescliniciennes et sur le comité infirmier. Les activitésd�évaluation comprennent: 1) les rapports d�inci-dents ou d�accidents. Les notifications d�incidentsou d�accidents tels que chutes, escarres, erreurs de médication etc. sont transmises à la DSI parla voie des cadres infirmiers chefs d�unité, sontrecensées et analysées pour produire des indica-teurs. La DSI en fait le rapport aux instances etaux équipes qui doivent élaborer des plansd�amélioration. 2) l�évaluation des soins infirmiers.Diverses méthodes sont utilisées pour évaluer la qualité des soins infirmiers. Les méthodesanciennes et lourdes telles que «l�Instrument globald�évaluation de la qualité des soins infirmiers »(IGESQI) tendent à être remplacées par des mé-thodes plus faciles à utiliser. Ainsi, le service infirmier de l�HMR a développé des grilles assezsimples, les «capsules d�auto-évaluation», portantsur des processus majeurs ou critiques qui per-mettent d�évaluer les actes posés à l�aide d�unesérie de critères objectifs. Ces évaluations sonteffectuées dans chaque équipe par une infirmièreaffectée à cette tâche; 3) l�évaluation individuelle.L�évaluation individuelle des compétences des infirmières est réalisée par les cadres infirmierschefs d�unité. En ce qui concerne les divers autres

professionnels (psychologues, kinésithérapeutes,ergothérapeutes, orthophonistes, etc.), l�évaluationdes actes est encore peu formalisée.

4.2 Gestion de la qualité des services

La gestion de la qualité des services relèvede la responsabilité de l�administration de l�hôpital,conseil d�administration et direction générale,qui définissent la politique de qualité des établis-sements et mettent en place un système de qualitécomprenant des structures et des activités.

Les structures de pilotage

Les quatre établissements étudiés affichentleur politique de qualité sous forme d�engage-ments, de principes, d�objectifs ou de valeurs(Tableau 3). Cette politique est largement commu-niquée à l�interne. Les établissements ont aussimis en place un comité de pilotage rattaché soitau conseil d�administration, soit à la directiongénérale. Le comité de pilotage est chargé d�élaborerla politique de qualité de l�établissement et d�ensurveiller l�exécution. Les trois conseils consultatifsprofessionnels sont toujours représentés dans le comité de pilotage et on note la présence d�usagersdans deux comités. Signalons que dans un hôpital,


Tableau 3 : Gestion de la qualité des services : les structures de décision dans les 4 hôpitaux étudiés

CHUM CUSM HMR HSJ

Politique qualité 8 engagements 4 objectifs 3 principes 3 valeurs

Pilotage Comité Qualité Comité Qualité Comité de gestion Comité de gestionet Agrément de la Qualité de la Qualité

Rattachement CA CA DG Non actif

Composition 4 personnes 20 personnes 13 personnes 5 personnes

Usagers 1 3 0

Directions 0 6 8 5

Conseils consultatifs 3 5 3

Autres Invités 6 2(direction) (CA + divers) (équipes)

l�HSJ, le pilotage est directement assumé par la direction générale et que le comité de pilotagene s�est pas réuni depuis trois ans.

Les structures d’exécution

Le responsable de la qualité est un cadreadministratif qui a parfois rang de directeur, rattaché à la direction générale ou à une directionfonctionnelle. Nous noterons qu�il existe des varia-tions dans le mode d�organisation de l�exécutif(Tableau 4). Dans le cas du CUSM, établissementde culture anglophone, il existe un service de qualitédoté de personnel : secrétaires, statisticiens etqualiticiens ; et il n�y a pas de structure de relaisde type comité ou commission. Dans les autresétablissements, de culture francophone, le respon-sable de la qualité a peu ou n�a pas de collaborateursdirects et s�appuie sur un comité chargé de mettreen �uvre la politique de la qualité. Au CHUM,le comité de suivi des engagements réunit, sousl�autorité du directeur général, les directeursadjoints de toutes les directions fonctionnelles etdes représentants des trois conseils professionnels.À l�HMR, le «comité de coordination des équipesd�amélioration continue de la qualité» réunit tousles animateurs des équipes multidisciplinaires,soit 20 à 25 personnes. À l�HSJ, le responsable dela qualité travaille en étroite collaboration avecdeux comités : le comité des usagers, tel quedéfini par la loi, et un «comité d�humanisation»

comprenant des usagers et des professionnelsmédicaux et paramédicaux.

Les activités du système

La principale activité du système de gestionde la qualité des services est de préparer l�accréditation de l�établissement. En effet, pours�auto-évaluer par rapport aux nouvelles normesdu CCASS, le responsable de la qualité doit mettre en place des équipes multidisciplinairesappelées aussi «équipes d�amélioration de la qualité»ou «équipes de programme à la clientèle». Ceséquipes regroupent des professionnels (7 à 12)de différents métiers et provenant de différentesstructures (unités, services, départements) concourantaux soins d�une même clientèle. Les regroupementsne suivent pas toujours une logique identiqueau sein d�un même établissement. La plupartdes regroupements se font par spécialités ; dansd�autres cas, l�équipe multidisciplinaire réunitdes structures de disciplines ou spécialités différentesmais s�occupant des même patients.

Pendant le processus d�accréditation, ceséquipes se réunissent pour évaluer leur secteurd�activité à l�aide des normes portant sur le parcoursdu client. Elles identifient les points faibles et proposent des plans d�amélioration. À côtédes équipes chargées des secteurs de soins,l�établissement constitue quatre à cinq équipes


Tableau 4 : Gestion de la qualité des services : les structures de décision dans les 4 hôpitaux étudiés

CHUM CUSM HMR HSJ

Responsable qualité Cadre administratif Directeur Cadre administratif Cadre administratif

Rattachement Direction des plaintes DG DG Direction des relations

Mission Exclusive Exclusive Non exclusive Non exclusive

Ressources humaines 0 8 2 1,5

Comité exécutif C. de suivi 0 C. de coordination C. d’humanisationdes engagements des équipes C. des usagers

Équipes multidisciplinaires 12 80 ➝ 30 18 30

Équipes administratives 5 4 5 5

dans les domaines administratifs et logistiquespour répondre aux normes concernant ces secteurs.Le responsable de la qualité coordonne les équipesd�auto-évaluation, leur fournit un soutien logis-tique et constitue le dossier d�accréditation.

Au-delà du processus d�accréditation, les équipes multidisciplinaires restent en activitédans tous les établissements et se réunissenttous les deux mois en moyenne pour mettre en �uvre les actions d�amélioration et pour par-ticiper aux autres activités du système de qualité.

Les autres activités comprennent essentiel-lement: 1) la gestion des plaintes. Le recensementet l�analyse des plaintes des usagers est uneactivité obligatoire au regard de la loi qui imposequ�une plainte soit traitée dans un délai de 45 jours.Les plaintes sont reçues par le responsable de la qualité ou un proche conseiller. Elles fontl�objet d�un rapport annuel décrivant les motifsde plaintes, les suites données, les recommanda-tions générales et spécifiques élaborées dansl�année, le suivi de ces recommandations et le suivides recommandations de l�année précédente. Ce rapport est diffusé, à l�interne, aux différentesinstances et transmis à la régie régionale ; 2) l�évaluation de la satisfaction des usagers. Desenquêtes portant sur la satisfaction des usagerssont réalisées à périodicité variable par les équipesmultidisciplinaires avec l�aide du responsablede la qualité. Les questionnaires d�enquête sontgénérés et exploités grâce à un logiciel spécifique, «SEQUS», développé par l�Université de Montréal.Cet outil propose plusieurs centaines de ques-tions couvrant toutes les dimensions de l�activitéde l�établissement et parmi lesquelles les équipeschoisissent celles qu�elles souhaitent poser auxusagers. Les résultats des enquêtes permettentd�élaborer des indicateurs et font l�objet de rapportsqui soulignent les points faibles et peuvent con-tenir des propositions d�amélioration ; 3) le suivid�indicateurs. Les établissements ont développéde nombreux indicateurs portant sur les activités,les processus ou les résultats. Ces indicateursrassemblés en tableaux de bord sont utilisés parles instances de l�établissement et les équipesd�amélioration de la qualité. Parmi les indica-teurs retrouvés dans tous les établissements, on peut citer : les délais d�attente aux urgences,les délais de prise de rendez-vous, la satisfac-tion des usagers, le nombre de plaintes, les taux

d�infections nosocomiales, les taux de mortalité,le taux de réadmissions précoces. Le CUSM a plusparticulièrement étudié le taux de journéesd�hospitalisation qui ne sont pas médicalementnécessaires. Cet indicateur est établi par desenquêtes réalisées à l�aide d�une méthode «ManagedCare Appropriateness Program » (MCAP) quipermet d�évaluer l�utilité de chaque journéed�hospitalisation à l�aide d�une grille de critèresobjectifs portant sur les soins donnés et la stabilitéde la pathologie [Gertman et al., 1981 ; Rishponet al., 1986 ; Siu et al., 1986]. Ces critères sontgénériques et applicables à toutes les pathologies.La méthode, simple et robuste, peut être utiliséeen mode prospectif pour évaluer des patientsprésents ou en mode rétrospectif sur dossier.Ainsi, l�analyse de cent dossiers consécutifs de patients d�un département de médecine amontré que 33% des journées d�hospitalisationne relevaient pas de soins aigus [Kaplow, 1998].

Impact sur l’organisation de l’hôpital

L�émergence, dans les années 95 et 96, du concept de «service à la clientèle» et de l�ac-créditation par « programme à la clientèle » semble avoir influencé la façon dont les établis-sements conduisaient leurs restructurationsinternes. Ce phénomène a été particulièrementnet à l�Hôpital Sainte-Justine qui a décidé, en 1996,de placer la gestion de la qualité au centre de son processus de gestion. Les services et dépar-tements cliniques ont été regroupés en neuf «programmes-clientèles» (mis en place en 1997):mère-enfant (gynécologie, obstétrique, néonata-logie), pédiatrie (services de médecine de l�enfantet de l�adolescent), urgence / traumatologie /chirurgie générale, hémato-oncologie/immunolo-gie, soins intensifs/sciences cardiaques, psychiatrie,multispécialités et transplantations (gastro-entérologie, hépatologie, nutrition, néphrologie,urologie, pneumologie, dermatologie, greffes),chirurgie cervico-faciale [HSJ, 1997]. Chaqueprogramme est animé par trois personnes : un médecin, un cadre infirmier et un autre professionnel assistés par un comité de gestionde programme de six à quinze personnes. Lesgestionnaires de programme reçoivent un budgetqui leur permet d�affecter les moyens matérielset les ressources humaines nécessaires aux activitésdu programme. La qualité est gérée à l�intérieurdes programmes par des groupes de travail et


des équipes multidisciplinaires constitués pourles besoins de l�accréditation. Le niveau de partici-pation des professionnels aux activités de gestionde la qualité est très élevé dans cet établissement.

Une évolution semblable est observée à l�Hôpital Maisonneuve-Rosemont qui met enplace des programmes à la clientèle regroupantles structures de soins selon les découpagesadoptés pour former les équipes interdisci-plinaires d�amélioration de la qualité. Sur les dixprogrammes prévus, cinq étaient fonctionnelsau moment de l�enquête et plusieurs étaient en cours d�élaboration. Le CUSM a lui aussidécidé de se doter d�une structure par programmesà la clientèle et a commencé des travaux en ce sens.

5. DiscussionLes différents aspects de la gestion de la qualité

L�évaluation de la qualité peut être décritesous trois aspects : la qualité des actes profes-sionnels, la qualité des services offerts et la qualitédes programmes et politiques de santé. Pour chaqueniveau d�activité, il existe, dans les hôpitaux, dessystèmes d�évaluation différents qui relèventd�organismes externes distincts (Figure 1).

Ainsi, la compétence et les pratiquesprofessionnelles sont évaluées et garanties, à

l�externe, par les ordres professionnels, structuresdéfinies par la loi et chargées de «protéger le public».Concernant les médecins, il s�agit du Collègedes médecins du Québec, mais tous les autresordres intervenant dans la santé (dentistes,pharmaciens, infirmiers, physiothérapeutes,psychologues, etc..) ont les mêmes missions et les mêmes activités. La qualité des actes pro-fessionnels est gérée dans les établissements par les conseils consultatifs (CMDP, CI, CM) et les direc-tions professionnelles correspondantes (DSP, DSI,DM). Les dispositifs concernant la qualité des actes médicaux sont pratiquement identiquesdans les quatre établissements étudiés (tableau 2).En fait, les structures et les activités qui constituentces dispositifs sont définies par la réglementation et sont surveillées par le Collège des médecins dont la politique d�amélioration des actes médicauxs�inscrit aussi dans le cadre de la loi.

La qualité des services relève, à l�externe,des conseils d�agrément : CCASS et CQAESSSqui définissent les normes de gestion de la qualitéet évaluent les établissements. Dans les établis-sements, le système de la qualité comprend troisniveaux: le premier, décisionnel (comité de pilotage,direction générale, conseil d�administration) ; lesecond, de coordination (responsable de la qualité,service de la qualité ou comités); et le troisième,celui des professionnels (équipes d�améliorationde la qualité). Si ce schéma général est le mêmedans tous les établissements, on observe pour

chaque niveau des varia-tions dans les structuresmises en place et les activi-tés développées (tableaux3 et 4). Dans ce domainede la qualité des services,la réglementation estmoins contraignante ; cesont les normes et laprocédure d�accrédita-tion qui fixent les règlesgénérales, laissant unemarge de man�uvreimportante aux établis-sements pour organiserleur système de la qualité.Les variations portentsur le poids relatif desreprésentations de troisgroupes d�acteurs dans


Figure 1 : Organismes et systèmes concourant à la gestion de la qualité des soins dans les hôpitaux

INTERNE EXTERNE

Programmes État

Comité de pilotageResponsable Qualité Services Conseils d’accréditationÉquipe de services

Directions professionnelles OrdresComités consultatifs Actes professionnels professionnels

les structures de pilotages : les gestionnaires, les professionnels de la santé et les usagers. D�autresdifférences, on l�a vu, concernent les structuresde coordination. Enfin, d�importantes variationsportent sur le nombre et la composition des équipesd�amélioration de la qualité.

L�évaluation des programmes et des poli-tiques de santé est réalisée par les tutelles, le ministère de la Santé ou les régies régionales,qui peuvent faire appel à des consultantsexternes ou à des équipes universitaires. Parexemple, le programme visant à introduire la profession de sage-femme au Québec a faitl�objet d�une évaluation confiée à un groupe de recherche de l�Université de Montréal [Blais,1998].

La cohérence entre les dispositifs de gestionde la qualité des actes, des services et des pro-grammes est assurée par l�état qui intervient par la réglementation et par ses services régionaux.Dans les établissements, cette cohérence est assuréepar des acteurs clés tels les directeurs profes-sionnels (DSP, DSI, DM) et les conseils profession-nels qui interviennent dans les deux systèmes.Cette séparation entre gestion de la qualité des acteset gestion de la qualité des services constitueune différence importante par rapport à la situ-ation française où un même organisme, l�ANAES,est chargé d�accréditer les hôpitaux et de promou-voir l�évaluation des pratiques professionnelles.Concernant l�évaluation des pratiques médicales,la politique de l�ANAES consiste à développerdes méthodes et des outils d�évaluation et à inciterles professionnels à s�auto-évaluer. L�agence élaboreou valide des référentiels médicaux et diffusedes méthodes d�évaluation sous forme de guidesgénéraux ou appliqués à une situation patho-logique ou à un acte de soins précis [ANDEM,1994]. Ce système est donc purement incitatif,car fondé sur l�auto-évaluation volontaire desprofessionnels. Il n�est pas prévu, pour l�instant,de mécanisme d�évaluation «externe», c�est-à-direpar des tiers, de la qualité des pratiques médicales.Or, l�étude des expériences nord-américaines etdes évolutions en cours en Europe, notammenten Angleterre, en Belgique ou aux Pays-Bas,montre qu�il y a là un manque, et que la Francedevra, tôt ou tard, introduire un processus d�évaluation externe des pratiques médicales. Le modèle québécois est très souvent cité dans

les réflexions sur les scenarii de mise en placed�un tel processus [Chabrol et al., 1999].

Une nouvelle dynamique

Nous avons constaté que les processus de gestion de la qualité semblent avoir été dynamisésdepuis 1995. Auparavant, ces processus étaientmarginaux dans la vie des établissements, ne paraissant intéresser que quelques directeurs[Lozeau, 1996]. La gestion de la qualité était confiée à un cadre intermédiaire souvent isolé et chargé d�autres fonctions, et dont la principalemission était de préparer les visites d�accréditationdu CCASS. Les professionnels, en particulier les médecins, restaient extérieurs à la démarcheet résistaient à toute tentative d�implication [Lozeau,1996]. Aujourd�hui, on constate un renouveaudes démarches de la qualité. Les conseils d�admi-nistration et les directions générales s�impliquentdans la qualité et mettent en place des comitésde pilotage actifs. La participation de tous les servicesmédicaux, médico-techniques, administratifs et logistiques est organisée par le maintien enactivité des équipes constituées pour préparerl�accréditation.

Certes, la participation des professionnelsde la santé apparaît variable selon les établissements.Elle est importante à l�Hôpital Sainte-Justinedont le responsable de la qualité déclare que tousles agents sont impliqués dans les démarches de la qualité. Elle apparaît plus limitée au niveaudu CHUM où il semble qu�elle se réduise aux per-sonnes impliquées dans les équipes d�améliorationde la qualité. La participation des professionnelsaux démarches de la qualité varie aussi selon le métier. Les personnels infirmiers semblentmobilisés et constituent la plus grande partiedes membres des équipes d�amélioration. Par contre,les médecins sont moins présents. Des médecinsparticipent aux équipes d�amélioration et sontparfois les animateurs de ces équipes, maisl�ensemble du corps médical est peu engagédans la démarche. Il faut savoir que beaucoupde médecins travaillent à l�hôpital à temps partielet exercent par ailleurs dans des cabinets privésou d�autres établissements. D�autre part, les médecinshospitaliers sont rémunérés à l�acte. Ils facturentles consultations, les visites et les actes techniques.Ce contexte peut expliquer qu�ils soient peuenclins à s�investir dans des activités d�intérêt


général (réunions, groupes de travail, etc..) quine sont pas rétribuées. On sait en effet que le mode de rétribution des médecins peut influen-cer l�orientation de leurs activités [Contandrio-poulos, 1993 ; Berwick, 1996].

Malgré ces réserves, il faut reconnaîtreque les choses ont évolué depuis trois à cinq anset qu�on est passé d�une situation où les professionnelsne s�impliquaient pas du tout dans la gestion de la qualité [Lozeau, 1996] à une situation où ilsparticipent de manière inégale mais indiscutable.Pour expliquer ce regain d�intérêt pour les démar-ches de la qualité, nous formons l�hypothèse quece domaine a été transformé par deux évolutionssimultanées. La première porte sur les représen-tations du concept de qualité dans le système de soins du Québec, l�autre, sur les méthodes de gestion de la qualité.

Évolution des représentations de la qualité : un nouveau paradigme

Le concept de qualité dans le domaine des soins de santé apparaît complexe et il n�y a pas de réel consensus sur la définition mêmede la qualité [Haddad et al., 1997 ; Reeves et al.,1994]. Les représentations sociales existantes du concept de qualité, ainsi que la diversité des expressions utilisées pour désigner le termequalité sont source de confusion. La pluralitédes lectures possibles de la qualité peut mêmemener à des interprétations contradictoires du processus de gestion de la qualité [Haddadet al., 1997]. En fait, la représentation du conceptvarie selon les points de vue d�acteurs. Les usagers,les différents groupes professionnels et les ges-tionnaires ont tendance à donner au concept de qualité des définitions et des contenus différents.

Au milieu des années 90, plusieurs trans-formations surviennent dans la gestion de la qualitédu système de santé québécois : le CCASS meten place une réforme profonde des normes d�ac-créditation, le ministère de la Santé crée le Conseilquébécois d�agrément et la Régie régionale de Montréal fait «sa révolution culturelle» en adop-tant le «concept de service». Ces transformationstraduisent un changement de la représentationdu concept de qualité dans le système de santéavec l�émergence des concepts de «client » et de «programme à la clientèle ». De fait, on passe

d�un état où la définition de la qualité et les critèresd�évaluation étaient déterminés par les gestion-naires et les professionnels du système de santé,à un état où on interroge l�usager sur ses attentes,sur sa satisfaction des services offerts et où onécoute ses plaintes. Ce phénomène est très netquand on examine l�évolution des normes du CCASS entre 1983 et 1995 [CCAES, 1983 ;CCASS, 1995]. Dans la première période, les normesportaient sur les moyens et les processus que les professionnels et les gestionnaires de la santéestimaient nécessaires pour produire des soinsde qualité. Elles respectaient strictement l�organisa-tion hiérarchique de l�hôpital. Les normes de 1995sont plus abstraites, elles incitent les professionnelsà mettre en place des processus permettant d�écouterles besoins et les attentes des usagers et desprocessus d�action tournés vers l�améliorationdes services. Le fil conducteur est le trajet du patient dans l�établissement et non plus l�organisation de la structure. Ce changement de paradigme apparaît en 1994-1995 simultanémentdans plusieurs organisations, principalement le CCASS et la Régie régionale de Montréal. Le Conseil québécois d�agrément, créé durant cettepériode, s�oriente d�emblée vers le concept de serviceà la clientèle. Cette évolution des organismesexternes a sans doute contribué à dynamiser les hôpitaux et à placer la gestion de la qualitéau centre de leurs enjeux stratégiques. Ce change-ment semble se situer dans la continuité d�uneréflexion politique sur le système de santé initiéepar le rapport de la «Commission Rochon» en 1988, et concrétisée dans la réforme des servicesde santé de 1991 dont l�élément le plus marquantfut de placer le citoyen au centre du système[Pineault et al., 1993]

L�exemple de la Régie régionale de Montréal-Centre montre que ce changement de paradigmepeut aussi toucher la planification sanitaire. Classiquement, les planificateurs essayentd�adapter l�offre de soins aux besoins sanitaires de la population estimés à partir de donnéessocio-démographiques et épidémiologiques[Pineault et al., 1995]. La Régie régionale deMontréal-Centre a choisi d�interroger directementla population pour savoir ce qu�elle souhaite et a utilisé pleinement ces nouvelles données pourorienter sa politique sanitaire [RRSSSMC, 1999b;McNeil, 1999].


Ce changement nous paraît révélateurd�une évolution sociétale. Dans les sociétés déve-loppées, les consommateurs, de plus en plus infor-més et organisés en associations, sont davantageattentifs à la qualité des produits et des services.Cette nouvelle exigence concerne aussi les servicesde santé. Ainsi, pour prendre l�exemple de la France,des revues destinées au «grand public» ont réalisédes enquêtes sur la qualité des services offertspar les établissements de santé et publié des pal-marès comparant les hôpitaux [O�Dy, 1995 ;Malye et al., 1997; Houdart et al., 1998]. Ces enquêtes,bien que discutables au plan méthodologique,ont suscité un grand intérêt dans la population[Rodrigues, 1998 ; Naiditch et al., 1999]. Dans le même temps, les démarches de gestion de la qualité se sont développées dans tous les secteurs de l�économie, stimulées et guidéespar l�élaboration et la publication en 1987, parl�«International Standardization Organisation»(ISO), des normes de la série 9000 portant surles systèmes de la qualité et l�assurance qualité[AFNOR, 1994]. Cette diffusion des démarchesde la qualité et des concepts qu�elles véhiculentcrée un environnement auquel le système de soinsne peut rester insensible [Larrabee, 1995]. De fait,dans la plupart des pays développés, les systèmesde santé réagissent et mettent en place des processusd�évaluation externe de la qualité des serviceshospitaliers sur le modèle de l�accréditation :Australie en 1974, Espagne en 1981, Nouvelle-Zélande en 1991, Royaume-Uni en 1995, Franceen 1996, Italie en 1997, etc. [Segouin, 1998].Parallèlement, les pays qui avaient les systèmesd�accréditation les plus anciens ont été amenés à les réformer (programme «agenda for change»aux États-Unis en 1986 et réforme des normescanadiennes d�accréditation en 1995) pour les adapter à ces nouvelles exigences des con-sommateurs [Durand-Zalewki, 1991]. On voitdonc que le renouveau des démarches de gestionde la qualité au Québec n�est pas un phénomèneisolé mais qu�il s�inscrit dans une évolutiongénérale qui dépasse le secteur de la santé.

Évolution des méthodes de gestion de la qualité

La deuxième cause du changement observétient, selon nous, à une évolution des méthodeset des outils du champ plus général de la gestionde la qualité. Depuis le début du siècle, ce domaineprogresse comme tous les domaines scientifiques

et techniques, les concepts évoluent et de nouvellesméthodes apparaissent. On peut distinguerdans cette histoire deux grandes approchescomplémentaires et intriquées : l�assurance de la qualité et l�amélioration continue de la qualité[Graham, 1995].

L�assurance de la qualité est une approchenormative qui vise la conformité des structures,des processus et des résultats à des normes spécifiées[Donabedian, 1988; Koeck, 1998]. Le modèle théo-rique sous-jacent est une relation de causalité entreles variations des pratiques et la qualité des résultats.

Variabilité des pratiques →non qualité

La démarche consiste à décrire les meilleures«façons de faire» puis, à vérifier la conformité de la réalité aux spécifications. L�assurance de la qualité est centrée sur la maîtrise des processus etdonne une importance primordiale aux activitésde formalisation, la «documentation de la qualité»,et à la traçabilité [François et al., 1997].

Le concept d�amélioration continue de laqualité a été développé par Deming et Jurandans les années 1950 [Berwick, 1996 ; Chassin,1996]. L�amélioration continue de la qualitérepose sur les principes suivants : 1) emphasesur les processus organisationnels et les sys-tèmes comme causes des défaillances ; 2) utilisa-tion de méthodes structurées de résolutions deproblèmes ; 3) mise en place de groupes de tra-vail multidisciplinaires ; 4) responsabilisationdes personnels ; 5) référence explicite aux clientsexternes et internes [Shortell, 1995]. En pratique,la démarche consiste d�abord à repérer les pro-blèmes qui surviennent dans l�organisation.Chaque problème fait l�objet d�un plan d�amé-lioration : analyse des causes, élaboration de solutions, mise en �uvre d�actions correc-tives et évaluation. Le modèle théorique reposesur une relation causale entre les défaillances de l�organisation et les résultats :

Défaut de l�organisation →non qualité

La démarche doit être permanente, chaquenouveau problème étant une occasion d�améliorerl�organisation, et elle implique la participation et la responsabilisation de tous les acteurs de l�organisation.


Par le passé, les approches de la qualité en santé étaient essentiellement normatives et excessivement paperassières, si bien qu�on a pu parler de «bureaucratie de la qualité». La « dépression » des systèmes de gestion de la qualité observée dans les années 94-96montre que ces stratégies fondées presqueexclusivement sur des méthodes normativesavaient atteint leurs limites et démontré leurincapacité à mobiliser significativement les acteursinternes des établissements [Lozeau, 1996].

Dans les transformations opérées au plandes normes d�accréditation, on constate la volontéd�inciter les établissements à mettre en place desprocessus d�amélioration continue de la qualitéplutôt qu�à se conformer strictement à des critèresprédéfinis. Les responsables des conseils d�agrémentcanadien ou québécois insistent sur l�importancede l�auto-évaluation et du caractère formatif du processus. Il ne s�agit pas de sanctionner un établissement mais de l�amener à identifierses points faibles et à mettre en place des actionscorrectives. Dans le même temps, les ordres professionnels ont suivi le même type d�évolu-tion, passant d�une attitude de contrôle à uneattitude formative. Cette nouvelle approche a sansdoute participé à modifier les démarches de gestionde la qualité dans les hôpitaux du Québec et à faciliter la participation des professionnels.

De plus, l�introduction de la gestion de la qualité dans un établissement induit une transformation de l�organisation sociale etdes comportements individuels [Koeck, 1998].Ce type d�intervention est très sensible au con-texte et aux conditions d�implantation, apparaîtparticulièrement difficile dans les grands établis-sements dont les cultures sont plus bureaucra-tiques et hiérarchisées [Shortell et al., 1995; Wakefieldet al., 1993]. Ce qui se passe aujourd�hui laissesupposer que les mentalités ont évolué et que

le concept de qualité entre peu à peu dans la culture des professionnels de la santé.

L�exemple de l�HSJ nous paraît particu-lièrement illustratif de cette évolution des conceptset des méthodes. Nous avons vu que cet établis-sement avait entièrement réorganisé ses structuresinternes autour du concept de «programme à la clientèle». Son système de gestion de la qualité

est tellement intégré dans sa nouvelle structureorganisationnelle qu'il en a perdu sa visibilitéexterne. Ce fait a été souligné dans le dernierrapport d�accréditation de l�HSJ qui fait l�élogedu haut niveau d�engagement de l�établissementet de participation de l�ensemble des personnelsaux activités de gestion de la qualité, maisregrette le manque de formalisme et de visibilitédes structures spécifiques du système de la qualité.Le système devenant plus opaque, il devientplus difficile d�en évaluer le fonctionnement.Cela nous conforte dans l�idée que les deuxapproches de la qualité sont complémentaires et qu�il faut nous orienter vers des modèlesmixtes utilisant au mieux les aspects positifs de chacune des approches. Les méthodesd�amélioration continue de la qualité doiventaider à obtenir l�adhésion et la participation despersonnels, les méthodes d�assurance de la qualitérendent le système visible et évaluable.

Conclusion

Ce travail veut mettre en lumière le dyna-misme actuel des démarches de gestion de la qualitédans les établissements de santé du Québec. Ce renouveau est lié à un changement de para-digme marqué par l�adoption du point de vuedes usagers qui deviennent des citoyens et des clients auxquels on se doit d�offrir les servicesqui répondent à leurs attentes. De nouvellesméthodes de gestion de la qualité apparaissent,impliquant la participation des usagers et des professionnels de la santé. Ce nouvel essor de la gestion de la qualité induit unedynamique de l�organisation des hôpitaux qui est déjà en �uvre dans certains établisse-ments du Québec. ❑


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Biographie

Patrice François: MD, PHD, professeur de santé publique, Laboratoire « Génie de Prévention Sanitaire des Populations»,Université Joseph Fourier, Grenoble, France

Jacques Rhéaume: conseiller en gestion et développement organisationnel, étudiant en santé publique, Universitéde Montréal, Québec, Canada

Abstract

The aim of this study was to take stock of the development of quality management systems in the Quebec health care services, in 1999. The study relied on semi-guided interviews and on a documentary analysis. It concerned the structure and the activity of quality management in 4 Montreal university hospitals as well as on outside organizations dealing with quality of care.This study revealed that there were 2 different systems and that they were complementary. The qualityof professional acts is managed outside by the professional organizations and, in hospitals, by consultative comitees and professional directors. Quality management of the health care services is dealt with by accreditation councils and state administration outside. In hospitals, the quality of services is managed by structures created by the administration council and the administrativeauthorities. This services quality management system is rapidly developping today. This is secondaryto a dramatic change that occured between 1994 and 1995. This change of paradigm led to accept the view of services users and to promote the methods of quality management.

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