lesion medular nv kv (1)
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Introducción
Consecuencias devastadoras al produce déficit sensitivos y motores mucho mas intensos que los que se producirían en
cualquier otra parte del Sistema Nervioso.
Debido a que la medula espinal contiene casi la
totalidad de los sistemas motores eferentes y
sensitivos aferentes de tronco y extremidades.
AnatomíaOrigen: Bulbo
raquídeo hasta el filum terminale, cono
medular hasta L1.
Sustancia Blanca: Vías ascendentes y descendentes.
Sustancia gris: Cuerpos células
nerviosas.
Se ensancha en regiones Cervical
y Lumbar
31 segmentos
Vías medulares
Cordón Posterior Función
Fascículo Grácil y Cuneiforme
Propiocepción (sensación consciente de músculos y articulaciones), vibración y tacto discriminativo (epicritico)
Cordón Lateral Función
-Fascículo Corticoespinal Lateral-Fascículo Rubroespinal
Movimientos distales de las EE
-Fascículo Reticuloespinal Lateral
Movimientos axiales y proximales de las EE
-Fascículo Espinocerebeloso anterior y posterior
Propiocepción inconsciente (para control de postura, tono y coordinación)
-Fascículo Espinotalámico Lateral
Dolor y Temperatura
Cordón anterior Función
Fascículo Espinotalámico anterior Presión y Tacto leve
Fascículo corticoespinal anterior (no cruzado)
Movimientos distales de las EE (papel secundario)
-Fascículo Vestibuloespinal-Fascículo Reticuloespinal anterior-Fascículo Tectoespinal
Movimientos axiales y proximales de las EE
Terminología de compromiso motor
Término Significado
Plejia Debilidad completa o casi completa
Paresia Debilidad muscular parcial
Hemiplejia o Hemiparesia Plejia o Paresia que abarca la mitad de un cuerpo
Paraplejia o Paraparesia Plejia o Paresia que compromete EEII
Tretraplejia o Tetraparesia Plejia o Paresia que compromete las 4 EE
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/neuro/apuntesneurologia/apuntesneurologia02.html
Niveles medulares en relación a los cuerpos vertebrales
NIVEL MEDULAR CUERPO VERTEBRAL
CERVICAL SUPERIOR IGUAL AL MEDULAR
CERVICAL INFERIOR UN NIVEL POR ENCIMA
DORSAL SUPERIOR 2 NIVELES POR ENCIMA
DORSAL INFERIOR 2 O 3 NIVELES POR ENCIMA
LUMBAR T10 A T12
SACRO T12 A L1
COCCÍGEO L1
Neurología en Medicina Clínica, Harrison, 2007
Tipos de lesión medular
Síndrome medular anterior
Síndrome medular
posterior
Síndrome de Brown
Séquard
Síndrome medular
central
Según la zona medular que abarque la lesión (cordón, astas, etc.) se clasifican en las siguientes:
Características según el tipo de lesión medular
• Síndrome medular anterior:• Lesión motora asociada a signos
piramidales con conservación de diferente magnitud de la sensibilidad en el paciente.
• Síndrome de Brown Séquard:• Se caracteriza por la lesión anatómica de
la mitad de la médula espinal.• Signos: Pérdida de la función motora ipsilateral Pérdida de la función sensitiva
contralateral (Dolor y temperatura).
Características según el tipo de lesión medular
• Síndrome medular central:• Lesión central generalmente isquémica de la
médula espinal.• Signos: Afección sensitivo-motora de las extremidades
superiores principalmente. Conservación de una mejor función sensitivo
motora en las extremidades inferiores. Pérdida de la sensibilidad termo-algésica.
• Síndrome de sección medular transversa:• Una vez producida la lesión, el paciente se
presenta en un estado llamado shock medular.• Signos: Perdida de función motora reflejada como
parálisis flácida Perdida de sensibilidad reflejada como
anestesia completa hacia distal. Arreflexia osteotendinosa.
Shock medular• Pérdida de función vasomotora.• Pérdida de control esfinteriano y vesical.• Este estado puede durar desde 24 hrs. Hasta 6 semanas.
• La reversión del shock espinal se manifiesta con los siguientes signos:• Reaparición de los reflejos osteotendinosos y tono muscular.• Presencia de hiperreflexia y espasticidad de las extremidades inferiores.
• El signo definitorio de cualquier trastorno de la medula espinal es la “presencia de un nivel horizontal bajo el cual hay daño o déficit de funciones motoras, sensitivas, autónomas o un conjunto de éstas”.
Neurología en Medicina Clínica, Harrison, 2007
• Todos los nervios por arriba del nivel de la lesión continúan funcionando normalmente.
• Entre más alta sea la lesión del cordón espinal en la médula espinal, mayor será la pérdida de función (sensación y movimiento).
Nivel de lesión:
Signos piramidales
Hipertonía espástica.
Parálisis que abarca muchos
grupos musculares.
Atrofia (disminución del
trofismo muscular) por desuso.
Hiperreflexia .
Reflejo plantar extensor (babinski
positivo).
Reflejo cutáneo abdominal
ausente.
Sincinesias .
Pueden haber movimientos musculares
espontáneos (fibrilaciones o fasciculaciones).
Examen neurológico
Movimiento pasivo
Movimiento activo
resistencia.
Movimiento pasivo ROM.
Examen neurológico
o Tono muscular Movimientos pasivos rápidos
o Reflejos tendíneos profundos Percusión tendínea
o Reflejos cutáneos estimulo superficial sobre la piel (cutáneo abdominal)
o Reflejo plantar Estimulo sobre la planta del pie
o Clonus Desencadenado por estiramiento brusco de un músculo sosteniendo la tracción
o Presencia de movimientos involuntarios
Escala asia• Instrumento de medición en lesionados medulares mide el nivel sensitivo, nivel
motor hemicuerpo derecho e izquierdo y zonas de preservación parcial. • Permite determinar extensión de la lesión medular definiéndola como completa o
parcial, considerando la gravedad de la lesión en 5 categorías (A, B, C, D y E)
Valoración Motora:
0 Parálisis total sin contracción visible ni palpable.
1 Ligera contracción muscular (visible palpable o detectada por electromiografía sin movimiento articular).
2 Movimiento articular en plano horizontal sin gravedad ni roce.
3 Movimiento articular (contra gravedad sin extensión completa).
4 Movimiento activo contra gravedad extensión articular completa contra gravedad, (no contra resistencia)
5 Fuerza normal (fuerza y amplitud articular completas contra la resistencia del examinador)
NE No evaluable.
C5 = Flexores de codo (bíceps) C6 = Extensores de muñeca (extensores del carpo) C7 = Extensores de codo (tríceps) C8 = Flexores de dedos (flexor profundo) T1 = Intrínsecos de la mano (Abd. 5 dedo) L2 = Flexores de cadera (psoasiliaco).L3 = Flexores de rodilla (cuádriceps)L4 = Dorsiflexores de pie (tibial anterior)L5 = Extensores de primer dedoS1 = Flexores plantares (tríceps sural)S2-S5 = Se usa el nivel sensitivo y esfínter anal para localizar el segmento neurológico más bajo).
Valoración Sensitiva:• Evaluación de dermatomas y esfínteres.• Los niveles a evaluar son sensibilidad
superficial y profunda o propioceptiva• Para esta evaluación se utilizan los siguientes
parámetros:
• Permite obtener “Nivel Neurológico” • segmento medular más distal con funciones
sensitivas-motoras normales y la zona de preservación parcial. establece el nivel y el grado de lesión.
0 Ausente
1 disminuido
2 normal
NE No evaluable
NIVEL DE LA LESIÓN
Las lesiones cercanas al bulbo raquídeo suelen ser
letales (debido a la afección de centros vasomotores y respiratorios cercanos).
Las lesiones en la región superior de la MC producen
cuadriplejia y debilidad del diafragma (por lo cual el sujeto solo dispondrá de musculatura accesoria para la respiración).
Producen una deficiencia importante del músculo
diafragma por lo que pueden llevar al individuo a necesitar de un ventilador mecánico.
Producen Cuadriplejia.
Presencia de espasticidad en los músculos
correspondientes a las raíces nerviosas desde C4
hacia abajo.
Hiperreflexia.
Lesiones sobre C4:
Médula cervical (MC):
MOTOR: Pérdida función motora de
miembros superiores
REFLEJOS: Abolidos reflejos del Bíceps, Supinador Largo y
del Tríceps.
DERMATOMAS: Afectados
desde C4 a D2
RESPIRATORIO: Apoyo respiratorio
permanente.
Nivel C2
Nivel C3:
MOTOR: Pérdida función motora de
miembros superiores
REFLEJOS: Abolidos reflejos del Bíceps, Supinador Largo y
del Tríceps
DERMATOMAS: Afectados
desde C4 a D2
RESPIRATORIO: Se podría recobrar la
función diafragmática
Nivel C4:
MOTOR: Pérdida función motora de
miembros superiores
REFLEJOS: Abolidos reflejos del Bíceps, Supinador Largo y
del Tríceps
DERMATOMAS: Afectados
desde C5 a D2
RESPIRATORIO: Baja reserva
respiratoria del paciente
MOTOR: Acción de Deltoides y
Bíceps
REFLEJOS: Bíceps presente y abolición •del Supinador Largo y del Tríceps
DERMATOMAS: Afectados de
C6 a D2
RESPIRATORIO: Baja reserva respiratoria
“A menudo conservan el control
de hombros y biceps”
Nivel C5
Nivel C6:MOTOR: Acción de Deltoides, Bíceps y
Extensores de muñeca
REFLEJOS: Bíceps y Supinador Largo
presentes y abolición del Tríceps
DERMATOMAS: Afectados de
C7 a D2
RESPIRATORIO: Baja reserva respiratoria
• Nivel C7
MOTOR: Acción de Deltoides, Bíceps,
Extensores de muñeca y de dedos
REFLEJOS: Presentes
DERMATOMAS: Afectados de
C8 a D2
“Permiten control casi total de extremidades
superiores, con problemas de destreza en el uso de la mano y dedos”
MOTOR: Solo hay debilidad de interóseos
REFLEJOS: Presentes
DERMATOMAS: Afectados
desde D1 a D2
“ Deficiencia en la flexión de
dedos y muñeca”
Nivel C8
La lesión de médula cervical a cualquier nivel puede
acompañarse de Síndrome de Horner (miosis, ptosis e
hipohidrosis facial).
Lesiones por debajo de D1
MOTOR: Los músculos del tronco
son inervados de forma segmentaria.
Abdominales y Paravertebrale
s D7-D12
Se realizan pruebas dependiendo del
nivel afectado
Retracciones del ombligo hacia un cuadrante los
músculos flácidos opuestos son los
desnervados.
• Dermatomas:
Zona Dermatoma
Línea mamilar D4
Apófisis Xifoides D7
Ombligo D10
Ingle D12
Médula torácica (MT):
Se localizan con base en el nivel sensitivo en el tronco (para esto existen distintos dermatomas de referencia) y dorsalgia en la línea media.
La parálisis se acompaña de debilidad de las extremidades inferiores y perturbaciones de la función vesical e intestinal.
Las lesiones de T9 a T10 paralizan los músculos de la mitad inferior del abdomen.
Lesiones a nivel de T1-T8
Hay control de brazos y manos.
Hay mal control de tronco, como resultado de
la carencia o deficiencia de control de los
músculos abdominales.
Lesiones a nivel de T9-T12
Existe un buen control de tronco y músculos
abdominales.
Médula lumbar (ML): Lesiones entre L5 a S1:
• Lesiones entre L2 a L4:Paralizan la flexión y aducción de
cadera.Debilitan la extensión de rodilla.
Anula reflejo rotuliano.
Paralizan los movimientos de pie y tobillo.
Paralizan flexión de rodilla, extensión de cadera.
Anula reflejo rotuliano.
Nivel L3:MOTOR: Iliopsoas, aductores y cuádriceps están con fuerza significativa pero los demás
músculos siguen sin inervación.
REFLEJOS: Rotuliano débil y
abolición del Aquíleo
DERMATOMAS: Sensación normal
hasta la rodilla.
FUNCIÓN URINARIA E INTESTINAL: no
hay control voluntario
MOTOR: Hay una satisfactoria flexión de
Cadera por inervación casi completa del Iliopsoas y
los Aductores están parcialmente inervados.
Los demás están sin inervación.
REFLEJOS: Rotuliano débil
DERMATOMAS: Afectado por debajo
de L2
FUNCIÓN INTESTINAL Y URINARIO: no hay control voluntario
Nivel L2:
MOTOR: Parálisis completa de
miembros inferiores
REFLEJOS: Abolición del
Patelar, Aquíleo y Anal Superficial
DERMATOMAS: No hay sensación por debajo de L1
FUNCIÓN INTESTINAL Y
VEJIGA: la vejiga pierde su función
Nivel L1:
• Nivel L4MOTOR: El único
músculo funcional por debajo de la rodilla es
el Tibial anterior
REFLEJOS: Reflejo rotuliano normal y
ausencia del Aquileo
DERMATOMAS: Afecta a el muslo y la superficie medial de
la Tibia y pie
FUNCIÓN INTESTINAL Y
URINARIA: no hay control voluntario
Nivel L5:MOTOR: La cadera está en flexión por debilidad del
Glúteo mayor, función parcial de flexores de rodilla y de
dorsiflexión e inversión del pie.
REFLEJOS: Rotuliano es normal y hay
ausencia del Aquileo
DERMATOMAS: Ausencia en el lado lateral y superficie
plantar del pie
FUNCIÓN INTESTINAL Y
URINARIA: no hay control voluntario
Nivel S1:
Niveles de lesión
BIPEDESTACIÓN
Lesión a nivel de T1:
Lesión a nivel de T6:
Lesión a nivel de T12:
Lesion a nivel L4:
•Carece de control de tronco•Es posible la bipedestación asistida con canaletas
Bipedestación activa con canaletas y en paralelas
•Control casi completo de tronco•Bipedestación activa con canaletas y en paralelas
Flexión activa de cadera y rodilla permite permanecer de pie sin órtesis
Marcha
o En todos los tipos de marcha existe un gran gasto energético por parte del individuo.
Lesión a nivel de T1
Lesión a nivel de T6:
Lesión a nivel de T12:
Nivel de lesion a L4
•Marcha en semipéndulo•Paraplejia
•Marcha en péndulo•Paraplejia
•Marcha de 4 apoyos en paralelas o con muletas•Posee control del músculo cuadrado lumbar lo cual le permite subir la pierna•Paraplejia
•Debido al uso activo de flexores de cadera y rodilla puede caminar sin soporte externo•Hay debilidad del músculo glúteo medio por lo cual la marcha es oscilante•Deambulación puede ser asistida con OTP o muletas
Bipedestación y Marcha en lesionados medulares
• La marcha será mas efectiva en paraplejia• Dependiendo del nivel de lesión será el nivel de ayuda
Lesiones entre C4 y C6: No hay Bipedestación
Lesiones entre C7 y D5 Es posible la Bipedestación asistida
Lesiones entre D6 y D12: Bipedestación activa con cierta asistencia (marcha péndulo)
Lesiones entre D12 y L4: Bipedestación activa (marcha en 4 puntos).
Lesiones bajo L4: Bipedestación y marcha activa.
Rehabilitación: • REHABILITACION debe abarcar diferentes áreas, prevención de complicaciones contracturas
rango de movimiento patrones de sustitución muscular, función de la mano, actividades de la vida diaria manejo del intestino y la vejiga.
• Uso de elementos externos, silla de ruedas, ortesis, movilidad funcional ambulación modificaciones al hogar, transporte, recreación y deportes aspectos psicológicos aspectos vocacionales.
• Periodo Agudo POSICIONAMIENTO:• Hombros en ABD 25-30°, Rotación neutra codos en extensión antebrazos neutro.• Manos, en descanso funcional, dedos en FLEX 90°, pulgar en ABD y OP Caderas, en extensión, RI
y ABD 20-30° Rodillas extendidas Tobillos en DORSIFLEX 90°.
• MOVILIZACIONES Movilización pasiva de todas las extremidades paralizadas 2-3v/día Movilización activa de las áreas indemnes
• FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Tetrapléjico: uso de la gravedad y aspiración Drenaje postural c/2-3 horas Ejercicios diafragmáticos Espirómetro de incentivo
• ELECTROESTIMULACIÓN Para evitar la atrofia muscular y la desmineralización ósea TENS, produce contracciones isométricas (15seg contracción / 45seg de reposo)
• NORMALIZACIÓN VASOMOTORA Cambios posturales asociados a los cambio de decúbito Incorporación gradual de la cabeza y el tronco
Tratamiento en cama
• Tratamiento postural• Movilizaciones pasivas• Movilizaciones activo
asistidas• Fisioterapia
respiratoria
Movilización pasiva.
Terapia respiratoria
Tratamiento de gimnasio
1. Plano inclinado• EN CAMILLAS DE TRATAMIENTO:
dependiendo del nivel de la lesión.• C4: no conseguirá sedestacion
independiente• C5-C6: será inestable• C7: podrá conseguir correcta
sedestacion• Ejercicios de equilibrio frente a un
espejo, con y sin apoyo de manos, con movimiento de brazos. Luego sin espejo haciendo lo mismo.
• Ejercicios con balón para entrenar coordinación
2. Fase de sedestacion
• En camilla de tratamiento: Ejercicios de equilibrio frente a un espejo, con y sin apoyo de manos, con movimiento de brazos. Luego sin espejo haciendo lo mismo.
• Ejercicios con balón para entrenar coordinación.
• estabilización de tronco• ejercicios con resistencia
para MMSS en tetrapléjicos, pesas sujetas con vendas.
• Ejercicios isométricos y masoterapia en región cervical, hombros, para relajar musculatura en tetrapléjicos• Movilizaciones pasivas de MMII• Fisioterapia respiratoria
Fisioterapia en colchonetas
Ejercicios en decúbito supino: • movilización pasiva MMII,
movilizaciones activas.• Potenciación de MMSS con pesas y
bandas.• Potenciación de abdominales y
musculatura residual.• Elongaciones• Sedente desde supino• Enseñar volteos laterales
TETRAPODIA• Cuadrupedia• Control y estabilización cintura pélvica• Coordinación y preparación marcha
En prono• potenciación mmss y dorsales• estiramiento psoas y recto
anterior• hiperextensión de tronco• volteo a supinoEn sedente• push up mmss• flexibizacion de tronco• rotaciones de tronco• equilibrio y estabilización tronco• ejercicios con balón• estiramiento pectorales y
abdominales
SILLA DE RUEDAS
• Ejercicios de push up MMSS
• Subir y bajar rampas• Coger objetos del suelo• Subir y bajar escalones• Ejercicios con pesa• Deportes y juegos
Bipedestacion y Marcha
Ejercicio dentro de las paralelas
• Equilibrio ante el espejo (para reeducar la postura).
• Equilibrio sin espejo.• Hiperextensión de cadera y
tronco.• Apoyo en una sola mano.• Soltando las dos manos.• Cambiando la posición de
las manos.• Realizará pulsiones.
• Flexibilización de cintura.• Oscilación de cadera.• Elevación de una hemipelvis
(¯D-12 para iniciar la marcha a 4 puntos).
• Aprender a girarse.• Aprender el manejo de los
bastones.• Aprender el manejo del
andador.• -Sedestación y bipedestación (
pasar de silla a posición bípeda y viceversa)
Bipedestacion y Marcha
Ejercicios fuera de las paralelasCon andador: • Marcha pendular corta (a saltos).• Marcha a cuatro puntos (a pasos). Con bastones: • Marcha pendular corta nivel de
lesión D4 a D7• Marcha pendular larga nivel de
lesión D8 a D11• Marcha a cuatro puntos nivel de
lesión ¯D12.
Ortesis y ayudas técnicas:
Ortesis de bipedestación y marcha en la lesión medular..M. O. Arroyo Riaño a, E Martín Fraile b, M A Alcaraz Rouseelet c, F Pascual Gómez d.
OCRTP con canaletas y cinturón pélvicomantener el tronco en posición erecta y las rodillas en extensión para la bipedestación. Niveles toracicos especialmente.
ORTP Convencional con Capsula de Polipropileno.Mantener la rodilla extendida durante la fase de apoyo, para sentarse desbloquea la rodilla.• El apoyo del peso del cuerpo se transfiere a través
de sistema óseo hacia el piso.• Lesión medular, nivel entre T12, L1, L2, L3.
Función requeridaMantener posturas adecuadas en valgo, varo o simplemente en una posición funcional. Mantener el pie en una posición funcional• Protección de la articulación del tobillo para evitar un
colapso en valgo o varo.• Evitar contracturas• Corregir pie varo (OTP en valgo) o pie valgo (OTP en varo)• Evitar malformación de pie y tobillo
Corsécorregir o evitar las desviaciones de la columna.Corsébivalvo: Es un corsé no correctivo Indicación:Mejorar y estabilizar la posición sedente.Liberar las manos y facilitar manualidades.Disminuir la sintomatología dolorosa asociada a deformidad
Corsé TLSO.Corsé correctivo pasivo• Es el más usado en los pacientes• Mejor tolerados (> adhesividad al tto.)
IndicacionesPacientes con escoliosis lumbares y dorso lumbares.
• Se puede utilizar en el manejo del componente cifótico
Silla de ruedas:
Sillas de ruedas para lesionados medulares. R. M. Casado López a,
Sillas de ruedas adaptadas
Recursos:• Ortesis de bipedestación y marcha en la lesión medular. Standing and walking
orthoses in spinal cord injuries.M. O. Arroyo Riaño a, E Martín Fraile b, M A Alcaraz Rouseelet c, F Pascual Gómez d.
• Sillas de ruedas para lesionados medulares Wheelchairs for spinal cord injuries. R. M. Casado López a,
• Bibliografía: • Anatomía con Orientación Clínica, Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, 4ª edición, Editorial Panamericana • Neurología en Medicina Clínica, Harrison, 2007, Editorial Mc. Graw Hill • Neurología ortopédica, Stanley Hoppenfeld, 13ª edición, editorial El manual moderno.
• Linkografia:• http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/neuro/apuntesneur
ologia/apuntesneurologia02.html
• http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/pdf/ExamenNeurologico.pdf
• http://www.elergonomista.com/fisioterapia/lesion.htm
• http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/44_ExNeurol.html