sindrome tunel carpiano lesion medular

TTúúnelnel carpiano y lesicarpiano y lesióón n medular crmedular cróónicanica

Friscia M, Ramirez Garcerán L Hospital Universitario Vall d’Hebron

XXV Jornadas Nacionales de la SEP

Bilbao, 15-17 de octubre de 2008

Palacio Euskalduna Jauregia

SSííndrome del Tndrome del Túúnel nel CarpianoCarpiano

EpidemiologEpidemiologííaa

• Es la neuropatía periférica por atrapamiento más frecuente, afecta hasta a un 3% de la poblaci3% de la poblacióón generaln general (Tidsskr NorLaegeforen. 2001 Oct, Bekkelund SI et col.)

• Mayor incidencia en mujeresmujeres en edadlaboral: ratio mujer/hombre de 3/1 (Br J Gen Pract. 2007 Jan, Bongers FJ et col.)

Factores Factores etioletiolóógicosgicosDemográficos: edad, sexo femenino, IMC, mano dominante, pequeña estatura, raza (blanca).GenéticosCausa médicas:

– Fractura de muñeca (Colles), callos de fractura y cicatrices– Lesión aguda y grave de la flexion/extension de la muñeca– Lesiones ocupantes de espacio del túnel carpiano (ex, tenosinovitis de

flexores, ganglios, hemorragias, aneurismas, músculos anómalos, tumores, edema)

– Diabetes mellitus– Afectación tiroidea (mixedema frecuentemente) – Artritis reumatoide y otras artritis de muñeca– Menopausia reciente (incluyendo post-ooforectomia) – Dialisis renal – Acromegalia– Amiloidosis

Factores Factores etioletiolóógicosgicosProfesional/ no profesional: posturas forzadas mantenidas, movimientos repetitivos, exposición a vibración y/o frío.

Trabajo con ordenadores: mononeuropatia N. mediano Dcho. 10.3%, Izq. 3.4% , relacionado con el número de horas de utilización del ordenador. (Conlon CF et col. J Occup EnvironMed. 2005 Dec).

Factores Factores etioletiolóógicosgicos

Otros factores:

– Embarazo o lactancia materna

– Uso de sillas de ruedas y/o ayudastécnicas

DiagnDiagnóósticostico ClClííniconico

ExploraciExploracióónn sensitivasensitiva: hipoestesia, entumecimiento y hormigueo de los tres primeros dedos y borde lateral cuarto dedo.

ExploraciExploracióónn motoramotora: debilidad muscular del abductor corto del pulgar, 1er y 2do lumbricales, oponente del pulgar, y flexor corto/largo del pulgar.

ExploraciExploracióón Fn Fíísicasica

Tests que Tests que apoyanapoyan el el diagndiagnóósticostico de de SdrSdr TunelTunel CarpianoCarpiano

Phalen (80% 80% especificidadespecificidad) y Phalen invertido

Tinel (baja especificidad y sensibilidad).

Prueba de compresión digital del carpo: aplicamos una presión firme directamente sobre el túnel carpiano de más de 30 segundos para reproducir los síntomas (sensibilidadsensibilidad superior al 89%, superior al 89%, especificidadespecificidad del 96%).del 96%).

ExploraciExploracióón n FisicaFisica

ExploraciExploracióón neurofisioln neurofisiolóógica del STC gica del STC

GradosGrados

Grado incipienteDiferencia latencia al estimular 4º dedo y se recogen mediano y cubital. Las diferencias deben ser inferiores a 0,4 ms y el resto de exploración normal.

GradoGrado leveleve afectación sensitiva con estimulación 3 er dedo y latenciamotora normal.

GradoGrado moderadomoderado afectación de la de VCS y LM.

GradoGrado gravegrave anulacianulacióónn de la VCS y LM afectada.

LatenciaLatencia motora motora ≤≤ 4 4 msegmseg. . LatenciaLatencia sensitiva sensitiva ≤≤ 3.1 3.1 msegmsegVCS > 47 ms. VCS > 47 ms.

Derecha Medianus

Muñeca-D-III20µV/D 1ms/DProm.: 3

Derecha Medianus

Muñeca-APB5mV/D 3ms/DCodo-APB5mV/D 3ms/D

Derecha Medianus


Derecha Medianus

Muñeca-APB1mV/D 5ms/D

Codo-APB1mV/D 5ms/D

Derecha Medianus


Derecha Medianus

Muñeca-APB5mV/D 3ms/D

Codo-APB5mV/D 3ms/D

Normal

Sen

Mot

VCS

2.5 mseg

3.5 mseg

53 m/s

Moderado

Sen

Mot

VCS

3.5 mseg

4.2 mseg

44 m/s

Severo

Sen

Mot

VCS

∅ mseg

17 mseg

∅ m/s

¿¿ QuQuéé pasapasa en el L. en el L. MedularMedular??

STC en STC en LesionadoLesionado MedularMedular• Es la neuropatia del miembro superior más

frecuente (Nogajski JH et col. J Clin Neurophysiol. 2006 Jun.)

• La incidencia del STC parece relacionada con el tiempo de evolución de la lesión medular (Aljure J et col. Paraplegia. 1985 Jun)

• En el control electrofisiológico, los sujetos con paraplegia tienen una frecuencia significativamentemayor de mononeuropatía asintomática del mediano que la población normal: 25.5% vs 5.6%.(Liang HW et col. Arch Phys Med Rehabil. Sept 2007.)

Factores de riesgoFactores de riesgo

AVD del AVD del pacientepacienteparaplparaplééjicojico: maniobras de pulsión para liberaciónisquiática.

La presión que se desarrollaen el túnel carpiano en combinación con las fuerzastraumáticas repetidas en la cara volar de la muñecacontribuye a la mayor frecuencia de STC en parapléjicos. (Gellman H J et col. Bone Joint Surg Am. 1988 Apr)

Factores de riesgoFactores de riesgo

CorrelaciCorrelacióónn lineal lineal positivapositiva entre la entre la presipresióónn en el en el TTúúnelnelCarpianoCarpiano y la y la fuerzafuerza externaexterna aplicadaaplicada : las maniobras de propulsión de silla y autopulsión elevan la presión en el TC en paraplégicos con STC, comparado con los otros grupos. (Goodman CM et col. Plast Reconstr Surg. 2001 May)

ÁÁngulosngulos de de desviacidesviacióónn radialradial--cubitalcubital y de y de flexoflexo--extensiextensióónn de de mumuññecaeca se comprueba que la flexión forzadaes un importante factor de riesgo para el STC. (Veeger HE J et col. Rehabil Res Dev. 1998 Jul)

Factores de riesgoFactores de riesgoEl peso del El peso del sujetosujeto (IMC):(IMC):

Está relacionado con lasfuerzas de propulsión de la silla y por consiguiente con la función del nerviomediano. (Boninger ML et col. Arch Phys Med Rehabil.1999 Aug )

Se ha demostrado que a un mayor IMC,hay mayor probabilidad de STC en el grupo de lesionadosmedulares. (Liang HW et col. ArchPhys Med Rehabil. Sept 2007)

¿¿Deportistas: factor de riesgo?Deportistas: factor de riesgo?Corredores de Corredores de éélite en silla de ruedaslite en silla de ruedas: En un estudio de 12 atletas se objetivó la misma o incluso menor prevalencia de mononeuropatia del mediano que en el resto de los sujetos en sillas de ruedas. (Boninger ML et col. Am J Phys Med Rehabil. 1996)

STC LesiSTC Lesióón Medular Deporten Medular DeporteNo se aprecian diferencias significativas entre las lesiones observadas en los atletas paralímpicos de invierno y los atletas sin movilidad reducida en disciplinas similares. A pesar que muchos de los factores de riesgo están en relación con las adaptaciones para la competición.(Webborn N Med Sci Sports Exerc. 2006 May)

STC STC LM LM vsvs. . DeporteDeporteJugadores de baloncesto en Jugadores de baloncesto en silla de ruedassilla de ruedas: Estudio de 33 deportistas: 30% con síntomas de STC, el 70% de los cuales fueron confirmados por electrodiagnóstico. La prevalencia de STC es similar a la del resto de la población parapléjica. (Jackson DL et col. Clin J Sport Med. 1996)

STC LM v.s. STC LM v.s. SiringomieliaSiringomielia

En los pacientes parapléjicos con sintomatología compatible con STC cabedescartar la presencia de siringomielia post-traumática, que aparece en el 2,4% de los pacientes con lesión medular

(Bursell JP Arch Phys Med Rehabil. 1999 Aug)

STC LM v.s. STC LM v.s. SiringomieliaSiringomielia

En estos casos hay que realizar un estudio clínico exhaustivo en busca de sintomatologiaatípica y hallazgos neurofisiológicossugestivos de afectación radicular (Ziadeh MJ et col. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jan).

Estudio de vías largas : EMC y PESEMC y PES

Diagnóstico definitivo: RMNRMN

PrevenciPrevencióónnDebido a la elevada frecuenciade alteraciones neurológicas en el lesionado medular crónico(13.5%), es recomendable la monitorizacimonitorizacióónn neurolneurolóógicagicaperiperióódicadica del STCdel STC. (Bursell JP et col. Arch PhysMed Rehabil. 1999 Aug).

Dada la longevidad de la población de los lesionadosmedulares y la prevalencia de STC hay que prevenirprevenir laslasneuropatiasneuropatias para preservar sucalidad de vida.(Nemchausky BA et col. J Spinal Cord Med. 1995 Apr)

PrevenciPrevencióónnLLa posicia posicióón del eje en n del eje en relacirelacióón a los n a los hombroshombros: proporcionarsillas con una posición del eje ajustable y colocar correctamente al paciente puede mejorar la biomecánica de propulsión y reducir los riesgos de lesión. (Boninger ML et col. Arch Phys MedRehabil. 2000 May )

PrevenciPrevencióónnExisten dudas sobreel efecto protector de los guantesutilizados parapropulsar la silla..(Burnham R et col. Arch Phys MedRehabil. 1994 May)

PrevenciPrevencióónnImportanciaImportancia de la manera de la manera de propulsar la de propulsar la sillasilla: los sujetos que utilizan un mayor ROM hacen menosfuerza y se dan menosgolpes para propulsar la silla. Es posible que brazadaslargas y suaves disminuyanla probabilidad de lesiónnerviosa en los usuarios de sillas de ruedas.

(Boninger ML et col. Arch Phys MedRehabil. 2004 Jul)

PrevenciPrevencióónnFase agudaFase aguda-- asesoramientoasesoramiento:

Evaluación estado saludEvaluación de la propulsión de silla de ruedas y transferencias.Evaluación de equipos (silla de ruedas y ayudas para transfer).

.

Preservation of upper limb function following spinal cord injuryclinical practice guideline for health (Paralyzed Veterans ofAmerican,2005 Apr.36p.)

“No evidencia. Nivel de opinión del panel fuerte”

PrevenciPrevencióónn

Ergonomía:Minimizar las posiciones extremas ó potencialmente lesivas de todas las articulaciones. Preservation of upper limb function following spinalcord injury clinical practice guideline for health(Paralyzed Veterans of American,2005 Apr.36p.)

Evidencia 4/5, ergonomic evidence 1,Grado de recomendación B, Fuerza panel de opinión fuerte

TratamientoTratamiento Conservador STCConservador STC

MedidasMedidas ergonergonóómicasmicas:Ortesis que limiten la movilidad, teclados especialespara informáticos.


Estiramientos musculotendinosos, fortalecimientomuscular, maniobras de estiramientos nervioso.

Ejercicios de deslizamiento tendinosos y nerviosos (Totten y Hunter) alivia el dolor y mejora la movilidadde la muñeca.

Totten PA Hunter JM. Therapeutic techniques to enhance nerve gliding in thoracicoutlet syndrome and carpal tunnel syndrome.. Hand Clin. 1991;7:505-20

Akalin E, El O, Peker O. Treatment of carpal tunnel syndrome with nerve and tendon gliding exercises. Am J Phys Med Rehabilitation 2002;81(2);108-13

TratamientoTratamiento ConservadorConservador

Los ultrasonidos han demostrado ser más eficaces que el Láser de baja potencia.

Bakhtiary AH et al. Ultrasound and lase therapy in the tratment of carpal tunnelsyndrome. Aust J Physiother 2004;50:147-151

Tratamiento Conservador STCTratamiento Conservador STC

Terapia manual con movilización de huesos del carpo y estiramientos del retináculo flexor alivia dolor y mejorala movilidad en extensión.

Tratamiento Conservador Tratamiento Conservador InfiltraciInfiltracióón Corticoidesn Corticoides STCSTC

671 participantes: 12 estudios.671 participantes: 12 estudios.2 estudios 2 estudios aleatorizadosaleatorizados con 141con 141 p. STCp. STC

Seguimiento de 1 mes tras inf. corticoides/placebo:RR 2.58 IC:95% (1.72 a 3.87).

Ensayo comparativo inf.cortic (A) /cortic.orales(B)12 semanas mejoría evidente grupo A. IC 95% (-11.68 a 2.52)means dif.-7.10.

Marshall S, Tardiff G, Asworth N. Local corticoisteroid injection forcarpal tunnel syndrome. Cochrane Database of systematicReviews 2007 Issue2 Evid Based Med,2008 Feb.

Tratamiento ConservadorTratamiento ConservadorInfiltraciInfiltracióón corticoides STCn corticoides STC

Infiltración corticoides /corticoides orales:Mejora infiltración corticoides a un mes.RR:3.17, IC 95% (1.02 a 9.87).

Infitración corticoides/Aines+ortesis:ValoracionValoracion 8 semanas no diferencias significativas:0.10; IC 8 semanas no diferencias significativas:0.10; IC 95%(95%(--0.33 a 0.530.33 a 0.53).

2 infiltraciones / una infiltracion :No mejoría mean diference-3.80 ; IC 95%(-9.27 a1.67)

Marshall S,Tardiff G, Asworth N, Local corticoisteroid injection for carpaltunnel syndrome.Cochrane Database of systematic Reviews2007, Issue2.

Evid Based Med.2008Feb.

Tratamiento ConservadorTratamiento Conservador

Tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el síndrome del túnel carpiano

O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford.

TratamientoTratamiento no Q para STC no Q para STC 21 Ensayos (884 personas)21 Ensayos (884 personas)

MejorMejoríía IC DPMa IC DPM

4 semanas 95% - 1.07

(.1.29 a-0.85)

2 semanas: No

7 semanas: 7 semanas: SiSi 95% -0.99(-1.77 a -0.21)

Ortesis de mano

Ultrasonido:63 participantes

Tratamiento no Q para STCTratamiento no Q para STC4 ensayos:193 personas.

Esteroides orales Esteroides orales vsvs PlaceboPlacebo: mejoria a las 2 y 4 semanas.DMP :-7,23; IC:95%: -10,8 a 4,14.

Diureticos ó Aines vs Placebo:no beneficios significativos.

2 Ensayos con N= 50 con Vit B6 no mejoría.

Ensayo con Ensayo con N=51N=51:: yoga yoga vsvs fféérularula ,alivió el dolor tras 8 semanas. DMP:-1,40; IC:95% :-2.73 a -0.07.


Tratamiento no Q para STC.Tratamiento no Q para STC.

Ensayo Ensayo con N=con N=2121 movmov huesos carpo/ huesos carpo/ ningunningun tratamiento:tratamiento:Mejora significativa a las 3 semanas.DMP:-1,43;IC:95%: -2.19 a -0.67.

Ensayo de Ensayo de N=N=50 50 con DM con DM : inyecciones esteroides einsulina mejoría significativa a las 8 semanas vs esteroides y placebo.


T. no quirT. no quirúúrgico para STCrgico para STC

2 Ensayos con N= 105 compararon los teclados ergonómicos vs control ,resultados equívocos para el dolor y la función.Los ensayos de Magnetoterapia,Láser acupuntura,Ejercicio ó Quiropráctico:no beneficios respecto a placebo ó control.


Tratamiento Conservador STCTratamiento Conservador STCLas pruebas actuales demuestran beneficios significativosbeneficios significativos

– Esteroides Esteroides oralesorales vsvs placeboplacebo (mejoría significativa síntomas después de dos semanas),

– CColocaciolocacióónn de de ortesisortesis (síntomas y la función después de cuatro semanas),

–– UUltrasonidoltrasonido (síntomas después de siete semanas)

–– MMovilizaciovilizacióónn de los huesos del carpode los huesos del carpo (después de tres semanas).

–– El yogaEl yoga alivió significativamente el dolor después de ocho semanas en comparación con la colocación de una férula de muñeca.



En el STC leve se utilizan ortesis nocturnas.

Corticoides Corticoides infiltradosinfiltrados, , oralesorales o por iontoforesiso por iontoforesis han demostrado ser eficaces.

DiurDiurééticosticos, Vit B6 o , Vit B6 o AINEsAINEs no han demostrado másefectos que placebo.


Tratamiento Conservador STCTratamiento Conservador STCToxina botulToxina botulíínicanica no mejoría frente a placebo(Breuer B, 2006)

LidocainaLidocaina parche 5% VS parche 5% VS inyiny.( 0.5ccLidocaina1% + Metilprednisona acetato 40 mg):eficaz en la reducción del dolor, tratamiento sintomático(J Fam Pract 2006 mar; Nalamachu S ,CroketMathur D)


TratamientoTratamiento conservador STCconservador STC

Se hacen combinaciones de los tratamientos conservadores.

Una combinación eficaz de tratamientos conservadores es: férula, ultrasonidos y ejercicios

(Baysal O et col. Int J Clin Pract. 2006 Jul)

TratamientoTratamiento QuirQuirúúrgicorgico STCSTC

TratamientoTratamiento definitivodefinitivo::

Descompresión quirúrgicaabierta del nervio medianoseccionando el ligamentotransverso del carpo.

Tratamiento QuirTratamiento Quirúúrgico STCrgico STC

Evitar complicacionesEvitar complicaciones:Rama sensitiva nerviomediano

Tratamiento STCTratamiento STCQuirQuirúúrgico VS Conservadorrgico VS Conservador

Surgical versus nonSurgical versus non--surgical treatment for carpal tunnel syndrome.surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG Cochrane Database Systematic review 2008,Issue 3.

Tratamiento STCTratamiento STCQuirQuirúúrgico VS Conservadorrgico VS Conservador

2 estudios 2 estudios aleatorizadosaleatorizados N=N=198 pacientes:198 pacientes:

–– 11 cirug11 cirugíía y 11a y 11 ortesisortesis (1 mes) no ciego.

–– 87 cirug87 cirugíía y 89 a y 89 ortesisortesis durante 6 semanas. No ciego, asignación adecuada: mejoría a los 3 meses.71% de los Q ;IC 95%(1.08 a1.75).RR:1.38 y 51,6 % de los tratados con ortesis.

Los pacientes no Q ,en el tiempo requieren cirugíamientras el RR para los IQ es de 0.04,IC95% (0.01 a 0.17).

TratamientoTratamiento EndoscEndoscóópicopico STCSTC

También se puede realizar via endoscópica que permite una reincorporación más rápida al trabajo y para la realización de AVD.

TratamientoTratamiento STCSTC

- El dolor y las parestesias se recuperan en las primeras fases post-quirúrgicas, los déficits sensitivos y motores mástardiamente si no son irreversibles.

- Se realiza rehabilitación para disminuir el edema, evitar o despegar adherencias cicatriciales, disminuir el dolor y aumentar la fuerza muscular.

Medidas funcionales STCMedidas funcionales STC

Boston Boston QuestionaireQuestionaire:11 categorías de valoración sobre 24 horas (ultimas 2 semanas)

J Med Assoc Thai. 2008 Aug;91 Upatham S, Kumnerddee W. Reliability of Thai

Tratamiento STC L.MedularTratamiento STC L.Medular

Preservation of upper limb function following spinal cord injuryclinical practice guideline for health (Paralyzed Veterans ofAmerican,2005 Apr.36p.)

www.sociedaddeparaplejia .com

BibliBiblioografgrafííaa- Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. Consortium for Spinal Cord Medicine - Private Nonprofit Organization. 2005 Apr. 36 pages. NGC:004300

- Other Guidelines from this Developer Acupuncture and electroacupuncture: evidence-based treatment guidelines. Council of Acupuncture and Oriental Medicine Associations - Professional Association Foundation for Acupuncture Research - Professional Association. 2004 Dec. 111 pages. NGC:005010

- Other Guidelines from this Developer Arch Phys Med Rehabil. 2007 Sep;88(9):1193-7. Links

- Asymptomatic median mononeuropathy among men with chronicparaplegia.Liang HW, Wang YH, Pan SL, Wang TG, Huang TS. : Arch Phys Med Rehabil. 2000 May;81(5):608-13. Links

- Manual wheelchair pushrim biomechanics and axle position.Boninger ML, Baldwin M, Cooper RA, Koontz A, Chan L.

- Upper extremity mononeuropathy among engineers.A: J Occup Environ Med. 2005 Dec;47(12):1276-84. Links

BibliografBibliografííaa- Focal and generalized peripheral nerve dysfunction in spinal cord-injured patients. Nogajski JH, Engel S, Kiernan MC. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Jul;

- Relation between median and ulnar nerve function and wrist kinematics during wheelchair propulsion.Boninger ML, Impink BG, Cooper RA, Koontz AM.

- Electrodiagnosis in spinal cord injured persons with new weakness or sensory loss: central and peripheral etiologies.Bursell JP, Little JW, Stiens SA

- Upper extremity neuropathies in patients with spinal cord injuries.Nemchausky BA, UbilluzRM.

- Late-life spinal cord injury and aging with a long term injury: characteristics of two emerging populations.McGlinchey-Berroth R, Morrow L, Ahlquist M, Sarkarati M, MinakerKL.

- Comparison of carpal canal pressure in paraplegic and nonparaplegic subjects: clinicalimplications. Goodman CM, Steadman AK, Meade RA, Bodenheimer C, Thornby J, Netscher DT.

-Upper limb nerve entrapments in elite wheelchair racers. Boninger ML, Robertson RN, Wolff M, Cooper RA.

BibliografBibliografííaa- Wrist motion in handrim wheelchair propulsion. Veeger HE, Meershoek LS, van der Woude LH, Langenhoff JM.

- Upper limb nerve entrapments in elite wheelchair racers. Boninger ML, Robertson RN, Wolff M, Cooper RA.

-The prevalence of upper limb nerve injuries has been reported to be as high as Wrist motion in handrim wheelchair propulsion.Veeger HE, Meershoek LS, van der Woude LH, Langenhoff JM.

- Electrodiagnostic study of carpal tunnel syndrome in wheelchair basketball players.Jackson DL, Hynninen BC, Caborn DN, McLean J.

- Upper extremity peripheral nerve entrapments among wheelchair athletes: prevalence, location, and risk factors. Burnham RS, Steadward RD.

- Upper extremity pain in the postrehabilitation spinal cord injured patient.Sie IH, Waters RL, Adkins RH, Gellman H.

- Late complications of the weight-bearing upper extremity in the paraplegic patient.Gellman H, Sie I, Waters RL.

BibliografBibliografííaa- Carpal tunnel syndrome in paraplegic patients. Gellman H, Chandler DR, Petrasek J, Sie I, Adkins R, Waters RL.

- Neurologic disorders masquerading as carpal tunnel syndrome: 12 cases of failed carpal tunnel release.Witt JC, Stevens JC.

- Carpal tunnel syndrome in general practice (1987 and 2001): incidence and the role of occupational and non-occupational factors.Bongers FJ, Schellevis FG, van den Bosch WJ, van der Zee J.

- Neuromusculoskeletal syndromes in wheelchair athletes.Groah SL, Lanig IS.

- Increased risk of median nerve dysfunction in floor cleaners: a controlled clinical and neurophysiological study.Bekkelund SI, Torbergsen T, Rom AK, Mellgren SI.

- Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford

BibliografBibliografííaa- O'Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Tratamiento no quirúrgico (diferente de la inyección de esteroides) para el síndrome del túnel carpiano (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Osford.

- Verdugo RJ, Salinas RS, Castillo J, Cea JG. Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.

• - Failed endoscopic carpal tunnel release. Operative findings and results of open revision surgery. [J Hand Surg [Br]. 1999]

• - Revision surgery after carpal tunnel release using a posterior interosseousartery island flap [Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008]

• - Patient-reported outcome after carpal tunnel release for advanced disease: a prospective and longitudinal assessment in patients older than age 70. J Hand Surg [Am]. 2004

BibliografBibliografííaa- Jackson, David L. M.D.; Hynninen, Brett C. M.D.; Caborn, David N. M. M.D.; McLean, James M.D. Electrodiagnostic Study of Carpal Tunnel Syndrome in Wheelchair Basketball Players. Clinical Journal of Sport Medicine. 6(1):27-31, January 1996.

- Boninger, Michael L. MD 2; Robertson, Rick N. PhD; Wolff, Michael MD; Cooper, Rory A. PhD UPPER LIMB NERVE ENTRAPMENTS IN ELITE WHEELCHAIR RACERS1. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 75(3):170-176, May/June 1996.

- Goodman, Cynthia M. M.D.; Steadman, Anna Kay M.A., O.T.R.; Meade, Ricardo A. M.D.; Bodenheimer, Carol M.D.; Thornby, John Ph.D.; Netscher, David T. M.D. Comparison of Carpal Canal Pressure in Paraplegic and Nonparaplegic Subjects: Clinical Implications. Plastic & Reconstructive Surgery. 107(6):1464-1471, May 2001.

- FULLERTON, H. D., J. J. BORCKARDT, and A. P. ALFANO. Shoulder Pain: A Comparison of Wheelchair Athletes and Nonathletic Wheelchair Users. Med. Sci. Sports Exerc., Vol. 35, No. 12, pp. 1958-1961, 2003

BibliografBibliografííaa- Gerritsen, Annette A. M. PhD; de Vet, Henrica C. W. PhD; Scholten, Rob J. P. M. MD, PhD; Bertelsmann, Frits W. MD, PhD; de Krom, Marc C. T. F. M. MD, PhD; Bouter, Lex M. PhD Splinting vs Surgery in the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 288(10):1245-1251, September 11, 2002.

- Ettema, Anke M. M.D.; Amadio, Peter C. M.D.; Cha, Stephen S.; Harrington, Jeffrey R. M.A.; Harris, Ann M. B.A.; Offord, Kenneth P. M.S. Surgery versus Conservative Therapy in Carpal Tunnel Syndrome in People Aged 70 Years and Older. Plastic & Reconstructive Surgery. 118(4):947-958, September 15, 2006.

- Hankins, Christopher L. M.D.; Brown, Michael G. M.D.; Lopez, Randolph A. M.D.; Lee, Andrew K. M.D.; Dang, Joseph M.D.; Harper, R DouglaA 12-Year Experience Using the Brown Two-Portal Endoscopic Procedure of Transverse Carpal Ligament Release in 14,722 Patients: Defining a New Paradigm in the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. Plastic & Reconstructive Surgery. 120(7):1911-1921, December 2007.

- BAYSAL, O. 1,*; ALTAY, Z. 1; OZCAN, C. 2; ERTEM, K. 3; YOLOGLU, S. 4; KAYHAN, A. 2 Comparison of three conservative treatment protocols in carpal tunnel syndrome. International Journal of Clinical Practice. 60(7):820-828, July 2006J Med Assoc Thai. 2008 Aug;91 Upatham S, Kumnerddee W.. Reliability of Thai versionBoston questionnaire.

-Carpal tunnel syndrome in paraplegic patients. Aljure J, Eltorai I, Bradley WE, Lin JE, Johnson B.

BibliografBibliografííaa- Acute median nerve dysfunction from wheelchair propulsion: the development of a model and study of the effect of hand protection. Burnham R, Chan M, Hazlett C, Laskin J, Steadward R.

- Neuromusculoskeletal syndromes in wheelchair athletes.Groah SL, Lanig IS.

- Wheelchair pushrim kinetics: body weight and median nerve function. BoningerML, Cooper RA, Baldwin MA, Shimada SD, Koontz A.

- Totten PA Hunter JM. Therapeutic techniques to enhance nerve gliding in thoracic outlet syndrome and carpal tunnel syndrome.. Hand Clin. 1991;7:505-20

- Akalin E, El O, Peker O. Treatment of carpal tunnel syndrome with nerve and tendon gliding exercises. Am J Phys Med Rehabilitation 2002;81(2);108-13

sindrome tunel carpiano lesion medular

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