lesiones por soldadura y su tratamiento
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1
Lesiones producidas por trabajos de soldadurast abajos de so dadu as
TratamientoDr Agustí Ruiz i CaballeroDr. Agustí Ruiz i Caballero
Instituto de Estudios Médicos
Jornada TécnicaTRABAJOS DE SOLDADURA. Riesgos y Responsabilidades. Prácticas seguras
Dr. Agustí Ruiz
Instituto Asturiano de Prevención de Riesgos LaboralesOviedo 20 de Mayo de 2009
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2
PERFIL DE RIESGOS
RIESGO DE ACCIDENTERIESGO DE ACCIDENTE
ÍRIESGOS FÍSICOS
RIESGOS QUÍMICOS
FACTORES ERGONÓMICOSY SOCIALES
Dr. Agustí Ruiz
Y SOCIALES
Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo
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3
PERFIL DE RIESGOS
RIESGO DE ACCIDENTE
CAÍDAS Y GOLPESCORTES Y PUNZADAS
QUEMADURAS FÍSICAS Y QUÍMICASCUERPOS EXTRAÑOS EN OJOS Y OÍDOSCUERPOS EXTRAÑOS EN OJOS Y OÍDOS
INCENDIOSEXPLOSIONESEXPLOSIONES
ELECTROCUCIÓNOTROS
Dr. Agustí Ruiz
OTROS
Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo
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4
PERFIL DE RIESGOS
RIESGOS FÍSICOS
RUÍDOS EXCESIVOSRUÍDOS EXCESIVOSFRÍO O CALOR INTENSOSRAYOS X o RAYOS GAMMARAYOS X o RAYOS GAMMA
LESIONES OCULARESERUPCIONES CUTÁNEAS
Dr. Agustí Ruiz Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo
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5
PERFIL DE RIESGOS
RIESGOS QUÍMICOS
INTOXICACIÓN AGUDA POR GASESINTOXICACIÓN AGUDA POR GASESINTOXICACIÓN CRÓNICA POR GASES
SIDEROSISOTRAS LESIONES RESPIRATORIAS
LESIOENS OCULARESREACCIONES ALÉRGICAS DÉRMICASREACCIONES ALÉRGICAS DÉRMICAS
NEUROTOXICIDAD
Dr. Agustí Ruiz Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo
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6
PERFIL DE RIESGOS
FACTORES ERGONÓMICOSY SOCIALES
LESIONES MUSCULOESQUELÉTICASTENSIÓN OCULARTENSIÓN OCULAR
CARGAS DE TRABAJO FÍSICOESTRÉS MUSCULAR Y TENSIÓN EN MANOS
TERMOPATÍAS
Dr. Agustí Ruiz Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo
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7
PERFIL DE URGENCIAS
LESIONES OCULARES
QUEMADURAS
LESIONES OCULARES
QUEMADURAS
INTOXICACIONES
TRAUMÁTISMOS FÍSICOS
TERMOPATÍAS
Dr. Agustí Ruiz
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8
Traumatismos
IntoxicacionesTermopatíasp
URGENCIAS
Quemaduras Lesiones oculares
Dr. Agustí Ruiz
oculares
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9
Cuerpos extrañosConjuntiva
Lesiones ConjuntivaCórnea
QuemadurasOculares Térmicas
Químicas
Lesiones por radiacionesLesiones por radiaciones
TraumatismosTraumatismos
Dr. Agustí Ruiz
EN GENERAL PRECISAN DE CONSULTA MÉDICA
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10
LESIONES OCULARES
CUERPOS EXTRAÑOS
CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVALIrritación conjuntival dolor lagrimeo abundante fotofobiaIrritación conjuntival, dolor, lagrimeo abundante, fotofobia
NO FROTAR LOS OJOS
Dr. Agustí Ruiz
Retirada de cuerpo extraño de la superficie interna del párpado superior
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LESIONES OCULARES
CUERPOS EXTRAÑOS
CUERPO EXTRAÑO EN CÓRNEA
Dr. Agustí Ruiz
Irritación cornial y conjuntival, dolor, lagrimeo abundante, fotofobiaNO FROTAR LOS OJOS
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LESIONES OCULARES
CUERPOS EXTRAÑOS
INTRODUCCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO DE GRAN TAMAÑO Grave urgencia ocular
Dr. Agustí Ruiz
No tocar. Fijar objeto mediante compresas y protección rígida. Cubrir ojo ileso para evitar movimientos del ojo lesionado
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LESIONES OCULARES
QUEMADURAS
LESIÓN OCULAR QUÍMICAGrave urgencia ocular
Dr. Agustí Ruiz
Necesidad de reconocer y tratar inmediatamente “in situ”Irrigación abundante con 1-2 litros suero fisiológico estéril
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LESIONES OCULARES
LESIONES POR RADIACIONES LUMINOSAS
Retinografía del ojo izquierdo con maculopatía solar clásica
QUERATITIS POR RAYOS ULTRAVIOLETAS“Destello del Soldador”
Dolor, sensación de cuerpo extraño y fotofobia
Dr. Agustí Ruiz
Suelen aparecer 6-12 horas después de la exposiciónFrecuentemente autolimitadas
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LESIONES OCULARES
TRAUMATISMOS OCULARESOCULARES
Aplicar compresa fría sin presionarAplicar compresa fría sin presionarSi dolor ocular, visión doble y/o disminuida:
Traslado urgente hospitalario con ambos ojos tapados
Dr. Agustí Ruiz
Lesiones traumáticas graves en ojo pueden producir con frecuencia Hipema: sangrado cámara anterior iris.
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QUEMADURAS Por radiaciones UV
Térmicas o Químicas
Grandes quemados
Dr. Agustí Ruiz
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QUEMADURAS
POR RADIACIÓN UV
Paciente que presenta quemaduras faciales de 1º grado por soldaduraZona frontal afectada con 2º grado.o a o ta a ectada co g ado
Solo llevaba gafas de protección ocular Refrescar con agua (regla de los 15)
Traslado hospitalario
Dr. Agustí Ruiz
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QUEMADURAS
TÉRMICAS
Graves quemaduras faciales por explosión al soldar antes de
b j l t ióbajarse la protecciónGran edema en las primeras
horas que disminuye a partir de las 48 horaslas 48 horas
Relativamente frecuentes las explosiones o deflagraciones en soldaduras de tanques de almacenamiento de substancias inflamables
Dr. Agustí Ruiz
qRefrescar con agua (regla de los 15)
Traslado urgente hospitalario
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QUEMADURAS
TÉRMICAS
Quemaduras de 3º grado por contacto en manos de soldadores sin la protección adecuada
Refrescar con agua (regla de los 15)
Dr. Agustí Ruiz
g ( g )Traslado hospitalario
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Intoxicaciones Gases AsfixiantesGases Irritantes
y gasesGases Irritantes
Partículas SólidasOtrosOtros
Dr. Agustí Ruiz
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INTOXICACIONES Y GASES
CO2 AmoníacoCO2
ArgónHelio
AmoníacoSulfuro de H2
Cloruro de viniloHelioHidrocarburos
Aldehídos
Cloruro de viniloCloro y ClHOzono (O3)Aldehídos
AcroleinaAlcoholes
M ó id d b
Ozono (O3)FosgenoÓ id d it óMonóxido de carbono
CianuroÓxidos de nitrógenoHumos metálicos
Dr. Agustí Ruiz
Benzeno
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Humo: Gases asfixiantes I
25 %
15
20
10
15
0
5
01' 2' 3' 4' 5'
Dr. Agustí Ruiz
O2 % CO2 %Purser D, Toxicology 1996
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Humo: Gases asfixiantes II
500ºC
5000ppm
300
400
3000
4000
200
300
2000
3000
0
100
0
1000
01' 2' 3' 4' 5'
0
Tª CN ppm CO ppm
Dr. Agustí Ruiz
T CN ppm CO ppm
Purser D, Toxicology 1996
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INTOXICACIONES Y GASES
Humo: Partículas sólidasFormadas por:
Hollínl i i íli i hi taluminio, sílice, magnesio, hierro, etc
ácidos, aldehídos y acroleínas
Diferente tamaño (0 05 - 10 )Diferente tamaño (0.05 - 10 )> 10 son atrapadas por la nasofaringe0.05 - 10 llegan a bronquiolos y alvéolos< 0.05 se exhalan
Dr. Agustí Ruiz
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Síndrome Inhalación Humo (SIH)Síndrome Inhalación Humo (SIH)
Lesiones parenquimatosas pulmonaresLesiones parenquimatosas pulmonares
La inhalación de humo altera precozmente el surfactante pulmonar1La inhalación de humo altera, precozmente, el surfactante pulmonar1
Edema intersticial y aflujo de polimorfo nuclearesEdema intersticial y aflujo de polimorfo nucleares
Liberación enzimas proteolíticas y de radicales libresLiberación enzimas proteolíticas y de radicales libres
SDRA, difuso, entre 6 y 24 horas post-inhalación2
Dr. Agustí Ruiz
1.- Nieman GF. Ann Surg 1980; 191:171.2.- Fein A. Chest 1980; 78:726
, , y p
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Síndrome Inhalación Humo (SIH)
Causas de muerte
Asfixia (hipoxia )Asfixia (hipoxia )CO / CNIn situ
Asfixia (edema glotis)Transporte
Asfixia (edema glotis)CO / CN
UCI: Distress respiratorio
S. Urgencias: Distress respiratorio
UCI: Distress respiratorioInfección respiratoria nosocomialAnoxia cerebral
Hospital
Dr. Agustí RuizH. convencional: Anoxia cerebral
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Dr. Agustí Ruiz
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INTOXICACIÓN POR COFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
La combustión incompleta de materiales
a base de carbono producirá CO
Causantes más frecuentes:Vehículos a motor, barcos, calefacción a gas y hornos, pequeños motores, grupos
electrógenos, barbacoas, humo del tabaco, incendios de edificios o bosque.
El CO2 puede pasar a CO
Dr. Agustí Ruiz
en soldadura al arco
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29
INTOXICACIÓN POR COFISIOPATOLOGIA
CO inhalado
FISIOPATOLOGIA
CO inhaladoSe combina en la sangre con la Hb: COHb
Su afinidad por la HB es 210 veces > O2p
Actúa como toxina intracelularintracelular
Envenenamiento de células y tejidos
Se combina a la mioglobina enSe combina a la mioglobina en los músculos
Interfiere con el corazón y los músculos
Dr. Agustí Ruiz
Interfiere con el corazón y los músculos esqueléticos.
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30
INTOXICACIÓN POR COFISIOPATOLOGIA
Ef t i di t
FISIOPATOLOGIA
Efectos inmediatosPrivación de O2
Arritmias cardíacas
Alteración del razonamiento y de la
consciencia.
Efectos a largo plazoDaños SNC i Sistema
Dr. Agustí Ruiz
Cardiovascular
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INTOXICACIÓN POR CO (ICO)
CLÍNICASpCO Manifestaciones clínicas
>5% Mi ñ d d
CLÍNICA
>5% Migraña moderada
6-10% Migraña moderada, disnea de esfuerzo
11-20% Migraña moderada, disnea
21-30% cefalea, nauseas, vértigos, fatiga
31-40% Cefalea intensa, vómitos, vértigos, razonamiento alterado
41-50% Confusión síncope taquicardia41-50% Confusión, síncope, taquicardia
51-60% Convulsión, shock, apnea, coma
Dr. Agustí Ruiz
Síntomas ICO similares a los de la gripe. Variabilidad individual
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INTOXICACIÓN POR CODIAGNÓSTICO
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
• CLÍNICA
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Medición de la oxicarbonemia (CO en sangre)
Independiente del estado hematológico del paciente. S l d CO/100 l d l d CO/l d l/lSe expresa en ml de CO/100 ml de sangre o ml de CO/l de sangre o en mmol/l.
2. Medición de la carboxihemoglobina (% de Hb asociada a CO)
D d d l t d h t ló i d l i tDepende del estado hematológico del paciente.
Método invasivo: Análisis muestra sanguínea CO-oxímetro laboratorio
Método NO invasivo: CO oxímetria de pulso
Dr. Agustí Ruiz
Método NO invasivo: CO-oxímetria de pulso
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INTOXICACIÓN POR CODIAGNÓSTICO
Pulsioximetría convencional:
DIAGNÓSTICO
1. Perturbada por la presencia de las Hemoglobinas disfuncionales: HbCO y MetHb NO son detectadas específicamente por las oximetrías de pulso normales (2 longitudes de onda). La OHb se p ( g )comporta igual que la COHb.
2. Tampoco aporta información respecto a la presencia de CN.
3. Una baja saturación de OHb sugiere una exposición a gases irritantes, y un riesgo de distress respiratorio.
La COHb puede confirmar una exposición a CO, y el nomograma de Clark1 permite calcular la tasa inicial.
La falta de correlación Clínica COHb Acidosis metabólica
Dr. Agustí Ruiz
La falta de correlación Clínica - COHb - Acidosis metabólica, sugiere una anoxia tisular de otro origen.
1.- Clark CJ. Lancet 1981; 1:1332
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34
METAHEMOGLOBINEMIAADQUIRIDA
La metahemoglobina (MetHb) es una forma de Hb i d bi l Oincapaz de combinarse con el O2.
El ion ferroso (Fe2+) del grupo hemo es oxidado a su estado férrico (Fe3+)
El h fé i d l M tHb d bi l OEl grupo hemo férrico de la MetHb no se puede combinar al O2 y se dificulta la cesión en los tejidos del O2 de la OxiHb.
Exceso de MetHb conlleva a la metahemoglobinemiaPuede ser congénita o adquirida. La MetHb adquirida puede ser causada
Dr. Agustí Ruiz
por productos o medicamentos muy frecuentes en nuestro entorno y concretamente en el humo de los incendios
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METAHEMOGLOBINEMIAADQUIRIDA
SpMet Manifestaciones clínicas
0-3% Concentración normal, sin síntomas
3-15% Ligera decoloración (pálido gris azul) de la piel3 15% Ligera decoloración (pálido, gris, azul) de la piel
15-20%Relativamente asintomática para el paciente.Cianosis es frecuente
25-50% Cefalea, disnea, fatiga, confusión, palpitaciones, dolor torácico
50-70% Estado mental alterado, delirios
Síntomas como en ICO similares a los de la gripe
Dr. Agustí Ruiz
Síntomas, como en ICO, similares a los de la gripeTambién variabilidad individual
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36
METAHEMOGLOBINEMIAADQUIRIDA
Clínica ambigua y poco específicaespecífica
Diagnóstico puede ser casual por el color de la sangre o por loscolor de la sangre, o por los
resultados del CO-oxímetro de laboratorio
Limitación de la oximetría de pulso convencional
Pueden o no sufrir hipoxias
La no relación con el agente causal MetHb HbO2
Dr. Agustí Ruiz
retrasa o impide el tratamiento
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INTOXICACIÓN POR CO y
METAHEMOGLOBINEMIA
DIAGNÓSTICO PHDIAGNÓSTICO PH
Dr. Agustí Ruiz
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SpCO
INTOXICACIÓN POR CODIAGNÓSTICOp
0-3% >3%
DIAGNÓSTICO
ALTAPTC o debilitación
neurológica por SPCO>25
SI NO
Transporte aTransporte a Hospital con FiO2 1
Considerar UTHSpCO > 12% SpCO < 12%
Transporte a Clínica de pHospital con FiO2 1 exposición a CO?
SI NO
Dr. Agustí Ruiz
Transporte a Hospital con FiO2 1
Determinar fuente de CO si no fumador
ALTA
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39
INTOXICACIÓN POR CIANUROCIANURO
SITUACIONES INDICATIVAS
Inhalación de humo durante incendios Productos naturales como la seda así como sintéticos (poliamida,
poliuretano etc.) liberación de CN durante la combustión 2/3 de las muertes producidas donde está localizado el fuego son resultado directo de
l i h l ió d h l f (B d NEJM 1991)la inhalación de humo y no por el fuego (Baud, NEJM 1991)
Accidentes industrialesUtilización del cianuro por síntesis química, electroplating, pintura, metalurgia, procesamiento de plástico, extracción de plata y oro, etc
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40
INTOXICACIÓN POR CIANUROCIANURO
CIANUROCIANUROProvoca una asfixia celular.
Todos los órganos son diana.
Afecta con > rapidez, por necesidad de aporte continuo O2, en:
Cerebro
Aparato cardiovascularAparato cardiovascular
Hígado
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41
INTOXICACIÓN POR CIANUROCIANURO
CIANURO
En concentraciones es letal y puede causar muerte en 5 min.En concentraciones es letal y puede causar muerte en 5 min.
A concentraciones también muy toxico pudiendo producirA concentraciones también muy toxico pudiendo producir daño cerebral y cardiovascular irreversible si no se
administra antídoto a tiempo.
El tiempo de exposición es otro factor determinante ya que aumenta la toxicidad
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42
INTOXICACIÓN POR CIANURO
PRESENTACIÓN CLÍNICA
CIANURO
Desde confusión hasta grados variables de coma HipotensiónHipotensión
Parada cardiorrespiratoria (PCR)
Dr. Agustí Ruiz
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43
INTOXICACIÓN POR CIANUROCIANURO
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Temprana:Mareo, confusión, cefaleas, nauseas y vómitos, palpitaciones, hiperventilación, dificultad respiratoria e irritación ocularirritación ocular.
Tardía:Disfunción neuronal, respiratoria y cardiovascular.
Coma, parada respiratoria y PCR pueden presentarse i t d é d i ió t d d lt
Dr. Agustí Ruiz
minutos después de una exposición entre moderada y alta a CN.
![Page 44: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/44.jpg)
44
TRATAMIENTOTRATAMIENTO(víctimas graves)
Guidelines 2005 SVA
Dr. Agustí Ruiz
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45
TRATAMIENTO(víctimas graves)(víctimas graves)
Guidelines 2005 en Soporte Vital Avanzado (SVA) del European Resuscitation Council (ERC) citan, para intoxicaciones por CN, los 3 ttos existentes:
Agentes metahemoglobinizantesNitrito de Amilo, Nitrito Sódico y Dimetilaminofenol
Donantes de AzufreDonantes de AzufreTiosulfato Sódico
Productos con CobaltoEDTA dicobalto
Dr. Agustí Ruiz
EDTA-dicobaltoHidroxicobalamina
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46
HIDROXICOBALAMINA
Antídoto para la intoxicación CNAntídoto para la intoxicación CN
Es un derivado de la vitamina B12, fabricado a concentraciones altasfabricado a concentraciones altas
seguro y carente de efectos adversos destacables.
Ha de ser administrado tan pronto como sea posible:
A NIVEL PREHOSPITALARIO
Dr. Agustí Ruiz
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47
HIDROXICOBALAMINA
Dosificación
Adultos:Adultos:5g (i.e. 70 mg/kg) corresponde a 2 frascos de HOC de 2.5g
Niños:Niños:dosis inicial de 70mg/kg
Esta dosis puede ser repetida una o dos veces dependiendo de laEsta dosis puede ser repetida una o dos veces, dependiendo de la situación clínica por ejemplo parada cardio-respiratoria
Dr. Agustí Ruiz
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48
HIDROXICOBALAMINA
INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOSCERRADOS
“El 80% de los fallecimientosEl 80% de los fallecimientos producidos durante o por un incendio, ocurren debido a ,
intoxicación por inhalación de humo”
F Baud, Profesor de la Universidad Oris VII, Hospital Lariboisière. Intoxications par les
fumées d´incendie
Dr. Agustí Ruiz
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49
HIDROXICOBALAMINA
INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOSINCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS
“Se debe presuponer exposición a cianuro en aquellas víctimas de
un incendio en un espacioun incendio en un espacio cerrado que hayan inhalado
humo”.humo .Marc Eckstein, Keck School of Medicine, University
of Southern California and Los Angeles Fire Department
Dr. Agustí Ruiz
Department
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50
HIDROXICOBALAMINA
INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS
“Cyanide is thought to be a significant contributor to up 10.000 deaths attributed to smoke p
inhalation each year in the US”.
Tee Guidotti, Professor and Director, Division of Occupational Medicine and T i l Th G U i it M di l C tToxicology. The George University Medical Center.
Dr. Agustí Ruiz
![Page 51: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/51.jpg)
51
HIDROXICOBALAMINA
INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS
“En víctimas de incendios en espacios cerradosEn víctimas de incendios en espacios cerrados, se considera que ante una situación crítica, si
el paciente ha inhalado humo, debe p ,sospecharse la intoxicación por cianuro” .
Profesor Antonio Dueñas Laita, Jefe de la Unidad de Toxicología Clínica del Hospital Río Ortega de Valladolid y profesor de Toxicología de la
Universidad de Valladolid.
Dr. Santiago Nogue, Jefe Área de Vigilancia Intensiva, Hospital Clinic de
Dr. Agustí Ruiz
Dr. Santiago Nogue, Jefe Área de Vigilancia Intensiva, Hospital Clinic de Barcelona.
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52
HIDROXICOBALAMINA
INCENDIOS EN ESPACIOS CERRADOS
“La inhalación de humo es el origen no sólo de guna enfermedad aguda que pueda comprometer
la vida, sino también de patologías crónicas, neurológicas o respiratorias, que pueden
comprometer el pronóstico funcional a largo plazo” plazo .
F Baud, Profesor de la Universidad Oris VII, Hospital Lariboisière.
Dr. Agustí Ruiz
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53
HIDROXICOBALAMINA
Reconocida en el año 2003 por la Agencia Europea delReconocida en el año 2003 por la Agencia Europea del Medicamento como el tratamiento de primera elección
para tratar la intoxicación por cianuro debida a la inhalación de humo de incendios y en Estados Unidosinhalación de humo de incendios y, en Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA),
autorizó su uso para tratar las intoxicaciones por cianuro el mes de diciembre de 2006
Dr. Agustí Ruiz
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54
HIDROXICOBALAMINAHIDROXICOBALAMINA
E t di 'Di i ió d l i l d l t t t lEstudio 'Disminución de los niveles de lactato tras la administración precoz de hidroxocobalamina' (lactato indicador
gravedad de la ICN), revela que los niveles de lactato se qredujeron considerablemente 28 minutos después de la
administración.Indica una "rápida y eficaz" respuesta al tratamientoIndica una rápida y eficaz respuesta al tratamiento
con hidroxocobalamina, que depende de la precocidad de la administración.
D t fiDato confirma "necesidad de que esté disponible en todas las
unidades de emergencias pre-hospitalarias".
Dr. Agustí Ruiz
unidades de emergencias pre hospitalarias .
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55
HIDROXICOBALAMINA
Un estudio sobre 'Disponibilidad de antídotos para í ti d i di l h it lvíctimas graves de incendios en los hospitales
españoles', revela la capacidad hospitales españoles para atender un AMV graves de un incendio.p g
Importante diferencias detectadas entre CCAA
En 5 CCAA > 60 % hospitales disponen del antídoto. En el otro extremo comunidades donde < 30 % hospitales,
tienen este antídoto.tienen este antídoto.
En 15 capitales de provincia o ciudades autónomas no existe ningún hospital público o privado que disponga
Dr. Agustí Ruiz
g p p p q p gdel antídoto.
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56
¿Podemoscerrar los j t ojos a esta realidad?realidad?
Dr. Agustí Ruiz
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57
ATENCIÓN AL
TRAUMA GRAVE
PolitraumáticoPolitraumáticoGran quemado
Dr. Agustí Ruiz
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58
SOPORTE VITALSOPORTE VITAL
Conjunto
de medidas dirigidas adirigidas a
mantener las funciones vitalesfunciones vitales
en situaciones de i
Dr. Agustí Ruiz
emergencia
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59
Valoración InicialSoporte Vital en Trauma
Dr Agustí Ruiz i CaballeroDr. Agustí Ruiz i Caballero
Dr. Agustí Ruiz
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60
L C d d l S i iLa Cadena de la Supervivencia
SECUNCIA DE ACTUACIONES
TODAS DE LA MISMA IMPORTANCIA
Dr. Agustí Ruiz
PARA MEJORAR LA SUPERVIVENCIA
![Page 61: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/61.jpg)
61
L C d d l S i iEl Tiempo: La perspectiva del paciente
La Cadena de la Supervivenciap p p p
iNCIDENTE ALERTA SVB AMBULANCIA SVA
Dr. Agustí Ruiz
![Page 62: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/62.jpg)
62
1º Recepción de aviso1º Recepción de aviso
1·1·2
Datos alertantesLocalización
Tipo accidenteTipo accidentePersonas afectadas
Primeras medidas tomadas
Consejos por
Dr. Agustí Ruiz
teléfono
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63
É ÚTELÉFONO ÚNICO DE EMERGENCIAS
061091061062
091085088
092 080
Decisión 396/1991 de la Unión Europea
Real decreto 903/1997 del Ministerio de Fomento
Dr. Agustí Ruiz
Real decreto 903/1997 del Ministerio de Fomento
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2º Envío de Recursos
Dr. Agustí Ruiz
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65
3º. Avaluación de la escena del siniestrosiniestro
Dr. Agustí Ruiz
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66
4º Proteger Alertar Socorrer4º. Proteger Alertar Socorrer
PASPAS
Salvamento de las VÍCTIMAS
PACIENTE VÍCTIMA DE UN
Dr. Agustí Ruiz
VÍCTIMA DE UN INCENDIO
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67
Proteger“Es preciso procurar primero nuestra seguridad:“Es preciso procurar primero nuestra seguridad:
los héroes muertos no pueden salvar vidas” N.L. Caroline, 1987
RETIRAR el paciente de la Fuente de Calor
ELIMINAR l SUBSTANCIA QUÍMICA CAUSANTEELIMINAR la SUBSTANCIA QUÍMICA CAUSANTE
DESCONECTAR ELECTRICIDAD
AlertarDr. Agustí Ruiz
Alertar
![Page 68: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/68.jpg)
68
SocorrerSocorrer
EVALUACIÓN PRIMARIAA B C D E
Dr. Agustí Ruiz
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69
VALORACIÓN INICIAL
VALORACIÓN DEL ESTADO DE CONSCIENCIA
A. VALORAR PERMEABILIDAD VIA AÈREA CON CONTROL CERVICAL
B. VALORAR VENTILACIÓN. OXÍGENOTERAPIA
C. VALORAR CIRCULACIÓN
D. VALORACIÓN NEUROLOGICA MÍNIMA
Dr. Agustí RuizE. EXPOSICIÓN CORPORAL Y EVITAR HIPOTÈRMIA
![Page 70: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/70.jpg)
70
A. EVALUACIÓN de la PERMEABILIDAD de la VÍA AÉREA(con control cervical)
ALTERACIÓN DE LA CONSCIENCIASIGNOS DE ALERTA de AFECTACIÓN RESPIRATORIA:
1 EXPOSICIÓN a HUMOS y/o GASES1. EXPOSICIÓN a HUMOS y/o GASES2. INCENDIO en un LUGAR CERRADO3. INCONSCIENTE en un LUGAR CERRADO4. EXAMEN FÍSICO (datos sugerentes):
* Quemaduras faciales* Hollín en la boca, lagrimeo* Pelo nasal quemado* Fli t it l id d l* Flictenas y eritema en la cavidad oral* Ronquido o afonía* Estridor, tos persistente* Expectoración carbonácea
Dr. Agustí Ruiz
Expectoración carbonácea* Sibilancias, roncos
![Page 71: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/71.jpg)
71
B ASSEGURAR una VENTILACIÓN ADEQUADAB. ASSEGURAR una VENTILACIÓN ADEQUADA
LESIÓN TÉRMICA OBSTRUCCIÓNÓ ÉEFECTO TÓXICO-SISTÉMICO (CO, CIANURO)
EFECTO IRRITATIVO BRONCOESPASMO
SÍNDROMEpor
LA INALACIÓN de HUMO es LA PRINCIPAL
RESPONSABLE deporINALACIÓN de HUMO
RESPONSABLE de MUERTE en el
LUGAR del INCENDIO
TODAS LAS VÍCTIMAS DE INCENDIOdeben recibir
Dr. Agustí Ruiz
deben recibir OXIGENO!!!
![Page 72: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/72.jpg)
72
VIA AÉREA PERMEABLE?VIA AÉREA PERMEABLE?
SI NOSI NO
INALACIÓN de HUMOS INTOXICACIÓN GRAVE por HUMOS
SI NO IOTSI NO
OXIGENOTERAPIA OXIGENOTERAPIAFi O 0 24 3 L/
IOT
Fi O2altas concentraciones
+Salbutamol nebulizado
Fi O2 = 0.24 a 3 L/m
Dr. Agustí Ruiz
Salbutamol nebulizado(5 mg + 3 ml SSF)
![Page 73: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/73.jpg)
73
Intubación oro traqueal (IOT)(IOT)
CRITERIOSSECUENCIASECUENCIA
CRITERIOS IOT(*)Obligatoria
Insuficiencia respiratoria agudaInducción:Etomidato 0.3-0.5 mg/kg IV
Paciente inconsciente lugares cerradosPosibilidad de IOT antes del traslado
EstridorReevaluación continua
+midazolam 0,05 mg/Kg/IV ouRelajantes (secuencia rápida) :Succinilcolina 1mg/Kg(nunca después de las 1as 24h)Reevaluación continua
Quemaduras cavidad oralVigilancia
Quemaduras en lugar cerrado
(nunca después de las 1as 24h)Rocuronio 0.9-1.2 mg/Kg (duración efecto 60-90min)Manutención:
Hollín en la bocaLagrimeoRonquidoQuemadura facial
Midazolam 0.05 mg/kg IVOxigenoterapia:FiO2 = 1VC 8-10 ml/kg 12-14 ciclos/minuto
Dr. Agustí Ruiz
Quemadura facialQuemadura pelos de nariz
VC 8-10 ml/kg 12-14 ciclos/minuto
![Page 74: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/74.jpg)
74
C ASEGURAR una CIRCULACIÓN CORRECTAC. ASEGURAR una CIRCULACIÓN CORRECTA
PERDIDA de LÍQUIDOS por QUEMADURAS
EDEMA EN TEJIDO QUEMADOQ
SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO
ADMINISTRAR LÍQUIDOS!
Dr. Agustí Ruiz
![Page 75: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/75.jpg)
75
C. ASEGURAR una CIRCULACIÓN CORRECTA
SI ES POSIBLE Y NO SE RETARDA NI SV NI LA EVACUACIÓN
EXTRAER 4 ml SANGREEXTRAER 4 ml SANGRE ARTERIAL O VENOSA
(a nivel prehospitalario)
PARA DETERMINACIÓN POSTERIORNIVELES HbCO
A i l h it l i d á
Dr. Agustí Ruiz
A nivel hospitalario además
EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE, ENZIMAS, etc
![Page 76: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/76.jpg)
76
VALORACIÓN INICIAL
C
VALORACIÓN INICIAL
C. ASEGURAR una CIRCULACIÓN CORRECTA
Control hemorragias externas y quemadurasg y q
Identificación y tratamiento del shock y de otras lesiones con RIM:otras lesiones con RIM: Taponamiento cardíaco,
etcPÉRDIDA de LÍQUIDOS para HEMORRAGIAS
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Dr. Agustí RuizADMINISTRAR LÍQUIDOS
![Page 77: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/77.jpg)
77
VALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIAL
CC. ASEGURAR una CIRCULACIÓN CORRECTA
Dr. Agustí RuizHEMORRAGIAS
![Page 78: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/78.jpg)
78
VALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIAL
CC. ASEGURAR una CIRCULACIÓN CORRECTA
Dr. Agustí RuizHEMORRAGIAS
![Page 79: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/79.jpg)
79
VALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIAL
CC. ASEGURAR una CIRCULACIÓN CORRECTA
Dr. Agustí Ruiz
SIGNOS DEL SHOCK
![Page 80: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/80.jpg)
80
VALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIAL
C ASEGURAR una CIRCULACIÓN CORRECTAC. ASEGURAR una CIRCULACIÓN CORRECTA
Dr. Agustí RuizSIGNOS DEL SHOCK
![Page 81: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/81.jpg)
81
VALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIAL
D. VALORACIÓN NEUROLÓGICA MÍNIMA
Control nivel deControl nivel de consciencia (GCS)
Pupilas:
tamaño y reactividad
Dr. Agustí Ruiz
tamaño y reactividad
![Page 82: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/82.jpg)
82
VALORACIÓN INICIAL
D. VALORACIÓN NEUROLÓGICA MÍNIMA
Dr. Agustí Ruiz
![Page 83: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/83.jpg)
83
VALORACIÓN INICIALVALORACIÓN INICIAL
E EXPOSICIÓN CORPORALE. EXPOSICIÓN CORPORAL
Retirar la ropa al paciente
Valoración rápida y superficialValoración rápida y superficial
Evitar hipotermia
Dr. Agustí Ruiz
![Page 84: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/84.jpg)
84
VALORACIÓ INICIALVALORACIÓ INICIAL
E EXPOSICIÓN CORPORALE. EXPOSICIÓN CORPORAL
Quitar la ropa al pacienteQuitar la ropa al paciente
Valoración rápida y superficial
Dr. Agustí Ruiz
Evitar hipotermia
![Page 85: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/85.jpg)
85
ANAMNESIS
Hora 0Mecanismo producción lesiones
Agente agresivoDuración de la exposiciónDuración de la exposición
Datos del pacienteAlergias medicamentosas
A t d t t ló i d l i t
Dr. Agustí Ruiz
Antecedentes patológicos del pacienteMedicación previa
![Page 86: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/86.jpg)
86
EVALUACIÓN SECUNDARIA
1. RECONOCIMIENTO de las LESIONES ASOCIADAS
2 EXTENSIÓN y PROFUNDIDAD de las QUEMADURAS2. EXTENSIÓN y PROFUNDIDAD de las QUEMADURAS
Dr. Agustí Ruiz
![Page 87: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/87.jpg)
87
1. RECONOCIMIENTO de las LESIONES ASOCIADAS
TCELESIONES ESPINALES
FRACTURASHEMORRAGIAS EXTERNASLESIONES NEUROLÓGICAS
LESIONES TORÁCICASLESIONES TORÁCICASLESIONES ABDOMINALESAFECTACIÓN CARDÍACA
Dr. Agustí Ruiz
![Page 88: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/88.jpg)
88
2. EXTENSIÓN Y PROFUNDIDAD de las QUEMADURAS
Extensión:Extensión:Regla del 9
Mano paciente:1%Profundidad:Profundidad:Ep, Ds, Dp, EtLocalización
Dr. Agustí Ruiz
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89
TRATAMIENTOES NECESARIO REALIZAR (en todos los casos)
•Control de las constantes vitales. Monitorización•Tratar lesiones con SF/água/hidrogel
•Regla de los 15: 15 minutos15 grados temperatura15 grados temperatura15 cm.15 grados inclinación
•Quitar la ropa (nunca la que está pegada)R i l ill• Retirar pulseras y anillos
• Cortar los cabellos alrededor de lesión •Tapar con apósitos estériles mojados con SF• Máxima esterilidadMáxima esterilidad• Levantar las extremidades quemadas• Combatir el frío
Dr. Agustí Ruiz
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90
2. EXTENSIÓN y PROFUNDIDAD de las QUEMADURAS
Hidrogel: producto para cuidado local de las quemaduras.Servicios de urgencia hospitalaria y pre-hospitalaria, bomberos,
industria, ejército en más de 75 países.
Dr. Agustí Ruiz
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91
2. EXTENSIÓN y PROFUNDIDAD de las QUEMADURAS
Para inmediatamente la progresión de la quemadura, p g qelimina el exceso térmico acumulado, y alivia el dolor.
No contiene ingredientes activos.
Propiedades bacteriostáticas testadas con éxito contra los microorganismos más comunes presentes en las heridas
d
Dr. Agustí Ruiz
por quemadura.
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92
TRATAMIENTOTRATAMIENTO(víctimas graves)
MonitorizaciónFC, FR, SatO2 ,TA
Dr. Agustí Ruiz
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TRATAMIENTO(víctimas graves)
Via periférica 14 G-16G (evitar zona quemada y ext. inferiores) Reposición hídrica + sonda vesical:
3 ml RL x Kg de peso % SCQ/24h IV (50% 1as 8h)(aprox. 1-1.5 litros/1os 30 min./dependiendo clínica)
Dr. Agustí Ruiz
( p p )
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94
TRATAMIENTO(víctimas graves)(víctimas graves)
Analgesia farmacológica:g g
Cloruro Mórfico 0.04-0.05 mg/Kg/3-4h/iv o
Fentanilo 1-2 µg/Kg/iv
Dr. Agustí Ruiz
Fentanilo 1-2 µg/Kg/iv
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95
DATOS ESTADÍSTICOSMÚLTIPLES ESTUDIOS RECIENTES OBJETIVAN UN
MANEJO INADECUADO DEL DOLOR EN URGENCIAS Y
DATOS ESTADÍSTICOS
MANEJO INADECUADO DEL DOLOR EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
A PESAR DE LAS RECOMENDACIONES CONTINUANA PESAR DE LAS RECOMENDACIONES CONTINUAN SIN EXISTIR PROTOCOLOS ADECUADOS EN LOS
SERVICIOS DE EMERGENCIAS
Dr. Agustí RuizEmerg Med Clin N Am 23 (2005) 415-431
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Algún Algún problema?
Dr. Agustí Ruiz
problema?
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TRATAMIENTO(víctimas graves)
Intoxicación por gases con clínica neurológica y/o cardiaca:Hidroxicobalamina 75 mg/Kg/iv 15-30 min (por cianuro)
Dr. Agustí Ruiz
Hidroxicobalamina 75 mg/Kg/iv 15 30 min (por cianuro)OHB (por CO)
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INTOXICACIÓN POR CO (ICO)
OXÍGENOOXÍGENOA ALTAS CONCENTRACIONES
Si paciente inconsciente excesivo tiempop po presenta sintomatología grave
Dr. Agustí Ruiz
Administrar 40 mEq Bicarbonato Sódico
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INTOXICACIÓN POR CO (ICO)
OXIGENOTERAPIA HIPERÁRICAÚnica terapéutica etiológica
Dr. Agustí Ruiz
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100
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (OHB)( )
CRITERIOS UTH CRISCRITERIOS UTH CRISpara la utilización terapéutica OHB en ICO
Pérdida de conscienciaCefalalgia intensa
Sintomatologia neurológica i/o cardíacaSintomatologia neurológica i/o cardíacaElevación importante de la tasa de HbCO
GestaciónGestación
Opcional
Dr. Agustí Ruiz
pacientes sin clínica importante expuestos al mismo ambienteque otros con sintomatología grave
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101
RESUMENEn una victima de un incendio, si ha inhalado humo, debe
suponérsele intoxicación por CO i CN
El CN i el CO son letales si no se aplica tratamiento a tiempo.Aunque no lleguen a ser letales pueden dejar secuelas si son tratados a
tiempo Provocan cada año gran número de personas con daños
Dr. Agustí Ruiz
tiempo. Provocan cada año gran número de personas con daños neuronales y cardiovasculares permanentes
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102
TRATAMIENTO(Medidas Específicas)
SOSPECHA INTOXICACIÓN POR CIANUROHidroxicobalamina 70 mg/Kg/iv/30 min
SOSPECHA INTOXICACIÓN MONÓXIDO DE CARBONOSOSPECHA INTOXICACIÓN MONÓXIDO DE CARBONOOxigenoterapia FiO2 = 1 o OHB
QUEMADURAS QUÍMICAS O RADIOLÓGICASlavaremos con agua abundantelavaremos con agua abundanteQUEMADURAS ELÉCTRICAS
Control de arrítmiasLESIONES OCULARES
Lavaremos con SF (preferentemente) o agua
Dr. Agustí Ruiz
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103
TRANSPORTE MEDICALIZADO
1. COLOCACACIÓN PACIENTEPLS (sobre el lado no afectado)Decúbito supino si IOTDecúbito supino si IOTExt inf elevadas si están quemadasTapar con sábanas estériles y manta térmica
2. CONDUCCIÓN SUAVEAceleraciones:
HipotensiónVibraciones y mov. bruscos:
Aumentan lesiones asociadas
Dr. Agustí Ruiz
Aumentan lesiones asociadas3. USO CONTROLADO SEÑALES SONORAS
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104
MEDIOS PARA EL TRASLADO
Transporte terrestre Transporte aéreo
TRASLADO
Transporte terrestre Transporte aéreo
Distancia < 100 km Distancias > 100 kmUVI móvil Helicóptero aviónUVI móvil Helicóptero - aviónDiurno y nocturno DiurnoPermite procedimientos Limitación espacioPermite parar No permite parar
Fisiología de la alturapresionespresionesoxígenohipotermia
Dr. Agustí Ruiz
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105
1º CASO CLÍNICO
Hombre 39 años
1º CASO CLÍNICO
Hombre 39 años.
Quemaduras por deflagracióndeflagración
Ds/Dp>80% SCT y Et en manos y pies.
Salvamento realizado por
bomberos quebomberos que refrescan lesiones e
inmovilizan.
Dr. Agustí Ruiz
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106
1º CASO CLÍNICO
El paciente presentaba
lesiones asociadaslesiones asociadas relacionadas con el
mecanismo l i llesional.
Dr. Agustí Ruiz
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107
Trasladado con O2 en ambulancia
1º CASO CLÍNICOambulancia
convencional al Hosp. de Granollers
ingresando en serv deingresando en serv. de Urgencias C y DO.
Es sedadoEs sedado, analgesiado, IOT, monitorizado y
hid t drehidratado
Presenta roncos y sibilancias
Dr. Agustí Ruiz
sibilancias
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108
1º CASO CLÍNICO
Traslado secundario medicalizado HMDC
estable, sedado y con IOT. Internado en la UCI
del Hospital de Valldel Hospital de Vall d’Hebron pasadas 12
horas desde la producción de lasproducción de las
lesiones.
Distancia BCN-Granollers
Dr. Agustí Ruiz
Distancia BCN-Granollers 25 Km.
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109
2º CASO CLÍNICO
Niño de 2 años, sinNiño de 2 años, sin AP de importancia, que manipulando
instalación eléctricainstalación eléctrica en casa sufre electrocución.
Los padres realizan SVB alertando al
Hospital de Calella.
Dr. Agustí Ruiz
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110
º C SO C Í CO2º CASO CLÍNICO
Atención a domicilio por unidad medicalizada siendo observada PCR por FV.
Se recupera ritmo sinusal y es trasladado al Hospital en coma farmacológico e IOT.
Dr. Agustí Ruiz
![Page 111: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/111.jpg)
111
2º CASO CLÍNICO
Examen físico se observa
únicamente lesiónúnicamente lesión de entrada en la mano derecha.
Dr. Agustí Ruiz
![Page 112: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/112.jpg)
112
2º CASO CLÍNICO
Lesión de salida en la mano
Dr. Agustí Ruiz
izquierda
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113
2º CASO CLÍNICO
Se realiza el trasladoSe realiza el traslado secundario medicalizado HMDC estable, sedado
con IOT, siendo internado en la UCI
Pediátrica del hospitalPediátrica del hospital Vall d’Hebron pasadas 3 horas desde el accidente
Distancia BCN- Calella 60Km.
Dr. Agustí Ruiz
![Page 114: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/114.jpg)
114
2º CASO CLÍNICO
La actuación de los padres en primer lugar, la
existencia de una baseexistencia de una base medicalizada de primario,
hospital y la unidad de transporte secundario
constituyen un ejemplo claro de la cadena de
Dr. Agustí Ruiz
supervivencia.
![Page 115: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/115.jpg)
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¿Algún problema?
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![Page 116: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/116.jpg)
116
Atención en la emergencia
Un trabajo de equipo
Dr. Agustí Ruiz
![Page 117: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/117.jpg)
117
Atención en Urgencias y Emergencias
Un trabajo de equipo
Dr. Agustí Ruiz
![Page 118: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/118.jpg)
118
Atención en Urgencias y Emergencias
Un trabajo de equipo
Dr. Agustí Ruiz
![Page 119: Lesiones Por Soldadura y Su Tratamiento](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050712/5572030c4979599169a478c3/html5/thumbnails/119.jpg)
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ÁEL MÁS EFICAZ Y EFICIENTE TRATAMIENTO
LALA PREVENCIÓN
Dr. Agustí Ruiz
PREVENCIÓN
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www.iem-emergencia.com
GRACIASPor su atención
Dr. Agustí Ruiz