B Y … 5 1 0 9 1 0 0 0 1 , 5 1 0 9 1 0 0 0 8 , 5 1 0 9 1 0 0 2 75 1 0 9 1 0 0 3 1 , 5 1 0 9 1 0 0 3 3 , 5 1 0 9 1 0 1 0 0

Oral leukoplakia

LEUKOPLAKIA

•WHO – a white patch or plaque that cannot be characterized clinically or pathologically as any other disease•Most common oral precancerous lesion• Floor of mouth, soft palate, tongue•Male adult > 30 years

ETILOGY

•Unknown•Associated with …•Tobacco• Chronic trauma•C.albicans•HPV 16,18•Vitamin A, B12, C, beta-carotene, folic acid

•Alcohol ?

PATHOGENESIS

•  normal >•Hyperkeratinization >•Dysplasia > •Carcinoma in situ >• Invasive carcinoma

CLINICAL FEATURES

แบ่�งตามวิธี�ของ WHO,1980 ออกเป็�น 2 ป็ระเภท ได้�แก�

1.Homogeneous leukoplakia2.Non-homogeneous leukoplakia

LEUKOPLAKIA

Ref. : http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/hn/leukoplakia.html

LEUKOPLAKIA

Ref. : http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM00216

LEUKOPLAKIA

HOMOGENOUS LEUKOPLAKIA• รอยโรคแบ่นราบ่สี�ขาวิ (white lesion)• ไม�ม�อาการใด้ๆNON-HOMOGENOUS LEUKOPLAKIA• รอยโรคสี�ขาวิ หร"อ สี�ขาวิผสีมแด้ง (erythroleukoplakia)• patch/nodule/exophytic/papillary/verrucous• เจ็%บ่เล็%กน�อย• ถ้�าบ่วิม แด้ง แข%ง verrucous carcinoma squamous cell carcinoma

VERRUCOUS LEUKOPLAKIA

Ref. : http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=0&lang=1&Id=A2c00001&cat=A2c

LEUKOPLAKIA

Sugár and Bánóczy (1957,1959)จ็(าแนกโด้ยใช้�ล็*กษณะทางคล็นก1.Leukoplakia simplex เป็�น

homogeneous keratinized lesion สี�ขาวิยกข-.นสี/งจ็าก mucosa เล็%กน�อย

2.Leukoplakia verrucosa เป็�น verrucous proliferation สี�ขาวิ

3.Leukoplakia erosiva เป็�นรอยโรคสี�ขาวิผสีมก*บ่สี�แด้ง พบ่ร�องบ่�างเล็%กน�อย

HISTOLOGY

จ็1ด้ป็ระสีงค2การตรวิจ็ทาง histopathology ค"อ 1.แยกออกจ็ากรอยโรคสี�ขาวิช้นด้อ"3น 2.เพ"3อแสีด้งให�เห%นถ้-งระด้*บ่ของ epithelial dysplasia การเป็ล็�3ยนแป็ล็งของเย"3อบ่1ผวิ

พ/ด้เอา HISTOLOGY

• Loss of polarity of the basal cells• Presence of more than one layer of cells having a basaloid

appearance• Increased nuclear-cytoplasmic ratio• Drop-shaped rete processes• Irregular epithelial stratification• Increased number of mitotic figures• Presence of mitotic figures in the superficial half of the

epithelium• Cellular pleomorphism• Nuclear hyperchromatism• Enlarged nucleoli• Reduction of cellular cohesion• Keratinization of single cells or cell groups in the prickle

layer

MILD DYSPLASIA

Ref. : http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=0&lang=1&Id=histo001&cat=Az

MODERATE DYSPLASIA

Ref. : http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=0&lang=1&Id=histo002&cat=Az

SEVERE DYSPLASIA

Ref. : http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=0&lang=1&Id=histo003&cat=Az

MANAGEMENT

•Mild or Absent epithelial dysplasia Influenced by the extent of lesion and oral

subsite

• Severe epithelial dysplasia - surgical excision- cryosurgery- laser surgery - non-surgical treatment : Vitamin A,

Retinoid, beta-carotene, vitamin E, bleomycin, alpha-tocopherol

CAROTENOIDS

•Beta-Carotene• Vitamin A precursor• Found in dark green, orange /yellowish

vegetables• Recommended to prevent oral

leukoplakia + possibly oral cancer• Effects related to antioxidizing action• Better response in smoker patients• Side effects : headache, muscle pain

CAROTENOIDS

• Lycopene• Carotenoid w/o provitamin A action, fat-soluble

red pigment• Found in some fruit + vegetables : tomatoes • Most efficient biological antioxidizing agent• Risk of development cancer + cardiovascular

diseases• Better absorbed in oil resin capsules +tomato

juice• No systemic significant toxical effect +side

effects

VITAMIN

• L-Ascorbic Acid (Vitamin C).• α-Tocoferol (Vitamin E).• Retinoic Acid (Vitamin A)• Fenretinide. Fenretinide (4-HPR) or N-(4-hydroxyphenyl)

• Found in kiwi, strawberries, papaya, mango• 100–120 mg/day for adults(>140 mg/day

for smoker)• pt. low plasma L-AA levels ≤ 25 μmol/l)

Presence petechias, oral leukoplakia and lichenoid lesions• L-AA alone for oral leukoplakia treatment

No efficacy

L-ASCORBIC ACID (VITAMIN C)

• Found in plant oil, margarine, green leaves• 10 mg/day for adult men • 8 mg/day for adult women

Α-TOCOFEROL (VITAMIN E)

• Includes all the natural and synthetic compounds• Found in meat, milk, eggs• Topical retinoids

I. Tretinoin :0.05% gel• Side effects : retinoic dermatitis, cutaneous

irritation, scaling, ardency, pruritusII. Isotretinoin : 1 %

• Systemic retinoidsI. Isotretinoin :0.06 mg/kg/dayII. 13-cRA retinoid :0.06-0.09mg/kg/day• Side effects : muscle pain, dry mouth

RETINOIC ACID (VITAMIN A)

• Systemic retinoids are not indicated in cases • pregnancy or probability of pregnancy• noncompliance with the use of contraceptives• breast feeding• hypersensitivity to parabeno• leukopenia• hypothyroidism (patients using bexarotene)• high levels of cholesterol and triglyceride• hepatic malfunction• renal malfunction

RETINOIC ACID (VITAMIN A)

• Vitamin A analogue• less toxic• Systemic use : 200 mg/day

FENRETINIDE. FENRETINIDE (4-HPR) OR N-(4-HYDROXYPHENYL)

BLEOMYCIN

• cytotoxic antibiotic• 0.5%/day for 12 to 15 days or 1%/day for 14 days• white patch peeled off raw suface was

epithelialized • significant reduction of dysplasia and keratinization• follow-up 3-4 years • 31.6% no clinically visible lesions• 11% malignant transformation

• Side effects : mucocutaneous reactions (stomatitis, alopecia, pruritic erythema, vesiculation of the skin)

PHOTODYNAMIC THERAPY (PDT)

• noninvasive• nonthermal photochemical reaction• photosensitising drug (photosensitiser)• Oxygen• visible light

• damage cell components structural proteins, enzymes, DNA, and phospholipids• Low systemic toxicity• good function and cosmetic outcome• PDT-ALA in topical concentrations from10 - 20%

DIAGNOSTIC PROCEDURES

FOLLOW UP

- No strict duration & frequency guideline- After surgical excision recurrence are not common.

- In general, 6-12 months- In case of non-surgical treatment should follow minimum duration 4 wks. ( size, texture, histopathological finding, changes of degree epithelial dysplasia )

- In non-treated pt., 3 months

MALIGNANT TRANSFORMATION

•Sugár and Bánóczy : erosive type •Pinborg : Speckled type•การเป็ล็�3ยนเป็�นมะเร%ง หญิง มากกวิ�าช้าย •Long duration of leukoplakia•Location: border of tongue, floor of mouth•C.albicans•epithelial dysplasia•smoking* ไม�ม�การย"นย*นวิ�าท(าให�พ*ฒนาเป็�นมะเร%ง

CASE REPORT

• ช้ายไทย อาย1 83 ป็6• Chief complaint : ม�รอยโรคในช้�องป็าก ถ้/กสี�งต*วิมา

จ็าก รพช้. พร�าวิ• Medical history : • pt. ป็ฏิเสีธีการม�โรคป็ระจ็(าต*วิ แล็ะการแพ�ยา• pt. ให�ป็ระวิ*ตวิ�า ใช้�ยาอมท1กวิ*น เพ"3อร*กษาแผล็ในช้�อง

ป็าก แล็ะใช้�มาได้�แล็�วิ 3 วิ*น• pt. ให�ป็ระวิ*ตวิ�า สี/บ่ยาเสี�นเป็�นป็ระจ็(า วิ*นล็ะหล็ายมวิน

• Dental history : pt. ให�ป็ระวิ*ตวิ�าไม�เคยท(าฟั9นมาก�อน

DIFFERENTIAL DIAGNOSISAGE/SEX

CAUSES

CLINIC HISTO

LICHEN PLANUS

30-60 FEMALE

Precipitated by stress, hyper-immunity

- Asymptomatic lesion ยกเวิ�น erosive type- เสี�นเล็%กๆ สี�ขาวิยกน/น ข/ด้ไม�ออก เป็�นร*ศม� ม�ท*.ง white & red- อาจ็พบ่ skin lesions

- Acanthosis- Liquefactive degeneration- Inflamed zone-CT

CANDIDIASIS

- C. albicans- หายใน 1-2 wks. หล็*ง Tx.

- ป็;. นหนาสี�ขาวิ ข/ด้ออก- raw bleeding surface

- Hyperplasia (para)- Hyphae (PAS)- Dysplastic

DLE Immune - ป็;. นขาวิยกน/น white & red - คล็�าย leukoplakia

- อาจ็พบ่ร�วิมก*บ่ skin

& mucosal lesion ท�3ต(าแหน�งอ"3นๆ

- Hyperplasia (ortho)- Liquefactive degeneration- Subepithelial band - CT- Dysplasia- Loss of basal cell- Lymphocytic perivascular infiltration

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

AGE/SEX

CAUSES CLINIC HISTO

WHITE SPONGE NEVUS

Autosomal dominant

- Asymptomatic bilateral- รอยโรคสี�ขาวิเทา - desquamative

- Hyperplasia (para)- Spongiosis in spinous layer- No inflamed zone – CT- BM ป็กต- Odland bodies – bact สีะสีมใน superficial layer

MORSICATIO BUCCARUM

- Chronic irritation- Low grade trauma- regress ถ้�าก(าจ็*ด้สีาเหต1ออก

- Asymptomatic white patch- Mucosa บ่างน/น- ข/ด้ไม�ออก- Related to cheek bite

- Acanthosis- Bacteria layer บ่น epithelial- Inflamed zone - CT

ORAL EXAMINATION

• 1 ม�นาคม 2555• พบ่รอยโรคสี�ขาวิป็นแด้งเล็%กน�อย บ่รเวิณเพด้านอ�อน แล็ะสี*นเหง"อก ยกน/น

กวิ�าเน".อเย"3อข�างเค�ยง ขนาด้ 1 x 2.7 แล็ะ 2.5 x 2.5 cm. ผวิขร1ขระ ไม�ม�อาการใด้ๆ

• ไม�ทราบ่วิ�าเป็�นมาต*.งแต�เม"3อไหร� ตรวิจ็พบ่เน"3องจ็ากจ็ะไป็ท(าฟั9นป็ล็อม• ให�ป็ระวิ*ตวิ�าสี/บ่บ่1หร�3มาต*.งแต�หน1�ม

ORAL EXAMINATION

• 11 เมษายน 2555• Subjective symptoms• Pt. ร/ �สี-กระคายเค"องบ่รเวิณเพด้านป็าก• ให�ป็ระวิ*ตวิ�า ด้"3มเหล็�าแล็ะสี/บ่บ่1หร�3เป็�นป็ระจ็(า วิ*นล็ะหล็ายมวิน เพ3งสี*งเกตเห%นได้�ป็ระมาณ 1

เด้"อน• พบ่โด้ยบ่*งเอญิ เน"3องจ็ากจ็ะไป็ใสี�ฟั9นป็ล็อม

• Objective symptoms• เพด้านป็ากบ่รเวิณ soft and hard palate พบ่ white mass เสี�นผ�านศ/นย2กล็าง

ป็ระมาณ 7 mm. ผวิขร1ขระ ยกน/น ฐานกวิ�าง • พบ่ป็;. น white plaque with erythematous area กระจ็ายท*3วิท* .งสีองข�างของเพด้าน

ข/ด้ไม�ออก• area 16, 17 พบ่ร.วิสี�ขาวิ ข/ด้ไม�ออก ขอบ่เขตช้*ด้เจ็น• area 48 พบ่ white plaque เสี�นผ�านศ/นย2กล็าง 5 mm. ข/ด้ไม�ออก ขอบ่เขตช้*ด้เจ็น

• Differential diagnosis• Verrucous carcinoma, leukoplakia

• biopsy

BIOPSY

• palate• Hyperkeratosis with moderate epithelial dysplasia

ORAL EXAMINATION

• 2 พฤษภาคม 2555• Subjective symptoms• pt. ไม�ม�อาการระคายเค"อง สี/บ่บ่1หร�3วิ*นล็ะ 2 มวิน ใช้�ยาท�3ท*นตแพทย2จ็�ายให�เป็�นป็ระจ็(า

• Objective symptoms• บ่รเวิณ soft palate พบ่ white mass ขอบ่สี�แด้ง เสี�นผ�านศ/นย2กล็าง 8 mm.

ผวิขร1ขระ ยกน/น คล็(าแข%ง กด้ไม�เจ็%บ่ ข/ด้ไม�ออก ขอบ่เขตช้*ด้เจ็น กระจ็ายท*3วิไป็• area 16, 17 พบ่ white mass เสี�นผ�านศ/นย2กล็าง 3 mm. ผวิขร1ขระ ข/ด้ไม�ออก

ขอบ่เขตช้*ด้เจ็น• area 48 พบ่ white plaque เสี�นผ�านศ/นย2กล็าง 3 mm. ผวิเร�ยบ่ ข/ด้ไม�ออก

ขอบ่เขตช้*ด้เจ็น• Diagnosis• Hyperkeratosis with moderate epithelial dysplasia

• Treatment plan • refer surgery for proper treatment

ORAL EXAMINATION

DIAGNOSIS

Hyperkeratosis with moderate epithelial dysplasia

TREATMENT

DISCUSSION

CONCLUSION

REFERENCES• Van der Waal I., et al. Oral leukoplakia: a clinicopathological Review, oral oncology vol.33, No. 5 p.

291-301, 1997.• Van der Waal I., Axell T. Oral leukoplakia : a proposal for uniform reporting, oral oncology 38, p. 521-

526, 2002.• Ribiero A., et al. A review of nonsurgical treatment of oral leukoplakia, International journal of

dentistry vol. 2010• Grant E. Ward, M.D.leukoplakia,p. 131-137. • Banoczy J. Oral leukoplakia and other white lesions of the oral mucosa related to dermatological

disorders, jourmal of cutaneous pathology,p.238-256,1983. • Ferretti C., Coleman H. Recurrent ameloblastoma : report of 2 cases, journal of oral maxillofacial

surgery, p.800-804, 2000.• Martins W., Favaro D. Recurrence of an ameloblastoma in an autogenous iliac bone graft, Dec 2004• Sham E., et al Mandibular ameloblastoma : clinical experience and literature review, surgical

oncology, Sept 2008• http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/hn/leukoplakia.html• http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM00216• http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=0&lang=1&Id=A2c00001&cat=A2c• http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=0&lang=1&Id=histo001&cat=Az• http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=0&lang=1&Id=histo002&cat=Az• http://screening.iarc.fr/atlasoral_detail.php?flag=0&lang=1&Id=histo003&cat=Az• http://believe-or-not.blogspot.com/2011/02/ameloblastoma-benign-tumor-of.html• http://www.patooral.bravepages.com/biblioHTML/hueso/Ameloblastoma.html• http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-95022008000200003&script=sci_arttext• http://www.dentalorg.com/ameloblastoma.html• http://www.drstoute.com/procedures/path1.htm• http://www.ijdr.in/showbackissue.asp?issn=0970-9290;year=2007;volume=18;issue=3;month=July-

September• http://www.citovetsc.com.br/atlas.php• http://nelspruit-histopath.blogspot.com/2010/12/mandibula-ameloblastoma.html• http://www.pathguy.com/~lulo/lulo0048.htm• http://www.medical-science.net/Dermatology/The-Relationship-between-the-Change-of-ET-1-SCF-in-

Epidermal-Microenvironment-of-Vitiligo-and-the-Therapeutic-Effect-of-Autologous-Epidermal-Grafting.html