lhygiène en réanimation ! reas des danesthésie- réanimation nancy 03 mai 2005

l’Hygiène en réanimation !

l’Hygiène en

réanimation !

REAs

DES d’Anesthésie- DES d’Anesthésie- RéanimationRéanimation

NancyNancy

03 mai 200503 mai 2005

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INTRODUCTION

Les réanimations sont des services avec des caractéristiques particulières :

5% des lits au sein d’un hôpital, 10% du total des patients

hospitalisés, >20% des infections nosocomiales

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Prévalence des infections nosocomiales

Spécialités Taux de prévalence

patients infectés Taux de prévalence des infections

Réanimation (adultes) n=5880 Médecine (adultes) n=61771 Chirurgie (adultes) n=53795 Pédiatrie (y com-pris réa et chir) n=9322 Psychiatrie n=25187 Moyen séjour n=26108 Long séjour n=52943

22.0 %

6.0

6.1

3.5

2.6

9.3

7.6

29.6 % (29.0)

6.9 (6.4)

7.0 (7.1)

3.8

2.7

10.2

8.4

Total (n=236.334) 6.7 7.6 (7.53) (CTIN , 1996 et 2001)

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Incidence des BMR

5

Acquisition des BMR

6

Evolution des BMR

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Le kit de base pour la réa

Les précautions standards L’hygiène des mains Les isolements

Isolement septique : pour ou contre

PRECAUTIONS STANDARDS

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CHAÎNE DE CONTAMINATION

- environnement- individu

- directe- indirecte

INFECTION RESERVOIR

TRANSMISSION

Réceptivité du sujet AGENT

INFECTIEUX (bactéries, virus,

champignons)

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• par auto-infection :

– l’individu s’infecte avec sa propre flore

commensale (peau, muqueuses, tube digestif) :

candidose, bactériémie à staphylocoque à

coagulase négative

Infection parfois facilitée par antibiotiques, acte

opératoire, suture non étanche, soins…

Modes de transmission d’une infection

11

• par contamination à partir de

l'environnement :

– air, eau, surfaces...

• par échange interhumain : infection

croisée (directe ou indirecte)

Modes de transmission d’une infection

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Objectif des précautions

EVITER LA TRANSMISSION des germes :

des patients vers les soignants

des soignants vers les patients

des patients vers d’autres patients, par l’intermédiaire des soignants (transmission croisée indirecte)

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Définition

Précautions standard

pour tous les patients concerne les soignants mais aussi toute

personne en contact avec du sang (Dr,IDE, AS, ASH…)

définies par le ministère de la Santé (circulaire 249 du 20 avril 1998)

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Pour tout patient

Port de gants si :

risque de contact ou de projection de sang/produits bio (prélèvement sanguin, glycémie capillaire, désinfection d’une plaie…)

peau du soignant lésée

GANTS TOUJOURS A DISPOSITION

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Lavage des mains : avant mise de gants, après retrait des gants, entre 2 patients, entre 2 activités.

Protection par surblouse, masque, lunettes : si risque de projection de sang ou liquide biologique (manipulation de linge souillé / matériel souillé…)


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Matériel souillé :

piquant/tranchant : ne pas recapuchonner, ne pas désadapter à la main

matériel réutilisable : précautions lors de la manipulation, (pré)désinfection

conteneur spécifique, près des soins élimination immédiateniveau maxi de remplissage


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Matériel de sécurité

Recommandé pour protéger les soignants (hors précautions standards)

Conçu pour diminuer le risque de survenue d’AES recouvrement ou rétractation de la partie

piquante/tranchante

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Surfaces souillées : nettoyage puis désinfection à l’eau de Javel

Transport de prélèvements biologiques, de linge/matériel souillé emballage étanche, fermé


LAVAGE DES MAINS

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Importance du lavage des mains

Lavage des mains = 1er moyen de lutte contre les infections nosocomiales (majorité des IN seraient manuportées)

(100 recommandations pour la surveillance et la prévention des IN)

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Flore des mains

Flore résidente germes commensaux surtout Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium,

Propionibacterium acnes, Micrococcus sp.

Flore transitoire germes « de passage », saprophytes de l’environnement surtout entérobactéries (Klebsiella), Pseudomonas,

Staphylococcus aureus, Streptococcus, Candida albicans

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Différents types de lavage des mains

Lavage SIMPLE des mains = type I (savon doux) But = éliminer les salissures, réduire la flore

transitoire (action mécanique)

Lavage ANTISEPTIQUE/hygiénique des mains = type II (savon ATS) But = réduire la flore transitoire

Lavage CHIRURGICAL des mains But = éliminer la flore transitoire, réduire la flore

résidente (effet prolongé)

Facteurs de risque de non-respectde l'hygiène des mains

Statut de médecin (plutôt que d'infirmière)

Statut d'aide soignant (plutôt que d'infirmière)

Sexe masculin

Travail en USI

Travail en semaine (plutôt que le week-end)

Le port de gants

Activité avec de hauts risques de transmission croisée

Nombre élevé d'opportunité de lavage des mains par heure de soin

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Observance lavage des mains

< 50% observance du lavage des mains car :

manque de temps manque d’équipement selon les catégories professionelles

(appréciation du risque) manque de formation (risque, technique) habitude mauvaise tolérance des savons

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Or...

Germes manuportés = réservoir des infections nosocomiales

D’où l’importance d’une meilleure observance

UTILISATION DES SHA

SOLUTIONS HYDRO-ALCOOLIQUES(SHA)

- Définition

- Modalités d’utilisation

- Efficacité

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Définition d’une SHA

Solution ANTISEPTIQUE (non nettoyante) pour antisepsie des mains sans eau, à séchage rapide

Composition et présentation variables selon les fournisseurs (solution - gel - mousse)

Utilisation recommandée par le CTIN (décembre 2001) + plan national de lutte contre les IN 2005-2008

Objectifs plan national = 100% des établissements utilisent plus de 20L SHA / 1000j hospitalisation

75% des établissements ont doublé leur consommation de SHA, indicateur de qualité des soins

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Préconisée au départ pour :

situation d’urgence absence de point d’eau situation épidémique (meilleure observance) intolérance aux savons ATS infection fongique infection virale (SHA virucide)

Quand utiliser une SHA ?

29

Quand utiliser une SHA ?

Particulièrement intéressante :

lors de soins successifs chez un même patient

entre 2 patients lors d’actes en série

lors d’une interruption des soins (téléphone, sonnette)

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Comment utiliser une SHA ?

Sur mains non souillées (attention aux gants poudrés)

Sur mains sèches

Eviter sur peau lésée (irritation)

Ongles ras et sans vernis, pas de bijou (mains, poignets)

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Exemple du STERILLIUM solution

Flacons pompe

Flacons individuels

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Intérêt des SHA

Pas besoin d’équipement Rapidité, simplicité

MEILLEURE OBSERVANCE qu’un lavage classique

liée au côté pratique des SHA liée aussi aux campagnes de formation suite

à l’introduction des SHA

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Efficacité des SHA

Meilleure activité des SHA / savons classiques sur les bactéries banales, les BMR, les champignons et certains virus

Meilleure activité - EFFICACITE sur BMR et certains virus

Moins bonne efficacité sur C. difficile

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Efficacité des SHA

Meilleure activité - efficacité retardée pour la désinfection chirurgicale des mains

Tendance à meilleure efficacité dans la prévention des IN

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Impact de l’augmentation de l ’observance de Impact de l’augmentation de l ’observance de l’antisepsie des mains sur les infections l’antisepsie des mains sur les infections

nosocomiales et les bactéries multirésistantesnosocomiales et les bactéries multirésistantes

Pittet et al. Lancet 2000

Com

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(%)

Number of study Year

Atta

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RSA

% of n os oco m

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36

Efficacité des SHA

MAIS :

efficacité diminuée lors d’emplois successifs (se laver les mains)

efficacité variable selon les produits (solutions > gels)

tolérance ?

Les ISOLEMENTS

Pour ou Contrel’isolement septique

Pr G. BeaucaireDépartement des Maladies Infectieuses et Réanimation

Université Lille II - Centre Hospitalier de Tourcoing

XIIème Congrès National de la Société Française d'Hygiène Hospitalière

Lille, 7 et 8 juin 2001

L’isolement existe-t-il encore ?


Depuis 1996 - 1998 on ne parle plus d'isolement. à l'exception de l'isolement protecteur

On parle dorénavant de précautions.

On n’isole plus, on prend des précautions !!

CDC, Am J Infect Control 1996;24:24-52.

Circulaire DGS/DH 98-249 20/04/1998

100 recommandations 1999

Manque certain de lisibilité ?

Des précautions d'hygiène doivent être appliquées pour tout patient, quel que soit son statut infectieux (protection systématique).

Ce sont les précautions "standard" ou générales.

Les précautions "standard" synthétisent les notions de précautions universelles et celles d'isolement vis-à-vis de tout produit biologique d'origine humaine.


Manque certain de lisibilité ?

Tous les patients sont concernés, qu’ils soient ou non porteurs de BMR.

Ce n'est donc plus de l'isolement !!!

* 100 recommandations 1999

Quel est le niveau de preuve de l’efficacité des mesures

préconisées ?

Niveau de preuve de l’efficacité des mesures préconisées ?

Précautions "standard" à respecter lors des soins à tout patient: lavage et/ou désinfection des mains port de gants port de surblouses, lunettes, masques matériel souillé, surfaces souillées, transport de

prélèvements biologiques, de linge et de matériels souillés contact avec du sang ou liquide biologique

Précautions particulières: "air" "gouttelettes" "contact"


Seul le lavage des mains a fait la preuve de son efficacité Le port des gants

a fait la preuve de son efficacité dans une étude portant sur la transmission de C. difficile (Johnson,Am J Med 1990;88:137-40).

pas d’autre preuve car toujours associé à d’autres mesures.

le port des gants a pour but essentiel de protéger le personnel hospitalier des agents infectieux transmis par le sang et les liquides biologiques, et non de diminuer les infections liées aux soins chez les patients (Réanis 2ème ed,1999).

Le port de surblouses en non tissé, à usage unique; études non concordantes

(Réanis 2ème ed,1999)

retarderait seulement la transmission (Klein,N Engl J Med 1989;320:1714-21).


Évaluation des mesures rendue très difficile par le caractère multifactoriel de la transmission des BMR les aspects épidémiologiques le patient les mesures de prévention appliquées la compliance du personnel à ces mesures le ratio soignant:soigné l’application du «cohorting» des patients ou des soignants

Dans ces conditions seule la modélisation mathématique peut permettre l’évaluation des différentes mesures de prévention.

Pour l’instant, hors le lavage des mains, l’efficacité des autres mesures proposées n’est pas clairement démontrée !!!!


Exemple:Entérocoques résistants à la

vancomycine (ERV) Haute endémicité dans certaines USI Plus de 15% de patients colonisés par ERV à

l’admission Sources

patients colonisés et personnels équipement médical environnement (surfaces)

Transmission colonisation transitoire des mains des personnels (80%) surfaces de l’environnement (20%)

Austin DJ , Proc Natl Acad Sci U S A, 1999;96:6908-13

ERV: mesures de prévention

Précautions de type barrière lavage de mains, gants et blouses compliance avec le lavage des mains de l’ordre de

30-80%

«Cohorting» des personnels

Restriction de l’usage des antibiotiques


ERV: schéma théorique de la transmission *

patients ERV- patients ERV+

personnels ERV+personnels ERV-lavage des mains

utilisation d’antibiotiques

cohortingsortie sortie

admission admission


* applicable à d’autres BMR (S. aureus, P. aeruginosa)

ERV: Expérience du Cook County Hospital, Chicago

USI de 16 lits Ratio personnel-patient de 1:1 Prévalence moyenne de ERV

à l’admission: 15% chez les patients hospitalisés: 36%

Mesures de prévention compliance lavage des mains: 50% taux de «cohorting du personnel» : 80%

Nombre moyen de cas secondaires à partir d’un cas primaire R0 = 3.11


1

0

0,2

0,4

0,6

0,8

0 50 100 150 200 250

Time from start of outbreak (days)

Pre

vale

nce

of

VR

E

No infection control

Screen newadmissions

Cohorting nurses

Hand-washing


Prévention de la transmission des ERV: cumule des mesures

Mesures essentielles dans la prévention de la transmission des BMR

Le lavage des mains à condition que la compliance à ce geste soit élevée, bien supérieure à 50%.

Un rapport optimum soignant:soigné, avec mise en place du «cohorting» des personnels soignants à un taux suffisamment élevé pour être efficace.

Le dépistage des patients porteurs dès l’admission.

Mais où est l’isolement classique dans tout cela ???

Illustration (I) Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie

liée à E. aerogenes multi-résistant dans une unité de gériatrie

12 cas d'infection ou colonisation dans une unité de 30 lits Renforcement de l'application des précautions standard (désinfection

des mains avant et après les contacts, gants, blouses) pour l'équipe soignante et les visiteurs, dès le second cas

Apparition de 6 nouveaux cas en 1 mois Dépistage systématique: 4 nouveaux cas

Fermeture de l'unité à toute nouvelle admission

Fin de l'épidémie

Piagnerelli M , ICHE, 2000;21:651-3

Illustration (II) Mise en échec des précautions "standard" dans une épidémie

liée à A. baumannii imipenem-R dans une USI chirurgicale 17 cas, dont 12 acquisitions en USI étude observationnelle et cas-témoin , avec recherche des facteurs de

risque d'acquisition application des mesures "d'isolement" durant la période d'exposition

7/11 (64%) cas vs 11/19 (58%) témoins: p = 1 !!!

Fin de l'épidémie obtenu par renforcement des mesures de type "barrière" limitation du nombre des admissions contrôle de la qualité de l'environnement

Fierobe L , ICHE, 2000;22:35-40

Illustration (III) Réduction de la morbidité associée aux BMR chez les patients de réanimation par les

mesures de contrôle de l'infection

étude rétrospective comparative avant (P1)/après (P2) absence de mesures vs mise en place de mesures de contrôle

Résultats

patients infectés ou colonisés P1 P2 p

MRSA, KP (BLSE), EA (MR) 35 (15%) 24 (6.8%) 0.001MRSA 18 (7.7%) 9 (2.6%) 0.004KP (BLSE) 4 (1.7%) 0 (0%) 0.025EA (MR) 13 (5.6%) 15 (4.3%) 0.47

Mesures de contrôle de l'infection?

dépistage systématique à l'admission et durant l'hospitalisation "isolement": identification, lavage antiseptique des mains, gants, blouse, toilette à la

chlorhexidine de tous les patients Mupirocine chez les patients porteurs de MRSA

Souweine B , JHI, 2000;45:107-16

Ces mesures sont elles applicables,

ou fait on semblant ?

Source: EURO.NIS A (unpublished data).

% ICUs with at least One Handwashing Sink per Bed,1990

> 65%

40-49%

30-39%

< 25%

D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark

Nurses + Assistant Nurses / ICU Beds Ratio, 1990

> 4.0

3.7

2.5-3.0

2.0-2.4

D. Monnet, Statens Serum Institut, Copenhagen, Denmark

Source: EURO.NIS A (unpublished data).

Lavage des mains en réanimation

Nombre de lits 12Nombre d’infirmières / poste 3Durée du poste 8 heuresNombre de patients / infirmière 4Nombre de contacts / h / infirmière 5Durée du lavage des mains 2 min

D’après Widmer A.F Int Care Med 1994;20:S7

Lavage des mains en réanimation

Durée du lavage / infirmière / h 40 minDurée du lavage des mains / 24h 2880 minTemps consacré au lavage /24h 48 heures

Conclusion

Nombre d’infirmières occupées à temps plein

par le lavage des mains: 6/9

D’après Widmer A.F Intens. Care Med 1994;20:S7

Ces mesures ne sont elles pas délétères ?

Ces mesures ne sont elles pas délétères ?

Pour le patient

les contraintes liées à ces mesures sont dissuasives: examen médical moins fréquent

«solitude» mal supportée par les personnes âgées, notamment en moyen et long séjour

Pour le personnel

mesures non applicables et d’efficacité non prouvée frustration culpabilité démotivation

Conclusion (I)


NON

Il y a un manque certain de lisibilitéCERTAINEMENT

Quel est le niveau de preuve de l’efficacité de ces mesures ?

FAIBLE sauf lavage des mains et cohorting Sont elles applicables, ou fait-on semblant ?

ON FAIT SEMBLANT, dans bon nombre de cas Ne sont elles pas délétères ?

UN PEU

Conclusion (II)

La priorité:

c'est l'hygiène des mains

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