Agitation en réanimation

Catherine RactDépartement d’Anesthésie RéanimationCHU Bicêtre

Cohen, Crit Care Med 2002

Roundtable :Management of the agitatedintensive care unit patient.

=> Delirium

- Mêmes étiologies / facteurs de risque

- Plus fréquent

- Syndrome défini

- “Terminological chaos” Abandon synonymes : acute confusionnal

state, post-operative psychosis, encephalopathy, ICU psychosis ou ICU syndrome …

Lipowski, New Engl J Med 1989 - O'Keeffe, Br J Anaesth

1994McGuire, Arch Intern Med 2000 - Meagher, BMJ 2001

Delirium : définition duDiagnosis and Statistics of Mental Disorders (DSM IV)

1. Perturbation de la conscience avec diminution des capacités d’attention- diminution de l’état de conscience de l’environnement- troubles de l’attention : incapacité à focaliser et à soutenir l’attention, distraction

1. Perturbation de la conscience / attention

2. Troubles cognitifs :- Pensée désorganisée : logique, rêves/réalité, délire.

- Perception : illusions/hallucinations, agressions, comportements agressifs ou de fuite.

- Mémoire : amnésies antérogrades et rétrogrades.

- Désorientation : temps, espace, non/fausses-reconnaissances.

- Troubles du langage : discours précipité, incohérent, dysnomie, dysgraphie, aphasie.

Delirium : définition DSM IV

Delirium : définition DSM IV

1. Perturbation de la conscience / attention2. Troubles cognitifs

3. Installation rapide et évolution fluctuante

4. Perturbation due :- affection médicale

- intoxication/sevrage/induite par substance- plusieurs étiologies- non spécifié

American Psychiatric Association, DSM 4th ed. 1994

Définition : Troubles associés

- Troubles du sommeil :altération du cycle veille-sommeil,fractionnement du sommeil,exacerbation nocturne

-Humeur :apathie, anxiété, peur, dépression,irritabilité, euphorie, colère ou fureur

- Fonctions psychomotrices :hyperactivité, hypoactivité ou

alternance

Diagnostic différentielDémences

= atteinte organique et globale des fonctions cognitives

- installation lente, chroniques- pas d’altération de la conscience- pas de fluctuations quotidiennes

? delirium + altération des fonctions cognitives, voire une démence installée

Diagnostic différentielPsychoses

- pas d’altération de la conscience- pas de fluctuation des symptômes- délires systématisés, constants- hallucinations plutôt auditives

? delirium + psychoses

Fréquence en réanimation

Agitation : 10 à 50 %Riker, Int Care Med 2001Sessler, AJRCCM 2002

Delirium : 80%40% des patients ventilés

répondant aux ordres et non agitésEly, JAMA 2001

Sous diagnostic ← formes hypoactives

Délai : 1ère semaine

Durée : classiquement quelques jours

< 1 semaine en réanimation

Dubois, Int Care Med 2001Ely, Int Care Med 2001 JAMA 2001

> 1 mois possibleO’Keeffe, J Am Geriatr Soc 1997

Rechutes : 30%Lawlor, Arch Int Med 2000

Evolution

Mortalité

Signe de gravité des pathologies sous-jacentes

Mortalité augmentée mais liée aux autres facteurs de

risquesFrancis, JAMA 1990O’Keeffe, J Am Geriatr Soc

1997

MorbiditéFacteur de risque indépendant de morbidité

- Autoextubations : 10% vs 2%,

ablations de perfusions : 20% vs 6%Dubois, Int Care Med 2001

- Durée d'hospitalisation + 5-10 j., ↑ avec durée

delirium Francis, JAMA 1990; Ely, Int Care Med

2001

- Sortie hôpital : 30% delirium ou troubles cognitifs

- Institutionnalisation + fréquente

- Séquelles : troubles cognitifs et perte d'autonomieLevkoff, Arch Int Med 1992; Inouye, J Gen Int Med 1998

Diagnostic : CAM - ICU Confusion Assessment Method

Feature 1. Acute Onset of Mental Status Changes or Fluctuating Course- Fluctuation de l’état de conscience dans les dernières 24 heures ?- Variations de GCS, scores de sédation / agitation ?

Feature 2. Inattention- Difficultés à focaliser et maintenir l’attention ?=> tests visuels et auditifs

Feature 3. Disorganized Thinking- Pensée désorganisée avec conversation incohérente, idées embrouillées,

illogiques, changements de sujet ?- Capable de répondre à ces questions ?

Feature 4. Altered Level of ConsciousnessTout niveau de conscience autre que “alert”Alert—normal, spontanément conscient de l’environnement avec un

comportement adaptéVigilant, Lethargic, Stupor, Coma

Ely, Crit Care Med 2001

CAM - ICU

Ely, Crit Care Med 2001

CAM - ICU : Validation

- Reproductibilité / infirmières, médecins ++

- Diagnostic / psychiatre

sensibilité 95-100 %

spécificité 89-93 %

- Temps de réalisation court ?

Ely, Crit Care Med 2001

RecommandationsConférence de consensus américaineSédation en réanimation

- « routine assessment of presence of

delirium »

- « CAM-ICU is a promising tool in ICU

» Jacobi, Crit Care Med 2002

Facteurs de risque / EtiologiesFacteurs prédisposants

- âge- troubles préexistants des fonctions

cognitives, démences- troubles de la vision, de l’audition- toxicomanie (tabac, alcool,

hypnotiques, drogues)- dénutrition (hypoalbuminémie)- gravité de la pathologie

d’admission, déshydratationChirurgie

- phase de réveil post-opératoire- type de chirurgie (ex. abdominale,

prothèse de hanche)- durée de la chirurgie- pertes sanguines, hypoxémie

Hypoxémie, hypercapnieAnémieSepsis, hyperthermie

Troubles métaboliques- dysnatrémies, dyskaliémie- hypoglycémie- équilibre acido-basique- hypercalcémie- déficits vitaminiques (thiamine)

Insuffisance hépatique, rénale, déshydratationPathologies endocriniennes

- hypo, hyperthyroïdie- hyperparathyroïdie- maladie d’Addison, Cushing

Pathologies intracrâniennes- infectieuses- vasculaires- tumorales- traumatiques

Stress

Neurophysiopathologie

Localisations neuro-anatomiques

Systèmes de neuro-transmission

multiples ++

défaillance d’organe

Trzepacz, Psychosomatics 1994

Facteurs prédisposants

Age

Troubles des fonctions cognitives, démences

Troubles de la vision, de l’audition

Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques, drogues)

Dénutrition (hypoalbuminémie), déshydratation

Gravité de la pathologie d’admission

Francis, JAMA 1990Inouye, Ann Int

Med 1993O’Keeffe, J Am

Geriatr Soc 1997

Facteurs prédisposants => terrain

Inouye, JAMA 1996

Facteurs environnementaux

1ère recommandation des expertsétiologie, axe de traitement / peu de preuves

En réanimation :douleur, manque de sommeil, anxiété, peur voire panique, terreur, sentiment d’abandon, sondes, bruits incessants, entendre les autres souffrir et mourir, soif, sensation d’étouffement, lumière constante, attaches, absence d’explications des traitements et des soins...

Schelling, Crit Care Med 1998Novaes, Int Care Med 1999Simini, Lancet 1999Rotondi, Crit Care Med 2002

Sommeil

Deux phases distinctes :- s. lent ou non rapid-eye-movement (NREM)

phase d’endormissementavec 4 phases distinctes à l’EEG de sommeil de plus en

plus profond

- s. paradoxal ou rapid-eye-movement (REM)EEG d’éveil, atonie musculairephase des rêves

Schwab, Crit Care Clin 1994

Sommeil en réanimation

Altération du sommeil :fragmentation du sommeil, altération s. paradoxal

Causes multiples :- soins, lumière- niveaux sonores la nuit : 50 dB, pics > 80 dB- sepsis ? - opiacés, anti-dépresseurs : ↓ phases de s. paradoxal benzodiazépines : ↓ phases de s. lent

Schwab, Crit Care

Clin 1994Walder, Crit Care

Med 2000

Privation de sommeil

- Effets significatifs sur l’humeur, les performances cognitives et musculaires

- Plus importants siprivation partielle (< 5/24 h)que complète (même > 45 h)

Pilcher, Sleep 1996

Sommeil et delirium ?

- Expérimentalconditions ≠ réanimation

stress, aspects psychologiques, douleur …

- Interprétation des troubles neuropsy.

?

- Un des 1ers signes de delirium

Douleur

En post-opératoire :

↓ atélectasies, ischémiesMangano, Anesthesiology 1992Gust, Crit Care Med 1999

↓ épisodes de confusionEgbert, Arch Intern Med 1990

↓ épisodes de delirium (facteurs prédisposants)Lynch, Anesth Analg 1998

Chirurgie

Type de chirurgie :10% chir. générale à > 50% PTH, CEC …

Marcantonio, JAMA 1994O’Keeffe, Br J Anaesth 1994

Type d’anesthésie : nonBerggren, Anesth Analg 1987Marcantonio, Am J Med 1998

Per-opératoire : durée, pertes sanguines, mais pas les troubles hémodynamiques

Moller, Lancet 1998Marcantonio, Am J Med 1998

Facteurs de risqueEtiologies médicamenteuses

Par intoxication :-alcool-amphétamines ou substances apparentées

-cannabis, cocaïne, hallucinogènes, opiacés

-solvants volatils-phencycline et substances apparentées

-sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques

-substances autres ou inconnues

Par sevrage :-alcool-sédatifs, hypnotiques et anxiolytiques

-substances autres ou inconnues

Par effets secondaires :-anesthésiques-analgésiques-antiasthmatiques-antiépileptiques-antihistaminiques-médicaments antihypertenseurs et cardiovasculaires

-antibiotiques-antiparkinsoniens-corticoïdes-médicaments gastro-intestinaux-myorelaxants-psychotropes possédant des effets secondaires anticholinergiques

 

Anticholinergiques

"Le" mécanisme / plusieurs étiologies

Etudes / cas cliniques : oui- traitements efficaces par physostigmine- corrélation avec taux sanguin Tune, Lancet 1981

Larges études :non retrouvé sur abandon de certaines molécules, manque de puissance ?

Francis, JAMA 1990; Schor, JAMA 1992; Marcantonio JAMA 1994

Anticholinergiques

Multiples médicaments :- meperidine, phénothiazines, antihistaminiques …

- et codéine, furosémide, nifédipine, prednisolone, ranitidine, théophylline …

Tune,

Am J Psychiatry 1992

Attention ++ classes médicamenteuses :morphiniques, "tranquilisants", "médicaments" …

Benzodiazépines

Rôle difficile à établir / thérapeutique initiale

Pas un facteur de risque Schor, JAMA 1992Inouye JAMA 1996

Facteur de risque indépendant↑ si ½ vie longue Marcantonio,

JAMA 1996

Médicaments …

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2-3 drugs 4-5 drugs + 6 drugs

Number of prescription drugs

Rel

ativ

e O

dds

for

AD

R

2.7[0.9-7.8]

9.3[3.3-26.6]

13.7[3.6-51.9]

Larson, Ann Int Med 1987

Prévention et traitement : mesures "environnementales"- Réorientation, aide à la perception et à la compréhension de l’extérieur

informations répétées, lumière du jour, horloges, lunettes, appareils auditifs ...installation au fauteuil plutôt qu’attaches au litobjets personnels, familiers, photos …

- Explication des symptomes et de leur réversibilité au patient et à la famille

- Limitation des nuisances sonores et visuelles …

Mesures "environnementales"

Walder, Crit Care Med 2000

Traitement préventif

Prévention du delirium ciblée sur :- Troubles cognitifs : réorientation - Sommeil : relaxation, diminution du bruit,

aménagements des horaires- Immobilisation : mobilisation précoce,

kinésithérapie- Troubles visuels et auditifs- Deshydratation

Inouye, New Engl J Med 1999

Traitement préventif

Inouye, New Engl J Med 1999

Traitement préventif

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0-1 2-4 5-6

Score adhérence

% d

eli

riu

m

Risque haut

Risque intermédiaire

0%

5%

10%

15%

20%

25%

0-1 2-4 5-6

Score adhérence

% d

elir

ium

Inouye, Arch Int Med 2003

Traitement médicamenteux

Neuroleptiques → hallucinations, désorganisation de la pensée→ formes hypo et hyperactives

Halopéridolla moins sédative / anticholinergiqueen fait très peu étudiée …

Effets secondaireshypotension, allongement QT

Traitement médicamenteux

Benzodiazépines

- Syndromes de sevrage- CI si insuffisance hépatique

- PrudenceUtiles en association avec neuroleptiques

American Psychiatric Association, Am J Psychiatry 1999

Conclusion

• Apprendre à diagnostiquer le delirium même hypoactif

• Chercher la cause +++

• Tout reste à faire en réanimation : diagnostic, étiologies, physiopathologie, traitement

• Règles de bonne pratique clinique

• Amélioration des conditions de vie en réanimation