préoxygénation de lobèse 22 avril 2010 - julie caillaud département danesthésie-réanimation...

Préoxygénation de Préoxygénation de l’obèsel’obèse

22 avril 2010 - Julie Caillaud22 avril 2010 - Julie Caillaud

Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Département d’Anesthésie-Réanimation CHU ToursTours

PlanPlan

DéfinitionDéfinition Rappels physiologiques:Rappels physiologiques:

1.1. Volumes pulmonairesVolumes pulmonaires2.2. Réserves en oxygèneRéserves en oxygène3.3. Modifications chez l’obèseModifications chez l’obèse

Monitorage de la préoxygénationMonitorage de la préoxygénation Réalisation de la préoxygénation: les Réalisation de la préoxygénation: les

différentes méthodesdifférentes méthodes Optimisation de la préoxygénation chez Optimisation de la préoxygénation chez

l’obèsel’obèse(Place de la VNI et du positionnement)(Place de la VNI et du positionnement)

DéfinitionDéfinition

Administration d’oxygène à 100% avant l’induction Administration d’oxygène à 100% avant l’induction Augmente les réserves en O² de l’organismeAugmente les réserves en O² de l’organisme Retarde la survenue d’une hypoxémie pendant la Retarde la survenue d’une hypoxémie pendant la

phase d’apnée et des manœuvres d’intubation.phase d’apnée et des manœuvres d’intubation.

Obtenue au prix d’une dénitrogénation.Obtenue au prix d’une dénitrogénation. Permet de maintenir une apnée de 3 à 10 minutes Permet de maintenir une apnée de 3 à 10 minutes

avant une désaturation artérielle chez l’adulteavant une désaturation artérielle chez l’adulte

Indispensable avant l’anesthésie d’autant plus qu’il Indispensable avant l’anesthésie d’autant plus qu’il existe des risques de ventilation au masque ou existe des risques de ventilation au masque ou d’intubation difficile d’intubation difficile Obesité +++ Obesité +++

Rappels physiologiquesRappels physiologiques

3 volumes mobilisables :3 volumes mobilisables :- Volume courant : VT- Volume courant : VT- Volume de réserve inspiratoire : VRI- Volume de réserve inspiratoire : VRI- Volume de réserve expiratoire : VRE- Volume de réserve expiratoire : VRE

1 volume non mobilisable : 1 volume non mobilisable : - Volume résiduel : VR- Volume résiduel : VR

L’addition des volumes définit les L’addition des volumes définit les capacitéscapacités

- Capacité vitale = VT + VRI + VRE- Capacité vitale = VT + VRI + VRE- Capacité pulmonaire totale : - Capacité pulmonaire totale :

CPT =CV+VR CPT =CV+VR - Capacité résiduelle fonctionnelle : - Capacité résiduelle fonctionnelle :

CRF = VRE + VRCRF = VRE + VR

Les réserves en O²Les réserves en O²1. Les réserves pulmonaires :1. Les réserves pulmonaires :

La réserve pulmonaire en O² = Fraction alvéolaire ( FaO²) X CRFLa réserve pulmonaire en O² = Fraction alvéolaire ( FaO²) X CRFSi CRF = 3000 ml : Si CRF = 3000 ml : A FiO² = 21%, FaO² = 21% , la réserve en O² = 0,21 X 3000 = 630 mlA FiO² = 21%, FaO² = 21% , la réserve en O² = 0,21 X 3000 = 630 ml A FiO² = 100%, FaO² = 95% , la réserve en O² = 0,95 X 3000 = 2850 mlA FiO² = 100%, FaO² = 95% , la réserve en O² = 0,95 X 3000 = 2850 ml

2. Les réserves plasmatiques :2. Les réserves plasmatiques :O² dissous : 0,003 ml d’O² / 100ml / mmHg ;Pour un volume plasmatique de O² dissous : 0,003 ml d’O² / 100ml / mmHg ;Pour un volume plasmatique de 3 l :3 l :En air ambiant : PaO² = 80 mmHg En air ambiant : PaO² = 80 mmHg O²dissous = 0,003 X 80 X 3 X 10 = O²dissous = 0,003 X 80 X 3 X 10 = 7 ml 7 ml En O² pur : PaO² = 5OO mmHg En O² pur : PaO² = 5OO mmHg O²dissous = 0,003 X 500 X 3 X 10 = 45 ml O²dissous = 0,003 X 500 X 3 X 10 = 45 ml

3. Les réserves globulaires :3. Les réserves globulaires :O² lié à l’hémoglobine : 1 g d’ Hb lie 1,34 ml d’ O²O² lié à l’hémoglobine : 1 g d’ Hb lie 1,34 ml d’ O²Si Hb =12 g / 100 ml et volume sanguin = 5 lSi Hb =12 g / 100 ml et volume sanguin = 5 lEn air ambiant : SpO² = 98 % En air ambiant : SpO² = 98 % O² lié à l’Hb= 1,34 X 0,98 X 12X 10 X 5 = O² lié à l’Hb= 1,34 X 0,98 X 12X 10 X 5 = 788 ml788 mlEn O² pur : SpO² = 100 % En O² pur : SpO² = 100 % O² lié à l’Hb= 1,34 X 1 X 12 X 10 X 5 = 805 O² lié à l’Hb= 1,34 X 1 X 12 X 10 X 5 = 805 mlml

4. Les réserves intersticielles :4. Les réserves intersticielles : stock d’O² = 25 ml en air ambiant et 160 ml stock d’O² = 25 ml en air ambiant et 160 ml en O²pur en O²pur

Les réserves en O²Les réserves en O²

En pratique : En pratique :

La réserve d’O² d’un adulte de La réserve d’O² d’un adulte de corpulence moyenne est d’environcorpulence moyenne est d’environ1450ml en air ambiant 1450ml en air ambiant et s’élève à près de 3700ml et s’élève à près de 3700ml

lorsqu’il lorsqu’il respire en O² pur. respire en O² pur.

Cette augmentation des réserves Cette augmentation des réserves estest

surtout due à l’augmentation de lasurtout due à l’augmentation de laconcentration en O² dans la concentration en O² dans la CRFCRF..

Modifications chez l’obèseModifications chez l’obèse


1.1. Augmentation de la consommation d'oxygèneAugmentation de la consommation d'oxygène excès de tissu métabolique actif d'origine adipeuse excès de tissu métabolique actif d'origine adipeuse augmentation de la charge de travail des muscles augmentation de la charge de travail des muscles

( des pressions mécaniques intra-abdominales, compliances ( des pressions mécaniques intra-abdominales, compliances pulmonaires basses et majoration de la demande pulmonaires basses et majoration de la demande métabolique)métabolique)

2.2. Diminution des compliances pulmonairesDiminution des compliances pulmonaires jusqu’à 35 % par rapport à la valeur prédite. jusqu’à 35 % par rapport à la valeur prédite. Infiltration adipeuse des côtes, du diaphragme et de Infiltration adipeuse des côtes, du diaphragme et de

l'abdomen, réduisant les compliances pariétales thoraciques l'abdomen, réduisant les compliances pariétales thoraciques et parenchymateuses. et parenchymateuses.

Limitation des mouvements du thorax (cyphose thoracique Limitation des mouvements du thorax (cyphose thoracique et l'hyperlordose lombaire) Respiration rapide et et l'hyperlordose lombaire) Respiration rapide et surperficielle. surperficielle.

Modifications chez l’obèseModifications chez l’obèse3.3. Modification des volumes pulmonairesModification des volumes pulmonaires

Réduction de la CRFRéduction de la CRF, du VRE et de la CPT., du VRE et de la CPT. La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC

augmente. augmente. Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermetureChez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture

modifications des rapports ventilation/perfusion, modifications des rapports ventilation/perfusion, augmentation des shunts augmentation des shunts hypoxie hypoxie

Majoration du phénomène sous AG Majoration du phénomène sous AG Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement

20 % chez le patient non obèse. 20 % chez le patient non obèse. Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez

l’obèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres.l’obèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres.

Modifications chez l’obèseModifications chez l’obèse3.3. Modification des volumes pulmonairesModification des volumes pulmonaires

Réduction de la CRFRéduction de la CRF, du VRE et de la CPT., du VRE et de la CPT. La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC

augmente. augmente. Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermetureChez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture

modifications des rapports ventilation/perfusion, modifications des rapports ventilation/perfusion, augmentation des shunts augmentation des shunts hypoxie hypoxie

Majoration du phénomène sous AG Majoration du phénomène sous AG Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement

20 % chez le patient non obèse. 20 % chez le patient non obèse. Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez

l’obèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres.l’obèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres.

Diminution des réserves en O² et de la tolérance à l’apnée Diminution des réserves en O² et de la tolérance à l’apnée Désaturation artérielle en 02 + rapideDésaturation artérielle en 02 + rapide


•Durée d’apnée inversement proportionnelle au BMI

•Tps de désaturation de l’Hb à 90% d’environ 3 min (contre 5 à 10 chez le non obèse)

Préoxygénation optimale indispensable +++

Réalisation de la Réalisation de la préoxygénationpréoxygénation

Ballon réservoir prérempliBallon réservoir prérempli avec O² avec O² Si l’on utilise le circuit machine, il doit être dénitrogéné Si l’on utilise le circuit machine, il doit être dénitrogéné

avant de commencer la PO.avant de commencer la PO. Etanchéité parfaiteEtanchéité parfaite lors de l’application du masque lors de l’application du masque

facialfacial Dilution de l’O² par l’air ambiant de 20% si le masque est posé, Dilution de l’O² par l’air ambiant de 20% si le masque est posé, de 40% si le masque est tenu à distance de la face de 40% si le masque est tenu à distance de la face

Débit de gaz frais suffisantDébit de gaz frais suffisant : 5 L / minute au minimum : 5 L / minute au minimum si l’on utilise la ventilation en volume courant avec un si l’on utilise la ventilation en volume courant avec un ballon réservoir de 2l ballon réservoir de 2l

Utilisation d’un circuit de ventilation permettant de Utilisation d’un circuit de ventilation permettant de réduire la réinhalation de CO².réduire la réinhalation de CO².

Réalisation de la Réalisation de la préoxygénation:préoxygénation:

Monitorage Monitorage Pas d’évaluation de la préoxygénation par l’oxymètre de Pas d’évaluation de la préoxygénation par l’oxymètre de

pouls +++pouls +++ SpO² SpO² == reflet de la réserve en O² reflet de la réserve en O² SpO² SpO² == monitorage le plus adapté à la période d’apnée monitorage le plus adapté à la période d’apnée

Témoin rétrospectif de la POTémoin rétrospectif de la PO La vitesse de désaturation est un bon critère de tolérance La vitesse de désaturation est un bon critère de tolérance

à l’apnée et de la qualité de la préoxygénationà l’apnée et de la qualité de la préoxygénation

Fraction expirée en O² = reflet de l’oxygénation alvéolaireFraction expirée en O² = reflet de l’oxygénation alvéolaireTémoin prospectif de la qualité de la POTémoin prospectif de la qualité de la PO FeO² de 95% correspond à une oxygénation alvéolaire totaleFeO² de 95% correspond à une oxygénation alvéolaire totale FeO² de 90% correspond à une oxygénation alvéolaire à 95 %. FeO² de 90% correspond à une oxygénation alvéolaire à 95 %.

Réalisation de la Réalisation de la préoxygénation:préoxygénation:

Monitorage Monitorage Diminution de La CRF de 25% pour un BMI > 30 Diminution de La CRF de 25% pour un BMI > 30

Kg/m². Kg/m². Après induction, la CRF diminueAprès induction, la CRF diminue

de 20% chez le sujet sain de 20% chez le sujet sain de 50% par rapport aux valeurs de pré induction si le BMI de 50% par rapport aux valeurs de pré induction si le BMI

est > 40 Kg/m². est > 40 Kg/m². Tps d’apnée inversement proportionnel au BMITps d’apnée inversement proportionnel au BMI

Cette diminution de la CRF est un piège car elle Cette diminution de la CRF est un piège car elle entraine une diminution du temps de dénitrogénation entraine une diminution du temps de dénitrogénation qui peut amener à un arrêt trop précoce de la PO.qui peut amener à un arrêt trop précoce de la PO.

PO = 3 minutes minimum +++PO = 3 minutes minimum +++ FeO²FeO²

Réalisation de la Réalisation de la préoxygénation: préoxygénation:

différentes méthodesdifférentes méthodes1. Préoxygénation en volume courant pendant 3 minutes1. Préoxygénation en volume courant pendant 3 minutes 3 minutes de respiration spontanée à FiO² = 13 minutes de respiration spontanée à FiO² = 1 après une minute de préoxygénation, la FeO2 atteint déjà 80 après une minute de préoxygénation, la FeO2 atteint déjà 80

%,%, une dénitrogénation complète ne s'obtient qu'après sept une dénitrogénation complète ne s'obtient qu'après sept

minutes chez le sujet sain.minutes chez le sujet sain.

2. Technique des 4 CV en 30 secondes 2. Technique des 4 CV en 30 secondes 4 inspirations profondes correspondant à la CV 4 inspirations profondes correspondant à la CV commencer la manœuvre de capacité vitale par une expiration commencer la manœuvre de capacité vitale par une expiration

profondeprofonde

3. Technique des 8 CV en 60 secondes.3. Technique des 8 CV en 60 secondes. 8 inspirations profondes correspondant à la CV8 inspirations profondes correspondant à la CV Pour être efficace et éviter les réinhalations, le débit Pour être efficace et éviter les réinhalations, le débit

d’oxygène doit être supérieur au débit inspiratoire de pointe d’oxygène doit être supérieur au débit inspiratoire de pointe des patients (By Pass)des patients (By Pass)

Réalisation de la Réalisation de la préoxygénation: différentes préoxygénation: différentes

méthodesméthodesefficacité identique dans les 2 groupes VT et 8 CV. efficacité identique dans les 2 groupes VT et 8 CV. supérieure à celle obtenue avec la technique des 4 CV supérieure à celle obtenue avec la technique des 4 CV

Prandit JJ. Anesthesiology 2003; 99: Prandit JJ. Anesthesiology 2003; 99: 841-6 841-6

4 CV responsable d’une désaturation plus rapide par rapport à 4 CV responsable d’une désaturation plus rapide par rapport à la la

technique du volume courant pendant 3 minutes. technique du volume courant pendant 3 minutes.

Russel G. Russel G. Anaesthesia 1987; 42: 346-51.Anaesthesia 1987; 42: 346-51.

Mc Carthy. Mc Carthy. Anaesthesia 1991; 46: 824-7.Anaesthesia 1991; 46: 824-7.

Baraka AS. Baraka AS. Anesthesiology 1999; 91: 612-6Anesthesiology 1999; 91: 612-6..

4 CV : Indiquée qu’en extrême urgence4 CV : Indiquée qu’en extrême urgence lorsque l’on lorsque l’on ne peut ne peut attendre ( césarienne pour souffrance fœtale attendre ( césarienne pour souffrance fœtale aigue)aigue)

Optimisation chez l’obèse:Optimisation chez l’obèse:la VNIla VNI


PEP 6 pdt 10 minPEP 6 pdt 10 min Sujets sains :Sujets sains :

Diminue atélectasiesDiminue atélectasies Ameliore Ameliore

l’oxygénation l’oxygénation artérielleartérielle

Augmente la durée de Augmente la durée de tolérance à l’apnéetolérance à l’apnée


PEP 6 pdt 10 minPEP 6 pdt 10 min Sujets sains :Sujets sains :

Diminue atélectasiesDiminue atélectasies Ameliore Ameliore

l’oxygénation l’oxygénation artérielleartérielle

Augmente la durée de Augmente la durée de tolérance à l’apnéetolérance à l’apnée

PEP 10 pdt 10 minPEP 10 pdt 10 min Chez l’obèse morbide:Chez l’obèse morbide:

Réduit atélectasiesRéduit atélectasies Améliore l’oxygénation Améliore l’oxygénation

artérielleartérielle Augmente la durée de Augmente la durée de

tolérance à l’apnéetolérance à l’apnée

Mais 10 min ( 5 min PO, induction, 5 min ventilation au masque facial pep+10)

Coussa. Coussa. Anesth AnalgAnesth Analg 2004;98:1491-5 2004;98:1491-5Gander. Gander. Anesth AnalgAnesth Analg 2005;100:580-4 2005;100:580-4

Optimisation chez l’obèse:Optimisation chez l’obèse:VNIVNI

Comparer PO en VNI (AI=10 Comparer PO en VNI (AI=10 pep=6) et VT 5 min chez 28 pep=6) et VT 5 min chez 28 obèses morbidesobèses morbides

AG séquence rapide, IOT, AG séquence rapide, IOT, non connection au respinon connection au respi

Fe02 en fin de POFe02 en fin de PO Nb patient atteignant Nb patient atteignant

Fe02=95% en fin de POFe02=95% en fin de PO Tps pour atteindre Fe02 max Tps pour atteindre Fe02 max

puis connection au puis connection au respirateurrespirateur

Distension gastrique*Distension gastrique* Période d’apnée sans désat : nsPériode d’apnée sans désat : ns

Non recommandée Non recommandée actuellementactuellement

Delay. Delay. Anesthesia AnalgesiaAnesthesia Analgesia 2008;107:1707-7 2008;107:1707-7

Optimisation chez l’obèse:Optimisation chez l’obèse:Position proclivePosition proclive


Sujet sain:Sujet sain: CRF diminue de la CRF diminue de la

position debout à position debout à couchéecouchée

Sous AG, 20 min après Sous AG, 20 min après proclive, CRF et Pa02 proclive, CRF et Pa02 augmentées par augmentées par rapport à la position rapport à la position couchéecouchée

Durée de tolérance à Durée de tolérance à l’apnée améliorée si l’apnée améliorée si proclive à 45° voire 20°proclive à 45° voire 20°


Sujet sain:Sujet sain: CRF diminue de la CRF diminue de la

position debout à position debout à couchéecouchée

Sous AG, 20 min après Sous AG, 20 min après proclive, CRF et Pa02 proclive, CRF et Pa02 augmentées par augmentées par rapport à la position rapport à la position couchéecouchée

Durée de tolérance à Durée de tolérance à l’apnée améliorée si l’apnée améliorée si proclive à 45° voire 20°proclive à 45° voire 20°

Chez l’obèse:Chez l’obèse: Amelioration de la CRFAmelioration de la CRF Amélioration de la Pa02Amélioration de la Pa02

(130 vs 181mmHg ,p<0,01)(130 vs 181mmHg ,p<0,01)Pelosi. Pelosi. Anesth AnalgAnesth Analg 1996;83:578-83 1996;83:578-83

Chez l’obèse morbide ??Chez l’obèse morbide ??

Altermatt. BJA 2005;95:706-9Altermatt. BJA 2005;95:706-9Dixon. Anesthesiology 2005;102:1110-5Dixon. Anesthesiology 2005;102:1110-5


Durée de tolérance à l’apnée améliorée par position assiseDurée de tolérance à l’apnée améliorée par position assise(214 vs 162 s, p<0,01)(214 vs 162 s, p<0,01)


Proclive 25° :Proclive 25° : Amélioration de la durée de Amélioration de la durée de tolérance à l’apnée tolérance à l’apnée et de la Pa02 en fin de POet de la Pa02 en fin de PO

ConclusionConclusion

PréO2 INDISPENSABLE chez l’obèsePréO2 INDISPENSABLE chez l’obèse 3 à 5 min à volume courant à 3 à 5 min à volume courant à

FiO2=100%FiO2=100% Étanchéité du masque facialÉtanchéité du masque facial Avec DGF suffisant pour éviter tte Avec DGF suffisant pour éviter tte

réinhalationréinhalation Objectif FeO2>90%Objectif FeO2>90%

Position proclive 25° +++Position proclive 25° +++

préoxygénation de lobèse 22 avril 2010 - julie caillaud département danesthésie-réanimation...

Documents