LIC: LIZ HERNANDEZ MIRANDA

ENFERMERA ASISTENCIALHNERM

ASPECTOS GENERALESEl motivo de consulta en los Departamentos de Emergencia, generalmente, es por dolor torácico

En USA se estima que unos 8 millones de consultas a urgencias se deben a dolor torácico o síntomas sugestivos de evento isquémico

Se hospitalizan unos 5 millones por año

En 2 millones de ellos la sintomatología no es de origen cardiaco. Actualmente va en aumento el número de ingresos hospitalarios

Los pacientes que han sido dados de alta de forma errónea tienen una mortalidad a corto plazo del 25%, el doble de mortalidad de la que tendrían si hubiesen sido ingresados.

Aún a pesar de los esfuerzos médicos del 40% de los pacientes dados de alta entre 1% y 2% tendrá un infarto agudo de miocardio. Algunos estudios amplían la cifra hasta el 8%.

Por lo tanto el reto empieza desde la valoración inicial hasta la escogencia de la estrategia terapéutica más adecuada.

La enfermedad coronaria es la principal causa de mortalidad en los países del mundo occidental.

Las formas de presentación más graves son el infarto agudo de miocardio y la angina inestable

Es así como van naciendo las Unidades de Dolor Torácico, que estudian la incidencia de fallas u omisiones de hospitalización de pacientes con síndromes coronarios agudos.

UNIDAD DE DOLOR TORAXICO

• Se las puede definir como una nueva área dentro de los servicios de urgencias, y están dedicadas a mejorar el manejo de los pacientes con dolor toráxico agudo u otros síntomas sugestivos de SCA.

DOLOR TORAXICO

• El dolor torácico depende de varios factores, en los cuales tenemos que tener en cuenta: la intensidad de la estimulación neuronal de los receptores, la intensidad del tráfico sensorial y de la recepción e interpretación final, según el nivel intelectual, grado de tranquilidad, atención y valoración psíquica.

PROCEDENCIA DEL DOLOR TORAXICO

INTRATORAXICO EXTRATORAXICO

tejidos del cuello órganos

subdiafragmáticos

Cardíaco No cardíaco

IsquémicoAI, IMA

No isquémicopericarditis

neumotórax, tromboembolismo, neumopatías agudas, etc.

CRITERIOS DE ADMISIÓN A LA UNIDAD DE DOLOR TORAXICO

• Mayores de 30 años con riesgo coronario.

• Con signos mayores: Diabetes, hipertensión arterial, ser fumador o dislipémico.

• Con signos menores: Estrés, sedentarismo, hiperuricemia, obesidad, etc.

• Antecedentes de cardiopatía isquémica.• Consumo de drogas .

• Electrocardiograma normal en el momento del dolor.

• cambios inespecíficos del ST, onda T, bloqueo completo de rama izquierda previo.

• hipertrofia ventricular izquierda, sindrome de preexitación, efecto digitálico

CRITERIOS DE ADMISIÓN A LA UNIDAD DE DOLOR TORAXICO

Los marcadores bioquímicos son de gran importancia en el algoritmo del dolor torácico.

Mioglobina: • Indicador más temprano. • Sube entre las 2 a 4 horas del IAM.• El pico máximo es a las 12 hs. y retorna a lo

normal entre las 24 y 36 horas.• Su negatividad no tiene valor predictivo.

Troponina T e I: • Se elevan simultáneamente que la CPK, • Permanecen elevadas varios días.• Su positividad aparece entre las 4 y 6 horas. • Son muy útiles en pacientes con sospecha de

enfermedad coronaria aguda con CPK negativo.

• Tienen una alta sensibilidad y sin demoras.

CRITERIO BIOQUIMICO

CPK - Mb.

• Comienza a elevarse a las cuatro horas de iniciado el dolor,

• detectando injuria miocárdica. • De preferencia se debe solicitar CPK - Mb

masa o actividad. • Sus desventajas, el menor valor pronóstico, la

menor especificidad y mayor demora.

Los marcadores bioquímicos se piden cuando ingresa el paciente a la Unidad de Dolor Torácico y se repiten a las seis horas, si estos son positivos, el paciente pasa a una Unidad de Cuidados Coronarios.

CRITERIO BIOQUIMICO

CRITERIO CLINICO:• Dolor toráxico opresivo tipo

anginoso sub. esternal sobre la pared anterior del tórax, que se irradia a brazo izquierdo

• Puede estar irradiado a uno a o ambos brazos, la mandíbula o el cuello

Los pacientes con los siguientes signos y síntomas requieren una evaluación inmediata por la enfermera de clasificación para iniciar el protocolo de SCA

Dolor mas de 30 min. no sede a uso de nitritos, ni al reposo.

Ansiedad, disnea, cambios de signos vitales.

Síntomas vaso vágales: diaforesis profusa nauseas y vómitos.

El dolor se presenta en reposo o durante el sueño

Triage precoz: en menos de 5 minutos desde el ingreso.ECG en menos de 10 minutos desde el ingreso.Anamnesis y examen físico dirigidos en 10 minutosMarcadores bioquímicos.

En pacientes con síntomas sospechosos de isquemia, el análisis del ECG de presentación puede identificar, en la etapa de evaluación inicial, a los siguientes subgrupos:

1. Elevación persistente del segmento ST: indica IAM si no hay un diagnóstico alternativo y los pacientes se beneficiarán con terapia de reperfusión precoz. Pacientes de alto riesgo.

2. ECG anormal con cambios dinámicos del segmento ST (supra o infradesnivel), depresión del segmento ST o inversión de ondas T: Pacientes de mediano riesgo

3. ECG normal o no diagnóstico: Identifica a pacientes de bajo riesgo. El riesgo mayor en los pacientes con ECG normal es darles de alta sin evaluación.8

EVALUACION INICIAL

Esta es una etapa de duración variable según los centros y sus posibilidades (3, 6 o 9 horas).

Consiste en la repetición del ECG y marcadores bioquímicos de daño miocárdico,

Control de signos vitales. Control de cambios o reaparición de los

síntomas iniciales y monitoreo. La identificación de nuevas alteraciones

electrocardiográficas, enzimáticas. La reaparición de los síntomas sugestivos

de isquemia serán una indicación de traslado a la Unidad Coronaria.

La ausencia de estas alteraciones permite el paso a la etapa final.

PERIODO DE OBSERVACIÓN

ETAPA FINAL O EVALUACIÓN PREALTA

• Una elevada cantidad de pacientes que ingresan al protocolo de UDT completan el mismo en 9 a 12 horas, sin alteraciones clínicas en el ECG ni en las enzimas cardíacas.

• Sin embargo, algunos pueden estar cursando un SCA.

• Esta etapa consiste en la implementación de una prueba provocadora de isquemia con la finalidad de dar un alta hospitalaria segura .

Dolor toráxico

Dolorisquemicotípico

Presentación atípica

EKG EKG

STelevado

ST NO elevado

ST NOelevado

Normal Cambiosisquemicos

Observación

Consultaal cardiologo

Terapiaantiisquemica

ASA

< 12 hrs > 12 hrs

Terapiareperfusión

Terapiaantiisquemica

Normal Cambiosisquemicos

Consultaal cardiologo

Terapiaantiisquemica

Observación

EKG EKG

Son todas las acciones jerarquizadas, basadas en los elementos interactivos del proceso de enfermería

Las acciones de enfermería se enfoca en la primera fase a una atención multidisciplinaría, para obtener el diagnostico dentro de los 10 primeros minutos y conseguir el tratamiento definitivo dentro de los 30 minutos

ROL DE LA ENFERMERA

CUIDADOS DURANTE EL INTERNAMIENTO EN LA UNIDAD DE

DOLOR TORÁXICO

EKG basal. Seriarlo cada 3 horas y siempre que refiera dolor

Obtener acceso venoso.Y administrar tratamiento indicado

MONITORIZAR AL PACIENTE

ADMINISTRAR OXIGENO SAT. + 90%

ADMINISTRAR NITRITOS S/LISB 5 Mg

ADMINISTRAR ASA250-350 Mg.

VALORAR EL TIPO DE DOLOR, CARACTERISTICAS, DURACION ,LOCALIZACION

ADMIONISTRARA MORFINA 3Mg EV

COLOCAR OXIMETRO DE PULSO

Solicitar hemograma, bioquímica básica y (CK-mb-masa) Tropónica T Seriar TnT entre las 9 y 12 horas del comienzo del dolor

Toma de rayos x

Continuar con manejo inicial Iniciar tratamiento adyuvante: Iniciar infusión de: Nitritos y heparina según

indicación y titular según respuesta y perfil de coagulación del paciente

Iniciar heparina de bajo peso molecular Administrar los otros tratamientos establecidos Tomar ECG DE 12 DERIVACIONES cada 6 horas y

cada vez que el paciente presente disconfor- toráxico o presente arritmia

Realizar la lectura e interpretación del ECG Continuar con monitoreo cardiaco y funciones vitales Control estricto de balance hídrico Propiciar el reposo, administrar sedantes

• Facilitar la comunicación con sus familiares

• Brindar apoyo emocional

• Si persiste dolor toráxico o hay cambios en el ECG se debe preparar al paciente para tratamiento de reperfusión

• Valorar signos y síntomas de complicacionesRealizar anotaciones de enfermería usando el SOAPIER e iniciar la hoja de monitoreo cardiológico

Tramitar y verificar la toma de muestras para análisis de sangre (troponina , enzimas cardiacas hemograma,etc)

Propiciar el reposo, administrar sedantes

Facilitar la comunicación con sus familiares

Brindar apoyo emocional Si persiste dolor toráxico o hay cambios en el ECG se

debe preparar al paciente para tratamiento de reperfusión

Valorar signos y síntomas de complicacionesRealizar anotaciones de enfermería usando el SOAPIER e iniciar la hoja de monitoreo cardiológico

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA• DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO R/A ALTERACION DE LA

CONTRACTIBILIDAD MIOCARDICA, LA FRECUENCIA Y EL RITMO CARDIACO

• DOLOR AGUDO R/ A DISMINUCION DE LA IRRIGACION CORONARIA (ISQUEMIA)

• ALTERACION DEL BIENESTAR R /A DOLOR PRECORDIAL

• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/A DESEQUILIBRIO ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA DE OXIGENO EN MIOCARDIO

• RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/A LIMITACION EN LA MOVILIDAD

• ANSIEDAD R/A AMENAZA DE MUERTE, CAMBIO DE ROL Y DEL ESTADO DE SALUD.

• TEMOR R/C HOSPITALIZACION ,PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS

Protocolo Para el Uso de Heparina En IMA (Hirish)

TPTK Bolo Cese de Cambio de la(seg) Dosis (UI) Infusión (mín) velocidad de infusión (mL/h)

<50 5,000 0 +4 50-59 0 0 +3 60-85 0 0 0 86-95 0 0 -2 96-120 0 30 -2 > 120 0 60 -4

INFUSION : Heparina 25,000 UI en Concentración: Dextrosa 5% AD 500 ml. 50 UI/ ml.

PERMITE QUE LAS AGUAS SE APACIGÜEN

VERAS LAS ESTRELLAS Y LA LUNA

REFLEJADA EN TU SER