LIETUVOS RESPUBLIKOS SUSISIEKIMO MINISTERIJOS

JŪRŲ LAIVŲ AVARIJŲ IR INCIDENTŲ TYRIMO VADOVAS

JŪRŲ LAIVO AVARIJOS TYRIMO

GALUTINĖ ATASKAITA

2014-09-02 Nr. TA-6

Ši ataskaita parengta siekiant užkirsti kelią avarijoms ir incidentams. Tyrimu nebuvo siekiama nustatyti kieno nors kaltės ar atsakomybės, todėl naudojant ataskaitą kitiems tikslams ji gali būti neteisingai interpretuota. Atlikta pagal Tarptautinės jūrų organizacijos (IMO) Rezoliucijos MSC

255(84) 2008 m. gegužės 16 d. rekomendacijas ir Komisijos reglamentą (ES) Nr. 1286/2011.

Laivas PATRIA SEAWAYS

Kompanija AB DFDS Seaways

Laivo tipas Keleivinis įvažiuojamasis laivas

Registracijos numeris TJO (IMO) 8917390

Įvykio vieta ir data Baltijos jūra, Kapelskaro (Švedija) uostas,

2013 m. lapkričio 25 d.

Įvykio registracijos numeriai:

TAITS jūrų laivų avarijų registro Nr. 6-TAITS-2013

EMSA (EMCIP) duomenų bazės Nr. 433/2014

TJO (IMO) GISIS duomenų bazės Nr. C0009149

2

TURINYS

1. TRUMPAS APRAŠYMAS...........................................................................................................3

2. FAKTINĖ INFORMACIJA.........................................................................................................4

2.1. DUOMENYS APIE LAIVĄ......................................................................................................6

2.2. REISO DUOMENYS.................................................................................................................6

2.3. INFORMACIJA APIE JŪRŲ LAIVO AVARIJĄ.................................................................7

2.4. KRANTO ADMINISTRACIJOS VEIKLA IR REAKCIJA ĮVYKUS NELAIMEI.........7

3. APLINKYBĖS...............................................................................................................................8

4. ANALIZĖ.....................................................................................................................................13

5. IŠVADOS......................................................................................................................................13

6. SAUGUMO REKOMENDACIJOS...........................................................................................13

7. PRIEDĖLIAI................................................................................................................................14

3

1. TRUMPAS APRAŠYMAS

Keleiviniame įvažiuojamajame laive (ro-ro kelte) ,,Patria Seaways“, plaukiojančiame tarp Švedijos

uosto Kapelskaro ir Estijos uosto Paldiskio, 2013-11-25 keleivinio lifto šachtoje žuvo žmogus.

Laivas 11.00 val. buvo atšvartuotas nuo krantinės Kapelskaro uoste ir judėjo link inkaravietės vietos

tame pačiame uoste. Apie 11.50 val. keltas atplaukė į inkaravietės vietą ir pradėjo leisti inkarą.

11.55 val. per vidinį laivo radijo ryšį buvo išgirsta, kad antrasis mechanikas kviečia pokalbiui

elektromechaniką, tik nepasakė, kokiu tikslu. Elektromechanikas tuo metu buvo mašinų skyriuje

kartu su vyriausiuoju mechaniku ir budinčiu mechaniku ir galimai šio kvietimo negirdėjo, nes

nešiojamosios radijo stoties ryšys dėl metalinių laivo konstrukcijų ypatumų yra gana silpnas. Įgulos

nariai, tuo metu buvę ant laivo valdymo tiltelio, į tai neatkreipė dėmesio, nes pagalvojo, kad antrasis

mechanikas surado elektromechaniką vidiniu telefonu ar dar kitokiu būdu, nes tai normali laivo

praktika. Keltas toliau tęsė inkaravimo operaciją. Po keleto minučių, maždaug 11.58 val., į kapitono

tiltelį laivo telefonu paskambino keleivių aptarnavimo vadovė ir pranešė, kad laivo lifte kažkas

užstrigo, nes girdėjo pagalbos skambutį ir šauksmą. Tuoj po šio pranešimo į lifto variklio patalpą

buvo pasiųstas kapitono vyriausiasis padėjėjas pažiūrėti, kas atsitiko. Vyriausiasis kapitono

padėjėjas per nešiojamąją radijo stotį pranešė, kad lifto šachtoje mato kažką įstrigusį tarp lifto ir

šachtos sienos. Tuo metu pribėgo antrasis kapitono padėjėjas ir pamatė, kad lifto šachtoje žmogaus

kūnas, bet iš karto negalėjo nustatyti, kurio įgulos nario. Buvo pradėta įgulos narių patikra per

radijo stotį ir telefonu norint nustatyti, ko trūksta. Tuo pat metu buvo susisiekta su Kapelskaro uosto

dispečerine ir trumpai apibūdinus situaciją laive paprašyta iškviesti į laivą greitąją medicinos

pagalbą. Po keleto minučių buvo gautas pranešimas, kad lifto šachtoje įstrigęs žmogus yra antrasis

mechanikas, kuris yra stipriai sužalotas ir be gyvybės ženklų. Tuo pat metu laivas pagal kapitono

sprendimą pradėjo traukti inkarą ir pajudėjo atgal Kapelskaro uosto krantinės link. 12.50 val. laivas

,,Patria Seaways“ buvo prie krantinės Kapelskaro uoste. Į laivą atvyko ugniagesių gelbėtojų

komanda, greitoji medicinos pagalba ir policijos pareigūnai.

1 pav. Laivo ,,Patria Seaways“ darbo linija.

4

2. FAKTINĖ INFORMACIJA

2 pav. Lifto užstrigimo vieta laive.

5

3 pav. Bendras lifto vaizdas atidarius duris. Dešinėje pusėje – avarinio išlipimo iš lifto kabinos

trapas.

4 pav. Lifto šachtos vaizdas iš viršaus, kairėje viršutinėje pusėje matosi avarinio išlipimo trapas.

6

5 pav. Žmogaus kūno padėtis.

2.1. DUOMENYS APIE LAIVĄ

Laivo pavadinimas: ,,Patria Seaways“.

TJO (IMO) Nr. 8917390.

Laivo vėliava: Lietuvos.

Laivo šaukiniai: LYRC.

Laivo tipas: keleivinis įvažiuojamasis laivas.

Laivo bendroji talpa: 18332 t.

Didžiausias laivo ilgis: 154 m.

Didžiausias laivo plotis: 24 m.

Borto aukštis: 18 m.

Korpuso medžiaga: plienas.

Įgulos narių skaičius laive: 35.

Įgulos narių skaičius pagal laivo įgulos narių minimumo liudijimą: 18.

Klasifikacinė bendrovė: AMERICAN BUREAU OF SHIPPING.

Laivo valdytojas: AB DFDS Seaways.

Laivo pastatymo metai: 1991 m.

Pagrindinis variklis:

Tipas ir galingumas: modelis 8ZA40S Sulzer, 2 x 10560 kW.

Kintamo žingsnio sraigtai.

2.2. REISO DUOMENYS

7

Laivas ,,Patria Seaways“ nuolat plaukiojo tarptautiniu reisu tarp Paldiskio uosto (Estija) ir

Kapelskaro uosto (Švedija). Pervežamų krovinių rūšys: vilkikai su įvairių paskirčių

kroviniais, turistai ir verslo atstovai. Įvykio metu laive krovinių ir keleivių nebuvo, nes

pagal grafiką jam reikėjo krautis vakare. Kelto įgulą sudarė 35 žmonės.

2.3. INFORMACIJA APIE JŪRŲ LAIVO AVARIJĄ

Vadovaujantis Jūrų laivų avarijų ir incidentų saugumo tyrimų nuostatų (toliau – Nuostatai),

patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2011 m. liepos 29 d. įsakymu Nr. 3-

461, 7.3 papunkčiu, šis įvykis klasifikuojamas kaip labai sunki avarija.

Europos jūrų saugumo agentūros (EMSA) EMCIP duomenų bazėje pranešimas apie šį įvykį

registruotas 433/2014 numeriu.

Tarptautinės jūrų organizacijos (IMO) GISIS duomenų bazėje pranešimas apie šį įvykį

registruotas C0009149 numeriu.

Data ir laikas: 2013-11-25 11:55 val.

Jūrų laivo padėtis ir vieta: laivas ,,Patria Seaways“, nuplaukęs nuo Kapelskaro uosto

krantinės iškrovęs krovinį, manevravo inkaravietėje. Labai sunki avarija įvyko Baltijos jūros

rajone, Kapelskaro uoste (Švedija), koordinatės 59-43.8 N. 019-08.6 E. Jūrlapis Nr. 26135.

Išorės ir vidaus aplinka: vėjas šiaurės – 11 m/s, jūros paviršiaus būklė – 2 balai, atmosferos

slėgis – 761 mm, oras – giedra, matomumas – daugiau kaip 6 jūrmylės, oro temperatūra –

+3 laipsniai, jūros vandens temperatūra – +7 laipsniai. Laive buvo įprastinė darbinė aplinka,

dauguma įgulos narių po krovos darbų ir naktinio budėjimo ilsėjosi, artėjo laikas keistis

budėjimo tarnybų nariams.

Laivo eksploatavimas ir reiso segmentas: laivas eksploatuojamas nuo 1992 metų ir atitinka

visus jam keliamus reikalavimus. Tai buvo įprastinė keleivinio laivo darbo tarptautinėje

linijoje diena.

Vieta laive: keleivinis liftas užstrigo leisdamasis truputį žemiau 5-ojo laivo denio.

Informacija apie žmogiškuosius faktorius: žuvusiojo nekantrumas, skubėjimas atlikti

veiksmus neįsitikinus ir neapgalvojus tų veiksmų pasekmių, per didelis stropumas atlikti

savo pareigas laiku (skubėjo į mašinų skyrių, nes 12:00 val. turėjo prasidėti jo budėjimas).

Pasekmės (žmonėms, laivui, kroviniui, aplinkai): tragiška žmogaus mirtis.

2.4. KRANTO ADMINISTRACIJOS VEIKLA IR REAKCIJA ĮVYKUS NELAIMEI

Dalyvavę subjektai: laivo ,,Patria Seaways“ kapitono kvietimu Kapelskaro uosto administracijos

dispečeris, greitosios medicinos pagalbos, ugniagesių gelbėtojų ir policijos tarnybos. Taip pat

Švedijos transporto agentūros inspektorius, Švedijos avarijų tyrimo tarnybos tyrėjas, laivo

savininko AB DFDS Seaways, Lietuvos saugios laivybos administracijos atstovai, Lietuvos

Respublikos susisiekimo ministerijos Transporto avarijų ir incidentų tyrimo skyriaus tyrėjas.

Naudotos priemonės: malūnsparnis, kateris, bet vėliau buvo atsisakyta.

8

Reagavimo greitis: neatidėliotinai, kai buvo gautas kapitono pranešimas apie nelaimę.

Veiksmai, kurių imtasi: kadangi nukentėjusysis mirė iš karto po patirtos traumos, pirmoji

medicinos pagalba jau buvo nereikalinga, ugniagesiai gelbėtojai išlaisvino žmogaus kūną, jis buvo

išvežtas tirti į medicinos įstaigą, vėliau išsiųstas į Klaipėdą; policijos ir kitų tarnybų tyrėjai, iš karto

atvykę į laivą, pradėjo liudininkų apklausą.

Pasiekti rezultatai: svarbiausio rezultato nepasiekta, nes žmogus mirė. Kiti antraeiliai rezultatai yra

tai, kad AB DFDS Seaways laikinai sustabdė naudojimąsi keleiviniu liftu, surengė neeilinį įgulos

narių supažindinimą su laivo konstrukcija ir įranga, jos darbo principais, pradėjo įvykio tyrimo

procedūrą.

3. APLINKYBĖS

Labai sunki avarija įvyko keleiviniame įvažiuojamajame laive ,,Patria Seaways“, plaukiojančiame

tarp Švedijos uosto Kapelskaro ir Estijos uosto Paldiskio, 2013-11-25. Keleivinio lifto šachtoje

žuvo žmogus. Laivas 11.00 val. buvo atšvartuotas nuo krantinės Kapelskaro uoste ir judėjo link

inkaravietės vietos tame pačiame uoste. Apie 11.50 val. keltas atplaukė į inkaravietės vietą ir

pradėjo leisti inkarą. 11.55 val. per vidinį laivo radijo ryšį buvo išgirsta, kad antrasis mechanikas

kviečia pokalbiui elektromechaniką, tik nepasakė, kokiu tikslu. Elektromechanikas tuo metu buvo

mašinų skyriuje kartu su vyriausiuoju mechaniku ir budinčiu mechaniku ir galimai radijo kvietimo

negirdėjo, nes nešiojamosios radijo stoties ryšys dėl metalinių laivo konstrukcijų ypatumų yra gana

silpnas. Tuo metu ant laivo valdymo tiltelio buvę įgulos nariai į tai neatkreipė dėmesio, nes

pagalvojo, kad antrasis mechanikas surado elektromechaniką vidiniu telefonu ar dar kitokiu būdu,

nes tai normali laivo praktika.

Tuo metu, tai yra 11 val. 54 min. 55 sek., laivo mašinų skyriuje informaciniame monitoriuje

pasigirdo lifto avarinis signalas, kad lifte yra užblokuotas žmogus. Signalas buvo patvirtintas 11

val. 56 min. 39 sek. ir iš karto vyriausiasis mechanikas pasiuntė elektromechaniką prie keleivinio

lifto. Laivas toliau tęsė inkaravimo operaciją. Už keleto minučių, maždaug 11.58 val., į kapitono

tiltelį laivo telefonu paskambino keleivių aptarnavimo vadovė ir pranešė, kad laivo lifte kažkas

užstrigo, nes girdėjo pagalbos skambutį ir šauksmą. Tuojau po šio pranešimo į lifto variklio patalpą

buvo pasiųstas kapitono vyriausiasis padėjėjas pažiūrėti, kas atsitiko. Vyriausiasis kapitono

padėjėjas per nešiojamąją radijo stotį pranešė, kad lifto šachtoje mato kažką įstrigusį tarp lifto ir

šachtos sienos. Tuo metu pribėgo ir antrasis kapitono padėjėjas ir pamatė lifto šachtoje žmogaus

kūną, bet iš karto negalėjo nustatyti, kurio įgulos nario. Elektromechanikas išjungė lifto elektros

srovę ir rankiniu mechanizmu pradėjo leisti liftą žemyn. Buvo pradėta įgulos narių patikra per

radijo stotį ir telefonu norint nustatyti, ko trūksta. Buvo susisiekta su Kapelskaro uosto dispečerine

ir trumpai apibūdinus situaciją laive paprašyta iškviesti greitąją medicinos pagalbą. Po keleto

minučių buvusiems ant valdymo tiltelio pranešta, kad lifto šachtoje įstrigęs žmogus – antrasis

mechanikas, kuris yra stipriai sužalotas ir be gyvybės ženklų. Tuo pat metu laivas pagal kapitono

sprendimą pradėjo traukti inkarą ir pajudėjo Kapelskaro uosto krantinės link. 12.50 val. laivas

,,Patria Seaways“ buvo prie krantinės Kapelskaro uoste. Į laivą atvyko ugniagesių gelbėtojų

komanda, greitoji medicinos pagalba ir policijos pareigūnai, žmogaus kūnas buvo išlaisvintas,

prasidėjo tyrimas.

9

Viršuje yra avarinis liukas.

Jis atidaromas su raktu.

Užrašas ,,Avarinis išėjimas“.

Avarinio liuko atidarymo raktas.

6 pav. Avarinio išlipimo iš lifto įranga.

10

7 pav. Avarinio išlipimo iš lifto šachtos įranga.

8 pav. Išėjimo iš lifto šachtos liukas.

11

Vadovaujant Švedijos gelbėjimo tarnybai žuvusiojo kūnas buvo ištrauktas iš šachtos ir 13.30 val.

išvežtas ekspertizei. Policijos pareigūnai užplombavo visas lifto duris ir lifto šachtos liuką ir pradėjo

įgulos narių apklausą, prie jų vėliau prisijungė kriminalistai ir Švedijos transporto inspekcijos

tyrėjas. Surinkę parodymus ir užpildę visus reikiamus dokumentus pareigūnai 22.40 val. iš laivo

išvyko. Pradėta laivo krova. 23.30 val. laivas ,,Patria Seaways“ išplaukė iš Kapelskaro uosto į

Paldiskio uostą.

Iš turimos medžiagos yra žinoma, kad antrasis mechanikas (žmogus, kuris žuvo) leidosi liftu, nes

artėjo jo budėjimo laikas mašinų skyriuje, bet liftas dėl nežinomų priežasčių užstrigo ir sustojo ties

5-uoju deniu. Jis (žuvusysis) keletą kartų paspaudė lifto pavojaus signalą, kuris matėsi laivo mašinų

skyriaus signalų ekrane ir yra užfiksuotas spausdinimo aparatūros. Kiek vėliau žuvusysis per radijo

stotį pakvietė elektromechaniką, kuris buvo mašinų skyriuje ir šaukinio neišgirdo, nes radijo bangos

į mašinų skyrių blogai prasiskverbia, bet jis to, manytina, nežinojo. Žuvusysis taip pat nežinojo, kad

mašinų skyriaus vyriausiasis mechanikas pasiuntė elektromechaniką prie lifto išlaisvinti lifte

įstrigusį žmogų tuoj pat, kai buvo gautas ir patvirtintas pavojaus signalas.

Dėl nežinomų priežasčių, kodėl taip reikia skubėti, žuvusysis paėmė lifto avarinio liuko raktą, kuris

kabojo pritvirtintas lifte, atidarė juo avarinio išėjimo liuką ir avariniu trapu išlipo į lifto šachtą ant

lifto stogo.

9 pav. Avarinis lifto liuko atidarymas su specialiu raktu.

12

Žuvusysis, užlipęs ant lifto viršaus (stogo), nežinia dėl kokios priežasties uždarė lifto avarinio

išėjimo dangtį, nors pagal saugumo reikalavimus jį reikia palikti atidarytą ir tam yra speciali įranga.

10 pav. Avarinio lifto liuko fiksatorius, kai liukas atidarytas.

11 pav. Lifto avarinio liuko elektros srovės jungiklis, kuomet dangtis atidarytas.

Uždarius lifto avarinį liuką ir žuvusiajam pradėjus lipti šachtos trapu į viršų prie avarinės lifto

šachtos angos, lifto kabina pajudėjo į viršų ir užspaudė antrojo mechaniko kūną pradedant nuo kojų

13

tarp lifto kabinos, lifto šachtos sienos ir trapo. Viskas įvyko labai greitai, nes lifto kabinos judėjimo

greitis nemažas.

4. ANALIZĖ

Pagrindinė klaida, kurią padarė žuvusysis, kad jis nelaukė kitų įgulos narių pagalbos, nors jau pats

buvo pranešęs ir buvo pasiųstas žmogus jį išlaisvinti. Čia pasireiškė antrojo mechaniko

nepamatuotas skubėjimas norint kuo greičiau išsivaduoti iš užstrigusio lifto.

Sunkiai suvokiama, kodėl tokio aukšto lygio specialistas, turintis didelę darbo patirtį laivuose

dirbant su įvairia technika ir laivų mechanizmais, puikios orientacijos, nuovokus ir visada blaiviai

mąstantis, elementarioje situacijoje pasirinko pavojingą ir neracionalų sprendimo būdą. Galbūt

nepalanki situacija susiklostė ir dėl lifto techninių problemų, ir dėl žmogiškojo faktoriaus –

nepamatuoto skubėjimo, nepakankamo atidumo, neįvertinus rizikingo žingsnio galimų pasekmių.

Keletas skubėjimo akimirkų ir tragiškos pasekmės – betikslė ir skaudi žmogaus žūtis.

5. IŠVADOS

Labai sunki avarija įvyko dėl paties žuvusiojo antrojo mechaniko klaidos – nereikėjo uždaryti

avarinio liuko dangčio, kuri, matyt, įvyko dėl didelio skubėjimo ar pagrindinių lifto avarinio liuko

elektros apsaugos veikimo principų nežinojimo. Uždarius avarinį liuką lifto kabina ir visas lifto

valdymo mechanizmas vėl pradėjo veikti. Tai tolygu savižudybei ir tai daryti neįsitikinus, kad lifto

elektros tiekimas išjungtas, griežtai draudžiama.

6. SAUGUMO REKOMENDACIJOS

1. Visoms kompanijoms, kurios eksploatuoja panašius keleivinius įvažiuojamuosius laivus,

siūloma supažindinti visus laivų įgulos narius su šia saugumo tyrimo galutine ataskaita, atlikti

neeilinį liftų techninės įrangos patikrinimą ir surengti neeilinį įgulos narių saugaus naudojimosi

liftais instruktažą, atkreipiant dėmesį į įgulos narių veiksmus avarinėse situacijose.

2. Kompanijai AB DFDS Seaways siūloma papildyti lifto valdymo elektros schemą ,,nuline

apsauga“.

3. Kompanijai AB DFDS Seaways per vienerius metus nuo galutinės ataskaitos gavimo dienos

pranešti Susisiekimo ministerijos Transporto avarijų ir incidentų tyrimo skyriaus jūrų laivų

avarijų ir incidentų tyrimų vadovui apie minėtų rekomendacijų įgyvendinimą.

14

7. PRIEDĖLIAI

A priedėlis. Keleivinio lifto valdymo avariniu būdu instrukcija.

B priedėlis. Keleivinio lifto patikros grafikas.

C priedėlis. 2013-11-19 keleivinio lifto patikros aktas.

D priedėlis. Keleivinio lifto saugos elektros grandinių schema.

Transporto avarijų ir incidentų tyrimo skyriaus

vyresnysis specialistas

(jūrų laivų avarijų ir incidentų tyrimų vadovas) Leonardas Vilimas

15

A priedėlis. Keleivinio lifto valdymo avariniu būdu instrukcija

16

B priedėlis. Keleivinio lifto patikros grafikas

17

C priedėlis. 2013-11-19 keleivinio lifto patikros aktas

18

D priedėlis. Keleivinio lifto saugos grandinių elektros schema