5/26/2018 LK CHD

1/19

1

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS

Asuhan Keperawatan Anak Bayi F dengan

Congenital Heart Disease sianotik

di Ruang Neonatus Sayap C Instalasi Kesehatan Anak

Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang

Oleh :

DWI CAHYATI, S.Kep

04064891315009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

T.A. 2014

Telah disetujui/ diterima Pembimbing

Hari / tanggal :

Tanda tangan :

LAPORAN PENDAHULUAN

5/26/2018 LK CHD

2/19

2

PENGKAJIAN

1. INDENTITAS KLIENInisial klien : By. F

Usia : 18 Hari

Jenis kelamin : Perempuan

Diagnosa medis : NCB-SMK + CHD sianotik ec. Susp TGA + ASD

Sekundum + BP + Atresia Pulmonal + Respritarory Distress + MeningitisTanggal masuk RS : 19 April 2014

Tanggal pengkajian : 05 Mei 2014

Nama Ayah/Ibu : Bpk. N / Ibu Y

Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/ Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/ SMP

Alamat : Jl. Dr. M. Isa Lr. Bintara No. 1351 Kuto Batu

2. RIWAYAT PRE NATALa. Kenaikan BB ibu selama hamil

Ibu Y mengatakan selama hamil berat badannya naik mencapai 9 Kg, dari

71 kg menjadi 80 kg.

b. Komplikasi kehamilanIbu Y hanya mengatakan bahwa pada saat hamil tekanan darah sering

naik turun, kadang tinggi dan kadang normal. Ibu Y juga mengatakan

selama hamil ibu Y mengalami batuk dan pilek sehingga menyebabkan

ibu sesak nafas.

c. Obat-obatan yang didapatIbu Y mengatakan hanya meminum obat yang diberikan oleh puskesmas

berupa obat penambah darah dan vitamin yang diberikan saat

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

LAPORAN KASUS

5/26/2018 LK CHD

3/19

3

memeriksakan kehamilannya dan pada saat sesak nafas ibu Y

mendapatkan obat salbutamol dan obat batuk (OBH).

d. Imunisasi TTIbu Y mengatakan ia tidak mendapatkan suntikan TT karena pada saat ia

mengunjungi puskesmas vaksin TT lagi tidak ada.

e. Golongan darah ibu hamilIbu Y mengatakan golongan darahnya O

f. Riwayat trauma selama kehamilanIbu Y mengatakan pernah terjatuh dari motor saat pergi ke pasar dan di

bonceng suaminya. Namun, perut tidak membentur benda tumpul dan

terlindungi oleh tangan ibu Y.

3. RIWAYAT PERSALINANa. Partus

Ibu Y mengatakan ia melahirkan secara caesar dan ditolong oleh dokter

SPOG dengan G3P2A0, hamil 35 minggu.

b. PresentasiIbu Y mengatakan posisinya normal dengan persentasi kepala.

c. Obat-obatan yang didapatIbu Y mengatakan tidak mendapatkan obat-obatan selain obat bius.

d. Trauma LahirIbu Y mengatakan tidak ada trauma saat persalinan.

e. Cairan KetubanIbu Y mengatakan air ketubannya berwarna jernih, tidak berbau dan tidak

kental.

4. RIWAYAT POST NATALa. APGAR SCORE : Data yang didapat 8/9

Kriteria Tanda Score

Appearance Kulit berwarna putih pucat atau biru 0

5/26/2018 LK CHD

4/19

4

Pulse >100x/ menit 2

Grimace Perubahan mimik wajah hanya ketika

dirangsang

2

Activity Bergerak aktif 2

Respiration Tidak teratur 2

Total 8

Kesimpulan :

Nilai APGAR score pada bayi F adalah 8 dari 9, artinya bayi dalam kondisi

baik setelah dilahirkan dan menangis kuat, hanya saja warna kulit sianosis

(pucat dan biru kehitaman)

b.Resusitasi (jelaskan)Tidak ada data, namun Ibu Y mengatakan anaknya tidak pernah

mendapatkan tindakan resusitasi.

5. GENOGRAMPihak Ibu Pihak Bapak

Keterangan:

= Perempuan/ Ibu = By F

= Laki-laki /Ayah

= Tinggal 1 rumah

5/26/2018 LK CHD

5/19

5

6. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan umum

1) Berat Badan : 3600gr2) Panjang Badan : 51 cm3) Lingkar Kepala : 36 cm4) Lingkar Dada : 34 cm5) Respirasi Rate : 64 kali/menit6) Temperatur : Kulit 37,40C

b. RefleksRefleks

AdaTidak ada

Kuat Lemah

Menggenggam

Menghisap

Babinski

Moro

c. Kepala1) Fontanel anterior

Teraba lembut/ lunak, ukurannya 3 cm

2) Sutura sagitalisTeraba

3) Jejas traumaTidak ada bengkak di kepala, tidak ada luka dikepala, tidak ada lebam

di kepala.

d. MataKedua mata simetris kiri dan kanan. Pupil isokor, ukuran 3 mm, refleks

terhadap cahaya (+)

5/26/2018 LK CHD

6/19

6

e. TelingaTelinga bersih, tidak ada kotoran dan nanah yang keluar dari telinga, tidak

ada pembengkakan di belakang telinga, tidak ada nyeri tekan di belakang

telinga.

f. HidungHidung bersih, tidak ada cairan yang keluar dari hidung,cuping hidung

mengembang.

g. MulutBibir sianosis

h. Toraks1) Inspeksi

Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada trauma pada dada dan tidak

ada penggunaan alat bantu, irama pernapasan tidak teratur

(irregular)

2) AuskultasiBunyi nafas : vesikuler, tidak ada ronchi dan tidak ada

wheezing

Bunyi jantung : bunyi jantung I dan II normal, bising (+) sistolik

gr III

3) Lain-lain : HR 158 kali/meniti. Abdomen & umbilikus :

1) Inspeksi : simetris, datar2) Palpasi : -

j. EkstremitasCRT > 3 detik, kekuatan otot ektremitas inferior kanan dan kiri 5 dan

ekstremitas superior kanan dan kiri 5

k. Genitourinaria1) Kebersihan : Genitalia bersih dan jenis kelamin

perempuan

2) Pola Eliminasi : Lancar dan Normal

5/26/2018 LK CHD

7/19

7

l. AnusAnus bersih, tidak ada luka pada anus, BAB berwarna kuning bau asam,

tidak bergumpal, BAB 2 kali sehari, konsistensi lembek.

m. KulitBersih, tampak sedikit biru di bagian ekstrimitas, tidak ada gangguan atau

lesi pada kulit.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKa. Pemeriksaan Darah (Tanggal 7 April 2014)

Parameter Hasil Normal1) Hb2) WBC3) Ht4) Trombosit5) LED6) CRP

15,3 gr/dL

14,5 x 103/mm3

41%

255x103/ul

57 gr/dL

51 kg/L

13,4-19,8 gr/dL

6,0-17,5 103/mm3

51-65 %

150-450 x 103

/uL

14-27gr/dL

5/26/2018 LK CHD

8/19

8

- Ibu Y mengatakanbayinya sesak nafas

- Ibu Y mengatakanbayinya bertambah

biru jika menangis kuat

DO:

- Sianosis padaektremitas

- By. F tampak sesaknafas

- Keadaan umum lemah- RR : 64x/menit- N : 148x/menit- Terpasang oksigen

5L/menit

- Hasil foto thorakterdapat kardiomegali

- Hasil ekhokardiografiterdapat kelainan

jantung

Peningkatan aliran

darah ke paru

Kerusakan kapiler paru

Kemampuan difusi paru

menurun

Hipoksia

Sesak nafas

efektif

DS:

- Ibu Y mengatakanbayinya hanya sedikitmenyusu

- Ibu Y mengatakananaknya cepat

berhenti mengisap

puting susu

- Ibu Y mengatakansekarang bayinya

tidak menyusu lagi

karena memakai

selangDO:

- KU lemah- Warna kulit pucat- Penurunan BB (BB

lahir : 4200 gr, BB

sekarang 3600 gr)

- Turgor kulit >3 detik- Terpasang selang NGT

dengan porsi asi 8x30

cc

CHD Sianotik

Suplai oksigen menurun

Gangguan metabolisme

dan nutrisi

Daya hisap bayi

menurun

Penurunan absorpsi

nutrisi

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan

5/26/2018 LK CHD

9/19

9

- Terpasang syringepump D10 1/5NS

dengan kecepatan 13

cc/jam

DS :

- Ibu Y mengatakantidak tahu tentang

sakit anaknya

- Ibu Y tidak tahumengapa anaknya

bisa mengalami sakit

jantung

- Ibu Y mengatakantidak mengerti

bagaimana perawatananaknya selanjutnya

DO :

- Ibu Y tampak bingungketika ditanya

- Ibu Y berusaha kerasmenjawab pertanyaan

- Ibu Y bertanyamengenai kondisi By.

N

CHD Sianotik

Perubahan status

kesehatan pada bayi

Kurang terpajan

informasi

Kurang pengetahuan

KurangPengetahuan

b. Prioritas Masalah Keperawatan1) Pola nafas tidak efektif2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan3) Kurang Pengetahuan

9. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai oksigen

dalam darah

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengantidak adekuatnya intake nutrisi.

c. Kurang pengetahuan tentang kondisi penyakit bayi berhubungan dengankurang terpajan sumber informasi

5/26/2018 LK CHD

10/19

10

10.RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNo

Diagnose Keperawatan

(NANDA)Tujuan (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC) Rasionalisasi

1. Pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan

kurangnya suplai oksigen

dalam darah

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24

jam pasien dapat bernafas

dengan baik , dengan

kriteria:- menunjukkan pola

pernafasan efektif

- Menunjukkan statuspernafasan : ventilasi

tidak terganggu , seperti

tidak ada atau

berkurangnya kedalaman

inspirasi, ekspansi dada

simetris, tidak ada

pengguanaan otot bantu,

bunyi nafas tambahan

tidak ada, nafas pendek

tidak ada.

NIC :

1. Pantau adanya pucat dansianosis

2.

Pantau kecepatan irama,kedalaman dan usaha

repirasi

3. Pantau peningkatankegelisahan

4. Tempatkan kepala bayipada posisi hiperekstensi

5. Pertahankan oksigen 5Liter/menit dan isi ulang

jika air O2 dalam tabung

pelembab habis

1. Sianosis menunjukanvsokonstriksi atau syok

2.

Takipnea, pernafasandangkal sering terjadi

karena ketidaknyamanan

gerakkan dinding dada

3. Gelisah menunjukkangangguan aliran darah dan

hipoksia

4. Merangsang fungsipernapasan dan mencegah

serta memperbaiki

kongesti paru

5.

Meningkatkan absorpsikedalam alveolar dan

mengurangi sesak

5/26/2018 LK CHD

11/19

11

6. Mengevaluasi keadaanpasien

2. Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan tidak

adekuatnya intake nutrisi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24

jam nutrisi dapat terpenuhi

dengan kriteri hasil :

- Menunjukkan status giziyang adekuat

- Mempertahankan beratbadan atau penambahan

berat badan

NIC :

1. Observasi TTV (suhu rutin)

2. Observasi intake dan output

3. Observasi refleks mengisapdan menelan

4. Monitor tanda-tandaintoleransi terhadap nutrisi

5. Timbang bayi

6. Anjurkan ibu terus

1. Mengetahui keadaanumum klien

2. Mengetahui asupan danpengeluaran

3. Jenis refleks pada bayi

4. Memantau asupan nutrisi

5. Mengetahui BBBayi,apakah mengalami

kenaikan atau penurun

6. ASI dapat

5/26/2018 LK CHD

12/19

12

memberikan anak susu,

walaupun sedikit tetapi

sering

7. Kolaborasi rencanapemasangan NGT atau

pemberian obat

mempertahankan

kebutuhan nutrisi bayi

7. Jika refleks hisap danmenelan melemah dan

akhirnya tidak ada,makan

bisa dilakukan

pemasangan NGT

3 Kurang pengetahuan tentang

penyakit bayi berhubungan

dengan kurang terpajan

sumber informasi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24

jam, pengetahuan mengenai

perawatan bayi dan

penyakit bayi meningkat,

terutama pada orangtuanya

dengan kriteria hasil :

- Keluarga mengertitentang perawatan bayi

di rumah

- Keluarga mengertipenyebab

- Keluarga tidak terlihabingung

NIC :

1. Kaji tingkat pendidikankeluarga klien

2. Kaji tingkat pengetahuankeluarga klien

3. Jelaskan kepada keluargatentang masalah kedehatan

anaknya

1. Untuk mengetahui sejauhmana tingkat

pengetahuan mengenai

perawatan bayi

2. Untuk memudahkandalam pemilihan

intervensi

3. Memberikan pengetahuandasar mengenai masalah

apa yang sedang dialami

anaknya

5/26/2018 LK CHD

13/19

13

4. Berikan kesempatan padakeluarga untuk menanyakan

hal yang belum di mengerti

4. Memvalidasi apakahpenjelasan sudah di

mengerti atau tidak, dapat

di terima dengan baik atau

tidak

5/26/2018 LK CHD

14/19

14

11.CATATAN PERKEMBANGANHari Tanggal, Jam

Diagnosa

KeperawatanImplementasi Evaluasi TTD

Rabu 07-5-2014

07.00 WIB

a. Pola nafas tidakefektif

berhubungan

dengan kurangnya

suplai oksigendalam darah

- Mengobservasi ulangadanya pucat dan sianosis

- Memantau kecepatanirama, kedalaman dan

usaha repirasi- Memantau peningkatan

kegelisahan

- Memposisikan kepalahiperekstensi

- Mempertahankan oksigendengan aliran 5 L/m dan isi

ulang jika air O2 dalam

tabung pelembab habis

- Menyelimuti By. F

S: -

O:

- Napas dalam- Retraksi ototsupraklavikular- Retraksi dinding dada- Mendengkur tidak ada- Terpasang oksigen dengan

nasa kanul 5 liter/menit

- HR =140 x/m- N = 158 x/m- RR = 64 x/m- T = 37,4OC

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 14

Monitor oksigen By. F

Observasi TTV

Dwi

5/26/2018 LK CHD

15/19

15

b. Perubahan nutrisikurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan tidak

adekuatnya

intake nutrisi

- Mengobservasi TTV- Mengobservasi intake dan

output

- Memonitor tanda-tandaintoleransi terhadap nutrisi

- Menimbang bayi tiap hari- Menganjurkan ibu untuk

memberikan ASI saja tanpa

mencampur dengan susu

formula

- Menganjurkan danmejelaskan ibu tentang

metode kangguru

- Injeksi meropenem 3x160mg via iv

- IVFD D10 1/5NS kecepatan13 cc/jam

S:

Ibu mengatakan anaknyahanya sebentar menyusu

Ibu mengatakan tetapmemaksakan anaknya

menyusu

O:

Bayi tampak tidak terlalu aktifpada saat dimandikan dan

dibedong

Warna kulit sedikit pucat Bayi menyusu sebentar BB: 3600 gr

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi

Dwi

5/26/2018 LK CHD

16/19

16

c. Kurangpengetahuan

tentang penyakit

bayi berhubungan

dengan kurang

terpajan sumber

informasi

- Mengkaji tingkat pendidikanpendidikan keluarga klien

- Mengkaji tingkatpengetahuan keluarga klien

- Menjelaskan kepadakeluarga tentang masalah

kesehatan anaknya

- Memberikan kesempatanpada keluarga untuk

menanyakan hal yang

belum di mengerti

S:

Ibu Y mengatakan mengertiapa yang telah dijelaskan

perawat mengenai penyebab

dan penanganan penyakit

pada bayi F

O :

Ibu Y mengangguk danmampu menjawab ketika

diminta mengulangi lagi apa

yang telah dijelaskan

A:

Masalah teratasiP:

Intervensi dihentikan

Dwi

Kamis 08-05-2014

15.00 WIB

a. Pola nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan

kurangnya suplai

oksigen dalam

darah

- Mengobservasi irama,kedalaman, dan usaha

bernapas

- Mengobervasi bunyi napasdan bunyi napas tambahan

- Memantau kondisi umumBy. F

- Memonitor oksigen By. F- Mengisi tabung pelembab

oksigen hingga garis batas

S: -

O:

Kulit teraba hangat

Bunyi nafas normal

Tampak tenang

By. F diletakkan dalam

inkubatorTerpasang oksigen aliran 1L/menit

- HR =140 x/m

Dwi

5/26/2018 LK CHD

17/19

17

- Mengukur HR, RR, dan suhu - N = 156 x/m- RR = 60 x/m- T = 37,2OC

b. Perubahannutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

berhubungandengan tidak

adekuatnya

intake nutrisi

- Mengobservasi TTV- Mengobservasi intake dan

output

- Menimbang bayi tiap hari- Menganjurkan ibu untuk

Memberikan ASI saja tanpa

mencampur dengan susu

formula

- Mengajarkan ibu untukmenyentil kaki bayi jika

malas menyusu

- IVFD D10 1/5NS kecepatan13 cc/jam

- Injeksi Meropenem 160mg

S:

Ibu mengatakan anaknyamulai banyak menyusu

Ibu Y mengatakan mampumengatasi ketika anaknya

malas menghisap dengan

menyentil kakinya

O:

Bayi N tampak aktif Bayi N menghisap cukup kuat BB=3600 gram

Dwi

Jumat 09-05-2014

07.15 IB a. Pola nafas tidakefektifberhubungan

dengan

kurangnya suplai

- Mengobservasi irama,kedalaman, dan usaha

bernapas, dan retraksi ototsupraklavikular.

- Mengauskultasi bunyi napasdan bunyi napas tambahan

S: -

O:

-Irama teratur-Retraksi otot supraklavikular

tidak ada

-Mendengkur tidak ada

Dwi

5/26/2018 LK CHD

18/19

18

oksigen dalam

darah

- Memantau kondisi umumBy. F

- Memberi oksigen nasalcanul 1L/menit

- Mengganti tabung oksigenyang kosong dengan yang

penuh

- Mengukur HR, RR, dan suhu

-Wheezing tidak ada

-Kulit teraba hangat

-Tampak tenang

-By. F diletakkan dalam

inkubator

-Terpasang oksigen nasal canul1L/menit

- HR =135 x/m- N = 140 x/m- RR = 54 x/m, T = 37,6OC

b. Perubahan nutrisikurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan tidak

adekuatnya intake

nutrisi

- Mengobservasi TTV- Mengobservasi intake

output

- Menimbang bayi- Menganjurkan ibu untuk

memberikan ASI secara

adekuat

- Injeksi Meropenem 160mg- IVFD D10 1/5NS kecepatan

13 cc/jam

S:

Ibu Y mengatakan tidakada keluhan tentang

anaknya

Ibu Y mengatakan anaknyakuat menyusu

O:

BB: 3800 gr HR; 138x/m RR: 46x/m T: 37,2C

KU aktifA:

Masalah teratasi

P:Intervensi dihentikan

5/26/2018 LK CHD

19/19