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Logopedia, Ciencia y Profesión Curso 2014-2015

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TEMA 6. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LOS

TRASTORNOS DE COMUNICACIÓN

En Logopedia, el término “tratamiento” incluye ciertas connotaciones médicas (y desde

luego, educativas) de intervención (y enseñanza) de personas con trastornos de la

comunicación. En su sentido científico básico, el tratamiento es un agente de cambio (Hegde y

Davis, 1995). El trabajo principal del terapeuta es el de producir cambios: cuando se enseña

una conducta comunicativa a alguien o se modifica una ya existente, la persona cambia. En

logopedia, cuando aplicamos un tratamiento estamos creando o modificando conductas

comunicativas. Es así que, según Hegde y Davis (1995), el tratamiento puede definirse como la

adaptación de las relaciones de comunicación entre el hablante y sus oyentes.

Habitualmente el término tratamiento se refiere a los procedimientos o técnicas específicas

utilizados para conseguir una acción terapéutica. El término “intervención”, aunque en principio

tiene ciertas connotaciones educativas, es muy utilizado en el campo de las alteraciones de

lenguaje infantiles, ya que muchas de ellas se detectan, se evalúan y se tratan dentro del

marco escolar. Por ejemplo, se habla de intervención del lenguaje en autismo, intervención en

el medio, etc.

En el desarrollo histórico del tratamiento de los problemas del lenguaje infantil, según

Bricker (1993), se observa una época preliminar en torno a comienzos de los años sesenta,

cuando aparecieron en la literatura una variedad de estudios de caso único examinando las

formas específicas de conducta verbal. Durante esa época las intervenciones con niños se

basaban en dos suposiciones básicas: (a) la capacidad intelectual se consideraba como

genética, biológicamente determinada y poco sujeta a cambio y (b) se creía que los factores

medioambientales tenían un efecto muy limitado en el cambio de los niños con repertorio

deficiente o severamente desviado. Así, el niño con problemas del lenguaje necesitaban

mostrar una variedad de conductas prerrequisitas antes de que el clínico los incluyera en

programas de tratamiento (prerrequisitos que no eran precursores directos del habla o

lenguaje, como, por ejemplo, las habilidades motoras). Si el niño mostraba estas habilidades

las intervenciones se centraban en la producción del habla, prestándose poca atención al

lenguaje o a la comunicación.

La era lingüística (década de los 70`s) vio el nacimiento de programas de tratamiento

centrados en la propia enseñanza del lenguaje como opuestos a la concentración exclusiva en

producción del habla. También se comenzaron a incluir la enseñanza de estructuras

sintácticas, que hasta entonces estaban marginadas (ej. programas desarrollados por Miller y

Yoder, 1972; Gray y Ryan, 1973) y se desarrollaron programas de sistemas no vocales para

sujetos con trastornos severos de lenguaje (ej. Carrier, 1978). Los programas en esta década

eran altamente estructurados, individuales o en grupos pequeños.


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En la década de los ochenta, se desarrollaron aproximaciones a otros campos

profesionales a la hora de llevar a cabo los programas de tratamiento del lenguaje, como la

psicolingüística o la educación especial. Además, en esta época se incrementó la atención al

desarrollo de la competencia socio-pragmática del niño con alteraciones de lenguaje. Esto

requería, según Schiefelbusch (1980), un conocimiento del modo en que los niños se

socializan, procesan la información, aprenden

habilidades o perciben el mundo. A este tipo de

aproximación se le llamó naturalista. Por tanto,

en esta época se reconoció la necesidad de

modificar los tratamientos del lenguaje y la

comunicación en modos que fuesen funcionales

para el niño y su familia. Así, el objetivo de estas

intervenciones se centra en aumentar la

funcionalidad del niño en el día a día, en las

rutinas y en facilitar la comunicacción con el

entorno..

También en esta década los resultados de las investigaciones mostraron que los niños

se comunican mucho antes del desarrollo de las habilidades formales del lenguaje (ej. Stark,

1981). Se prestó atención a la conducta comunicativa temprana tal como contacto ocular,

mantenimiento de la atención o toma de turnos (Cuadro 1). El juego también tomó considerable

importancia en el desarrollo de interacciones sociales y comunicativas en niños pequeños.

Autores como Mahoney y Powell (1986) afirmaban que el juego era la forma ideal de la

interacción niño-adulto. Estas evidencia llevó al diseño de programas para niños muy pequeños

que demostraban serios retrasos o no habían desarrollado una conducta comunicativa crítica

(ej. MacDonald, 1985; 1989).

El desarrollo de programas individualizados para niños con discapacidades severas

pasó de enseñar a estos niños entrenamiento en habilidades formales de lenguaje a enseñar

habilidades de comunicación. Algunos trabajos de entrenamiento en comunicación alternativa

en esta década se dirigieron a intentar enmarcar el entrenamiento de la comunicación en

actividades diarias significativas. Finalmente, la inclusión de los padres como miembros del

grupo de intervención se vio como una necesidad que reflejaba el reconocimiento de la

importancia de la generalización de las habilidades del lenguaje adquiridas por los niños. De

este modo, se trató de diseñar programas de tratamiento más funcionales.

Durante los noventa surgen tres perspectivas importantes que afectan al contenido y

a las estrategias de la intervención (Bricker, 1993): a)atención a los usos sociales del lenguaje,

b)a las necesidades y características del aprendiz y c) al medio del que aprende. Aunque

ninguna de estas tres perspectivas es nueva, sí crece la relevancia y aplicación de cada una de

ellas en los programas de tratamiento del lenguaje.

Sistemas no vocal de comunicación centrado en actividades de la vida diaria.


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En cuanto a los usos sociales del lenguaje, destacan la importancia concedida a los

aspectos del contexto social en que la intervención ocurre (llamada aproximación naturalista),

las metas comunicativas y objetivos en actividades de la vida diaria y la inclusión de los

cuidadores en los esfuerzos de la intervención. En relación a las necesidades y características

del aprendiz, se continua fomentando la realización de programas individuales adaptados a las

necesidaddes del niño, teniendo en cuenta su nivel de desarrollo psicológico, intelectual y sus

deficiencias biológicas. Por último, existe un creciente interés en desarrollar programas de

intervención que incluyan líneas guía examinando el medio comunicativo del aprendiz y

fomentando que el aprendizaje se realice en contextos lo más natural posible.

Entre los 9 y 12 meses de edad aparecen los Gestos Deícticos. Piaget (1965) proponía que a estas edades los

niños muestrean gestos referentes a acciones como el observar insistentemente un objeto para indicar que se le quiere,

dirigir la atención del adulto hacia un objeto dándoselo, o apuntar objetos para demostrar interés o necesidad. Estos gestos

se corresponden a la vez con los gestos protodeclarativos y protoimperativos que se utilizan para hacer peticiones

(protoimperativos) o para solamente mostrarle un objeto a otras personas (protodeclarativos). El desarrollo de los gestos

deícticos requiere de una intención comunicativa. Estudios de seguimiento del desarrollo de estos gestos hasta los 2 años de

edad indican que los gestos deícticos emergen de igual manera en niños y en niñas, se incrementan linealmente y se

correlacionan positivamente con el desarrollo del lenguaje y del discurso (Camaioni et al., 2003).

Entre los 12 y los 15 meses, surgen los Gestos Simbólicos o Representacionales. Constituyen acciones físicas

simples que pueden ser usadas para representar objetos y eventos, así como expresar deseos, necesidades, pensamientos

y emociones. Algunos autores subdividen estos gestos en gestos sociales, los cuales se insertan en una rutina social (e.g.

mover la mano para saludar o despedirse), y gestos simbólicos o inactivos, los cuales representan la forma o función de un

referente (e.g. brazos extendidos a los lados del cuerpo, moviéndolos hacia arriba y hacia abajo, refiriéndose a un pájaro).

Estos gestos se desarrollan de manera diferente a los gestos deícticos; estudios de seguimiento en niños muestran que a los

20 meses de edad los gestos simbólicos declinan en relación al incremento de la producción verbal (Iverson et al., 1994) lo

cual sustentaría la hipótesis que estos gestos sólo cumplen una función utilitaria, mientras los equivalentes verbales no sean

posibles.

A los 3 años de edad y una vez que el niño ya ha adquirido el lenguaje verbal, los gestos simbólicos o

representacionales evolucionan hacia los gestos icónicos. Estos cumplen una función afirmativa y acompañan al habla, en

vez de sustituirla. Alrededor de los 3 años de edad hay una fuerte tendencia del niño a usar una parte de su cuerpo para

representar, por ejemplo, una herramienta (v.g.. usa su dedo como si fuera el cepillo de dientes), pero hacia los 5 años la

capacidad representacional del niño se ha complejizado hasta el punto que es capaz de entender o producir la acción

relevante por sí misma, como si la herramienta estuviera allí (v.g. mover la mano como si estuviera sosteniendo un cepillo de

dientes). Por tanto, a esta edad el niño no necesita aparentemente ningún símbolo concreto de la herramienta, lo cual se

corresponde con el proceso de decontextualización, el cual es común a las modalidades gestual y vocal.

Extraido de : Farkas, C. (2007). Comunicación Gestual en la Infancia Temprana: Una Revisión de su Desarrollo, Relación con el Lenguaje e Implicancias de su Intervención. Psykhe

(Santiago), 16(2), 107-115

Cuadro 1


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1. Las teorías del aprendizaje

Ya trabaje con niños o con adultos, un logopeda debe conocer y ser consciente de los

posibles apoyos y barreras a la terapia en función de las investigaciones y prácticas basadas

en las teorías del aprendizaje. Por ejemplo, pensemos en un paciente tartamudo que presenta

importantes repeticiones y vacilaciones. El logopeda que trabaje con este paciente debe

conocer no sólo el problema de la tartamudez, sus causas y posibles consecuencias, sino

también los modelos y procesos de aprendizaje para modificar su estilo de habla, las conductas

incompatibles con la tartamudez y las técnicas para el aprendizaje de un habla fluida. Todo

clínico debe conocer y ser consciente de los conceptos relevantes al aprendizaje para

conseguir el mayor grado de recuperación de sus pacientes.

Aunque son muchas las teorías existentes sobre el aprendizaje, las más relevantes y

con mayor aplicabilidad a la Logopedia son las siguientes:

1. La orientación conductual

2. La orientación cognitiva

3. La orientación humanística/experiencial

4. La orientación social

1.1. La orientación conductual (modificación de conducta)

La orientación conductual al aprendizaje se centra en el estudio de las conductas

manifiestas que se pueden observar y medir. Ivan Pavlov desarrolló el concepto de

condicionamiento clásico, en el que un estimulo neutro se asocia con una respuesta

condicionada. Pavlov introdujo los conceptos de condicionamiento, generalización de

estímulos, extinción y discriminación en relación con el condicionamiento clásico, sentando las

bases de los principios de lo que más tarde se conocería como conductismo y que sería

recogido por John B. Watson y aplicado en la conducta humana (v.g. explicación en el

comportamiento fóbico, caso de pequeño Albert).

t1 t2

Condicionamiento Clásico

Otro psicólogo americano, B.F. Skinner, sugirió que la mente era una especie de “caja

negra”, en el sentido de que la respuesta de un individuo a un estímulo se puede observar

cuantitativamente como resultado de las relaciones estímulo-respuesta, sin tener en cuenta los

Aprendizaje


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procesos que ocurren en la mente (Skinner, 1953). La aportación más relevante de Skinner a la

Logopedia fue su trabajo en el condicionamiento operante, un método para modificar la

conducta en el que se le ofrece al sujeto un reforzador inmediatamente después de la

producción de la conducta deseada . Skinner creía que el individuo que operaba o se conducía

de una forma determinada y recibía una recompensa por su conducta, establecía una

vinculación entre su conducta y la recompensa recibida. Por ejemplo, un niño responde a un

estímulo presentado por el logopeda y emite correctamente el fonema /r/; el logopeda le da una

recompensa (verbal o no verbal); se espera que el niño emita correctamente el fonema /r/ al

recibir la recompensa. Sin embargo, se espera que a la larga emita correctamente la /r/ sin

recibir recompensa. Skinner introdujo también los concepto de reforzadores positivos,

negativos, castigo, moldeamiento (aproximaciones sucesivas) y tasa de reforzamiento.

La orientación conductual al

aprendizaje ha aportado muchas de las

técnicas que los logopedas usan casi de

forma rutinaria durante sus intervenciones,

como imitación, moldeamiento, improntas,

etc. La aplicación de la orientación

conductual a la logopedia sugiere:

(a) proponer objetivos y dividirlos en

pasos secuenciales,

(b) proporcionar ayudas e improntas que conduzcan a los pacientes a conseguir los

objetivos planteados y

(c) utilizar recompensas o consecuencias comunicativas naturales (tal como ser

comprendido por el oyente) para reforzar la conducta deseada.

1.2. La orientación cognitiva al aprendizaje

La orientación cognitiva agrupa un conjunto de teorías que consideran el aprendizaje

como la adquisición o reorganización de las estructuras cognitivas a través de las cuáles los

humanos procesan y almacenan la información (Good y Brophy, 1990). El aprendizaje del

lenguaje se sustenta, por tanto, en dichas estructuras cognitivas.

El autor que generó más literatura entre los representantes de esta orientación fue el

psicólogo suizo Jean Piaget, cuya obra supuso un gran impacto en las explicaciones

cognitivas del desarrollo del lenguaje posteriores. Las derivaciones de su obra sugieren la

necesidad de estudiar las habilidades cognitivas de los niños con trastornos del lenguaje.

Siegler (1991) atribuye el éxito y la longevidad de la obra de Piaget a distintos factores, como:

Cámara de condicionamiento Operante.


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Transmite de una forma casi tangible cómo es el pensamiento de los niños.

Se ha centrado en temas de gran interés para padres, maestros, científicos y

filósofos durante casi un siglo

Es excepcionalmente amplia, abarcando todo el ciclo vital.

Tiene el don de hacer observaciones muy interesantes.

La áreas en las que más se ha beneficiado la Logopedia de las orientaciones

cognitivas, además del trabajo de Piaget, han sido la facilitación de las primeras relaciones

semánticas, tales como reglas agente-acción, acción-objeto, poseedor-poseído, etc., (Bloom y

Lahey, 1978; Fey, 1986). Por otro lado, la consideración de los estadios evolutivos

secuenciales ha ayudado a los terapeutas a identificar el punto en el que se rompe la

secuencia evolutiva normal en niños con problemas de lenguaje.

No obstante, estas teorías también han sido muy criticadas. Las críticas se basan

principalmente en que el hecho de que un niño que aprenda y domine perfectamente la

ejecución de las tareas de procesamiento básico no necesariamente va a mejorar en su

dificultad lingüística; a pesar de su pericia en tareas de procesamiento perceptivo, es probable

que siga presentando problemas de lenguaje. No obstante, también han hecho importantes

aportaciones a la Logopedia, como: (a) establecer expectativas sobre un desarrollo cognitivo

típico, (b) proporcionar un punto de referencia con el que comparar el desarrollo de un paciente

y (c) proporcionar apoyos y direcciones para plantear expectativas de recuperación de

pacientes específicos.

1.3. Orientación humanística/experiencial

El psicólogo Abraham Maslow, nacido en USA, hijo de inmigrantes rusos, es

considerado como el padre de la psicología humanista. Consideraba que la experiencia era el

fenómeno primario del aprendizaje humano. Creía que el aprendizaje consistía en el desarrollo

del potencial humano, de la dignidad y de los valores y mantenía que la motivación humana se

basaba en una jerarquía de necesidades, incluyendo –en este orden- las necesidades físicas,

la seguridad, el sentirse querido, la estima, el conocimiento, la estética y la auto-realización. El

aprendizaje para Maslow culmina en la auto-realización y no se consigue hasta que no quedan

satisfechas las necesidades más básicas.

Carl Rogers se adscribió también al aprendizaje experiencial. Su consideración de la

auto-realización impactó en la educación por varias vías. Rogers creía que

el aprendizaje tenía lugar cuando el tema despertaba el interés del estudiante,


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el aprendizaje era más rápido cuando no implicaba amenazas para la propia

persona y

el aprendizaje auto-iniciado era más permanente y generalizado.

Los conceptos

promovidos por Maslow y

Rogers son útiles a

diferentes aspectos del

tratamiento logopédico. La

incorporación de los

componentes

humanísticos/experiencial

es a la intervención

pueden ayudar al

logopeda en (a) la

creación de un clima físico

que satisfaga las

necesidades del paciente, (b) mantener un clima de apoyo emocional y (c) desarrollar

actividades terapéuticas cambiantes y significativas para el progreso. El interés actual en las

habilidades terapéuticas tiene un fuerte componente humanista/experiencial.

1.4. La orientación social

Se considera que fue el psicólogo ruso Lev Vygotsky el creador de la teoría del

aprendizaje social. Vygotsky creía que las interacciones sociales influían más que los factores

biológicos y culturales en el desarrollo cognitivo. Pensaba, igualmente, que el desarrollo

dependía de las interacciones sociales a lo largo de toda la vida y que éstas, a su vez, eran el

fundamento del desarrollo cognitivo. Para Vygotsky el lenguaje era un fenómeno social y

cultural que tenía una implicación central en el desarrollo del pensamiento y que el desarrollo

cognitivo estaba profundamente influido por los ambientes sociales y culturales. Vygotsky

(1962) consideraba que los individuos aprendían a dos niveles:

(a) inicialmente a través de las interacciones sociales con personas más competentes y

(b) a través del desarrollo gradual de un aprendizaje más auto-dirigido como resultado

de las orientaciones de maestros e iguales.

Las plicaciones de la teoría de Vygotsky en una clase hacen, por ejemplo, que los

alumnos permanezcan sentados en sus asientos, que se organicen en grupos perqueños, que

aprendan de sus compañeros y colaboren con ellos, todo ello a través de una instrucción

diseñada para promover la interacción y colaboración. La aplicación de la orientación social a la

Pirámide de Maslow, o jerarquía de las necesidades humanas


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Logopedia genera técnicas tales como la descripción, el habla paralela, las reformulaciones y

las extensiones, sobre todo en el tratamiento temprano (Polloway, Patton y Serna, 2001).

2. Procedimientos y técnicas de tratamiento

Los procedimientos a través de los cuales se puede llevar a cabo el tratamiento de los

problemas de lenguaje se derivan de los modelos teóricos que enfatizan el papel del medio en

el desarrollo del lenguaje. El debate en torno a la eficacia relativa de cada uno de ellos ha

llegado a ser bastante intenso, y en este apartado queremos reflejar parte de la polémica

suscitada en torno a este tema tan crucial para el tratamiento del lenguaje.

En general, en las teorías sociales y en las aportaciones del condicionamiento operante

skinneriano es donde vamos a encontrar los aspectos procedimentales y metodológicos a los

que se atienen en la actualidad la mayoría de los programas de tratamiento. Estos se extienden

a lo largo de un continuo que oscila entre los procedimientos altamente estructurados, y los

procedimientos interactivos. En el extremo estructurado del continuo se encuentran las

técnicas de origen didáctico-conductual, diseñadas para enseñar los aspectos formales del

lenguaje siguiendo un modelo de base conductista, tales como imitación, modelado,

desvanecimiento y generalización. En el otro extremo se encuentran los procedimientos

interactivos, como el modelado abstracto que facilitan el desarrollo de la comunicación social, y

se dirigen básicamente a proporcionar modelos lingüísticos no demandantes durante las

interacciones con adultos. En el centro del continuo se encuentran los modelos de

intervención en el medio, que recogen las aportaciones de Bruner (1983), de Nelson (1986) y

de toda la orientación transaccional derivada de la obra de Vygotsky. Se trata de una serie de

procedimientos “híbridos” que incorporan algunos aspectos de los métodos conductistas,

aunque los aplican en contextos más naturales y conversacionales. Los tratamientos basados

en el medio enfatizan el uso funcional del lenguaje en las interacciones, a la vez que enseñan

nuevas formas a través de técnicas características de los procedimientos altamente

estructurados (Hart, 1985).

2.1. Procedimientos estructurados e interactivos

El debate en torno a las ventajas e inconvenientes de las distintas formas de actuar, si

trabajar en ambientes rígidos o flexibles, si utilizar reforzadores materiales o funcionales, si

operar mediante imitación o modelado, etc., ha ocupado muchas páginas de la literatura sobre

el lenguaje y sus trastornos. Cole y Dale (1986) describieron las características que diferencian

entre ambos tipos de formas de proceder. Consideraron que las dos opciones corresponden a

posiciones teóricas muy distintas e incorporan técnicas de intervención igualmente diferentes.

En la tabla siguiente resumimos las diferencias entre ambos tipos de procedimientos, según

estos autores.


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PROCEDIMIENTOS INTERACTIVOS PROCEDIMIENTOS ESTRUCTURADOS

Objetivos lingüísticos individualizados Objetivos lingüísticos predeterminados

Reforzamientos no programados de antemano Reforzamientos programados según la tasa de respuestas.

Modelado abstracto como principal técnica Imitación como principal técnica

Enfatiza los contextos naturales Poco énfasis en contextos naturales.

Se estimula al niño para que inicie la interacción La interacción la dirige prioritariamente el terapeuta

El ritmo de respuesta es generalmente bajo El ritmo de respuesta es alto

La estructura y secuenciación de la instrucción es variable

La estructura y secuenciación de la instrucción está predeterminada

El niño se implica activamente en el proceso de abstracción de las reglas lingüísticas

El niño actúa como un "respondedor" a las técnicas operantes

La secuenciación de objetivos se suele basar en el desarrollo normal del lenguaje

La secuenciación se suele basar en los principios operantes de facilitación de la enseñanza.

Tabla 1. Características de los programas que se atienen a procedimientos interactivos y estructurados (Cole y Dale, 1986)

En la Tabla 1 se puede ver que la flexibilidad ambiental, la aplicación individual y la

implicación activa del niño en el proceso de abstracción de reglas son las características que

mejor definen a los programas interactivos, mientras que la estructuración del ambiente y de

los objetivos, la directividad del terapeuta y el sometimiento a los principios operantes son parte

consustancial de los programas de intervención directa y estructurada. Estamos ante dos

amplios abanicos de posibilidades, y queremos buscar el máximo apoyo experimental que

ayude al logopeda a la toma de decisión con respecto a qué procedimientos son más eficaces,

en qué individuos, en qué conductas y en qué situaciones.

La enseñanza por imitación (procedimientos estructurados) es una estrategia

mediante la cual se enseña a repetir un contenido lingüístico emitido previamente por otra

persona que actúa como modelo, con la expectativa de que, en este proceso, el aprendiz

adquiera algunos aspectos del mensaje. El modelado abstracto es una estrategia similar a la

imitación, con la excepción de que sólo se requiere que el aprendiz observe el lenguaje del

modelo sin emitir ninguna respuesta abierta. No obstante, ambas estrategias han sido

utilizadas tanto por los conductistas radicales como por aquellos que se adscriben al

aprendizaje y a la interacción social. La diferencia entre ellos radica, básicamente, en el

reconocimiento de la importancia de los mediadores cognitivos.


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Los resultados de las investigaciones que se han orientado a estudiar las diferencias

entre estos dos tipos de procedimientos de tratamiento no han resultado ser lo suficientemente

esclarecedores. Hay que señalar que los estudios comparativos se han basado en la

enseñanza de reglas gramaticales (uso de pronombres e inflexiones morfológicas

principalmente), y sería de un gran interés el poder llegar a conocer cómo operan en otros tipos

de aprendizajes, como, por ejemplo, la pragmática, que por su propia naturaleza no parece ser

muy idónea para poderse aprender en situaciones estructuradas. Existen, por otro lado,

grandes diferencias individuales en las respuestas a la enseñanza y al tratamiento a través de

ambos procedimientos, por lo que sería muy difícil decidirse por uno determinado.

La necesidad de integrar la tecnología derivada de la tradición conductista con los

contextos comunicativos del mundo real ha dado lugar al diseño de otros procedimientos

terapéuticos, conocidos como modelos de enseñanza en el medio o de intervención en el

medio, que vamos a considerar en el apartado siguiente.

2.2. Modelo de intervención en el medio

El modelo de intervención en el medio fue propuesto por Hart y Roger-Warren en 1978.

Es un término genérico que recoge aportaciones derivadas principalmente del aprendizaje

transaccional, del conocimiento de eventos y rutinas, y de toda la línea de intervención

pragmática que enfatiza la funcionalidad del lenguaje. Surgió por la constatación de dos

importantes premisas:

1ª, la evidencia del papel del contexto en la adquisición del lenguaje y

2ª, las limitaciones de los procedimientos tradicionales para conseguir la generalización

de los aprendizajes a otras situaciones y a la interacción con otras personas.

Se trata de unos procedimientos híbridos que recogen algunas de las técnicas de

tradición conductista (imitación, modelado, desvanecimiento...) e intentan integrarlas con los

procedimientos del interaccionismo social. En general, realzan la figura del adulto como la

persona que interviene activamente en la construcción de las representaciones mentales del

niño, ocupando un papel directivo en dicha construcción, lo que refleja sus cimientos

transaccionales. Se realza el papel del habla maternal, y del habla en situaciones de eventos

rutinarios y familiares (o formatos). Las influencias pragmáticas, por otro lado, contribuyen a

modificar el objetivo de la intervención, que se centra en el éxito comunicativo en lugar de la

respuesta correcta (Duchan y Weiner-Lin, 1987) (Tabla 2).


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TIPO DE SITUACIÓN CARACTERÍSTICAS

RUTINAS - Sumamente estructuradas y variables

- Contienen ciclos repetitivos

- Son cortas y predecibles

- Los participantes asumen roles recíprocos

COMENTARIOS DE LÁMINAS O SITUACIONES

- Se prestan a hacer comentarios sobre acontecimientos diarios

- Favorecen la participación en situaciones nuevas, siempre que guarden algún parecido con las precedentes

- Proporciona un marco organizativo para la descripción de las mismas

JUEGO MANIPULATIVO - Requiere exploración y manipulación de objetos

- Induce al uso funcional de objetos, como, por ejemplo, hacer rodar un cochecito sobre una superficie

JUEGO INTENCIONAL - Puede implicar la reconstrucción de acontecimientos familiares

- Puede incluir a personajes de ficción en situaciones imaginarias

- Ideal para desarrollar temas imaginarios

JUEGO REGLADO - Contiene reglas concretas sobre su desarrollo, como, por ejemplo, los turnos de participación

- La participación siempre es cíclica

- El objetivo de los participantes es ganar

CONVERSACIÓN - Consta de segmentos abiertos y cerrados

- Se organiza alrededor de temas específicos

- Incluye intercambios de turnos

- Los temas y los turnos se pueden negociar entre los participantes

- Es igualitaria

Tabla 2. Características de los principales tipos de situaciones que operan en la enseñanza incidental del lenguaje, según Duchan y Weitzner-Lin (1987)

Este modelo general ha derivado en una serie de técnicas más específicos, siendo las

más desarrollados hasta el momento las de enseñanza incidental del lenguaje, delay-time,

mand-model y estimulación focalizada. Todas ellas asumen que el lenguaje y la comunicación

se deben enseñar: a) en ambientes naturales, b) en contextos conversacionales, c) utilizando

un enfoque de ensayos dispersos, d) enfatizando la focalización de la atención del niño, y e)

utilizando reforzadores funcionales. A continuación pasamos a describir brevemente cada una

de ellas.


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La enseñanza incidental del lenguaje fue propuesta por Warren y Kaiser en 1986. Se

refiere a las interacciones entre un adulto y un niño que se originan naturalmente y en situación

no estructurada, y que son utilizadas sistemáticamente por el adulto para transmitir nueva

información o para proporcionar al niño práctica en el desarrollo de una destreza comunicativa.

En definitiva, nos sugiere que inicialmente los niños controlan y organizan la situación,

seleccionan sus puntos de interés, pero, progresivamente, es el adulto quien va imponiendo

sistematicidad y estructura a la situación, hasta llegar a dirigir y organizar el tema objeto de la

enseñanza o la intervención. Incorpora principios y se apoya en técnicas de aprendizaje tales

como imitación, moldeamiento, desvanecimiento y reforzamiento para enseñar lenguaje.

Intenta generar una serie de situaciones seleccionadas cuidadosamente en función del objetivo

concreto que se quiera alcanzar. En la tabla siguiente comentamos algunas de las situaciones

que se pueden generar con los procedimientos de enseñanza incidental del lenguaje y sus

principales características, según Duchan y Weitzner-Lin (1987).

Esta técnica carece de tradición en los ámbitos logopédicos, por lo que no ha sido

sometida a riguroso estudio experimental, aunque se considera que puede ser potencialmente

eficaz bajo distintas perspectivas. Bajo una perspectiva conductual, ya que incorpora técnicas

conocidas por su efectividad a la vez que facilitan la generalización. Bajo una perspectiva

evolutiva, debido a que contienen algunos de los elementos que se considera que son críticos

para el aprendizaje del lenguaje en contextos conversacionales. Por último, bajo una

perspectiva comunicativa, al perseguir unas consecuencias funcionales (control del ambiente,

interacción continua y realización de las intenciones comunicativas). De los aún escasos

resultados experimentales, podemos concluir diciendo que sus efectos son consistentes,

fuertes e inmediatos en distintas poblaciones (retraso mental, retrasos del lenguaje, TEL) y de

contenidos lingüísticos (adjetivos, requerimientos, expresiones de una o dos palabras,

respuestas de sí o no...). Existen algunas evidencias de generalización a otras situaciones y de

incremento de la responsividad de los sujetos. Sin embargo, tenemos que hablar de modesta

ganancia en los aspectos de uso del lenguaje.

La técnica del mand-model (mandato-modelo), desarrollada por Warren, McQuarter

y Rogers-Warren en 1984, es una variación de la enseñanza incidental, y ha sido utilizada

principalmente con niños con trastornos severos del lenguaje. Opera a través del uso de

mandos (instrucciones para verbalizar o para emitir respuestas de sí o no) y modelos

(incitaciones imitativas). Es decir: se le da al niño una consigna o una orden. Si la ejecuta

correctamente se refuerza y se avanza en el programa, pero si no la ejecuta se le pide que la

imite hasta conseguir su ejecución a la orden.

La técnica de mand-model requiere la siguiente secuencia de conductas: (a) el

logopeda se acerca al niño, (b) el logopeda presenta un mando (una pregunta que requiere una

respuesta de sí o no o una instrucción para que el niño diga una palabra o una frase

determinada), (c) el logopeda modela la respuesta adecuada si el niño no responde o no lo


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hace de forma adecuada, y (d) en el momento que el niño responde el logopeda le proporciona

feedback y atención continuada.

El delay-time (demora temporal) se deriva de las observaciones de Lovaas (1977)

referentes a que si se les mostraba a los niños autistas un objeto de su interés y se les impedía

que se acercaran al mismo hasta que emitieran una respuesta determinada, se incrementaba

su tasa de respuestas. La técnica se ha aplicado con éxito a niños con retraso mental profundo

para desarrollar algunas destrezas de autoayuda.

La técnica de la estimulacion focalizada ha sido estudiada por Leonard (1981) y Fey

(1986), entre otros autores. Consiste en presentar de forma frecuente y muy concentrada los

contenidos o las formas lingüísticas que se pretende que el niño aprenda; la presentación se

debe hacer en condiciones semántica y pragmáticamente adecuadas. Un requisito de esta

técnica es no pedirle nunca al niño que emita una respuesta verbal. El interés principal radica

en que los logopedas pueden seleccionar para la estimulación aspectos lingüísticos muy

específicos y diferentes, a la vez que le exige muy poco al niño sobre lo que tiene que decir o

hacer. Se puede usar en contextos naturales, por lo que aumenta la probabilidad del uso

espontáneo de las formas recién aprendidas con propósitos comunicativos.

3. La efectividad del tratamiento logopédico

En la literatura sobre la efectividad del tratamiento logopédico se pueden diferenciar

distintas orientaciones y líneas de interés. En la primera se han examinado los beneficios que

un individuo ha obtenido tras haber recibido un tratamiento determinado; generalmente se trata

de estudios de tipo longitudinal. Otras investigaciones han sometido a prueba diferentes

programas de tratamiento, que la mayor parte de las veces se han realizado con un reducido

número de sujetos, usando diseños de caso único y técnicas de línea base múltiple para

controlar el cambio. Existe también una línea de investigación que compara diferentes formas

de administrar un tratamiento (por ejemplo, si los tratamientos que administran los logopedas

son más eficaces que los que administran los padres directamente o los maestros). Por último,

disponemos de algunos (muy pocos) trabajos de meta-análisis sobre la efectividad del

tratamiento logopédico en determinadas patologías.

3.1. Estudios longitudinales

Enderby y Emerson (1995) hicieron una revisión de algunos estudios retrospectivos

longitudinales que fueron diseñados para determinar la efectividad del tratamiento en niños con

distintos tipos de trastornos del habla y del lenguaje. En general, los resultados que obtuvieron

indican que:

a) los niños que habían recibido tratamiento mostraron una mejoría muy significativa

con respecto a los niños que fueron referidos por presentar problemas similares, pero que no

se les aplicó tratamiento,


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b) algunos niños alcanzaron la normalidad tras recibir tratamiento, aunque

prácticamente todos presentaron unos “progresos significativos”; desgraciadamente no

tenemos información sobre lo que los autores entendían por progreso significativo, y

c) la mejoría fue parcial y no afectó a todos los individuos por igual, ya que un número

importante de ellos siguieron necesitando ayuda específica.

Uno de los trabajos más citados sobre seguimiento de niños con trastornos de lenguaje

es el procedente de Scarborough y Dobrich (1990) sobre cuatro niños con trastornos severos

de producción morfológica, fonológica y léxica, desde los 2,5 hasta los 5 años de edad, y los

compararon con un grupo control de la misma edad sin problemas de lenguaje. A lo largo del

tiempo del seguimiento los problemas de los niños con trastornos del lenguaje se iban

haciendo más leves y más selectivos. Sin embargo, pasados otros tres años, tres de los cuatro

niños estudiados presentaban problemas con la lectura. De forma similar, otros trabajos han

mostrado la relación existente entre los problemas tempranos del lenguaje y las dificultades

académicas y sociales, especialmente en las destrezas lectoras. Damico (1988) aportó el caso

de un niño con una historia de problemas severos en el desarrollo del lenguaje. Este niño,

cuando tenía 12 años, había recibido un tratamiento logopédico intensivo y había mejorado

sensiblemente en su producción lingüística. Sin embargo, en una revisión posterior se

comprobó que seguía presentando unos problemas lingüísticos muy específicos, que le

causaban dificultades de rendimiento escolar y social. Damico interpretó los nuevos problemas

de este niño como una consecuencia de los cambios de contextos y de las mayores demandas

a las que se enfrentan los niños al final de la infancia, que hacen que se manifiesten algunos

problemas que previamente podían haber pasado desapercibidos o que, sencillamente, no se

habían manifestado.

En general, todos estos trabajos se han llevado a cabo con unas peculiaridades tales

que se hace muy difícil poder comparar y generalizar los resultados. La mayor parte de ellos se

han realizado con un número reducido de sujetos, con unos criterios muy diferentes de

selección de la muestra y con diversos tipos de problemas y distinto grado de severidad, por lo

que los resultados hay que considerarlos con todas estas reservas in mente.

3.2. Comparación de distintos programas y métodos de tratamiento

Los estudios sobre la efectividad de distintas opciones terapéuticas son muy dispersos

y con resultados a veces contradictorios. En su mayoría se han circunscrito a facetas

extremadamente concretas, como la adquisición de preposiciones, las propiedades

morfológicas y sintácticas del rol de sujeto o de pronombres personales. Otros trabajos se han

centrado en la determinación de la efectividad de distintos sistemas para tratar los problemas

de denominación y de evocación de palabras.


100

Por último, otras líneas de investigación se han orientado a comparar la efectividad de

los métodos tradicionales de tratamiento frente a otros más recientes y controvertidos. A lo

largo de los tiempos han ido apareciendo algunos métodos que han prometido ser casi

milagrosos para “curar” determinados trastornos del lenguaje y la comunicación. Algunos de

ellos han ido desapareciendo cuando ni los logros obtenidos ni los resultados de investigación

han apoyado sus pretendidas propiedades curativas. Fuentes-Biggi y col (2006) no ha

encontrado efectividad documentada de algunos de los tratamientos más “populares en los

trastornos del espectro autista, como la comunicación facilitada, el método Doman-Delacato,

las lentes de Irlen o la terapia asistida por animales.

3.3. Comparación de distintas formas de administración del tratamiento.

Se han diseñado distintas investigaciones para comprobar la efectividad del tratamiento

administrado por los padres frente al más tradicional administrado directamente por los

logopedas. Las ventajas que se han postulado sobre esta vía terapéutica alternativa han sido,

entre otras, la mayor naturalidad de la situación terapéutica, la mayor implicación de los padres

si ellos son los encargados del trabajo diario con sus hijos y el ratio más favorable coste-

beneficio. En la misma dirección se han orientado algunos trabajos sobre los tratamientos

administrados directamente por los maestros e incluso por voluntarios no entrenados.

Fey, Cleave, Long y Hugdes (1993) han llevado a cabo un estudio muy interesante

sobre tratamiento administrado por logopedas y por los padres de los niños. Seleccionaron a

un grupo de 30 niños de edad preescolar con trastornos de lenguaje de predominio gramatical

y los dividieron en tres grupos. El tratamiento se prolongó durante cuatro meses. En un grupo

era el logopeda quien directamente proporcionaba el tratamiento; en otro eran los padres los

encargados de administrarlo previo entrenamiento por parte del logopeda, mientras que el

tercer grupo, de tratamiento demorado, actuaba como control. En general, los niños de los dos

grupos de tratamiento mejoraron durante el período de tiempo estudiado, mientras que los del

grupo control no habían hecho ningún avance; no obstante, el grupo que había sido tratado

directamente por el logopeda presentó una mejoría más consistente, así como una menor

variabilidad. Este trabajo llega a unas conclusiones similares a las que se habían obtenido en

otros precedentes, en el sentido de considerar que los padres pueden ejercer una acción

terapéutica con sus hijos bastante efectiva; no obstante, éstos tienen que recibir una cantidad

significativa de entrenamiento por parte del logopeda y resulta muy difícil cuantificarla, por lo

que es una variable difícil de controlar.

3.4. Revisiones sistemáticas y meta-análisis

En los últimos años empieza a incrementarse el número de publicaciones sobre

revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre efectividad de los tratamientos logopédicos en

diferentes trastornos. Robey (1998) publicó un trabajo de meta-análisis sobre efectividad del

tratamiento de la afasia en función de la cantidad de tratamiento, tipo de tratamiento, gravedad


101

de la afasia y tipo de afasia. Bothe, Davidow, Bramiett e Ingram (2006) han publicado una

revisión sistemática de trabajos aparecidos entre 1970 y 2005 sobre efectividad de los

tratamientos de la tartamudez y los más conocidos, tal vez, sean los realizados por Law (2004)

y Law, Garret y Nye (2005, 2006) sobre la efectividad de los tratamiento en niños con

trastornos primarios del habla y del lenguaje. Lo más llamativo de la meta-análisis de Law y col.

(2005), es que de 630 citas, sólo alcanzaron los criterios de inclusión 25 trabajos, por lo que las

conclusiones y las interpretaciones quedan bastante circunscritas a este factor tan

determinante. Algunas de las conclusiones que podemos extraer del trabajo de Law y col.

(2005, 2006) son las siguientes:

Las intervenciones son, en general, efectivas en niños con dificultades de fonología

expresiva (articulación) y de vocabulario expresivo.

Las intervenciones en sintaxis expresiva son efectivas en los niños que no presentan

también dificultades receptivas graves.

Disponemos de muy poca evidencia de la efectividad de la intervención en niños con

trastornos receptivos (sólo alcanzaron los criterios de inclusión dos artículos.

No existen diferencias significativas entre la efectividad del tratamiento administrado por

padres entrenados y por profesionales.

No existen diferencias entre los tratamientos individuales y grupales (sólo se disponen

de estudios de tratamientos fonológicos).

Los tratamientos que duran más de ocho semanas son más efectivos que los que duran

menos.

La evidencia apoya el importante papel de los compañeros con desarrollo lingüístico

normal como modelos para los niños con trastornos de lenguaje.

4. La programación del tratamiento

La programación se refiere a la selección y secuenciación de las conductas

comunicativas que serán objeto del tratamiento. Las actividades a realizar deben progresar a lo

largo de un orden de dificultad y complejidad junto con una disminución progresiva del apoyo

que brinda el logopeda. Los pacientes demuestran que han generalizado las conductas

aprendidas cuando las usan en situaciones y contextos diferentes a los propiamente clínicos.

El proceso de programación culmina con el uso habitual y espontáneo de la conducta

aprendida en situaciones diarias de habla y escucha.

4.1. Selección de los objetivos terapéuticos


102

La identificación y selección de los objetivos a alcanzar en el proceso del

tratamiento constituye el primer paso del proceso de programación. Generalmente nos

referimos a estos objetivos como objetivos a largo plazo, y se suelen seleccionar en función

de los resultados obtenidos en la evaluación y en el diagnóstico.

Junto con las medidas e instrumentos utilizados en la evaluación, ya comentadas en el

tema anterior, el logopeda debe utilizar unas medidas conocidas como líneas de base pre-

tratamiento. Se trata de unas medidas diseñadas por el propio logopeda que le ofrecen al

paciente unas oportunidades para demostrar una conducta comunicativa determinada. Un

logopeda a lo largo de su formación y de su ejercicio profesional debe ir elaborando una serie

de medidas pre-tratamiento para los distintos problemas de su ámbito profesional que les

ayude a programar adecuadamente su tratamiento.

Por ejemplo: pensemos en uno de los problemas más frecuentes y más fáciles de tratar

en logopeda: un problema de articulación del fonema /r/. Para el establecimiento de la línea

base un logopeda debe hacerse de un material que incluya:

Repetición por parte del paciente de un listado de palabras que contengan /r/ en

posición inicial, media y final de palabra (ej., ratón, perro, tambor), para determinar si

la articulación de este fonema depende de su posición en la palabra.

Denominación espontánea (elicitada) de una serie de dibujos de objetos que contengan

el fonema /r/ en las distintas posiciones. Es interesante determinar si el niño articula

mejor el fonema cuando tiene que repetirlo que cuando tiene que decir el nombre de

un dibujo.

Realización de una serie de movimientos linguales y de maniobras que provoquen

vibración de la lengua para determinar si el niño puede realizar el movimiento

vibratorio de la lengua característico de /r/.

Pruebas de lectura y habla espontánea para determinar el grado de inteligibilidad del

habla.

Algunos logopedas consideran que las conductas que se producen con un 50% de

precisión o con un porcentaje más bajo constituyen los objetivos idóneos a alcanzar, mientras

que otros marcan el criterio e porcentajes más bajos o más altos.

En cuanto a la selección de objetivos se suelen utilizar dos estrategias básicas, que

son las siguientes:


103

1ª. Estrategia normativa, que se basa en la secuencia evolutiva con la que adquieren

dichas conductas los individuos con un desarrollo normal. Los objetivos terapéuticos se

introducen siguiendo el mismo orden con el que emergen a lo largo del desarrollo. Cuando se

han identificado dos o más objetivos potenciales mediante los procedimientos de línea de base,

se introduce primero el que aparece antes y posteriormente el que aparece después. Para

poder seguir esta estrategia se requiere tener un conocimiento adecuado del orden de

adquisición de los distintos elementos lingüísticos.

La estrategia normativa tiende a ser más eficaz para tratar problemas de habla y de

lenguaje en niños, aunque tiene menores aplicaciones en adultos y n problemas de voz y

fluidez. Va a depender, obviamente, del conocimiento de la secuencia de adquisición de la

conducta en cuestión.

2ª. Estrategia centrada en el paciente. Al seguir esta segunda estrategia, los

objetivos terapéuticos se seleccionan en base a las necesidades individuales más que de

acuerdo con las normas evolutivas. En este caso los factores más relevantes para la selección

de objetivos son los siguientes: a) la frecuencia con la que ocurre una conducta comunicativa

específica en la vida habitual del paciente, b) la importancia relativa de esta conducta para el

paciente, independientemente de su frecuencia de ocurrencia y c) el potencial del paciente

para aprender una destreza comunicativa determinada. Este último factor añade la noción de

estimulabilidad, que se define como el grado en el que un paciente puede aproximarse a la

producción correcta de una conducta. Por ejemplo, pensemos en un paciente afásico que tiene

dificultad para denominar objetos, pero que notamos que cuando le decimos la primera letra del

nombre del objeto o cuando se trata de objetos que él puede representar gestualmente (por

ejemplo, un violín), mejora su denominación.

Esta estrategia es más eficaz (y en muchos casos la única que se puede utilizar) en

tratamiento de afasia y en problemas de voz y fluidez.

Una vez que se han identificado los puntos de partida y los objetivos a largo plazo se

tienen que desarrollar los objetivos a corto plazo u objetivos intermedios que conducen una

vez secuenciados al logro de los objetivos a largo plazo. A estos objetivos intermedios se les

suele denominar objetivos conductuales. Un objetivo conductual es un término que describe

un objetivo específico que sea observable y medible. Los principales componentes de un

objetivo conductual son los siguientes:

1. Acción. Este componente especifica la acción que se espera que el paciente

realice. Debe contener verbos que denoten actividad observable: señalar, repetir, denominar,

escribir… y deben ser fácilmente medibles las veces que el paciente realiza la acción (por

ejemplo, ante la presentación de 30 dibujos ha denominado 20 de forma correcta.


104

2. Condición. La condición identifica la situación en la que se ha de realizar la

conducta objeto: cuándo debe ocurrir la conducta, cuándo debe realizarse, en presencia de

quién, o qué materiales se deben utilizar para elicitarla. Algunos ejemplos comunes de

situaciones son los siguientes:

Imitación del logopeda

Respuesta a una pregunta

En presencia de tres personas ajenas

Escribir una lista de palabras

Realizarlo en casa

Durante una entrevista de trabajo.

Etc.

3. El criterio, que especifica la precisión con que se ha de producir la conducta:

porcentaje correcto, dentro de un período de tiempo determinado, un número mínimo de

respuestas correctas o un número máximo de errores. Algunas de las medidas de criterio más

utilizadas en logopedia son las siguientes:

90% de precisión

8 respuestas correctas sobre 10 ensayos

menos de cuatro errores en tres sesiones consecutivas

80% de precisión en dos sesiones consecutivas

90% de acuerdo entre los juicios del logopeda y del paciente

etc.

A continuación ponemos un ejemplo e formulación de un objetivo conductual para

conseguir articular el fonema /r/ en posición inicial de palabra::

Componente de acción: Decir /r/ en posición inicial en palabras bisílabas.

Condiciones: Imitar al logopeda

Denominar dibujos

Criterio: El 90% de precisión.


105

Objetivo conductual: Imitar el modelo del logopeda. El paciente debe decir /r/

inicial de palabra con el 90% de precisión al denominar dibujos.

4.2. Secuenciación de los objetivos terapéuticos

Tras la selección y priorización de los objetivos, la programación requiere el

desarrollo de una secuencia lógica de pasos mediante los que alcanzar su aprendizaje..

Principalmente son tres los factores que determinan la progresión de la secuencia terapéutica:

el tipo de estímulos, el tipo de tarea y el nivel de respuesta.

Tipo de estímulos (naturaleza del input utilizado para elicitar una respuesta).

La progresión debe seguir el orden siguiente:

1. Manipulación física directa

2. Símbolos concretos.

Objetos

Fotografías/dibujos coloreados

Dibujos con líneas en blanco y negro

3. Símbolos abstractos

Lenguaje oral

Lenguaje escrito.

Tipo de tarea (cantidad de apoyo clínico proporcionado para obtener las

respuestas deseadas):

1. Imitación

2. Impronta/ayuda

3. Producción espontánea.

Nivel de respuesta (grado de dificultad de la respuesta):

1. Longitud y complejidad de la respuesta

Sonidos

Sílabas


106

Palabras

Palabras con frase portadora (ej., “esto es un…”)

Frases

Oraciones

Texto (conversación, narración…)

2. Disminución de la latencia o tiempo transcurrido entre la presentación del

estímulo y la emisión de la respuesta.

4.3. Generalización

Una consideración crucial en la programación es la consideración de la

habilidad del paciente para transferir las conductas comunicativas aprendidas desde la

situación clínica al ambiente natural. No se debe nunca considerar que la generalización es un

aspecto distinto de la programación al que se debe prestar atención sólo en la ase final del

tratamiento; por el contrario, es una parte integral de la programación que requiere atención

desde el inicio. Principalmente son tres los factores que influyen sobre el grado con el que se

produce una generalización adecuada:

Uso variado de estímulos (objetos, dibujos, preguntas…) durante las actividades

terapéuticas para evitar que el aprendizaje se circunscriba a un número de estímulos muy

restringido.

Trabajo terapéutico en ambientes físicos diferentes (n la clínica, en el colegio, en la

calle, en la casa del paciente…).

Trabajo con audiencias variadas (adultos familiares, compañeros, adultos no

familiares).

4.4. Finalización del tratamiento

Es muy difícil decidir cuándo se debe concluir un tratamiento. Por el momento

no disponemos de datos válidos empíricos sobre cuando concluir un tratamiento para un

trastorno determinado. No obstante, existen algunas orientaciones que nos pueden ayudar a

decidir sobre la finalización, como exponemos a continuación.

1. Se han alcanzado los objetivos inicialmente propuestos.


107

2. La decisión de finalización debe consultarse y contar con la aprobación de los

miembros del equipo (padres, maestros, etc)

3. Si a lo largo del tiempo no se observa progreso se deben realizar cambios en

las condiciones de intervención. Si a pesar de esos cambios continúa la ausencia de avance o

un ritmo de progreso demasiado lento, se deben re-examinar los objetivos y los enfoques de

intervención. Si, a pesar de esto, sigue sin observarse progreso, se debe optar por finalizar el

tratamiento.

4. Si los avances no se pueden relacionar con la intervención.

5. Si se llega a determinar que las destrezas adquiridas tras la intervención no

mejoran de forma significativa las habilidades lingüísticas de niños con graves trastornos, y

permanecen las dificultades escolares.

6. Se debe considerar el nivel alcanzado por el niño, así como las características

conductuales y en impacto educativo de la intervención.

5. Habilidades terapéuticas específicas: Bases para una formación práctica

De acuerdo con el Royal Collage of Speech and Language Therapist (RCSLT, 1996), el

objetivo de la educación clínica es desarrollar conocimientos y competencias relevantes, junto

con la habilidad para integrarlas y aplicarlas al tratamiento de los trastornos en situaciones

clínicas. La educación clínica de los estudiantes de Logopedia y otras disciplinas del campo de

la Salud suele llevarse a cabo en situaciones clínicas, donde se adquieren las habilidades para

aplicar los conocimientos teóricos (Anderson, 2001).

Dwight (2008) diferencia entre habilidades de comunicación interpersonal y

habilidades terapéuticas específicas. Las primeras aluden a las conductas que el terapeuta

debe utilizar para interactuar con el paciente. Estas conductas emergen de distintas formas a

través de todo el proceso terapéutico (Adams y Wittmer, 2001) e incluyen rasgos tales como

empatía, amigabilidad, diplomacia, honestidad en el feedback e interacciones no verbales

adecuadas (contacto ocular, lenguaje corporal, proximidad, etc). Las habilidades terapéuticas

específicas hacen referencia a las habilidades de tipo técnico y profesional que hay que

entrenar y desarrollar para llevar a cabo la terapia de forma efectiva. Estas habilidades tienen

una connotación más académica y habitualmente se entrenan a través del análisis de tareas,

aunque un buen profesional (o aprendiz de profesional) debe desarrollar ambos tipos de

habilidades. A continuación trataremos brevemente el contenido y las vías de entrenamiento de

estas habilidades.


108

5.1. Las habilidades terapéuticas específicas: enseñar a hacer terapia

Horton y cols. (2004) han llevado a cabo un programa de entrenamiento de destrezas

clínicas o de “enseñar a hacer terapia” con estudiantes, basado en observaciones de

grabaciones de vídeo con pautas para su visualización, junto con un sistema analítico de

análisis de las interacciones terapéuticas y “simulaciones prácticas” y han constatado un

impacto positivo de dicho programa en:

(1) las percepciones de los estudiantes de su propia comprensión de la terapia y de sus

propias percepciones como practicantes de la auto-reflexión, y

(2) la corroboración por parte de los estudiantes de su habilidad para observar e

interpretar las interacciones terapéuticas.

El programa diseñado por Horton y col (2004) contemplaba los siguientes dominios: (1)

las áreas básicas de atención, (2) los eventos terapéuticos o constituyentes del “hacer terapia”

y (3) la estructura de la sesión terapéutica. En la tabla siguiente hacemos un breve comentario

de dichos dominios.

Dominios terapéuticos específicos (De Horton y col., 2004)

Áreas básicas de atención

Planificación de la terapia

Elección de materiales relevantes para la terapia

Relevantes para las necesidades de la personal

Aplicables a la tarea diseñada

Disponibilidad

Diseño de la tarea: una estrategia para “hacer terapia”

¿Qué se le pide a la persona que haga?

Presentación: modalidad, duración, procedimiento para pasar al ítem siguiente, etc.


109

Resolución: cuándo y qué es “correcto”; evaluación y feedback.

Estrategias para controlar dificultades y dilemas:

Control de la respuesta: cómo debe ser la respuesta

Conciencia de las fuentes de problemas o potenciales fuentes de problemas.

Estrategias de reparación: trabajo directivo, trabajo exploratorio, reconsiderar los estímulos, el objetivo…

“Hacer terapia”: eventos terapéuticos

Apertura de la sesión

¿Informalidad?, ¿dilemas o control?, ¿conversación casual o entrevista?

Ser natural, ser abierto

Introducción de la tarea

Clara referencia a: el plan, los materiales y las estrategias.

Instrucciones y explicaciones claras y concisas

Hacer la tarea

En qué consiste la tarea y en qué no consiste

Gestión de la respuesta: conciencia de los procesos de reparación, conciencia de los procesos de feedback y de su contenido

Modificaciones: incrementar o reducir la dificultad

Resumen: Comentar el resultado de la tarea

Cierre Recapitulación específica

Fin de la tarea


110

Estructura de la sesión terapéutica

Apertura de la sesión

Saludos, conversación, establecimiento de rapport, familiarización, explicación de lo que se va a hacer en la sesión.

Organización: establecimiento del plan.

Introducción de la tarea.

Recapitulación de la sesión anterior

Introducción de la tarea: explicar y describir la tarea, objetivos de la sesión, esbozo de la sesión

Explicar el objetivo

Demostrar (modelar la tarea), etc

“Hacer la tarea”: demostrar y explicar cómo, que se espera que haga

Situar la tarea, con respecto a tareas previas y venideras

Facilitar la elección del paciente: materiales con los que le gustaría trabajar.

Discusión: chequeo de la comprensión, respuestas a las preguntas.

Realizar la tarea

Presentar, elicitar, hacer la tarea o actividad.

Modificar la tarea: práctica libre, práctica controlada

Apoyo, en su caso, facilitación, corrección de errores…

Feedback

Resumen

Evaluación de la actividad: feedback al paciente

Reflexión sobre la tarea, recapitulación, discusión

Resumen, síntesis de los progresos hechos por el paciente


111

Feedback sobre la realización de la tarea: feedback relativo a la ejecución, feedback de la sesión.

Centrarse en los sentimientos, enfocarse en los sentimientos positivos sobre la tarea

Cierre Revisión de los progresos

Respuesta a las preguntas del paciente

Planificación futura: paso siguiente

Proporcionar trabajo para casa

Despedida

Conversación: ej., ¿a dónde vas ahora?

Interacción social: adiós

Información sobre la terapia: feedback sobre el progreso general.

4.2. Habilidades de comunicación interpersonal

Se pueden utilizar numerosos descriptores para indicar el papel del terapeuta en el

proceso terapéutico, entre ellos el de ayuda, apoyo, guía y aliento. El papel de un profesional

de la Logopedia no debe centrarse simplemente en corregir el trastorno comunicativo, sino que

debe ayudar al paciente a mejorar sus habilidades comunicativas. La diferencia entre los

términos corregir y mejorar marca el papel del logopeda como facilitador. Las habilidades de

facilitación promueven o acentúan el aprendizaje. McGee, Menolascino, Hobbs y Menousek

(1987) estudiaron las destrezas de facititación entre maestros y encontraron que los maestros

clasificados como “excelentes facilitadotes” mantenían largas conversaciones con sus alumnos,

eran naturales, espontáneos, sensibles y poco controladores. Estos maestros animaban más a

sus alumnos y tenían más sentido del humor. Mirenda y Donellan (1986) detectaron también

que los estilos comunicativos de los maestros facilitadores se caracterizaban por no presentar


112

a sus estudiantes un exceso de información y por hacer un uso muy escaso de preguntas

directas. Los terapeutas deberían emular estas destrezas de facilitación en su trabajo clínico.

Un docente puede detectar que muchos de sus estudiantes disponen de buenas

habilidades terapéuticas. Con esta observación queremos decir que tienen buenas habilidades

de comunicación interpersonal. Samovar y Mills (1986) indicaron que la comunicación es un

proceso simbólico de doble sentido en tiempo real y que es un evento complejo, continuo,

transitorio y con base contextual. Diferenciaron cinco tipos diferentes de interacciones

comunicativas: intrapersonal, interpersonal, de grupos pequeños, de habla pública y de

comunicación mediada. Cada tipo tiene su importancia, aunque el tipo con implicación más

terapéutica es el interpersonal. Un logopeda debería desarrollar este tipo de comunicación

antes de iniciar un proceso terapéutico. Por ejemplo, es importante que el logopeda, al igual

que otros terapeutas, considere la personalidad y las necesidades básicas de sus pacientes

como una función de las habilidades de comunicación interpersonal antes de iniciar la terapia

con un paciente. También son habilidades importantes para ir avanzando en el logro de los

objetivos terapéuticos A medida que se ejercita esta comunicación interpersonal, el logopeda

está en disposición de considerar los elementos de una buena comunicación y de practicarlos

como parte de la interacción terapéutica.

Las conductas no verbales, tales como el contacto ocular, los indicadores faciales, la

proximidad o el lenguaje corporal que un terapeuta manifiesta en el proceso terapéutico, son

sumamente importantes para el éxito de la terapia y un componente muy importante de la

comunicación interpersonal. Junto con las conductas de comunicación no verbal se encuentra

el concepto de afecto emocional. Se entiende el afecto emocional como sentimiento, emoción,

humor y temperamento asociados a un pensamiento. La importancia del afecto emocional ya

fue estudiada hace décadas, cuando Krathwohl, Bloom y Bertram (1964) determinaron que

atender, responder, valorar, organizar y caracterizar la información eran componentes

integrales del aprendizaje. Una parte muy importante de la terapia es la consideración de las

actitudes y creencias de los pacientes, ya que los elementos afectivos están relacionados con

las conductas de clase. Por tanto, un logopeda debe:

(a) aprender a manipular los indicadores del afecto terapéutico adecuado (alegría,

entusiasmo, tono animado, volumen, etc.) y

(b) aprender a “leer” las conductas afectivas de los pacientes para determinar las

actitudes, creencias, sentimientos, emociones, humor y temperamento asociados con el trabajo

del paciente durante la terapia del lenguaje.


113

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