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L’OPHTALMOLOGIEUNE SPECIALITE EN MUTATIONDANS UNE SOCIETEEN MUTATION
LYS MONTAS MDCHEF OPHTALMOLOGISTE
HÔPITAL JEAN-TALON
MONTREAL
AMHE 37ÈME CONGRES ANNUEL CHATEAU MONTEBELLO PQ
UNE MEDECINE EN MUTATION DANS UN MONDE EN MUTATION
28 JUILLET 2010
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CET EXPOSE EST CONSACRE AU GLAUCOME CHRONIQUE PRIMAIRE A ANGLE OUVERT
DEFINITION ANCIENNE
Le glaucome est caractérisé par trois éléments :
1. Hypertonie oculaire
2. Anomalies au niveau de la Papille
3. Anomalies du Champ Visuel
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INTÉRÊT EPIDÉMIOLOGIQUE
1. FRÉQUENCE : CANADA : Plus de 400.000 cas Prévalence:2.7% à partir de 40 ans U.S.A :Prévalence:1.86 % à partir de 40 ans 1ère cause de cécité chez les afro-
américains Coût:Plus d’un milliard de $ par an en
médicament et en perte de productivité
3. Monde : 12 % des cas de cécité
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I. HYPERTONIE OCULAIRE
a) Quel chiffre :Pression supérieure à 23 mmHgb) Quel mécanisme: -Pression mécanique sur les axones des cellules
ganglionnaires pour les uns,ou sur les vaisseaux papillaires causant une ischémie selon les autres
C ) Les Instruments:Tonomètres à Indentation,à Aplanation,à Air ,Electroniques,…tant pour le diagnostic que pour le suivi thérapeutique
D) Technique:Position assise ou couchée;Courbe de Tension (à cause de la Fluctuation),Tonographie (vitesse d’écoulement),Tests de provocation (Eau,obscurité,mydriase),…
E).Valeur des résultats :Variable avec ECC,médicaments,..
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TONOMETRE DE GOLDMAN
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TNOMETRE DIGITAL
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II- PAPILLE OPTIQUE
Considérée comme le Siège des Dommages causées par l’Hypertonie Oculaire
--EXCAVATION PAPILLAIRE (C/D RATIO)
-EXAMEN OPHTALMOSCOPIQUE
-PHOTOGRAPHIE
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III. CHAMP VISUEL
a) Appareillage:Goldman,Humphrey,Octopus,…b) Valeur des tests :Traduisent les anomalies
du Nerf Optique,en cas de Glaucome
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NOUVELLE DEFINITION
Le glaucome est une neuropathie optique multifactorielle, caractérisée par une perte progressive des cellules ganglionnaires rétiniennes avec atrophie optique pouvant conduire à la CÉCITÉ.
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VALEUR ACTUELLE DES 3 PARAMETRES1. HYPERTONIE OCULAIRE
2. PAPILLE OPTIQUE
3. CHAMP VISUEL
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LE CHAMP VISUEL
-AUTOMATISÉ ET STANDARDISÉ
-INDICES DE FIABILITÉ :Fixation,faux positifs,faux négatifs,trigger happy,…
-ANALYSE :RÉPONSES,MD,PSD,Total Deviation,Pattern Deviation,1/2 Champs
-SCOTOMES:Echelle de Gris,Scomes diffus,Scotomes localisés
ARTEFACTS:Pupille,paupières,
apprentissage
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LA PAPILLE OPTIQUE
-STEREOPHOTOGRAPHIE:Gold Standard,mais difficulté d ’interprétation des photos à cause de la nature à la fois objective et subjective des résultats.
SCANNERS :Périphérie du Nerf Optique
Epaisseur de la Couche des fibres nerveuses
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PAPILLE OPTIQUE
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TONOMETRIE
Erreurs d’Interprétation (Ex:CCT)
Glaucome Normotensif
Hypertonie Sans Glaucome
Notion de TO-Cible
HTO en tant que Facteur de Risque:
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CORRÉLATION ENTRE L’ÉPAISSEUR CENTRALE DE LA CORNÉE ET LA PRESSION INTRAOCULAIRE
Épaisseur de la cornée (μm)
Pression
(mm Hg)
Épaisseur de la cornée (μm)
Pression
(mm Hg)
405 7 565 -1
425 6 585 -2
445 5 605 -3
465 4 625 -4
485 3 645 -5
505 2 665 -6
525 1 685 -7
545 0 705 -8
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HTO «SUITE»
ETUDES:OHTS (ocular hypertension treatment
study):Baisser la TO de 20% protègeEMGT(early manifest glaucoma
trial) :40%des sujets soignés ne développent pas de glaucome vs 60% des soignés
CNTGS (collaborative normal tension glaucoma study):35% des cas traités ne développent pas de glaucome,vs 65% des traités.
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FACTEURS DE RISQUE DANS LE GLAUCOME-HTO :Facteur important de risque de glaucome
méthodes d’évaluation de risque u tilisant divers paramètres comme :,Age,Famille.PSD,..
-On soigne à partir de 15% de risque
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EVALUATION:FACTEUR DE RISQUE
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AGE-RACE
Nombreuses Etudes ont noté cette relation
Quigley:Brit,Jour.of Opht.1996:80
Quigley: /Baltimore Eye Study/Blue Mountain Eye Study in Arch.of Ophtal. 2001:119
Beaver Eye Study:Ophtalmology 1996:103
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CONSIDÉRATIONS ETHNIQUES
ETHNIES EXCAVATION REBORD PAPLIIAIRE RNFL
Afro-améric 0.49 1.47 106.96
CAUCASIENS 0.48 1.32 102.14
CHINOIS 0.50 1.37 113.8
HISPANOS 0.47 1.52 111.71
INDIENS 0.55 1.26 105.71
JAPONAIS 0.53 1.23 105.28
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EPAISSEUR DES COUCHES FIBREUSES SELON L’ETHNIE
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GENETIQUE
Mutation Génétique:6% des cas d’après Werty and all (Australie)
Myocilline: dans 4% des casNemantine : indice génétiquePlus récemment in Proceeding of the National
Academy of Science(PNAS), fevrier 2010:un groupe de chercheurs deMcGill,UdeM,ont identifié une molécule pro-NGF qui détruit les cellules gliales protrectices des neurones.
Certains établissent des corrélations entre la mort cellulaire dans le Glaucome et d’autres maladies comme l’Alzheimer,…
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MALADIES VASCULAIRES
Tout ce qui affecte la Pression de Perfusion Oculaire est susceptible de causer des dommages au Nerf Optique:
-Vasospasme,Migraine,Syndrôme de Raynaud,Hypotension diasatolique,…
LaserDopplerVelocimetry,Flowmetry,Color Doppler Imaging,…n’apportent pas les réponses escomptées.
J.Caprioli and A.Coelman.in American Journal of Ophtamology May 2010:149
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FACTEURS DE CECITE DANS LE GLAUCOME-Découverte Tardive
-Début dans le jeune âge
-Maladies Associées
-Mauvais controle de la Pression
-Mauvais suivi du traitement
-Progression malgré un bon controle
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DEPISTAGE DU GLAUCOME
VISER LA POPULATION A RISQUE
TO à vérifier dans le cadre d’un examen ophtalmologique complet,en tenant compte de tous les Facteurs de Risque.
Un bilan de la Santé Générale , des Antécédents Personnels ET Héréditaires, des Médicaments Utilisés (Cortisone,…),des Habitus (Sport pratiqué,marijuana,…)
Utilisation de la Technologie Ad Hoc TONO , PHOTO , SCAN , CV
NOTION DE GLAUCOME SUSPECT:
-TO : plus que 21mmHg .Vérifier le CCT
-Photo Stéréo : Papille et rebords
-C.V 24-2 Matrix, Humphrey
-SCAN : Papille, Couche des Fibres Optiques
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Le Glaucome Primaire à Angle Ouvert est une MALADIE Chronique à Potentiel Débilitant.
Une Maladie ne se résume pas à un Signe Clinique.
Un Bilan Neurologique, Cardio-Vasculaire est parfois nécessaire , de même que la Prise en Consdération de l’Age et des Interactions Médicamenteuses
EN RESUME
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COMMENTAIRES :. N-Y TIMES JUILLET 2009 .MEDICAL HYPOTHESIS 2010 JUNE 01;74(6)GLAUCOME OU PAS ? TELLE EST LA QUESTION
CONCLUSIO
N