STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUANDENGUE HEMORAGIK FEVER (DHF)

Pengertian Demam Dengue (DD) adalah penyakit demam akut selama 2-7 hari*) dengan dua atau lebih manifestasi berikut : nyeri kepala, nyeri perut, mual, muntah, nyeri retro orbital, myalgia, atralgia, ruam kulit, hepatomegali *), manifestasi perdarahan *), dan lekopenia.

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah kasus Demam Dengue dengan kecenderungan perdarahan dan manifestasi kebocoran plasma*).Sindrom Syok Dengue (SSD)/ Dengue Syok Sindrom (DSS) adalah kasus Demam Berdarah Dengue disertai dengan manifestasi kegagalan sirkulasi / syok / renjatan *). EtiologiGigitan nyamuk Aedes Aigypti

Manifestasi klinik Manifestasi perdarahan :Uji Tourniquet dinyatakan positif apabila > / 10 petekie pada diameter 1 inci 2,5 cm.Petekie, ekimosis, atau purpuraPerdarahan mukosa ( epistaksis, perdarahan gusi )Hematemesis, melena Trombositopenia < 100.000/mm *). Biasanya mulai hari ke 3 dan kembali normal 7 10 hari sejak permulaan sakit.

Manifestasi kebocoran plasma :Peningkatan hematokrit > / = 20 % Penurunan hematokrit > / = 20 % setelah pengobatanEfusi pleura, asites, edema palpebra, atau hipoproteinemia (khususnya albumin)

Manifestasi Syok :

Nadi lemah / kecil dan cepatTekanan nadi menurun (, 20 mmHg )Hipotensi sesuai umur

Hipotensi ditentukan dengan tekanan sistolik < 80 mmHg (10,7 kPa) bagi mereka dengan usia kurang dari 5 tahun, atau < 90 mmHg (12,0 kPa) bagi mereka yang berusia lebih atau sama dengan 5 tahun. (Monica Ester, 1999)Kulit dingin dan lembabGelisah dan lemahKencing < 1 cc/ Kg BB/Jam ( Oliguria )Perfusi jaringan menurunNafas cepat dan dalamKesadaran menurun

Kriteria DBD menurut WHO (WHO, 1997) :Klinis :Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hariTerdapat manifestasi perdarahan : RL tes positif, petekie, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena.Pembesaran hati / hepatomegaliSyokLaboratorium :

Trombositopenia (100.000 mm atau kurang)Hemokonsentrasi : peningkatan hematokrit 20 % menurut standar umur dan jenis kelamin.

Derajat DBD

Derajat I:Demam disertai uji tourniquet positifDerajat II:Derajat I disertai perdarahan spontan

Derajat III:Derajat II disertai kegagalan sirkulasi / syok (hipotensi, akral dingin, tekanan nadi < 20 mmHg)

Derajat IV:Derajat III disertai syok yang berat (profound syok) : nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur

Patofisiologi Ada dua perubahan patofisiologi utama terjadi pada DBD / DSS. Pertama adalah peningkatan permeabilitas vascular yang meningkatkan kehilangan plasma dari kompartemen vascular. Keadaan ini mengakibat-kan hemokonsentrasi, tekanan nadi rendah, dan tanda syok lain, bila ke-hilangan plasma sangat membahayakan. Perubahan kedua adalah gangguan pada hemostasis yang mencakup perubahan vascular, trombositopenia, dan koagulopati.

Temuan konstan pada DBD / DSS adalah aktivasi system komplemen, dengan depresi besar C3 dan C5. Mediator yang meningkatkan permeabilitas vascular dan mekanisme pasti fenomena perdarahan yang timbul pada infeksi dengue belum teridentifikasi. Kompleks imun telah ditemukan pada DBD tetapi peran mereka belum jelas.

Defek trombosit terjadi baik kualitatif dan kuantitatif yaitu beberapa trombosit yang bersirkulasi selama fase akut DBD mungkin kelelahan (tidak mampu berfungsi normal). Karenanya, meskipun klien dengan jumlah trombosit lebih besar dari 100.0000 mm mungkin masih mengalami masa perdarahan yang panjang.

Mekanisme yang dapat menunjang terjadinya DBD / DSS adalah peningkatan replikasi virus dalam makrofag oleh antibody heterotipik. Pada infeksi sekunder dengan virus dari serotip yang berbeda dari yang menyebabkan infeksi primer, antibody reaktif silang yang gagal untuk menetralkan virus dapat meningkatkan jumlah monosit terinfeksi saat kompleks antibody-virus dengue masuk ke dalam sel ini. Hal ini selanjutnya dapat mengakibatkan aktivasi reaktif silang CD4+ dan CD8+ limfosit sitotoksik. Pelepasan cepat sitokin yang disebabkan oleh aktivasi sel T dan oleh lisis monosit terinfeksi di media oleh limfosit sitotoksik yang dapat mengakibatkan rembesan plasma dan perdarahan yang terjadi pada DBD. (Monica Ester, 1999)

Nyamuk Manusia

Hipertermi

Viremia Gangguan trombositGangguan makrofag

Aktivasi endotel

Aktivasi LimfositDegranulasi Sekuestrasi RES

Permeabilitas kapiler meningkat Pembesaran getah bening, Hepatomegali, splenomegaliDisfungsi trombositTrombosit menurun Muntah Perdarahan : epistaksis, perdarahan gusi, hemate-mesis, melena, DIC.Kebocoran plasma : Effusi pleura, Asi-tes, Edema palpebra

PK : Syok Hipovolemia

HospitalisasiCek AT, Hmt serialResusitasi cairan Kerusakan pertukaran gas Takut

Rsk kelebihan volume cairan Cemas Defisit self care

Fase-fase pada DBD :Fase Inkubasi : 9-11 hariFase Akut : hari ke 1-3Fase Kritis : hari 4-6Fase Penyembuhan : hari 7-10

Apabila setelah hari ke 7 masih terjadi kenaikan suhu badan perlu dipikirkan 3 hal :Proses pirogen : karena infuse terlalu lamaProses alergi Proses infeksi

(Materi Pelatihan Keperawatan Profesional Dasar Anak, 2002)

KomplikasiSyokSepsisEnsefalopatiGagal Ginjal AkutEdema pulmoPerdarahan GIT Perdarahan Intra KranialDIC

(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI, 2004)

Pemeriksaan PenunjangAT dan Hmt serial, Hb, Gol darah, CT, BTRo thorak : adakah efusi pleuraUSG : kelainan vesika felea

(Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak IDAI, 2004)

PenatalaksanaanKeperawatanMemonitor vital signMengganti cairan dan elektrolit yang hilang Memonitor tanda dehidrasi dan overhidrasiMemonitor tanda-tanda syokMemonitor perdarahan dan kebocoran plasmaMengelola infuse dan tranfusiMemenuhi kebutuhan nutrisiMengontrol dan mengatasi demam Tirah baringMengelola pemberian oksigen jika diperlukan

MedisTerapi intravena : RL, AseringTranfusi sesuai kebutuhan : plasma , trombosit, Whole BloodAntipiretik : paracetamol 10 mg/kg BB/pemberian. Tidak boleh diberikan aspirin, Proris / ibuprofen dapat memperberat trombositopeniaOksigenasi jika diperlukanAntibiotik diberikan untuk DBD ensefalopati, atau jika ada infeksi sekunder

Asuhan KeperawatanPengkajian

Identitas : umur, alamat (daerah endemis ?, lingkungan rumah / sekolah ada yang terkena DB ?)Riwayat Kesehatan

Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas, muntah, epistaksis, perdarahan gusi Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) : kapan mulai panas ?Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) Riwayat tumbuh kembang : adakah keterlambatan tumbuh kembang ?Riwayat imunisasi

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan, usia)Pemeriksaan persistemSistem persepsi sensori :Penglihatan : edema palpebra, air mata ada / tidak, cekung / normalPengecapan : rasa haus meningkat/tidak, lidah lembab / keringSistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusingSistem pernafasan : epistaksis, dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung, odem pulmo, kraklesSistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat / tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat / dingin, epistaksis, sianosis perifer, nyeri dadaSistem gastrointestinal :Mulut : membran mukosa lembab / kering, perdarahan gusiPerut : turgor ?, kembung / meteorismus, distensi, nyeri, asites, lingkar perut ?Informasi tentang tinja : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melenaSistem integumen : RL test (+) ?, petekie, ekimosis, kulit kering / lembab, perdarahan bekas tempat injeksi ? Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria / anuria

Pola Fungsi Kesehatan

Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : sanitasi ?, Pola nutrisi dan metabolisme : anoreksia, mual, muntah Pola eleminasi Bab : frekuensi, warna (merah ?, hitam ? ), konsistensi, bau, darahBak : frekuensi, warna, bak 6 jam terakhir ?, oliguria, anuriaPola aktifitas dan latihan Pola tidur dan istirahatPola kognitif dan perceptualPola toleransi dan koping stressPola nilai dan keyakinanPola hubungan dan peranPola seksual dan reproduksiPola percaya diri dan konsep diri

Diagnosa Keperawatan

Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolic, dehidrasi, viremia PK: Syok Hipovolemia b.d dengan kebocoran plasma, perdarahan, Takut b.d prosedur pengambilan darah (cek AT dan Hmt serial), hospitalisasi.Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknyaDefisit self care b.d kelemahan, sesak nafasKerusakan pertukaran gas b.d akumulasi cairan di rongga paruResiko kelebihan volume cairan

Rencana Keperawatan

1.Hipertermi b.d, pening-katan metabolik, viremia

Batasan karakteristik :Suhu tubuh > nor-malKejangTakikardiRespirasi meningkatDiraba hangatKulit memerah

Setelah dilakukan tindak-an perawatan selama X 24 jam suhu badan pasien normal, dengan kriteria :

Termoregulasi (0800)Suhu kulit normalSuhu badan 35,9C- 37,3CTidak ada sakit kepa-la / pusingTidak ada nyeri ototTidak ada perubahan warna kulit Nadi, respirasi dalam batas normalHidrasi adequatePasien menyatakan nyamanTidak menggigilTidak iritabel / gra-gapan / kejang

Pengaturan Panas (3900)Monitor suhu sesuai kebutuhanMonitor tekanan darah, nadi dan respirasiMonitor suhu dan warna kulitMonitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermiAnjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuatAjarkan klien bagaimana mencegah panas yang tinggiBerikan obat antipiretikBerikan obat untuk mencegah atau me-ngontrol menggigil

Pengobatan Panas (3740)Monitor suhu sesuai kebutuhanMonitor IWLMonitor suhu dan warna kulitMonitor tekanan darah, nadi dan respirasiMonitor derajat penurunan kesadaranMonitor kemampuan aktivitasMonitor leukosit, hematokrit, HbMonitor intake dan outputMonitor adanya aritmia jantungDorong peningkatan intake cairan Berikan cairan intravenaTingkatkan sirkulasi udara dengan kipas anginDorong atau lakukan oral hygieneBerikan obat antipiretik untuk mencegah klien menggigil / kejangBerikan obat antibiotic untuk mengobati penyebab demamBerikan oksigenKompres dingin diselangkangan, dahi dan aksila.Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut Anjurkan klien memakai baju berbahan dingin, tipis dan menyerap keringat

Manajemen Lingkungan (6480)Berikan ruangan sendiri sesuai indikasiBerikan tempat tidur dan kain / linen yang bersih dan nyamanBatasi pengunjung

Mengontrol Infeksi (6540)Anjurkan klien untuk mencuci tangan sebelum makanGunakan sabun untuk mencuci tanganCuci tangan sebelum dan sesudah me-lakukan kegiatan perawatan klienGanti tempat infuse dan bersihkan sesuai dengan SOPBerikan perawatan kulit di area yang odemDorong klien untuk cukup istirahatLakukan pemasangan infus dengan teknik aseptik Anjurkan klien minum antibiotik sesuai advis dokter

2.PK: Syok hipovolemia b.d kebocoran plasma, perdarahan , dehidrasi

Setelah dilakukan tindak-an / penanganan selama 1 jam diharapkan klien mempunyai perfusi yang adekuat, dengan criteria :

Kriteria hasil :Amplitudo nadi perifer meningkatPengisian kapiler singkat (< 2 detik)Tekanan darah dalam rentang normalCVP > atau = 5 cm H2OFrekuensi jantung teraturBerorientasi terhadap waktu, tempat, dan orangKeluaran urin > atau = 30 ml/jamAkral hangatNadi teraba Membran mukosa lembabTurgor kulit normalBerat badan stabil dan dalam batas normalKelopak mata tidak cekungTidak demamTidak ada rasa haus yang sangatTidak ada napas pen-dek /kusmaul

Kaji dan catat status perfusi perifer. Laporkan temuan bermakna : ekstremitas dingin dan pucat, penurunan amplitude nadi, pengisian kapiler lambat.Pantau tekanan darah pada interval sering ; waspadai pada pembacaan lebih dari 20 mmHg di bawah rentang normal klien atau indicator lain dari hipotensi : pusing, perubahan mental, keluaran urin menurun.Bila hipotensi terjadi, tempatkan klien pada posisi telentang untuk meningkatkan aliran balik vena. Ingat bahwa tekanan darah > atau = 80/60 mmHg untuk perfusi koroner dan arteri ginjal yang adekuat.Pantau CVp (bila jalur dipasang) untuk menentukan keadekuatan aliran balik vena dan volume darah; 5-10 cm H2O biasanya dianggap rentang yang adekuat. Nilai mendekati 0 menunjukkan hipovolemia, khususnya bila terkait dengan keluaran urin menurun, vasokonstriksi, dan peningkatan frekuensi jantung yang ditemukan pada hipovolemia.Observasi terhadap indicator perfusi serebral menurun : gelisah, konfusi, penurunan tingkat kesadaran. Bila indicator positif terjadi, lindungi klien dari cidera dengan meninggikan pengaman tempat tidur dan menempatkan tempat tidur pada posisi paling rendah. Reorientasikan klien sesuai indikasi.Pantau terhadap indicator perfusi arteri koroner menurun : nyeri dada, frekuensi jantung tidak teratur.Pantau hasil laboratorium terhadap BUN (>20 mg/dl) dan kreatinin (>1,5 mg/dl) meninggi ; laporkan peningkatan.Pantau nilai elektrolit terhadap bukti ketidak seimbangan , terutama Natrium (>147 mEq/L) dan Kalium (>5 mEq/L). Waspadai tanda hiperkalemia : kelemahan otot, hiporefleksia, frekuensi jantung tidak teratur. Juga pantau tanda hipernatremia, retensi cairan dan edema.Berikan cairan sesuai program untuk meningkatkan volume vaskuler. Jenis dan jumlah cairan tergantung pada jenis syok dan situasi klinis klien : RL, AseringSiapkan untuk pemindahan klien ke ICU/PICU

(Keperawatan Medical Bedah : Swearingen : 1996)3.

Takut b.d prosedur pe-ngambilan darah, hos-pitalisasi, pengalaman / lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)

Batasan karakteristik :PanikTerorPerilaku menghindar atau menyerangImpulsifNadi, respirasi, TD sistolik meningkatAnoreksiaMual, muntahPucatStimulus sebagai ancamanLelahOtot tegangKeringat meningkatGemparKetegangan me-ningkatMenyatakan takutMenangisProtesMelarikan diri

Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama X 24 jam rasa takut klien berkurang, dengan criteria :

Fear control (1404) :Klien tidak menye-rang atau menghin-dari sumber yang menakutkanKlien menggunakan teknik relaksasi un-tuk mengurangi takutKlien mampu meng-ontrol respon takutKlien tidak melarika diriDurasi takut menu-runKlien kooperatif saat dilakukan perawatan dan pengobatan

Anxiety control (1402)Tidur pasien adekuatTidak ada manifes-tasi fisikTidak ada manifes--tasi perilakuKlien mau berinter-aksi sosial

Coping enhancement (5230)Kaji respon takut klien : data objektif dan subyektifJelaskan klien / keluarga tentang proses penyakitTerangkan klien / keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatanSampaikan sikap empati (diam, mem-berikan sentuhan, mengijinkan menangis, berbicara dll)Dorong orang tua untuk selalu menemani anakBerikan pilihan yang realistic tentang aspek perawatanDorong klien untuk melakukan aktifitas social dan komunitasDorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)Jelaskan semua prosedur termasuk pe-rasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedurBerikan objek yang memberikan rasa amanBerbicara dengan pelan dan tenangMembina hubungan saling percayaJaga peralatan pengobatan di luar penglihatan pasienDengarkan klien dengan penuh perhatianCiptakan suasana saling percayaDorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi klien dan takut secara verbalBerikan aktivitas/peralatan yang meng-hibur untuk mengurangi keteganganAnjurkan klien menggunakan teknik relaksasiAnjurkan orang tua untuk membawakan mainan kesukaan dari rumahMengusahakan untuk tidak mengulang pengambilan darahLibatkan orang tua dalam perawatan dan pengobatan Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

4.Defisit self care berhu-bungan dengan kelemah-an

NOC:Perawatan diri : (mandi, Makan Toiletting, berpakaian)Setelah diberi motivasi perawatan selama .x 24 jam, klien mengerti cara memenuhi ADL secara bertahap sesuai kemam-puan, dengan indicator :Mengerti secara seder-hana cara mandi, ma-kan, toileting, dan ber-pakaian serta mau men-coba secara aman tanpa cemasKlien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam me-menuhi ADL

NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toilettingAktifitas:Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klienLibatkan klien dan dampingiBerikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri

NIC: ADL BerpakaianAktifitas:Informasikan pada Klien dalam memilih pakaian selama perawatanSediakan pakaian di tempat yg mudah di jangkauBantu berpakaian yang sesuaiJaga privcy klienBerikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai

NIC: ADL MakanAnjurkan duduk dan berdoa bersama temanDampingi saat makanBantu jika klien belum mampu dan beri contohBeri rasa nyaman saat makan

5.Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya (perdarahan, lemah, rewel, sesak na-fas, gelisah)

Batasan karakteristik :Orang tua sering bertanyaOrang tua meng-ungkapkan perasaan cemasKhawatirKewaspadaan me-ningkatMudah tersinggungGelisahWajah tegang, me-merahKecenderungan me-nyalahkan orang lain

Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama X pertemuan kece-masan orang tua berku-rang, dengan kriteria :

Anxiety control (1402)Tidur adekuatTidak ada manifest-tasi fisikTidak ada manifest-tasi perilakuMencari informasi untuk mengurangi cemasMenggunakan teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemasBerinteraksi social

Aggression Control (1401)Menghindari kata yang meledak-ledakMenghindari perila-ku yang merusakMampu mengontrol verbal

Coping (1302)Mampu mengidenti-fikasi pola koping yang efektif dan tidak efektifMampu mengontrol verbalMelaporkan stress / cemasnya berkurangMengungkapkan me-nerima keadaanMencari informasi berkaitan dengan pe-nyakit dan pengo-batanMemanfaatkan du-kungan social

Anxiety control (1402)Tidur adekuatTidak ada manifest-tasi fisikTidak ada manifest-tasi perilakuMencari informasi untuk mengurangi cemasMenggunakan teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemasBerinteraksi social

Aggression Control (1401)Menghindari kata yang meledak-ledakMenghindari perila-ku yang merusakMampu mengontrol verbal

Coping (1302)Mampu mengidenti-fikasi pola koping yang efektif dan ti-dak efektifMampu mengontrol verbalMelaporkan stress / cemasnya berkurangMengungkapkan me-nerima keadaanMencari informasi berkaitan dengan pe-nyakit dan pengo-batanMemanfaatkan du-kungan sosial

Coping enhancement (5230)Kaji respon cemas orang tuaJelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknyaJelaskan orang tua tentang prosedur pemeriksaan, perawatan dan pengobatanBeritahu dan jelaskan setiap perkem-bangan penyakit anaknya Dorong penggunaan sumber spiritual

Anxiety Reduction (5820)Jelaskan semua prosedur termasuk pera-saan yang mungkin dialami selama men-jalani prosedurBerikan objek yang dapat memberikan ra-sa amanBerbicara dengan pelan dan tenangMembina hubungan saling percayaDengarkan dengan penuh perhatianCiptakan suasana saling percayaDorong orang tua mengungkapkan pera-saan, persepsi dan cemas secara verbalBerikan peralatan / aktivitas yang meng-hibur untuk mengurangi keteganganAnjurkan untuk menggunakan teknik re-laksasiBerikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima MedikaDina Kartika S, Pediatricia, Tosca Enterprise, Yogyakarta, 2005Fakultas Kedokteran UGM, Demam Berdarah Dengue : Naskah Lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalamTatalaksana Kasus DBD, Yogyakarta, 1999 Hardiono D. Pusponegoro dkk, Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, IDAI, 2004Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000Monica Ester, Demam Berdarah Dengue : Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan, dan Pengendalian : terjemahan WHO 1997, EGC Jakarta, 1999Swearingen, Pocket Guide to Medical-Surgical Nursing : terjemahan, EGC, 2000