mahiou philippe clinique des cèdres 38130 echirolles–116 patients pour chirurgie proctologique...
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Mahiou Philippe
Clinique des Cegravedres
38130 Echirolles mahiouphilippewanadoofr
Qui reacutealise des RA en chirurgie ambulatoire
OUI reacuteguliegraverement
OUI parfois
NON jamais
QCM 1
1
2
3
80
14
4
bull CHIRURGIE en AMBULATOIRE = Objectif principal du ministegravere de la Santeacute dans le secteur de la chirurgie
bull Enjeux socio-eacuteconomique important
bull Plusieurs techniques drsquoanestheacutesie agrave notre disposition en ambulatoire
bull Rachianestheacutesie en ambulatoire = OUI
bull Mais obligation drsquoune Rachi de courte dureacutee pour une autonomie et un retour rapide agrave domicile avec peu ouau mieux sans drsquoeffets 2aires
Quel est le pourcentage drsquoeacutechec de RA
1 agrave 10
10 agrave 15
15 agrave 20
Jamais
QCM 2
1
2
3
4
86
13
0
0
bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)
bull Technique drsquoALR
ndash simple
ndash efficace
ndash performante
ndash facile agrave reacutealiser
ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)
bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement
bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo
bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide
ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)
ndash Techniques maitriseacutees
sans risque majoreacute pour le patient
Facilement reacutealisable
Reproductible
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)
laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo
bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)
Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve
ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel
ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)
Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire
Depuis Janvier 2013
1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO
bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie
ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP
ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant
bull Retard agrave une deacuteambulation autonome
bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee
Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Qui reacutealise des RA en chirurgie ambulatoire
OUI reacuteguliegraverement
OUI parfois
NON jamais
QCM 1
1
2
3
80
14
4
bull CHIRURGIE en AMBULATOIRE = Objectif principal du ministegravere de la Santeacute dans le secteur de la chirurgie
bull Enjeux socio-eacuteconomique important
bull Plusieurs techniques drsquoanestheacutesie agrave notre disposition en ambulatoire
bull Rachianestheacutesie en ambulatoire = OUI
bull Mais obligation drsquoune Rachi de courte dureacutee pour une autonomie et un retour rapide agrave domicile avec peu ouau mieux sans drsquoeffets 2aires
Quel est le pourcentage drsquoeacutechec de RA
1 agrave 10
10 agrave 15
15 agrave 20
Jamais
QCM 2
1
2
3
4
86
13
0
0
bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)
bull Technique drsquoALR
ndash simple
ndash efficace
ndash performante
ndash facile agrave reacutealiser
ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)
bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement
bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo
bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide
ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)
ndash Techniques maitriseacutees
sans risque majoreacute pour le patient
Facilement reacutealisable
Reproductible
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)
laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo
bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)
Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve
ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel
ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)
Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire
Depuis Janvier 2013
1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO
bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie
ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP
ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant
bull Retard agrave une deacuteambulation autonome
bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee
Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull CHIRURGIE en AMBULATOIRE = Objectif principal du ministegravere de la Santeacute dans le secteur de la chirurgie
bull Enjeux socio-eacuteconomique important
bull Plusieurs techniques drsquoanestheacutesie agrave notre disposition en ambulatoire
bull Rachianestheacutesie en ambulatoire = OUI
bull Mais obligation drsquoune Rachi de courte dureacutee pour une autonomie et un retour rapide agrave domicile avec peu ouau mieux sans drsquoeffets 2aires
Quel est le pourcentage drsquoeacutechec de RA
1 agrave 10
10 agrave 15
15 agrave 20
Jamais
QCM 2
1
2
3
4
86
13
0
0
bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)
bull Technique drsquoALR
ndash simple
ndash efficace
ndash performante
ndash facile agrave reacutealiser
ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)
bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement
bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo
bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide
ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)
ndash Techniques maitriseacutees
sans risque majoreacute pour le patient
Facilement reacutealisable
Reproductible
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)
laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo
bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)
Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve
ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel
ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)
Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire
Depuis Janvier 2013
1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO
bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie
ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP
ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant
bull Retard agrave une deacuteambulation autonome
bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee
Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Quel est le pourcentage drsquoeacutechec de RA
1 agrave 10
10 agrave 15
15 agrave 20
Jamais
QCM 2
1
2
3
4
86
13
0
0
bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)
bull Technique drsquoALR
ndash simple
ndash efficace
ndash performante
ndash facile agrave reacutealiser
ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)
bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement
bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo
bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide
ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)
ndash Techniques maitriseacutees
sans risque majoreacute pour le patient
Facilement reacutealisable
Reproductible
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)
laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo
bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)
Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve
ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel
ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)
Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire
Depuis Janvier 2013
1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO
bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie
ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP
ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant
bull Retard agrave une deacuteambulation autonome
bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee
Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull la RA repreacutesente 40 des ALR reacutealiseacutees en FRA (mais 6 seulement des ALR ambulatoire)
bull Technique drsquoALR
ndash simple
ndash efficace
ndash performante
ndash facile agrave reacutealiser
ndash faible taux drsquoeacutechec (90 agrave 99 reacuteussite)
bull Mais il existe des effets 2aires et des risques qursquoil faut eacuteviter preacutevenir ou traiter preacutecocement
bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo
bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide
ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)
ndash Techniques maitriseacutees
sans risque majoreacute pour le patient
Facilement reacutealisable
Reproductible
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)
laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo
bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)
Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve
ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel
ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)
Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire
Depuis Janvier 2013
1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO
bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie
ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP
ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant
bull Retard agrave une deacuteambulation autonome
bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee
Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull RFE Ambulatoire 2009 laquo hellip optimiser le seacutejour du patient au strict temps utile et neacutecessaire dans la structure raquo
bull Assurer lrsquoanestheacutesie et lrsquoanalgeacutesie ndash Deacutelais drsquoinstallation et de reacutecupeacuteration rapide
ndash Minimum effets 2aires (DPO NVPO Seacutedation)
ndash Techniques maitriseacutees
sans risque majoreacute pour le patient
Facilement reacutealisable
Reproductible
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)
laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo
bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)
Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve
ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel
ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)
Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire
Depuis Janvier 2013
1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO
bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie
ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP
ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant
bull Retard agrave une deacuteambulation autonome
bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee
Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull RFE Technique drsquoanestheacutesie (29)
laquo Il est souhaitable drsquoadapter la technique de Rachianestheacutesie du patient agrave la neacutecessiteacute drsquoune reprise rapide de lrsquoautonomie du patient en privileacutegiant les faibles doses lrsquoutilisation drsquoadjuvants liposolubles et la technique de lateacuteralisation raquo
bull RFE Modaliteacute de Sortie (47)
Il est possible apregraves une Rachianestheacutesie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous reacuteserve
ndash Estimation clinique au mieux par eacutechographie du volume veacutesical reacutesiduel
ndash De lrsquoabsence de risque lieacute au patient et au type de chirurgie
Qamp4ampampampEleacutementsampduampchoixampdeamplaamptechniqueampdanestheacutesieamp
dimanche 15 septembre 13
Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)
Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire
Depuis Janvier 2013
1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO
bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie
ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP
ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant
bull Retard agrave une deacuteambulation autonome
bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee
Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Arthroscopie de genou et de cheville Chirurgie de lrsquoavant pied dont hallux valgus Chirurgie des varices Chirurgie anale Chirurgie testiculaire Chirurgie des hernies abdominales Chirurgie Gyneacuteco de lrsquouteacuterus (hors hysteacuterectomie) du col de la vulve du vagin Chirurgie Urologique (paraphymosis Geste sur lrsquouretegravere sur lrsquouregravetre sur la vessie)
Au total = 38 interventions sont reacutealisables en chirurgie ambulatoire
Depuis Janvier 2013
1 sur 3 voir plus pourrait-ecirctre reacutealiseacutee sous Rachianestheacutesie Actuellement en pratique surtout CHIR ORTHO
bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie
ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP
ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant
bull Retard agrave une deacuteambulation autonome
bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee
Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Facteurs affectant la dureacutee drsquohospitalisation en ambulatoire ndash Facteur Ndeg1 Les diverses techniques drsquoanestheacutesie
ndash RA augmente la dureacutee drsquohospitalisationAGALRP
ndash Principales causes bull Bloc sensitivo-moteur trop long et invalidant
bull Retard agrave une deacuteambulation autonome
bull Retard agrave une Miction Spontaneacutee
Conclusion REacuteTICENCE en France agrave lrsquoutilisation RA (Pavlin DJ Anesth Analg 1998)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Impeacuteratifs de RA en ambulatoire
ndash Bloc sensitivo-moteur drsquoune dureacutee superposable agrave la dureacutee de lrsquoacte de chirurgie = ideacutealement
ndash Choix et Dose de lrsquoAL = eacuteleacutements deacuteterminant
ndash Les Solutions proposeacutees
bull Reacuteduire les doses drsquoAL ndash Bupivacaiumlne faibles doses 8 agrave 10 mg mais risque de retard agrave la
reacutecupeacuteration du bloc moteur et de RAU
ndash Adjuvants But est de renforcer la qualiteacute de la RA en reacuteduisant les doses drsquoAL avec faibles doses morphinique liposoluble
ndash RA unilateacuterale une dose de 8 mg amegravene agrave 25 de bilateacuteralisation 5 agrave 6 mg de Bupi Hyperbare donne une aptitude agrave la marche apregraves 180 agrave 190 min +- association agrave un morphinique liposoluble
bull Choix de lrsquoAL de courte dureacutee drsquoaction = IDEacuteAL pour la RA (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
ndashDeacutelai drsquoaction court
ndash Extension du bloc preacutevisible en D10
ndashDureacutee drsquoaction courte et preacutevisible de 4H
ndashDeacutelai drsquoautonomie agrave la deacuteambulation courte
ndashReacutecupeacuteration rapide de la dysfonction veacutesicale
ndashPas drsquoeffets heacutemodynamiques
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Parmi ces moleacutecules lesquelles peuvent ecirctre choisies pour une RA en ambulatoire
Bupivacaiumlne 5mgml HB Clonidine Lidocaiumlne Ropivacaiumlne 5mgml HB Chloroprocaiumlne Prilocaiumlne Dexameacutethasone QCM 3
1
2
3
4
5
6
7
30
0
2
10
55
30
2
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Classe des Amino-esters la 2-chloroprocaiumlne
bull Classe des Amino-amides la Prilocaiumlne
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
La 2-chloroprocaiumlne = Clorotekal
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 10 mgml
bull Isobare
bull AMM Rachianestheacutesie chez adulte pour une chirurgie drsquoun temps de 40 min maximum
bull Puissance relative eacutequivalent agrave la lidocaiumlne
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction tregraves courts (40-60 min)
bull Pas de conservateur (Meacutetabisulfite)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Quelles doses
bull Chloroprocaine for spinal anesthesia a retrospective analysis Hejtmanek MR
ndash 503 patients en ambulatoire
ndash Doses 20-60 mg de 2-chloroprocaiumlne isobare
ndash Reacutecupeacuteration plus preacutecoce de la marche (107min) et de la sortie du centre drsquoambulatoire (171min) lidocaiumlne et bupivacaiumlne
(Acta Anaesthesiol Scand 2011)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Etudes en dose-reacuteponse ndash Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-
Free 2-Chloroprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy A Prospective Randomized Double-Blind Comparison Casati A
(Anesth amp Analg 2007)
ndash Spinal 2-chloroprocaine effective dose for ambulatory surgery Sell A
(Acta Anaesthesiol Scand 2012)
30 mg de 2-Chloroprocaiumlne donne une dureacutee insuffisante pour une chirurgie gtou= 60 min
40 mg 50 mg semble la dose ideacuteale pour une anestheacutesie fiable
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Pour reacutesumer
The use of 2-Chloroprocaiumlne for spinal anaesthesia Goldblum E
ndash 30 mg de 2-Chloroprocaiumlne = Chirurgie de 40 agrave 60 min
ndash 40-45 mg = Chirurgie de 45-70 min
ndash 50-60 mg = Chirurgie gt 60 min
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Etude observationnelle sur la pratique de la RA de courte dureacutee utilisant la 2-CP
Aveline C Delaunay L Bouaziz H Zetlaoui P Jouffroy L Herman-Demars H Leutenegger E et Bonnet F (SFAR 2015)
bull Eacutetude observationnelle prospective multicentrique en chirurgie ambulatoire
bull Objectif principal deacutecrire les caracteacuteristiques du bloc anestheacutesique obtenu avec cette technique Objectifs 2aires toleacuterance et adaptation agrave la pratique clinique de la technique
bull 580 patients
bull Doses administreacutees 50 mg (59) et 40 mg (32)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Deacutelais calculeacutes apregraves lrsquoinjection de CP en min (Moy +-SD) (N=nb de patients) - Apparition du bloc moteur maximum (N=578) 88 plusmn 48 - Apparition du bloc sensitif maximum (N=545) 101 plusmn 63 - Disparition du bloc sensitif (N=578) 1047 plusmn 386 - Deacutelai avant reprise de la marche (N=575) 1819 plusmn 775 - Deacutelai avant miction spontaneacutee (sortie sans miction pour 82 patients) (N=493) 1955 plusmn 670 - Deacutelai de sortie effective (N=571) 3138 plusmn 1099
Reacutesultats
Discussionconclusion - Une RA avec la CP est adapteacutee dans 94 des cas agrave une chirurgie de courte dureacutee - Deacutelai moyen de sortie est un peu plus de 4 heures - Pas de RAU ou de TNS
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
TNS et 2-chloroprocaiumlne
bull En comparaison avec la lidocaiumlne
ndash 0 agrave 19 pour la 2-CP
ndash 0 agrave 40 pour lidocaiumlne (Dufeu N et coll AnesthReanim 2015)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
La 2-chloroprocaiumlne en reacutesumeacute pour Rachi en Ambulatoire
bull Doses utiliseacutees 40 agrave 50 mg
bull Indications Chirurgies programmeacutees drsquoau maximum 40 min
bull Deacutelai installation bloc idem autres AL
bull Dureacutee bloc sensitif raccourcie Bupi (120-140 vs 240-300)
bull Reprise de miction raccourcie Bupi (220 vs 350)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Prilocaiumlne hyperbare Baritekal
bull AL avec fonction amide Classe des Amino-amides
bull Puissance et dureacutee drsquoaction semblables agrave la lidocaiumlne
bull Moindre toxiciteacute systeacutemique (meacutetabolisme rapide) et de neurotoxiciteacute
bull Conditionnement = ampoule de 5ml avec 20 mgml
bull Hyperbare
bull Doses preacuteconiseacutees 50 agrave 80 mg
bull Deacutelai et dureacutee drsquoaction court (80-120min)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
La Prilocaiumlne Hyperbare ou Isobare
bull A prospective double-blinded randomized clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2 prilocaine versus 60 mg plain 2 prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery Campanovo (Anesth Analg 2010)
bull Installation plus rapide des solutions hyperbares (Bloc T10 7+- 4 min vs 14+-7 min)
bull Dureacutee totale du bloc en forme HB plus courte
Au total Retour agrave lrsquoautonomie plus rapide avec une meilleure adaptation agrave lrsquoambulatoire
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Dose-reacuteponse optimale de Prilocaiumlne
bull Dosage finding for low-dose spinal anaesthesia using hyperbaric prilocaine in patients undergoing perianal outpatient surgery Gebhardt V
(Acta Anaesthesiol Scand 2013)
ndash eacutetude prospective monocentrique randomiseacute en simple aveugle RA avec 10 20 ou 30 mg Prilocaiumlne HB
ndash 116 patients pour chirurgie proctologique
ndash Augmentation de la dose est associeacute agrave un niveau sensitif plus haut et agrave un bloc moteur plus intense
ndash Sortie plus preacutecoce des faible doses (199 vs 219 vs 229)
ndash Pas drsquohypotension dans les 3 groupes
ndash 10 mg = dose suffisante pour chirurgie Proctologique car blocage du territoire sacreacute
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Racines L4 agrave S5
Si chirurgie courte Limiteacutee aux pieds ou anale
Faibles doses DL cocircteacute agrave opeacuterer 15 min
Pas de barbotage Biseau aiguille vers le bas
Ponction plutocirct basse
Prilocaiumlne HB RA unilateacuterale ou
bilateacuterale tregraves faible dose
10 agrave 30 mg
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Eacutetude pharmaco-eacuteconomique
bull Comparaison Prilocaiumlne 2 vs Bupi 05
bull En chirurgie ambulatoire
bull Eacuteconomie de 66 euro si utilisation de la Prilocaiumlne
ndash Diminution globale du temps de la prise charge patient
ndash Ameacutelioration du turn over au sein du bloc op
(Vagts DA Anaesthesist 2013)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
La prilocaiumlne HB en reacutesumeacute pour la Rachi en Ambulatoire
bull Dose preacuteconiseacutee 50 agrave 80 mg maximum HB
bull Retour agrave la deacuteambulation en moyenne agrave 140-180 min
bull Miction spontaneacutee observeacutee agrave 220-260 min
bull Rachi unilateacuterale bonne indication de la prilocaiumlne HB
ndash La lateacuteralisation diminue le deacutelai agrave la miction et les effets heacutemodynamiques du bloc sympatique
bull Incidence de TNS lt 3 avec la prilocaiumlne
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Elle est neacutecessaire
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Lors drsquoune RA en ambulatoire et parmi les situations suivantes quelles sont celles qui entrainent des risques heacutemodynamiques deacuteleacutetegraveres
Si niveau T4 atteint Si niveau T8 atteint Si RA unilateacuterale Si PAS de base lt 120 mmHg Si ponction injection gt niveau L3-L4 Sujet acircgeacute de plus de 80 ans
QCM 4
1
2
3
4
5
6
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Hypotension et Bradycardie
bull Reacutetention drsquourine
bull NVPO
bull Hypothermie
bull Ceacutephaleacutee post ponction
bull DPO (= anticipation leveacutee bloc sensitif)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Effets heacutemodynamiques
Aux doses utiliseacutees des AL les manifestations heacutemodynamiques doivent ecirctre modeacutereacutees
Neacuteanmoins hypotension arteacuterielle et bradycardie (33 et 13) observeacutees (Arndt JO Anesth Analg 1998)
Attention risque heacutemodynamique eacuteleveacute bull Si niveau T4 atteint bull Si PAS de base lt 120 mmHg bull Si ponction injection gt niveau L3-L4 bull Sujet acircgeacute (Polard JB Anesth Analg 2001)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Les Solutions proposeacutees
Privileacutegier les vasoconstricteurs (eacutepheacutedrine etou pheacutenyleacutephrine) pour eacuteviter tout remplissage vasculaire
Limitation du risque heacutemodynamique si bull RA Unilateacuterale possible
bull Diminution des doses drsquoAL type Bupi HB (75mg) et association au Sufenta comme adjuvant
bull 2-chloroprocaiumlne comparable aux faibles doses de Bupi
(Lacasse MA Can J Anaesth 2011)
bull Utilisation des AL de courte dureacutee drsquoaction
Critegravere de seacutecuriteacute en ambulatoire Bloc niveau T10 et absence drsquohypotension orthostatique au deacutepart agrave domicile
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Reacutetention drsquourine
bull Retard agrave la miction par relacircchement du deacutetrusor et augmentation du tonus sphincteacuterien
bull Inconveacutenient de la RA en ambulatoire avec inconfort et retard de sortie patient
(Nair GS et coll BJA 2009)
bull Deacutetection des risques de reacutetention post RA ndash AL longue dureacutee drsquoaction (Bupi ndash Ropi ndash Levobupi)
ndash Chirurgie inguinale urogeacutenitale
ndash Prostatisme et ATCDS de RAU
ndash Age gt 60 ans (Baldini G et coll Anesthesiology 2009)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Les solutions proposeacutees
ndash Choix drsquoAL courte dureacutee drsquoaction selon temps opeacuteratoire
ndash Consensus actuel Deacutepart patient sans avoir urineacute mais retour hocircpital si pas urineacute dans les 8H ou avant la soireacutee du jour opeacuteratoire
(Mulroy MF et coll Anesthesiology 2009) - (Choi S et coll Can J Anesth 2012)
ndash Restriction hydrique per et post op en Ambulatoire mais Apport hydrique seul autoriseacute jusqursquoagrave 2H avant intervention
ndash Faire uriner les patients juste avant drsquoentrer au bloc op
ndash Evaluation capaciteacute mictionnelle Variation valeur seuil de 300 ml agrave 600ml Quantification par Bladder Scan
(Luger TJ et coll Arch Ortho Traum Surg 2008)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull laquo Le globe veacutesical coucircte plus cher que lrsquoampoule de Prilocaiumlne raquo
(ASA 2007 Apfelbaum)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Aiguilles de RA
ndash Usage unique avec mandrin (carottage et tissus dans LCR)
ndash 2 Eleacutements fondamentaux Diamegravetre externe et forme aiguille = Impacte direct sur ceacutephaleacutees post RA
(Halpern S et coll Metaanalyse Anesthesiology 1994)
(OrsquoConnor G et coll AANA J 2007)
ndash En pratique aiguille de RA pointe conique ou pointe-crayon avec œilleton lateacuteral et de calibre 27 G
(Jokinen MJ et coll Acta Anaesthesiol Scand 1996)
ndash Aucune incidence de la longueur aiguille sur morbiditeacute
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
Anes
theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull KIT speacutecifique de RA Continue de titration
ndash Aiguille de 27 G avec KT exteacuterieur (idem KT VVP)
ndash KT au contact de la Dure megravere et minimise les fuites de LCR
(Muralidhar D et coll RAPM 1999)
7
Rachi-Anestheacutesie
catheacuteter sur lrsquoaiguille pour reacuteduire les risques de fuites
de liquide ceacutephalorachidien et les ceacutephaleacutees
retour rapide sur la position du catheacuteter gracircce au reflux de LCR
moins drsquoanestheacutesique neacutecessaire
risque minimal de reacuteactions toxiques et drsquoeffets secondaires
cardiovasculaires
possibiliteacute de gestion de la douleur post-opeacuteratoire
Avantages pour lrsquoutilisateur
Spinocathreg - une architecture intelligente
Spinocathreg preacutesente une architecture unique en son genre Le catheacuteter est
positionneacute sur lrsquoaiguille rachidienne Apregraves la ponction de la dure-megravere
lrsquoaiguille est retireacutee du catheacuteter Ainsi lrsquoorifice de ponction dans la dure-megravere
est complegravetement couvert ce qui empecircche degraves le deacutebut de la proceacutedure une
perte de liquide ceacutephalorachidien
Le risque de ceacutephaleacutees post rachi-anestheacutesie est ainsi minimiseacute
Controcircle par retour
Spinocathreg permet agrave lrsquoanestheacutesiste drsquoappreacutecier preacuteciseacutement son geste
La perception claire de la peacuteneacutetration agrave travers la dure-megravere et du reflux
de liquide ceacutephalorachidien visible en lrsquoespace drsquoune seconde confirme la
position intratheacutecale du catheacuteter
Produits Conventionnels
perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque important de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Spinocathreg
pas de perte de liquide ceacutephalorachidien ndash
risque minimal de ceacutephaleacutees post-ponction lombaire
1 A lrsquointeacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
2 A lrsquoexteacuterieur de
la caviteacute intratheacutecale
Rac
hi-
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theacutes
ie
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Position assise ndash Le plus freacutequemment employeacute
ndash Ouverture optimal espaces interverteacutebraux
ndash Inconveacutenient majoration bloc sympathique
ndash Avantages Reacutefeacuterence pour anatomies difficiles
bull Deacutecubitus lateacuteral ndash Ideacuteal pour RA unilateacuterales
ndash Techniquement plus difficile (Hancheeacutepaule) (Fanelli G et coll Can J Anaesth 2000)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull La ligne de Tuffier = Espace L4-L5 = Erreur de hauteur de localisation si palpation seule
bull Parfaite localisation des espaces interverteacutebraux
bull Echo repeacuterage
bull Technique simple
bull Plus seacutecuritaire moins de risque de ponction meacutedullaire
bull Obeacutesiteacute ndash Scoliose ndash Arthrose ndash Tassement
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
Identification exacte du niveau en longitudinal-paraverteacutebral
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Entre dans le cadre de la reacutehabilitation preacutecoce
bull Moindre Coucirct par rapport agrave lrsquoAG
bull Rapiditeacute de mise en oeuvre
bull Limite les inconveacutenients de la Rachi standard (hypoTA Bradycardie RAU hellip)
bull Doit-ecirctre deacuteveloppeacutee en uniteacute drsquoAmbulatoire car il favorise la sortie preacutecoce
bull Avenir lrsquoeacutecho repeacuterage des rachis lombaires complexes semble preacutefeacuterable agrave la RA aveugle
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)
bull Choix de lrsquoAL en Rachi ambulatoire doit se calquer au timing chirurgical ndash 2-Chloroprocaiumlne isobare (temps tregraves court)
ndash Prilocaiumlne hyperbare (temps court)
ndash Voir Bupivacaiumlne faible dose
bull Ces 2 AL de courte dureacutee drsquoaction imposent ndash une collaboration eacutetroite entre lrsquoanestheacutesiste et le
chirurgien au bloc ambulatoire et
ndash une anticipation de lrsquoanalgeacutesie post opeacuteratoire (analgeacutesie multimodale et infiltration du site opeacuteratoire)