LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA SEDANG

A. DEFINISI CEDERA KEPALA

Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271).

Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96).

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei, 2006 hal 91).

B. KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi menjadi 3 gradasi :

Cedera kepala ringan (CKR)   = GCS 13-15

Cedera kepala sedang (CKS)  = GCS 9-12

Cedera kepala berat (CKB)     = GCS ≤ 8

C. ETIOLOGI CEDERA KEPALA Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan Cedera akibat kekerasan.

D. MANIFESTASI KLINIS

o Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebiho Kebungungano Iritabelo Pucato Mual dan muntaho Pusing kepala

1

o Terdapat hematomao Kecemasano Sukar untuk dibangunkano Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E. Komplikasi Hemorrhagie Infeksi Edema Herniasi

F. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT) Rotgen Foto CT Scan

G. PenatalaksanaanSecara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:1. Observasi 24 jam2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.7. Pemberian obat-obat analgetik.8. Pembedahan bila ada indikasi

H. PATOFISIOLOGI Terlampir

I. ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian Riwayat kesehatan: waktu kejadian, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian. Pemeriksaan fisik Sistem respirasi : suara nafas, pola

J. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh Peningkatan TIK Sistem saraf : Kesadaran GCS. Fungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Fungsi sensori-motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.

2

Sistem pencernaan Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan. Retensi urine, konstipasi, inkontinensia. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis. Psikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.

B. DiagnosaDiagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah:

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.2. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.3. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.4. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.5. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.6. Kecemasan orang tua-anak berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.

Intervensi Keperawatan1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.Intervensi : Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena jugularis. Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau suction, perkusi). tekanan pada vena leher. pembalikan posisi dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada vena leher).

3

Bila akan memiringkan anak, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan). Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver. Hindari tangisan pada anak, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional. Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program. Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral. Monitor intake dan out put. Lakukan kateterisasi bila ada indikasi. Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi. Libatkan orang tua dalam perawatan anak dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

2. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.Tujuan : Kebutuhan sehari-hari anak terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh anak bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.Intervensi : Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan. Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi. Perawatan kateter bila terpasang. Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB. Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan anak.

3. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.Tujuan : Anak akan merasa nyaman yang ditandai dengan anak tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal.Intervensi : Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin. Mengatur posisi sesuai kebutuhan anak untuk mengurangi nyeri. Kurangi rangsangan. Pemberian obat analgetik sesuai dengan program. Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur. Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri.Tujuan : Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-

4

tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal.Intervensi : Kaji adanya drainage pada area luka. Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh. Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati. Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang.

5. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.Tujuan : Anak dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai dengan tidak gelisah dan orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi dan aktif dalam perawatan anak.Intervensi : Jelaskan pada anak dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan, dan tujuannya. Anjurkan orang tua untuk selalu berada di samping anak. Ajarkan anak dan orang tua untuk mengekspresikan perasaan. Gunakan komunikasi terapeutik.

6. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tetap utuh.Intervensi : Lakukan latihan pergerakan (ROM). Pertahankan posisi postur tubuh yang sesuai. Rubah posisi setiap 2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan dan kondisi anak. Kaji area kulit: adanya lecet. Lakukan “back rub” setelah mandi di area yang potensial menimbulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA• Cecily LB & Linda AS.2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik . Edisi 3. Jakarta: EGC.

• Hudak & Gallo.1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik , Volume II. Jakarta: EGC.• Suriadi & Rita Yuliani.2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak , Edisi I. Jakarta: CV SagungSeto.• Suzanne CS & Brenda GB.1999. Buku Ajar Medikal Bedah . Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN R DENGAN CKS DI RUANG

DAHLIA RSUD TANGERANG

5

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama klien : Tn. R

Umur : 16 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp. Legok nyenang Rt01/07 Bogor

Status perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SMA kelas 1

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal masuk RS : 26-12-2013

Diagnosa medis : CKS

Sumber informasi : Status , pasien , ibu pasien

Tanggal pengkajian : 31-12-2013

Ruang : Dahlia

Keluarga dekat yang dapat dihubungi :

Nama : Tn. A

Pekerjaan : Penjual donat keliling

Alamat : Kp. Legok nyenang Rt01/07 Bogor

Telp : -

6

II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Alasan masuk RS :

Sejak 2 hari sebelum masuk Rumah sakit klien tidak sadarkan diri dan terdapat luka

dipelipis mata akibat kecelakaan sehingga keluarga membawa klien ke RS sebelum

masuk rumah sakit umum kabupaten Tangerang pasien dibawa ke RS umum

Pamulang tetapi karna belum ada alat CT scan akhirnya di rujuk ke RSUD Tangerang,

sampai di IGD klien diperiksa fisik dan tambahan infus hingga sadar, klien merasa

pusing sehingga dokter mengatakan klien harus dirawat.

Keluhan utama saat dikaji :

Klien mengatakan pusing dan nyeri pada bagian belakang kepala dan sulit membuka

mata sebelah kanan.

Riwayat keluhan utama ( dibuatkan secara naratif dan menggambarkan PQRST dari

keluhan utama ) :

P : Pasien mengatakan nyeri di bagian belakang.

Pasien mengatakan saat duduk lama kepala terasa pusing.

Q : Pasien mengatakan kepalanya terasa berat dan seperti Rasa nyeri dirasakan seperti

ditekan dengan benda.

R: Rasa nyeri dirasakan dbagian belakang kepala saja. dan nyeri tidak sering timbul .

S :

T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya baik oleh diri sendiri maupun oleh

orang lain :

Upaya yang dilakukan oleh diri sendiri yaitu berbaring ditempat tidur dan mencari

posisi yang nyaman .

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

7

Riwayat imunisasi : Tidak lengkap (Polio)

Riwayat alergi : Tidak ada

Kebiasaan : Tidak ada

Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

Pernah masuk di RS : Tidak pernah

Obat-obatan yang pernah digunakan: Obat warung

Riwayat kecelakaan : Tidak ada

Tindakan ( Operasi ) : Tidak pernah

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita :

Orangtua : Ayah , liver dan komplikasi lainnya

Saudara kandung : Tidak ada

Anggota keluarga lain : Tidak ada

Penyakit yang sedang diderita :

Orangtua : Tidak ada

Saudara kandung : Tidak ada

Anggota keluarga lain : Tidak ada

Riwayat genetik/keturunan : Tidak ada

Genogram :

PRIA WANITA

8

KETERANGAN :

: PRIA

: WANITA

: KLIEN

V. KEBUTUHAN DASAR / ADL

N

O

KEGIATAN DIRUMAH DI RUMAH SAKIT

1 NUTRISI

BB

TB

Frekuensi makan

Jenis makanan

Makanan yang disukai

Makanan yang tidak

disukai

Makanan pantangan

Nafsu makan

Rasa mual/muntah

45 kg

155 cm

Pasien makan 3x sehari

Nasi, lauk, sayur

Semua jenis makanan

Tidak ada

Tidak ada pantangan

Nafsu makan baik

Tidak ada mual/muntah

45 kg

155 cm

Pasien makan3x sehari

Susu

Semua jenis makanan

Tidak ada

Tidak ada pantangan

Nafsu makan menurun

Tidak terdapat

mual/muntah

9

liverrver

Kebutuhan kalori

Jenis diet

Intake cairan/minum

Tidak ada

Tidak ada di diet

1500L/hari

1500 kkal

MC 6x250 ml

1000L/hari

2 ELIMINASI

BAB

Frekuensi

Waktu

Penggunaan pencahar

Warna

Konsistensi/Diare

Kolostomi/ilioestomi

Darah/ Lendir

BAK

Frekuensi

Warna

Bau

Incontinesnsia

Hematuria

Infeksi

Cateter

Urien Out Put

2 hari sekali

Pagi hari kadang tidak

teratur

Tidak menggunakan

pencahar

Kuning

Konsistensi Padat

Tidak terdapat kolostomi

Tidak terdapat darah/

lendir

Sering

Kuning jernih

Amoniak

Paien Tidak mengalami

incontinensia

Pasien Tidak mengalami

hematuria

Pasien tidak mengalami

infeksi

Pasien tidak menggunakan

cateter

1000

1 hari sekali

Tidak tentu

Tidak menggunakan

pencahar

Kuning

Konsistensi Padat

Tidak terdapat kolostomi

Tidak terdapat darah /

lendir

2 kali sehari

Kuning jernih

Amoniak

Paien Tidak mengalami

incontinensia

Pasien Tidak mengalami

hematuria

Pasien tidak mengalami

infeksi

Pasien tidak

menggunakan cateter

3000

10

3 POLA ISTIRAHAT /

TIDUR

Waktu tidur

Lama tiur

Kebiasaan tidur

Kebiasaan saat tidur

Kesulitan dalam tidur

Jam tidur (siang/malam)

Malam hari

8 jam

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Siang pkl 12.00-16.00

Pagi, siang, sore, malam

Tidak teratur

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak teratur

4 PERSONAL HYGIENE

Mandi

Gosok gigi

Cuci rambut

Ganti pakaian

2 kali sehari

2 kali sehari

Setiap hari saat mandi

Setiap hari

Ibu pasien mengatakan

pasien belum pernah

mandi selama sakit dan

dirawat dirumah sakit.

Hanya saat di kasih air

hangat baru di lap.

Keluarga pasien

mengatakan Belum

pernah gosok gigi selama

di RS.

Keluarga pasien

mengatakan pasien belum

pernah mencuci rambut

selama sakit.

2 kali sehari

5 POLA AKTIFITAS DAN

LATIHAN

Kegiatan dalam pekerjaan

Kegiatan waktu luang

Pelajar

Bermain

Tidak ada kegiatan

Tidak ada kegiatan

11

Olahraga/jenis

Frekuensi latihan

Kesulitan/ keluhan dalam

hal:

Pergerakan tubuh

Mengenakan pakaian

Mandi

Mengedan saat BAB

Mudah merasa lelah

Sesak nafas saat

aktifitas

Bermain bola

Sore hari

0/2

0/2

0/2

0/0

(-)

(-) tidak mengalami sesak

nafas saat beraktifitas.

Tidak ada kegiatan

Tidak ada kegiatan

Tidak ada kesulitan

Dibatu oleh ibu dan

perawat

Hanya di lap

Tidak ada

Pasien terlihat lemah

Pasien tidak mengalami

sesak nafas saat aktifitas.

VI. PEMERIKSAAN FISIK :

KEPALA

Rambut warna : Hitam

Distribusi : Merata

Kondis kulit kepala : Bersih

Bengkak / memar : tidak ada

Bentuk : bulat

Pusing/sakit kepala : ada

Alopesia : tidak ada

Benjolan/ masa : tidak ada

Ukuran luka : 3 cm

Kedalaman luka : tidak dalam

MATA

Bentuk : Simetris

Ketajaman penglihatan : Baik

Daya akomodasi: dapat melihat

ke Segala arah

Reaksi pupil : miosis

kongjungtiva : tidak anemis

sclera : tidak ikterik

pergerakan bola mata : kesegala

arah

edema palpebra : tidak ada

Pengguna alat bantu : tidak ada

Adanya lesi :ada sebelah

Kanan

12

HIDUNG

Keluaran /secret : tidak ada

Lecet/lesi : tidak ada

Concha nasal : Pink

Septum : ada ditengah

Edema / polip : tidak ada

Reaksi alergi : tidak ada

Fungsi penghidung: baik

Epitaksis : tidak ada

Pernafasan cuping hidung : tidak ada

BIBIR/ MULUT

bentuk : simetris

lesi/ lecet : tidak ada

membran mukosa: kering

warna bibir : hitam

kelengkapan / gigi palsu :tidak

ada

caries : tidak ada

edema pada gusi: tidak ada

pembesaran tonsil : tidak ada

stomatitis : tidak

ada

Kesulitan menelan : tidak ada

Lidah : dapat merasa semua rasa

TELINGA/ PENDENGARAN

Bentuk : simetris

Lesi / lecet : tidak ada

Keluaran (cerumen): tidak ada

Fungsi pendengaran :

Hasil test weber : tidak ada

Perbedaan kiri dan

kanan

Test rine : normal

Test swabach : memendek

Test bisisk : dapat mendengar

Jarak 6m

Fungsi keseimbangan : seimbang

LEHER

kulit : tidak sianosis

ROM : tidak terbatas

kelenjar getah bening : tidak ada

kelenjar tiroid : tidak membesar

trache :tidak membesar

SIRKULASI PERNAPASAN

13

Distensi vena jugularis: tidak membesar

Suara jantung : s1,s2 normal

Suara jantung tambahan : tidak ada

Nyeri dada : tidak ada

Edema : tidak ada

Clubbing : tidak ada

Rasa pusing : ada

Capileri refile : < 3 detik

Rasa kesemutan : tidak ada

Perubahan frekuensi urine: 300cc

Varises : tidak ada

Tanda sianosis: tidak ada

Tanda anemia : tidak ada

Tanda plebitis : tidak ada

Akral dingin : hangat

suara paru : vesikuler

pola nafas : teratur

bentuk dada : simetris

sputum : tidak ada

nyeri dada : tidak ada

batuk/hemaptoe : tidak ada

pengembangan dada : simetris

pernggunaan otot tambahan :

tidak ada

frekuensi : 20x/menit

irama pernafasan : teratur/reguler

hasil rongten : ada rongten torak

baik

pernapasan cuping hidung: tidak

ada

riwayat merokok : tidak ada

MUSKULOKETEL

Nyeri : Nyeri pada bagian belakang

kepala

pola latihan gerak ROM : tidak terbatas

tonus otot : tonus otot kuat

Deformitas/kelainan bentuk: tidak ada

postur : tegap

KULIT

warna : tidak sianosis

tugor : elastis

texture : kering

lesi luka : ada, ukuran 3 cm

letak luka : ada dibagian atas alis

mata

ABDOMEN/ PENCERNAAN

Bentuk : rata

Bengkak : tidak ada

NEUROSENSORI

tingkat kesadaran : composmetis

nilai GCS : 15 ( E4,V6,M5= 15)

14

Gambaran pembuluh vena : tidak ada

Ada massa/tidak : tidak ada

Bising usus : 6x/menit

Nyeri tekan : tidak ada

Pembesaran hati : tidak ada

Mual/muntah : tidak ada

Tanda murfhi : tidak ada

Halitosis : tidak

Hemoroid : tidak ada ada

tremor : tidak ada

orientasi waktu,tempat,orang:

baik

pola tingkah laku : tenang

refleks : positif 3

kekuatan menggenggam : kuat

pergerakan ekstermitas : tidak

terbatas

riwayat kejang : tidak ada

sakit kepala : ada

kejang : tidak ada

Fungsi saraf kranial : -

Paralise : tidak ada

Tanda peningkatan TIK : ada

REPRODUKSI

Untuk klien laki-laki :

Pemakaian kontrasepsi :

Pembesaran prostat : tidak ada

Impotensi : tidak ada

ada

Lesi : tidak ada

Fungsi seksual : BAK

ENDOKRIN

rasa haus :

rasa lapar :

poli uri:

ada riwayat luka sukar sembuh :

riwayat pola diet tinggi gula :

penurunan BB drastis :

riwayat penyakit keluarga (gula )

IMUNOLOGI

Riwayat alergi :

jenis alergi : tidak ada

reaksi alergi yang muncul : tidak

ada

TANDA VITAL PERKEMIHAN

15

Tekanan Darah :110/ 70 mmHg

Pernapasan :20 kali per menit

Nadi :88 kali per menit

Irama Nadi : reguler

Kekuatan nadi : kuat

Suhu :37.0

kesulitan BAK : tidak ada

histensi : tidak ada

pembesaran blas : tidak ada

penggunaan diuretik : tidak ada

perubahan pola BAB : tidak ada

retensi urine : tidak ada

Keseimbangan intake output :

Intake mimun : 1000/24 jam

Infus : 500/ 24 jam

Output urine : 300/24 jam

Balance cairan : intake – output

1500-300 = 1200

NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Gejala ( subjektif )

Lokasi nyeri dibagian kepala belakang dan

intensitas mencapai nilai 5

Frekuensi : timbul terkadang

Kualitas : sedang

Durasi : sebentar tetapi sering timbul

Penjalaran : tidak ada

Faktor pencetus : kecelakaan

Cara menghilangkan , faktor berhubungan

nyeri : mengubah posisi Mencari area

nyaman

Tanda ( objektif )

Mengekerutkan muka : tenang

Memegang area yang sakit : jika lama

duduk kemudian timbul nyeri memegang

kepala bagian belakang

16

respon emosional : tenang

penyempitan fokus : fokus saat diajak

bicara

VII. INTEGRITAS EGO /PSIKOLOGIS

Gejala ( subjektif)

Faktor stress : tidak ada

Cara menenangi stress : tidak ada

Masalah masalah financial : tidak ada

Status hubungan : belum menikah ( pelajar )

Faktor-faktor budaya : tidak ada

Agama : Islam

Kegiatan agama : mengaji disekolah

Gaya hidup : sederhana

Perubahan terakhir : tidak ada

Perasaan : ketidak berdayaan : tidak ada

Keputusasaan : tidak ada

Tanda (objektif )

Status emosional (beri tanda cek yang sesuai ) :

Tenang , - cemas, - marah, - menarik diri . – takut, - mudah tersinggung, -

tidak sabar, - euforik ,

Respon –respon fisiologis yang terobservasi : tenang

VIII. INTERAKSI SOSIAL

17

Status perkawinan : belum menikah ( pelajar )

Lama : -

Hidup dengan : orangtua

Masalah-masalah stress : tidak ada

Keluarga besar : ibu dan 2 orang kaka

Orang pendukung lain : saudara

Peran dalam struktur keluarga : anak

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada

Perubahan bicara /alat bantu komunikasi : tidak ada

Adanya laringektomi : tidak ada

Biacar jelas,

Pola bicara tidak biasa : tidak ada

Komunikasi verbal /nonverbal keluarga / orang terdekat:

Komunikasi verbal

Pola interaksi keluarga ( prilaku ) : tenang

IX. TINGKAT PEMBELAJARAN /PEMAHAMAN KESEHATAN

Bahasa dominan : Indonesia

Tingkat pendidikan : SMA kelas 1

Ketidakmampuan belajar : mampu

Keterbatasan kognitif : tidak ada

Keyakinan kesehatan yang dilakukan : berdoa

Orientasi spesific terhadap perawatan kesehatan : tidak ada

Penggunaan alkohol : tidak ada

Harapan pasien terhadap perawatan : dapat sembuh

18

Pemeriksaan fisik terakhir : TD : 120/80 mmhg

N : 70x/menit

RR: 20x/menit

Suhu : 36 oC

Pertimbangan rencana pulang

Tanggal informasi didapatkan :

1. Tanggal pulang yang diantisipasi :

2. Sumber – sumber yang tersedia , orang dan keuangan :

3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah :

4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan /bantuan :

- Penyiapan makanan:

- Transfortasi :

- Ambulasi:

- Obat IV:

- Bantuan perawatan diri :

- Gambaran fisik rumah :

- Bantuan merapihkan / pemeliharaan rumah :

- Fasilitas kehidupan selain dirumah :

X. DATA SPIRITUAL

Agama /kepercayaan yang dianut : Islam Kegiatan keagamaan yang dilakukan

dirumah Solat , di RS tidak ada

Kesulitan yang diperoleh dalam melakukan ibadah selama sakit : berdoa

Upaya mengatasi kesulitan beribadah : -

XI. DATA PENUNJANG

1. LABORATORIUM

Jenis

Pemeriksaan

Hasil Satuan Hasil

Normal

Catatan

19

Hematologi

Hemoglobin

Leukosit

Hematokrit

Trombosit

11,4

11,9

33

203

g/dl

rb/٢l

%

rb/٢l

13-18

5-10

40-54

150-450

Rendah

Tinggi

Rendah

Normal

2. PENGOBATAN

Infus RL 500 cc / 24jam

Cefrmizoain 1 gram

Disinon 1 amp

Ancoinin 2 amp

Kotorolic 1 amp

3. PEMERIKSAAN LAIN

a. CT Scan

kepala Fraktur pada os frontal kanan,fraktur pada clivus, fraktur pada

Sphenoid kanan.

Tampak subcutan hematom pada zygomaticum dextra.

Tampak perselubungan pada sinus sphenoidalis, sinus

cthmoidalis, sinus maxillaries dextra.

Tampak epidural hematom pada frontal kanan, epidural

hematom pada temporal kanan.

Tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan perifokal

edema

Tampak shift dari midline struktur pada frontal ke kiri.

Susunan ventrikel simetris, tidak melebar.

Perifer sulci, sulcus sylvii, basal sisterna tidak melebar.

Cerebellum dan batang otak baik.

20

Kesan :

Fraktur os frontal dextra, fraktur pada clivus, fraktur pada

sphenoid dextra.

Subcutan hematom pada zygomaticus dextra.

Hematom pada sinus sphenoidalis, sinus maxillaris dextra.

Epidural hematom pada frontal kanan, epidural hematom

pada temporal kanan.

Perdarahan contusio dengan perifokal edema di frontal

kanan dengan herniasi ke kiri di frontal.

b. Rontgen

Foto thorak Tidak terdapat udara maupun cairan drongga thorak.

XII. RESUME / KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

Klien datang ke RSUD Tangerang dengan tidak sadarkan diri, beberapa jam kemudian klien sadar dan saat dilakukan pengkajian kien mengatakan nyeri pada belakang kepala dan sulit membuka mata sebelah kanan terdapat bengkak sehingga dokter mengatakan klien harus dirawat .hasil diagnosa klien CKS.hasil pemeriksaan fisik TD : 120/80 mmhg. Nadi :70x/menit , RR : 20x/menit, dan suhu 36o C. Diberikan obat injeksi - Ceftriaxone 2x1- Dycimon 3x1

21

Analisa Data

TANGGAL DATA INTERPRETASI DATA DAN

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

31 DES 2013 DS :

Klien mengatakan sulit membuka mata sebelah kanan

Pasien mengatakan sakit kepala

Pasien mengatakan badannya lemas

pasien mengatakan kepala terasa berat

pasien mengatakan jika duduk terlalu lama terjadi pusing

PQRST :

P : Pasien mengatakan nyeri di bagian belakang.

Pasien mengatakan saat duduk lama kepala terasa

pusing.

Q : Pasien mengatakan kepalanya terasa berat dan

seperti Rasa nyeri dirasakan seperti ditekan dengan

benda.

R: Rasa nyeri dirasakan dbagian belakang kepala saja.

dan nyeri tidak sering timbul .

S :

T : Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

Kecelakaan lalu lintas

Kepala terbentur benda keras

Terdapatluka di frontal kanan

Trauma pada kepala

Kerusakan seluler

Pelepasan histamin, bradikinin & kalium

di nosiseptor

Implus saraf menyebar disepanjang

serabut saraf perifer aferen

Serabut A&C melokalisir sumber nyeri

& mendeteksi nyeri

Nyeri

22

DO :

Luka robek pada pelipis kanan sepanjang 4 cm dengan

nyeri tekan

skala nyeri sedang

kesadaran samnolen

Tanda-tanda vital :

TD : 110 / 70 mmHg

N : 88x/menit

S : 37,0 C

RR : 20x/menit

Tampak epidural hematom pada frontal kanan, epidural

hematom pada temporal kanan.

Tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan

ferifokal edema

Nyeri

Nyeri terutama di daerah trauma

31 DES 2013 DS :

Klien mengatakan sakit pada bagian belakang kepala

Riwayat sebelum masuk rumah sakit paien pingsan (+)

selama 2 hari

Kecelakaan tgl 24-12-2013

Trauma pada kepala

Chepal hematome

Gangguan

perfusi jaringan

serebral

23

DO :

Hasil CT SCAN kepala dengan potongan axial mulai

dari basic kraniis sampai dengan ke vertex tanpa

kontras

- fraktur pada frontal kanan, fraktur pada clivus, fraktur

pada spenoid kanan tanpa subkutan hematom pada

zyomatikum dektra. Tanpa perselubungan pada sinus

sphenoidalis, sinus cihmoidalis, sinus maksillaris

dekstra

- tampak epidural hematom pada frontal kanan,

epidural hematom pada temporal kanan.

- tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan

ferifokal edema

- tampak hift dari midline struktur padafrontal kiri.

GCS : 12

- Eye : 3

- Motorik : 5

- Verbal : 4

Kesadaran Samnolen

Pemeriksaan fisik:

Hematome meluas

Mendesak ruangan intrakranial

Peng TIK

Mengurangi aliran darah ke otak

Perfusi jaringan serebral terganggu

24

KEPALA

Rambut warna : Hitam

Distribusi : Merata

Kondis kulit kepala : Bersih

Bengkak / memar : kedua mata terdapat hematom

Bentuk : bulat

Pusing/sakit kepala : pasien mengatakan pusing

Alopesia : tidak ada

Benjolan/ masa : tidak ada

MATA

Bentuk : Simetris

Ketajaman penglihatan : Baik

Daya akomodasi: dapat melihat ke Segala arah

Reaksi pupil : miosis

kongjungtiva : tidak anemis

sclera : tidak ikterik

pergerakan bola mata : kesegala arah

edema palpebra : edema pada kedua mata.

Pengguna alat bantu : tidak ada

Adanya lesi :ada sebelah Kanan

25

NEUROSENSORI

tingkat kesadaran : composmetis

nilai GCS : 15

tremor : tidak ada

orientasi waktu,tempat,orang: baik

pola tingkah laku : tenang

refleks : positif 3

kekuatan menggenggam : kuat

pergerakan ekstermitas : tidak terbatas

riwayat kejang : tidak ada

sakit kepala : ada

kejang : tidak ada

Fungsi saraf kranial : -

Paralise : tidak ada

Tanda peningkatan TIK : ada

MUSKULOKETEL

Nyeri : Nyeri pada bagian belakang kepala

pola latihan gerak ROM : tidak terbatas

tonus otot : 5 5

26

5 5

Deformitas/kelainan bentuk:

postur : tinggi

NYERI / KETIDAKNYAMANAN

Gejala ( subjektif )

Lokasi nyeri dibagian kepala belakang dan intensitas

mencapai nilai 5

Frekuensi : timbul terkadang

Kualitas : sedang

Durasi : sebentar tetapi sering timbul

Penjalaran : tidak ada

Faktor pencetus : kecelakaan

Cara menghilangkan , faktor berhubungan nyeri :

mengubah posisi Mencari area

nyaman

Tanda ( objektif )

Mengekerutkan muka : tenang

Memegang area yang sakit : jika lama duduk kemudian

timbul nyeri memegang kepala bagian belakang

27

respon emosional : tenang

penyempitan fokus : fokus saat diajak bicara

TD : 110 / 70 mmHg

N : 88x/menit

S : 37,0 C

RR : 20x/menit

31 DES 2013 DS :

Klien mengatakan tidak pernah membersihkan luka

Klien mengatakan malas

DO:

Riwayat kecelakaan lalu lintas

Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat : trauma

jaringan.

tampak epidural hematom pada frontal kanan,

epidural hematom pada temporal kanan.

tampak lesi hiperdens pada frontal kanan dengan

ferifokal edema .

Ketidak adekuatan pertahanan sekunder :

Penurunan Hemoglobin 11, 4 g/dl

Vaksinasi tidak adekuat : imunisasi hanya polio

fraktur pada frontal kanan, fraktur

pada clivus, fraktur pada spenoid

kanan tanpa subkutan hematom pada

zyomatikum dektra. Tanpa

perselubungan pada sinus

sphenoidalis, sinus cihmoidalis, sinus

maksillaris dekstra

Tampak epidural hematom pada

frontal kanan, epidural hematom pada

temporal kanan.

Tampak lesi hiperdens pada frontal

kanan dengan ferifokal edema

Tampak hift dari midline struktur

padafrontal kiri.

RISIKO

INFEKSI

28

Hematologi 26-12-2013

- hemoglobin 11,4 g/dl

-leukosit 11,9 rb/

- hematokrit 33 %

- trombosi 203 ribu

Pasien terpasang infus RL

Kebersihkan luka : bersih

Perban tampak kotor

Durameter robek

Organisme bisa masuk ke dalam isi

cranial melaui sinus robek di kepala

Barrier pertahanan tubuh terbuka

Port de entre masuknya kuman

Risiko Infeksi

29

30

PRIORITAS MASALAH / DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala dibuktikan dengan nyeri disebelah kiri belakang kepala

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral peningkatan tekanan intra kranial

3. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan kulit

31

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Ruangan : Dahlia

Dx Medis : Cidera Kepala Sedang

Nama Klien : An. R

No

dx

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional Impelmentasi paraf

1 Tujuan :setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat dihilangkan.

Kriteria hasil : Nyeri berkurang Menggunakan prilaku untuk

mengurangi kekambuhan

Pastikan terapi

dan obat apa yang

telah diberikan

Teliti keluhan

nyeri , kaji

intensitasnya

Catat

kemungkinan

penyebab

Observasi nyeri

seperti wajah

Kolaborasi :

Beri obat

antibiotik

Memudahkan pilihan

Intervensi

Memilih intevensi yang

cocok

Memilih intervensi yang

sesuai

Untuk melihat manifestasi

Kolaborasi :

Untuk menghilangkan nyeri

Memastikam terapi

dan obat apa yang

telah diberikan

Meneliti kelihan

nyeri , mengkaji

intensitasnya

Mencatat

kemungkinan

penyebab

Mengobservasi

nyeri seperti wajah

Kolaborasi :

Memberikan obat

32

antibiotik

2 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2x24 jam diharapkan fungsi

serebral meningkat

Kriteria hasil :

Mempertahankan tingkat kesadaran yang

normal

Tentukan faktor

faktor yang

berhubungan

dengan potensial

peningkatakan

TIK

Pantau status

neurologis secara

teratur misalnya

GCS

Menemukan pilihan

intervensi

Mengkaji adanya

perubahan tingkat

kesadaran

Menentukan faktor

yang berhubungan

dengan potensial

peningkatan TIK

Memantau status

neurologis secara

teratur misalnya

GCS

3 Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2x24 jam diharapkan dapat

mencegah komplikasi

Kriteria hasil :

Bebas tanda-tanda infeksi dan mencapai

penyembuhan luka tepat waktu

berikan

perawatan

aseptik dan

teknik cuci

tangan yang

baik

Observasi

daerah kulit

Menghindari infeksi

nosokomial

Deteksi dini

perkembangan infeksi

Memberikan

perawatan aseptik

dan teknik cuci

tangan yang baik

Mengobservasi

daerah kulit yang

33

yang luka

Pantau suhu

tubuh teratur

Anjurkan

untuk minum

banyak

Kolaborasi :

Berikan antibiotik

sesuai indikasi

Dapat mengidentifikasi

pengembangan sepsis

Menurunkan terjadinya

pertumbuhan bakteri

Kolaborasi :

Menghilangkan

nyeri

luka

Memantau suhu

tubuh teratur

Menganjurkan

untuk minum

banyak

Kolaborasi :

Memberika

n antibiotik

sesuai

indikasi

34

Catatan perkembangan

Nama Klien : Tn. R

Ruangan : Dahlia

Tanggal No DX Evaluasi

Kamis,

02-01-

2014

1 Diagnosa : Nyeri b/d trauma kepala

S : klien mengatakan sudah bisa membuka mata sebelah kanan

O : Luka terlihat sudah kering dan jahitan sudah bisa di lepas.

Klien tampak bisa membuka mata sebelah kanan

Hasil pemeriksaan terakhir :

TTV : TD : 120/80 mmhg

N : 70x/menit

RR: 20x/menit

Suhu : 36 oC

A : masalah nyeri teratasi sebagian

P : melanjutkan intervensi.

Tanda vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan pernapasan

35

Kamis,

02-01-

2014

2. S : klien mengatakan nyeri bagian kepala berkurang

O : klien tampak tidak memegang area yang nyeri

GCS : E4 V6 M5 = 15

A : masalah teratasi

P : hentikan intervensi

Kamis.

02-01-

2014

3 S : klien mengatakan sudah tidak nyeri dibagian mata

Klien mengatakan sudah merasa enak dibuka perbannya

O : klien tampak segar

Luka tampak bersih

Luka sudah dibuka

A: masalah teratasi

P : hentikan intervensi

Paraf

Daftar pustaka

36

Doengoes , M .2002.rencana asuhan keperawatan.edisi 3.jakarta:EGC

37