malattie dello stomaco prof. bruno cola università di bologna lezioni di clinica chirurgica

MALATTIE DELLO STOMACOMALATTIE DELLO STOMACO

Prof. BRUNO COLAProf. BRUNO COLA

Università di Bologna

LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICALEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA

Le malattie dello stomacoLe malattie dello stomaco

CENNI DI ANATOMIA CHIRURGICACENNI DI ANATOMIA CHIRURGICA• 3 segmenti:3 segmenti: fondofondo

corpocorpoantro-piloroantro-piloro

• Vascolarizzazione:Vascolarizzazione: a. gastrica sna. gastrica sn tripode celiacotripode celiacoa. gastrica dxa. gastrica dx a. epatica comunea. epatica comunea. gastro-duodenalea. gastro-duodenale a. epatica comunea. epatica comunea. gastro-epiploica sna. gastro-epiploica sn a. splenicaa. splenicavasi gastrici brevivasi gastrici brevi a. splenicaa. splenica

• Drenaggio venoso:Drenaggio venoso: v. gastrica snv. gastrica sn v. portav. portav. gastrica dxv. gastrica dx v. portav. portav. gastroepiploica dxv. gastroepiploica dx v. portav. portav. gastroepiploica snv. gastroepiploica sn v. splenicav. splenicav. gastriche breviv. gastriche brevi v. splenicav. splenica

• 4 stazioni linfatiche:4 stazioni linfatiche: ln perigastrici (piccola e grande curva)ln perigastrici (piccola e grande curva)extragastrici (origine dei rami arteriosi)extragastrici (origine dei rami arteriosi)regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore)regionali (tripode celiaco e mesenterica superiore)centrali (periaortici)centrali (periaortici)

• Innervazione:Innervazione: simpatica simpatica plesso celiacoplesso celiacoparasimpaticaparasimpatica n. vagon. vago

• 4 tonache: mucosasottomucosamuscolaresierosa


PATOLOGIE NON NEOPLASTICHEPATOLOGIE NON NEOPLASTICHE

GASTRITI ACUTEGASTRITI ACUTE

Erosiva emorragicaErosiva emorragicaDa disordini alimentari e/o da allergiaDa disordini alimentari e/o da allergiaCorrosivaCorrosivaDa ustioneDa ustioneFlemmonosaFlemmonosa

GASTRITI ACUTEGASTRITI ACUTE

Erosiva emorragicaErosiva emorragicaDa disordini alimentari e/o da allergiaDa disordini alimentari e/o da allergiaCorrosivaCorrosivaDa ustioneDa ustioneFlemmonosaFlemmonosa

GASTRITI CRONICHEGASTRITI CRONICHE

Da corpi estraneiDa corpi estraneiTubercolareTubercolareLueticaLueticaActinomicotica o funginaActinomicotica o funginaEosinofilaEosinofilaSarcoidosicaSarcoidosicaDa morbo di CrohnDa morbo di CrohnLinite plasticaLinite plasticaGastrite cronica aspecificaGastrite cronica aspecificaGastrite alcalinaGastrite alcalinaGastriti iperplasticheGastriti iperplastiche

GASTRITI CRONICHEGASTRITI CRONICHE

Da corpi estraneiDa corpi estraneiTubercolareTubercolareLueticaLueticaActinomicotica o funginaActinomicotica o funginaEosinofilaEosinofilaSarcoidosicaSarcoidosicaDa morbo di CrohnDa morbo di CrohnLinite plasticaLinite plasticaGastrite cronica aspecificaGastrite cronica aspecificaGastrite alcalinaGastrite alcalinaGastriti iperplasticheGastriti iperplastiche

Patologie non neoplastiche dello stomacoPatologie non neoplastiche dello stomaco

GASTRITIGASTRITI

Patologie di interesse internistico la cui terapia si avvale di:Patologie di interesse internistico la cui terapia si avvale di:

• H2 antagonistiH2 antagonisti• PPHIPPHI• AntibioticiAntibiotici• Analoghi della somatostatinaAnaloghi della somatostatina

Patologie di interesse internistico la cui terapia si avvale di:Patologie di interesse internistico la cui terapia si avvale di:

• H2 antagonistiH2 antagonisti• PPHIPPHI• AntibioticiAntibiotici• Analoghi della somatostatinaAnaloghi della somatostatina

La terapia chirurgica si rende necessaria nei casi di gastrite erosiva La terapia chirurgica si rende necessaria nei casi di gastrite erosiva emorragica non rispondenti a terapia medica.emorragica non rispondenti a terapia medica.

La terapia chirurgica si rende necessaria nei casi di gastrite erosiva La terapia chirurgica si rende necessaria nei casi di gastrite erosiva emorragica non rispondenti a terapia medica.emorragica non rispondenti a terapia medica.

ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICA

Soluzione di continuo senza tendenza alla guarigione di area Soluzione di continuo senza tendenza alla guarigione di area circoscritta dello stomaco o della prima porzione duodenale circoscritta dello stomaco o della prima porzione duodenale causata dalla digestione peptica.causata dalla digestione peptica.

Soluzione di continuo senza tendenza alla guarigione di area Soluzione di continuo senza tendenza alla guarigione di area circoscritta dello stomaco o della prima porzione duodenale circoscritta dello stomaco o della prima porzione duodenale causata dalla digestione peptica.causata dalla digestione peptica.

DefinizioneDefinizione



Tuttora incerta, ma legata all’alterazione dell’equilibrio fisiologico Tuttora incerta, ma legata all’alterazione dell’equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e sistemi di protezione della mucosa gastricatra fattori aggressivi e sistemi di protezione della mucosa gastrica

Tuttora incerta, ma legata all’alterazione dell’equilibrio fisiologico Tuttora incerta, ma legata all’alterazione dell’equilibrio fisiologico tra fattori aggressivi e sistemi di protezione della mucosa gastricatra fattori aggressivi e sistemi di protezione della mucosa gastrica

PatogenesiPatogenesi

FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALIFATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI

Gastrite cronica da Helicobacter PyloriGastrite cronica da Helicobacter PyloriFumoFumoAlcoolAlcoolCaffèCaffèFANS, corticosteroidiFANS, corticosteroidiStressStressReflusso duodeno-gastricoReflusso duodeno-gastricoDiminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…)Diminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…)Sindrome di Zollinger-Ellison, CushingSindrome di Zollinger-Ellison, Cushing

FATTORI EZIOLOGICI POTENZIALIFATTORI EZIOLOGICI POTENZIALI

Gastrite cronica da Helicobacter PyloriGastrite cronica da Helicobacter PyloriFumoFumoAlcoolAlcoolCaffèCaffèFANS, corticosteroidiFANS, corticosteroidiStressStressReflusso duodeno-gastricoReflusso duodeno-gastricoDiminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…)Diminuizione di fattori citoprotettivi (Vit. B1-B12, folati, zinco…)Sindrome di Zollinger-Ellison, CushingSindrome di Zollinger-Ellison, Cushing



EpidemiologiaEpidemiologia

ULCERA GASTRICA:ULCERA GASTRICA: M/F = 3/1M/F = 3/150-60 anni50-60 anni2% della popolazione2% della popolazione

ULCERA GASTRICA:ULCERA GASTRICA: M/F = 3/1M/F = 3/150-60 anni50-60 anni2% della popolazione2% della popolazione

ULCERA DUODENALE:ULCERA DUODENALE: M/F = 3/1M/F = 3/140-50 anni40-50 anni4-10 volte più frequente 4-10 volte più frequente dell’ulcera gastricadell’ulcera gastrica

ULCERA DUODENALE:ULCERA DUODENALE: M/F = 3/1M/F = 3/140-50 anni40-50 anni4-10 volte più frequente 4-10 volte più frequente dell’ulcera gastricadell’ulcera gastrica



ClinicaClinica

ULCERA GASTRICA:ULCERA GASTRICA:

Dolore epigastrico postprandiale precoce (<30 min dal pasto)Dolore epigastrico postprandiale precoce (<30 min dal pasto)Pirosi epigastricaPirosi epigastricaAnemia sideropenicaAnemia sideropenicaVomito (se stenosi cicatriziale)Vomito (se stenosi cicatriziale)

ULCERA GASTRICA:ULCERA GASTRICA:

Dolore epigastrico postprandiale precoce (<30 min dal pasto)Dolore epigastrico postprandiale precoce (<30 min dal pasto)Pirosi epigastricaPirosi epigastricaAnemia sideropenicaAnemia sideropenicaVomito (se stenosi cicatriziale)Vomito (se stenosi cicatriziale)

ULCERA DUODENALE:ULCERA DUODENALE:

Dolore postprandiale tardivo (>90 min dal pasto)Dolore postprandiale tardivo (>90 min dal pasto)Nausea e vomito (spasmo riflesso del piloro)Nausea e vomito (spasmo riflesso del piloro)Recrudescenza tipica stagionale (primavera e autunno)Recrudescenza tipica stagionale (primavera e autunno)Anemia sideropenicaAnemia sideropenica

ULCERA DUODENALE:ULCERA DUODENALE:

Dolore postprandiale tardivo (>90 min dal pasto)Dolore postprandiale tardivo (>90 min dal pasto)Nausea e vomito (spasmo riflesso del piloro)Nausea e vomito (spasmo riflesso del piloro)Recrudescenza tipica stagionale (primavera e autunno)Recrudescenza tipica stagionale (primavera e autunno)Anemia sideropenicaAnemia sideropenica


ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICADiagnosiDiagnosi

ENDOSCOPIA: ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosaimportante la d.d. con ulcera carcinomatosaENDOSCOPIA: ENDOSCOPIA: importante la d.d. con ulcera carcinomatosaimportante la d.d. con ulcera carcinomatosa

ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICAForma ovoidaleForma ovoidale<2 cm<2 cmMargini nettiMargini nettiConvergenza delle pliche mucoseConvergenza delle pliche mucoseVallo rilevato, soffice ed elasticoVallo rilevato, soffice ed elastico

ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICAForma ovoidaleForma ovoidale<2 cm<2 cmMargini nettiMargini nettiConvergenza delle pliche mucoseConvergenza delle pliche mucoseVallo rilevato, soffice ed elasticoVallo rilevato, soffice ed elastico


ULCERA CARCINOMATOSAULCERA CARCINOMATOSAForma irregolareForma irregolareMaggiori dimensioniMaggiori dimensioniIrregolarità delle pliche mucoseIrregolarità delle pliche mucoseVallo rigido e anaelasticoVallo rigido e anaelastico

ULCERA CARCINOMATOSAULCERA CARCINOMATOSAForma irregolareForma irregolareMaggiori dimensioniMaggiori dimensioniIrregolarità delle pliche mucoseIrregolarità delle pliche mucoseVallo rigido e anaelasticoVallo rigido e anaelastico

ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICADiagnosiDiagnosi

RX TD con gastrografin:RX TD con gastrografin: segni diretti: plus radiologicosegni diretti: plus radiologicosegni indiretti: fenomeni discineticisegni indiretti: fenomeni discinetici

RX TD con gastrografin:RX TD con gastrografin: segni diretti: plus radiologicosegni diretti: plus radiologicosegni indiretti: fenomeni discineticisegni indiretti: fenomeni discinetici


RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALERICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALERICERCA DELL’ HELICOBACTER PYLORIRICERCA DELL’ HELICOBACTER PYLORIECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA

RICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALERICERCA DEL SANGUE OCCULTO FECALERICERCA DELL’ HELICOBACTER PYLORIRICERCA DELL’ HELICOBACTER PYLORIECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA


TerapiaTerapia

La terapia èLa terapia è principalmente medica: principalmente medica: H2 antagonistiH2 antagonistiPPHIPPHIAntibioticiAntibiotici

La terapia èLa terapia è principalmente medica: principalmente medica: H2 antagonistiH2 antagonistiPPHIPPHIAntibioticiAntibiotici


La terapia chirurgica è riservata alle complicanze o alle La terapia chirurgica è riservata alle complicanze o alle forme non rispondentiforme non rispondenti

La terapia chirurgica è riservata alle complicanze o alle La terapia chirurgica è riservata alle complicanze o alle forme non rispondentiforme non rispondenti


ComplicanzeComplicanze

Emorragia massivaEmorragia massiva

FistolizzazioneFistolizzazione

PerforazionePerforazione

StenosiStenosi

CancerizzazioneCancerizzazione

Emorragia massivaEmorragia massiva

FistolizzazioneFistolizzazione

PerforazionePerforazione

StenosiStenosi

CancerizzazioneCancerizzazione



Terapia delle complicanzeTerapia delle complicanze


EMORRAGIAEMORRAGIASNG e terapia medicaSNG e terapia medica

Emostasi endoscopicaEmostasi endoscopica(termocoagulazione, elettrocoagulazione, (termocoagulazione, elettrocoagulazione, fotocoagulazione laser, iniezione sostanze fotocoagulazione laser, iniezione sostanze

sclerosanti)sclerosanti)

Sutura emostatica dell’ulcera Sutura emostatica dell’ulcera ++ vagotomia vagotomia

Vagotomia + resezione gastricaVagotomia + resezione gastrica

EMORRAGIAEMORRAGIASNG e terapia medicaSNG e terapia medica

Emostasi endoscopicaEmostasi endoscopica(termocoagulazione, elettrocoagulazione, (termocoagulazione, elettrocoagulazione, fotocoagulazione laser, iniezione sostanze fotocoagulazione laser, iniezione sostanze

sclerosanti)sclerosanti)

Sutura emostatica dell’ulcera Sutura emostatica dell’ulcera ++ vagotomia vagotomia

Vagotomia + resezione gastricaVagotomia + resezione gastrica




FISTOLIZZAZIONEFISTOLIZZAZIONEFISTOLIZZAZIONEFISTOLIZZAZIONE

Fistola colecisto-gastrica Fistola colecisto-gastrica Fistola colecisto-duodenale Fistola colecisto-duodenale

Resezione gastrica/duodenale + Resezione gastrica/duodenale + vagotomia + colecistectomiavagotomia + colecistectomia

Fistola coledoco-duodenaleFistola coledoco-duodenale Resezione duodenaleResezione duodenale

Fistola gastro-colicaFistola gastro-colica Resezione gastrica/duodenale + Resezione gastrica/duodenale + sutura del colon trasverso o sua sutura del colon trasverso o sua resezione segmentariaresezione segmentaria




PERFORAZIONEPERFORAZIONEPERFORAZIONEPERFORAZIONE

Ulcera duodenaleUlcera duodenale Raffia dell’ulcera + epiploon plastica Raffia dell’ulcera + epiploon plastica + vagotomia+ vagotomia

Ulcera gastricaUlcera gastrica GastroresezioneGastroresezione




STENOSISTENOSI

Correzione degli squilibri idroelettrolitici e Correzione degli squilibri idroelettrolitici e calorici calorici (NPT)(NPT)

Svuotamento dello stomaco con Svuotamento dello stomaco con SNGSNG

Resezione Gastrica Resezione Gastrica ++ vagotomia vagotomia

STENOSISTENOSI

Correzione degli squilibri idroelettrolitici e Correzione degli squilibri idroelettrolitici e calorici calorici (NPT)(NPT)

Svuotamento dello stomaco con Svuotamento dello stomaco con SNGSNG

Resezione Gastrica Resezione Gastrica ++ vagotomia vagotomia




CANCERIZZAZIONECANCERIZZAZIONEL’ulcera peptica del duodeno non cancerizza maiL’ulcera peptica del duodeno non cancerizza maiLa grande maggioranza delle ulcere carcinomatose dello La grande maggioranza delle ulcere carcinomatose dello stomaco sono tali “ab initio”stomaco sono tali “ab initio”L’1.5-2% delle ulcere peptiche possono cancerizzarsiL’1.5-2% delle ulcere peptiche possono cancerizzarsi

CANCERIZZAZIONECANCERIZZAZIONEL’ulcera peptica del duodeno non cancerizza maiL’ulcera peptica del duodeno non cancerizza maiLa grande maggioranza delle ulcere carcinomatose dello La grande maggioranza delle ulcere carcinomatose dello stomaco sono tali “ab initio”stomaco sono tali “ab initio”L’1.5-2% delle ulcere peptiche possono cancerizzarsiL’1.5-2% delle ulcere peptiche possono cancerizzarsi

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICAGastroresezione o gastrectomia seguendo i criteri di Gastroresezione o gastrectomia seguendo i criteri di radicalità oncologicaradicalità oncologica

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICAGastroresezione o gastrectomia seguendo i criteri di Gastroresezione o gastrectomia seguendo i criteri di radicalità oncologicaradicalità oncologica

Ulcera gastrica della piccola curvaturaULCERA PEPTICAULCERA PEPTICA


TUMORI MALIGNITUMORI MALIGNI• CarcinomiCarcinomi

• CarcinoidiCarcinoidi

• LinfomiLinfomi

• SarcomiSarcomi

TUMORI MALIGNITUMORI MALIGNI• CarcinomiCarcinomi

• CarcinoidiCarcinoidi

• LinfomiLinfomi

• SarcomiSarcomi

Malattie dello stomacoMalattie dello stomaco

TUMORI BENIGNITUMORI BENIGNI• Polipi adematosiPolipi adematosi

• LeiomiomiLeiomiomi

• Leiomioblastoma gastricoLeiomioblastoma gastrico

• Angiodisplasia gastricaAngiodisplasia gastrica

TUMORI BENIGNITUMORI BENIGNI• Polipi adematosiPolipi adematosi

• LeiomiomiLeiomiomi

• Leiomioblastoma gastricoLeiomioblastoma gastrico

• Angiodisplasia gastricaAngiodisplasia gastrica

PATOLOGIA NEOPLASTICAPATOLOGIA NEOPLASTICA

Trattamento:Trattamento:•EnucleazioneEnucleazione

•Resezione limitataResezione limitata

Trattamento:Trattamento:•EnucleazioneEnucleazione

•Resezione limitataResezione limitata

Tumori dello stomacoTumori dello stomaco

• Epidemiologia:Epidemiologia: 6000 nuovi casi ogni anno6000 nuovi casi ogni anno18-20/ 100000 nell’uomo ogni anno18-20/ 100000 nell’uomo ogni anno6-8/100000 nella donna ogni anno6-8/100000 nella donna ogni annoM / F = 3 / 1M / F = 3 / 140 - 60 anni40 - 60 anni

• Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione dell’incidenza.dell’incidenza.

• Epidemiologia:Epidemiologia: 6000 nuovi casi ogni anno6000 nuovi casi ogni anno18-20/ 100000 nell’uomo ogni anno18-20/ 100000 nell’uomo ogni anno6-8/100000 nella donna ogni anno6-8/100000 nella donna ogni annoM / F = 3 / 1M / F = 3 / 140 - 60 anni40 - 60 anni

• Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione Negli ultimi 20 anni si è registrata una notevole diminuzione dell’incidenza.dell’incidenza.

CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICO


• Incidenza e mortalità variano a seconda dell’area geografica:Incidenza e mortalità variano a seconda dell’area geografica:

1° Giappone1° Giappone

2° America del Sud2° America del Sud

3° Europa settentrionale3° Europa settentrionale

4° America centrale4° America centrale

• L’Italia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, L’Italia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, dopo il Portogallo.dopo il Portogallo.

• Toscana ed Emilia-Romagna presentano l’incidenza più alta. Toscana ed Emilia-Romagna presentano l’incidenza più alta.

• Incidenza e mortalità variano a seconda dell’area geografica:Incidenza e mortalità variano a seconda dell’area geografica:

1° Giappone1° Giappone

2° America del Sud2° America del Sud

3° Europa settentrionale3° Europa settentrionale

4° America centrale4° America centrale

• L’Italia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, L’Italia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa, dopo il Portogallo.dopo il Portogallo.

• Toscana ed Emilia-Romagna presentano l’incidenza più alta. Toscana ed Emilia-Romagna presentano l’incidenza più alta.



DieteticiDietetici• Eccesso di grassiEccesso di grassi• Eccesso di saleEccesso di sale• Cibi affumicatiCibi affumicati• Nitrati per la Nitrati per la

conservazioneconservazione• Scarso introito di Scarso introito di

vegetali freschivegetali freschi• AlcoolAlcool

DieteticiDietetici• Eccesso di grassiEccesso di grassi• Eccesso di saleEccesso di sale• Cibi affumicatiCibi affumicati• Nitrati per la Nitrati per la

conservazioneconservazione• Scarso introito di Scarso introito di

vegetali freschivegetali freschi• AlcoolAlcool


FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

CostituzionaliCostituzionali• Gruppo sanguinio AGruppo sanguinio A• Produzione di Produzione di

transmetilasitransmetilasi

CostituzionaliCostituzionali• Gruppo sanguinio AGruppo sanguinio A• Produzione di Produzione di

transmetilasitransmetilasi

AmbientaliAmbientali• FumoFumo• Inquinamento Inquinamento

atmosfericoatmosferico• Nitrati nelle acque Nitrati nelle acque

potabilipotabili• Esposizione a Ferro, Esposizione a Ferro,

Silicio, Asbesto, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici idrocarburi aromatici policiclicipoliciclici

AmbientaliAmbientali• FumoFumo• Inquinamento Inquinamento

atmosfericoatmosferico• Nitrati nelle acque Nitrati nelle acque

potabilipotabili• Esposizione a Ferro, Esposizione a Ferro,

Silicio, Asbesto, Silicio, Asbesto, Carbone, erbicidi, Carbone, erbicidi, idrocarburi aromatici idrocarburi aromatici policiclicipoliciclici


• Polipi gastriciPolipi gastrici

• Malattia di MénétrierMalattia di Ménétrier(ispessimento mucosa gastrica)(ispessimento mucosa gastrica)

• Gastrectomia parziale per patologia benignaGastrectomia parziale per patologia benigna

• Gastrite cronica atrofica:Gastrite cronica atrofica:Tipo A – autoimmuneTipo A – autoimmuneTipo B – da Helicobacter PyloriTipo B – da Helicobacter Pylori

• Metaplasia intestinaleMetaplasia intestinale(frequente nell’ulcera duodenale, ulcera gastrica, (frequente nell’ulcera duodenale, ulcera gastrica,

gastrite cronica presente nel 90% degli gastrite cronica presente nel 90% degli Early Gastric Early Gastric Carcer e nel 70% dei cancri Carcer e nel 70% dei cancri gastrici avanzati)gastrici avanzati)

• Ulcera gastrica cronicaUlcera gastrica cronica

• Polipi gastriciPolipi gastrici

• Malattia di MénétrierMalattia di Ménétrier(ispessimento mucosa gastrica)(ispessimento mucosa gastrica)

• Gastrectomia parziale per patologia benignaGastrectomia parziale per patologia benigna

• Gastrite cronica atrofica:Gastrite cronica atrofica:Tipo A – autoimmuneTipo A – autoimmuneTipo B – da Helicobacter PyloriTipo B – da Helicobacter Pylori

• Metaplasia intestinaleMetaplasia intestinale(frequente nell’ulcera duodenale, ulcera gastrica, (frequente nell’ulcera duodenale, ulcera gastrica,

gastrite cronica presente nel 90% degli gastrite cronica presente nel 90% degli Early Gastric Early Gastric Carcer e nel 70% dei cancri Carcer e nel 70% dei cancri gastrici avanzati)gastrici avanzati)

• Ulcera gastrica cronicaUlcera gastrica cronica

CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICOCondizioni predisponenti o precanceroseCondizioni predisponenti o precancerose



Classificazione macroscopica di BORMANNClassificazione macroscopica di BORMANN

Tipo III – escavatoTipo III – escavato

Fig 33.29 colomboFig 33.29 colombo

Tipo II – ulceratoTipo II – ulcerato

Tipo I – polipoideTipo I – polipoide

Tipo IV – diffuso Tipo IV – diffuso (linite plastica)(linite plastica)



Classificazione microscopica dell’ OMSClassificazione microscopica dell’ OMS

AdecarcinomAdecarcinomaa

PapillarePapillare

TubulareTubulare

MucinosoMucinoso

Ben differenziatoBen differenziato

Mediamente differenziatoMediamente differenziato

Scarsamente differenziatoScarsamente differenziato

Forme rareForme rare Ca adenosquamosoCa adenosquamoso

Ca epidermoideCa epidermoide

Ca a piccole celluleCa a piccole cellule

Ca indifferenziatoCa indifferenziato



Classificazione di LAURENClassificazione di LAUREN

IntestinaleIntestinale Adenocarcinoma tubulare oAdenocarcinoma tubulare opapillare differenziatopapillare differenziatoArchitettura conservataArchitettura conservataBen delimitatoBen delimitato

DiffusoDiffuso Cellule isolateCellule isolateMal delimitatoMal delimitato

IntestinaleIntestinale Adenocarcinoma tubulare oAdenocarcinoma tubulare opapillare differenziatopapillare differenziatoArchitettura conservataArchitettura conservataBen delimitatoBen delimitato

DiffusoDiffuso Cellule isolateCellule isolateMal delimitatoMal delimitato

Classificazione di MINGClassificazione di MING

EspansivoEspansivo Architettura solidaArchitettura solidaComprimente i tessuti circostantiComprimente i tessuti circostanti

InfiltranteInfiltrante Infiltrazione diffusaInfiltrazione diffusaMal delimitatoMal delimitato

EspansivoEspansivo Architettura solidaArchitettura solidaComprimente i tessuti circostantiComprimente i tessuti circostanti

InfiltranteInfiltrante Infiltrazione diffusaInfiltrazione diffusaMal delimitatoMal delimitato



Classificazione anatomo-patologica in base alla Classificazione anatomo-patologica in base alla profondità della lesioneprofondità della lesione

EARLY GASTRIC CANCER (EGC)EARLY GASTRIC CANCER (EGC)::Confinato a mucosa e sottomucosa, Confinato a mucosa e sottomucosa, indipendentemente dalla presenza di indipendentemente dalla presenza di metastasi ai linfonodi perigastrici.metastasi ai linfonodi perigastrici.

ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC)ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC)::Neoplasia che si estende oltre laNeoplasia che si estende oltre latonaca tonaca muscolare.muscolare.

EARLY GASTRIC CANCER (EGC)EARLY GASTRIC CANCER (EGC)::Confinato a mucosa e sottomucosa, Confinato a mucosa e sottomucosa, indipendentemente dalla presenza di indipendentemente dalla presenza di metastasi ai linfonodi perigastrici.metastasi ai linfonodi perigastrici.

ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC)ADVANCED GASTRIC CANCER (AGC)::Neoplasia che si estende oltre laNeoplasia che si estende oltre latonaca tonaca muscolare.muscolare.



Vie di diffusioneVie di diffusione

• ContiguitàContiguità

• LinfaticaLinfatica

• Ematica portaleEmatica portale

• Peritoneale → Peritoneale → Tumore di KruckenbergTumore di Kruckenberg

• ContiguitàContiguità

• LinfaticaLinfatica

• Ematica portaleEmatica portale

• Peritoneale → Peritoneale → Tumore di KruckenbergTumore di Kruckenberg



ClinicaClinica

• A lungo A lungo asintomaticoasintomatico

• Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche organiche e funzionali:patologie gastriche organiche e funzionali:

• A lungo A lungo asintomaticoasintomatico

• Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle Sintomi tardivi, variabili, comuni alla maggioranza delle patologie gastriche organiche e funzionali:patologie gastriche organiche e funzionali:

• DoloreDolore• VomitoVomito• EmatemesiEmatemesi• MelenaMelena• AnemiaAnemia• DimagrimentoDimagrimento• AsteniaAstenia• SarcofobiaSarcofobia• DispepsiaDispepsia

• DoloreDolore• VomitoVomito• EmatemesiEmatemesi• MelenaMelena• AnemiaAnemia• DimagrimentoDimagrimento• AsteniaAstenia• SarcofobiaSarcofobia• DispepsiaDispepsia



DiagnosiDiagnosi

• Endoscopia:Endoscopia: sensibilità 93% sensibilità 93%



DiagnosiDiagnosi

• Rx tubo digerente con mdc:Rx tubo digerente con mdc: sensibilità 70-75% sensibilità 70-75%



DiagnosiDiagnosi

• EcoendoscopiaEcoendoscopia • TCTC

• AngiografiaAngiografia• AngiografiaAngiografia


CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICOCLASSIFICAZIONE TNMCLASSIFICAZIONE TNM

TxTx Tumore primitivo non definibileTumore primitivo non definibileT0T0 Tumore primitivo non evidenziabileTumore primitivo non evidenziabileTisTis Carcinoma in situ senza invasione della lamina propriaCarcinoma in situ senza invasione della lamina propriaT1T1 Tumore che invade la sottomucosaTumore che invade la sottomucosaT2T2 Tumore che invade la muscolare propriaTumore che invade la muscolare propriaT3T3 Tumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacentiTumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacentiT4T4 Tumore che invade le strutture adiacentiTumore che invade le strutture adiacenti

NxNx La presenza di linfonodi metastatici non può essere valutataLa presenza di linfonodi metastatici non può essere valutataN0N0 Linfonodi regionali liberi da metastasiLinfonodi regionali liberi da metastasiN1N1 Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasiDa 1 a 6 linfonodi regionali con metastasiN2N2 Da 7 a 15 lifonodi regionali con metastasiDa 7 a 15 lifonodi regionali con metastasiN3N3 Oltre 15 linfonodi regionali con metastasiOltre 15 linfonodi regionali con metastasi

MxMx Metastasi a distanza non accertabiliMetastasi a distanza non accertabiliM0M0 Metastasi a distanza assentiMetastasi a distanza assentiM1M1 Metastasi a distanza presentiMetastasi a distanza presenti

TxTx Tumore primitivo non definibileTumore primitivo non definibileT0T0 Tumore primitivo non evidenziabileTumore primitivo non evidenziabileTisTis Carcinoma in situ senza invasione della lamina propriaCarcinoma in situ senza invasione della lamina propriaT1T1 Tumore che invade la sottomucosaTumore che invade la sottomucosaT2T2 Tumore che invade la muscolare propriaTumore che invade la muscolare propriaT3T3 Tumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacentiTumore che invade la sierosa senza invasione delle strutture adiacentiT4T4 Tumore che invade le strutture adiacentiTumore che invade le strutture adiacenti

NxNx La presenza di linfonodi metastatici non può essere valutataLa presenza di linfonodi metastatici non può essere valutataN0N0 Linfonodi regionali liberi da metastasiLinfonodi regionali liberi da metastasiN1N1 Da 1 a 6 linfonodi regionali con metastasiDa 1 a 6 linfonodi regionali con metastasiN2N2 Da 7 a 15 lifonodi regionali con metastasiDa 7 a 15 lifonodi regionali con metastasiN3N3 Oltre 15 linfonodi regionali con metastasiOltre 15 linfonodi regionali con metastasi

MxMx Metastasi a distanza non accertabiliMetastasi a distanza non accertabiliM0M0 Metastasi a distanza assentiMetastasi a distanza assentiM1M1 Metastasi a distanza presentiMetastasi a distanza presenti


CANCRO GASTRICOCANCRO GASTRICOSTADIAZIONE TNMSTADIAZIONE TNM

Stadio 0Stadio 0 TisTis N0N0 M0M0

Stadio IAStadio IA T1T1 N0N0 M0M0

Stadio IBStadio IB T1T1

T2T2

N1N1

N0N0

M0M0

M0M0

Stadio IIStadio II T1T1

T2T2

T3T3

N2N2

N1N1

N0N0

M0M0

M0M0

M0M0

Stadio IIIA Stadio IIIA T2T2

T3T3

T4T4

N1N1

N1N1

N0N0

M0M0

M0M0

M0M0

Stadio IIIBStadio IIIB T3T3 N2N2 M0M0

Stadio IVStadio IV T4T4

T1, T2, T3T1, T2, T3

ogni Togni T

N1, N2, N3N1, N2, N3

N3N3

ogni Nogni N

M0M0

M0M0

M1M1

Terapia



Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, ma in casi selezionati trovano indicazione anche la ma in casi selezionati trovano indicazione anche la chemioradioterapia adiuvante e/o neoadiuvantechemioradioterapia adiuvante e/o neoadiuvante

La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosiallo stadio della neoplasia al momento della diagnosi

I principi di radicalità del trattamento chirurgico sono:I principi di radicalità del trattamento chirurgico sono:- Resezione gastrica o gastrectomiaResezione gastrica o gastrectomia- LinfoadenectomiaLinfoadenectomia- OmentectomiaOmentectomia

Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, Il trattamento del carcinoma gastrico è principalmente chirurgico, ma in casi selezionati trovano indicazione anche la ma in casi selezionati trovano indicazione anche la chemioradioterapia adiuvante e/o neoadiuvantechemioradioterapia adiuvante e/o neoadiuvante

La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata La scelta della tecnica chirurgica appropriata è strettamente legata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosiallo stadio della neoplasia al momento della diagnosi

I principi di radicalità del trattamento chirurgico sono:I principi di radicalità del trattamento chirurgico sono:- Resezione gastrica o gastrectomiaResezione gastrica o gastrectomia- LinfoadenectomiaLinfoadenectomia- OmentectomiaOmentectomia

Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia



StadioStadio Intervento indicatoIntervento indicato Sopravvivenza a Sopravvivenza a 5 aa (%)5 aa (%)

00 Gastrectomia con linfoadenectomiaGastrectomia con linfoadenectomia 9090

1-21-2 Gastrectomia subtotale distaleGastrectomia subtotale distale(lesioni non localizzate al fondo o alla giunzione (lesioni non localizzate al fondo o alla giunzione esofagogastrica)esofagogastrica)

Gastrectomia totale o subtotale prossimaleGastrectomia totale o subtotale prossimale

+ esofagectomia+ esofagectomia(lesioni coinvolgenti il cardias)(lesioni coinvolgenti il cardias)

Gastrectomia totaleGastrectomia totale(lesioni che coinvolgono diffusamente lo stomaco con (lesioni che coinvolgono diffusamente lo stomaco con estensione entro 6 cm dal cardias o dall’antro)estensione entro 6 cm dal cardias o dall’antro)

58-78 (stadio 1)58-78 (stadio 1)

34 (stadio 2)34 (stadio 2)

Indicazioni chirurgiche in relazione allo stadio della neoplasia



StadioStadio Intervento indicatoIntervento indicato Sopravvivenza Sopravvivenza a 5 aa (%)a 5 aa (%)

33 Chirurgia radicaleChirurgia radicale 8-208-20

44 Chirurgia radicale Chirurgia radicale

(M0)(M0)

Chirurgia palliativa Chirurgia palliativa

(M1 con emorragia o ostruzione)(M1 con emorragia o ostruzione)

77

Indicazioni al trattamento con chemioradioterapia



StadioStadio Intervento indicatoIntervento indicato Sopravvivenza a Sopravvivenza a 5 aa (%)5 aa (%)

11 Chemioradioterapia neoadiuvanteChemioradioterapia neoadiuvante

Chemioradioterapia adiuvanteChemioradioterapia adiuvante(T1N1; T2N0)(T1N1; T2N0)

58-7858-78

2-32-3 Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvanteChemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante 34 (stadio 2)34 (stadio 2)

8-20 (stadio 3)8-20 (stadio 3)

44 Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante Chemioradioterapia neoadiuvante + adiuvante (M0)(M0)

Chemioterapia e/o radioterapia palliativaChemioterapia e/o radioterapia palliativa (M1) (M1)

77

Terapia



Gastroresezione sec. Billroth II:Gastroresezione sec. Billroth II:

Gastroresezione e anastomosi Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale sec. Billroth IIgastrodigiunale sec. Billroth II+ Brown a piè d’ansa+ Brown a piè d’ansa

Terapia



Gastroresezione alla Roux:Gastroresezione alla Roux:

Gastroresezione e anastomosi Gastroresezione e anastomosi gastrodigiunale su ansa ad Ygastrodigiunale su ansa ad Yalla Rouxalla Roux

Chirurgia ad intento curativo



Gastrectomia totale:Gastrectomia totale:Exeresi di tutto lo stomaco, di una parte di Exeresi di tutto lo stomaco, di una parte di

duodeno, dell’esofago addominale, di piccolo e duodeno, dell’esofago addominale, di piccolo e grande grande epiploon con linfoadenectomia associata.epiploon con linfoadenectomia associata.

La continuità intestinale è ripristinata con tre possibili metodiche:La continuità intestinale è ripristinata con tre possibili metodiche:

• esofago-digiuno-stomia su ansa ad Yesofago-digiuno-stomia su ansa ad Y• esofago-digiuno-stomia su ansa ad omegaesofago-digiuno-stomia su ansa ad omega• esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)

Gastrectomia totale:Gastrectomia totale:Exeresi di tutto lo stomaco, di una parte di Exeresi di tutto lo stomaco, di una parte di

duodeno, dell’esofago addominale, di piccolo e duodeno, dell’esofago addominale, di piccolo e grande grande epiploon con linfoadenectomia associata.epiploon con linfoadenectomia associata.

La continuità intestinale è ripristinata con tre possibili metodiche:La continuità intestinale è ripristinata con tre possibili metodiche:

• esofago-digiuno-stomia su ansa ad Yesofago-digiuno-stomia su ansa ad Y• esofago-digiuno-stomia su ansa ad omegaesofago-digiuno-stomia su ansa ad omega• esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)

Terapia



Esofago-digiuno-stomia su Esofago-digiuno-stomia su ansa ad Yansa ad Y

Esofago-digiuno-stomia su ansa Esofago-digiuno-stomia su ansa ad omega + Brown a piè d’ansaad omega + Brown a piè d’ansa

Terapia



Esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)Esofago-digiuno-duodenostomia (ansa interposta)

Chirurgia palliativa



• By-pass gastro-digiunaleBy-pass gastro-digiunale

• Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende omentectomia o linfoadenectomia.omentectomia o linfoadenectomia.

Indicazioni:Indicazioni: • Tumori avanzati ma mobiliTumori avanzati ma mobili• Tumori stenosanti o sanguinantiTumori stenosanti o sanguinanti

Obiettivo:Obiettivo: migliorare la qualità della vita migliorare la qualità della vita

Controindicazioni:Controindicazioni: carcinosi peritoneale diffusa carcinosi peritoneale diffusa

• By-pass gastro-digiunaleBy-pass gastro-digiunale

• Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende Exeresi oncologicamente incompleta: non comprende omentectomia o linfoadenectomia.omentectomia o linfoadenectomia.

Indicazioni:Indicazioni: • Tumori avanzati ma mobiliTumori avanzati ma mobili• Tumori stenosanti o sanguinantiTumori stenosanti o sanguinanti

Obiettivo:Obiettivo: migliorare la qualità della vita migliorare la qualità della vita

Controindicazioni:Controindicazioni: carcinosi peritoneale diffusa carcinosi peritoneale diffusa

Complicanze chirurgia gastrica



PRECOCI:PRECOCI:• Lacerazione organi viciniLacerazione organi vicini• Emorragia postoperatoriaEmorragia postoperatoria• Pancreatite acuta Pancreatite acuta

postoperatoriapostoperatoria• Lesione vie biliariLesione vie biliari• Legatura del coledoco e itteroLegatura del coledoco e ittero• Dilatazione gastrica acutaDilatazione gastrica acuta

PRECOCI:PRECOCI:• Lacerazione organi viciniLacerazione organi vicini• Emorragia postoperatoriaEmorragia postoperatoria• Pancreatite acuta Pancreatite acuta

postoperatoriapostoperatoria• Lesione vie biliariLesione vie biliari• Legatura del coledoco e itteroLegatura del coledoco e ittero• Dilatazione gastrica acutaDilatazione gastrica acuta

TARDIVE:TARDIVE:• Sindrome del piccolo stomacoSindrome del piccolo stomaco• Gastrite biliareGastrite biliare• Dumping sindromeDumping sindrome• Sindrome dell’ansa efferenteSindrome dell’ansa efferente• Deficit nutrizionaliDeficit nutrizionali• Ulcere recidiveUlcere recidive

TARDIVE:TARDIVE:• Sindrome del piccolo stomacoSindrome del piccolo stomaco• Gastrite biliareGastrite biliare• Dumping sindromeDumping sindrome• Sindrome dell’ansa efferenteSindrome dell’ansa efferente• Deficit nutrizionaliDeficit nutrizionali• Ulcere recidiveUlcere recidive

LINFOMA GASTRICOLINFOMA GASTRICO

Frequente Frequente localizzazione secondarialocalizzazione secondaria di Linfomi Non Hodgkin linfonodali di Linfomi Non Hodgkin linfonodali

Più raramente Più raramente Linfomi PrimitiviLinfomi Primitivi Non Hodgkin di tipo B Non Hodgkin di tipo B

Patogenesi: sempre associato ad Patogenesi: sempre associato ad infezioni HPinfezioni HP

Classificazione:Classificazione: Basso grado di malignitàBasso grado di malignitàAlto grado di malignitàAlto grado di malignità

Trattamento:Trattamento: Eradicazione dell’HPEradicazione dell’HP (sufficiente forme a basso grado) (sufficiente forme a basso grado)

ChirurgiaChirurgia oncologica radicale oncologica radicale

Radioterapia Radioterapia come complemento o alternativa alla chirurgiacome complemento o alternativa alla chirurgia

ChemioterapiaChemioterapia singola o adiuvante per le forme ad alto grado singola o adiuvante per le forme ad alto grado chemiosensibilichemiosensibili

Frequente Frequente localizzazione secondarialocalizzazione secondaria di Linfomi Non Hodgkin linfonodali di Linfomi Non Hodgkin linfonodali

Più raramente Più raramente Linfomi PrimitiviLinfomi Primitivi Non Hodgkin di tipo B Non Hodgkin di tipo B

Patogenesi: sempre associato ad Patogenesi: sempre associato ad infezioni HPinfezioni HP

Classificazione:Classificazione: Basso grado di malignitàBasso grado di malignitàAlto grado di malignitàAlto grado di malignità

Trattamento:Trattamento: Eradicazione dell’HPEradicazione dell’HP (sufficiente forme a basso grado) (sufficiente forme a basso grado)

ChirurgiaChirurgia oncologica radicale oncologica radicale

Radioterapia Radioterapia come complemento o alternativa alla chirurgiacome complemento o alternativa alla chirurgia

ChemioterapiaChemioterapia singola o adiuvante per le forme ad alto grado singola o adiuvante per le forme ad alto grado chemiosensibilichemiosensibili


Regione cardiale



Linite plastica



Tumore in stadio avanzatoinfiltrante le strutture adiacenti



malattie dello stomaco prof. bruno cola università di bologna lezioni di clinica chirurgica

Documents