maluliyet ve İşlev kaybı nedir? göğüs hastalıklarında maluliyete yaklaşım

Maluliyet ve İşlev Kaybı Nedir?Göğüs Hastalıklarında Maluliyete

Yaklaşım Dr. Fatma Evyapan

Pamukkale Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Çıkar Çatışması

• Kongre desteği: ERS ve AAACIGSK Boehringer Ingelheim

Sunum Akışı

• Tarihçe ve Tanımlamalar• Göğüs hastalıklarında maluliyet protokolü• Özel durumlar

Tarihçe• İlk maluliyet uygulaması 1920

ABD :– Batı Virginia’daki tünel

işçilerinde– 1978’de tüm eyaletlerde

• Türkiye’de 1946: – pnömokonyoz değerlendirilmesi– 1965 genelge– 1972 tüzük

TTD Maluliyet Değerlendirme Rehberi

Impairment: İşlev bozukluğu• Dünya Sağlık Örgütü:

– Anatomik, fizyolojik ve psikolojik yapılarda ya da işlevlerde herhangi bir anormallik ya da kayıp

• Sosyal Güvenlik Kurumları: – Anatomik psikolojik ya da fizyolojik

anormalliklerden kaynaklanan işlev bozukluğu – Tıbbi olarak kabul edilebilir klinik ya da laboratuar

tekniklerle ortaya konulabilmeli

AMA Guides 6th edt 2007

Maluliyet• AMA:Kişinin fonksiyonlarında bir bozukluk sonucu

kişisel, sosyal ya da mesleğiyle ilgili gereklilikleri yerine getirmesindeki yetersizlik

• DSÖ: Kişinin sağlıklı insanlar için normal kabul edilebilecek bir etkinliği yapabilmesinde ya da tamamlayabilmesinde engel oluşturan yetersizlik

• Sosyal Güvenlik Kurumları: Kişinin kendisi için gerekli bir etkinliği tıbbi, fiziksel ya da mental yetersizlikler nedeniyle başlatamaması ya da başaramaması hali


Geçici Maluliyet

• Geçici maluliyet: Uygulanacak tıbbi tedavi ya da girişimler sonrası en geç bir yıl içerisinde tamamen düzelme. Kazanç süresi 12 ay– Geçici maluliyet 6 ay daha uzatılabilir– Kalıcı maluliyet ödenmesine karar verilir– Tıbbi incelemeler uygunsa geçici maluliyet

sonlandırılabilir


TTD Maluliyet rehberi 2005

Kalıcı Maluliyet• Kişinin erişebildiği en yüksek düzeydeki işlev kaybı olup

stabil hale gelmiş ve bir yıl boyunca yapılan tıbbi tedavi ya da tedavisizi iyileşme olasılığı bulunmayan maluliyettir

• Kalıcı kısmi maluliyet: Maluliyet o anki işlevlerini belli bir düzeyde (%33) azaltmaktadır. Bununla birlikte yapmakta olduğu işte temel gereklilikleri yerine getirebilmektedir

• Kalıcı tam maluliyet: Kişinin o an yapmakta olduğu işin temel gerekliliklerini yerine getirememesi hali (objektif verilerle fonksiyonlarının 2/3’ünün kaybı)

Gonzalez Arch Bronconeum 2008

Kalıcı Maluliyet• Mutlak kalıcı maluliyet: Kişinin hayatını

kazanabileceği hiçbir işi kesin olarak yapamaması hali• Major maluliyet: Mutlak kalıcı maluliyeti olan kişinin

günlük aktivitelerini yerine getirebilmesi için başkalarının yardımına gereksinim duyması

• Engellilik (Handikap): Kişinin günlük hayattaki temel gereksinimlerini yerine getirememesi ve sosyal hayata katılamaması hali


Günümüzde Uygulanan Rehberler

Göğüs Hastalıkları Hekimlerinin Maluliyet Tayinindeki Rolleri

• Altta yatan bir akciğer hastalığı nedeniyle işlerinin gerektirdiği performansı gösteremeyen hastalarda fonksiyonel değerlendirmeyi yaparak geçici ya da kalıcı maluliyet oranlarının belirlenmesi

• Geçici maluliyetin erkenden saptanarak uygun bir biçimde ve erkenden tedavisi

• Solunum sistemi yakınmalarıyla başvuran bir hastada bu yakınmanın bir meslek hastalığına ait olup olmadığının bildirilmesi

• Maluliyet tayini ile ilgili hukuksal süreçlerde bilirkişi olarak rol oynayabilir

• Daha ileri süreçler uygun iş seçenekleri konusunda yol göstermek


Maluliyet Taleplerinin Kaynakları

• Hekim: tedavi programının bir parçası olarak• İşçi : maluliyet tazminatından yararlanmak için• Yetkili maluliyet değerlendirme kurulu• Mahkeme: konsültasyon amacıyla• Meslek hastalıklarıyla ilgili özel bir şirket:

konsültasyon amacıyla


Göğüs Hastalıkları Hekimi• Yansız • Objektif olmalıdır• Mümkünse hastayı belli bir

süreden beri takip eden bir hekim olmalıdır


Solunumsal Maluliyet Değerlendirme Protokolü

• Değerlendirmeyi isteyen kurumun açıkça belirtmesi

• Anamnez: Kişisel yakınmalar, mesleki ve çevresel

• Fizik Muayene• Laboratuar testleri

– Ekstrapulmoner, rutin biyokimya, hemogram– EKG


Solunumsal Maluliyet Değerlendirme Protokolü

• Pulmoner Testler– Akciğer grafisi– Solunum Fonksiyon

Testleri– Diffüzyon kapasitesi– Arter kan gazları

(gerektiğinde)– Egzersiz testleri

• Teşhis• Yorum


Akciğer Grafisi

• Bulgular fonksiyonel kayıpla korelasyon göstermemekte

• Akciğer grafisi normal olanların %40’ında akciğer fonksiyon testlerinde bozulma bildirilmiştir

• Akciğer grafilerindeki anormalliklerle solunum fonksiyon bozukluğu aynı ağırlıkta bulunmayabilir.

Maluliyetin Akciğer Fonksiyonları ile Değerlendirilmesi

• Fonksiyonel bozukluğun değerlendirilmesinde birinci basamak spirometredir.– Kolay uygulanabilir– Rahat yapılabilir– Patolojiyi geniş bir çerçeveden verir– Kooperasyon– Deneyim– Tekrarlanabilir

• FEV1• FVC• FEV1/FVC• Diffüzyon

Egzersiz Testleri

• Klinik,spirometrik ölçümlerle netlik kazanamayan olgular

• Spirometreye tam uyum sağlamayan olgular• Semptomların ağırlığıyla fonksiyonların korele

olmadığı durumlar• SFT değerlerinin normal olmasına rağmen

diffüzyon bozukluğu

Solunumsal Etkilenmeye Göre Maluliyet Derecesi

Kayıp düzeyi Sınıf I : Normal Sınıf 2: %10-25 Sınıf 3: %26-50 Sınıf 4: %51-100

FVC % beklenen

>80 60-79 51-59 <50

FEV1 % beklenen

>80 60-70 41-59 <40

FEV1/FVC >75 %60-74 %41-59 %40

DLco % beklenen

>70 60-79 41-59 <40

Vomax ml/kg/dak

>25 20-25 15-20 <15

AMA 6th edt 2007

Solunumsal Etkilenmeye Göre Maluliyet Derecesi

Yok (tam) Hafif (tamama yakın)

Orta kısmen maluliyet

Ağır tamamen maluliyet

FVC (beklenen %)

>80 60-79 51-59 < 50

FEV1/FVC % >75 60-74 59-41 <41

FEV1 beklenen %

>80 60-79 41-59 <40

DLco beklenen %

>80 60-79 41-59 <40

VO2 max mL/kg/dak

>25 15-25 <15

ATS: Am Rev Respir Dis 1986; 126: 943

Maluliyet ve İşlev Kaybını Yorumlarken Göz Önüne Alınması Gereken Faktörler• Sübjektif semptomlar:• Dispne: Sübjektif ağrı gibi stres yükünü arttırır• Buna karşın obejktif değerlendirilmesi zor

Cotes Bull Physiopathol 1975

• Eğitim durumu ve motivasyon• Yaş• İş yerindeki faktörlerin ağırlaştırıcı etkisi

– Toz, duman, buhar, gaz maruziyeti

Maluliyet ve İşlev Kaybını Yorumlarken Göz Önüne Alınması Gereken Faktörler

Morgan Chest 1979;

Tanı ve Hastanın Bilgilendirilmesi• Hastalığın tanısı

konulduğunda hastanın da onayı ile hekim kalıcı maluliyet için işlemlerini başlatabilir

• Daha sonraki süreçte göğüs hastalıkları hekimlerinin rolleri sınırlı

Gonzalez Arch Bronconeum 2008 44:204

Yorum ve Raporlama

• Saptanan patolojinin kişinin çalıştığı işle ilgisi• Saptanan patolojinin geçici mi yoksa kalıcı mı

olacağının yorumlanması• Mevcut patoloji ile kişinin çalıştığı işte ya da

başka bir işte çalışmayı sürdürüp sürdürmeyeceğinin belirtilmesi

• Tedavi ve prognoz hakkında görüşün sunulması


Astımda Maluliyet Değerlendirilmesi

• Genellikle geçici ya da kısmi maluliyet söz konusudur.

• Hastalığı alevlendiren faktörler önlenmiş• Hasta optimal tedavi altındayken• En az 1 hafta ara ile üç farklı ölçümün

sonuçlarına göre değerlendirme yapılması gerekir


Astımda Solunumsal Etkilenme ve Maluliyet Derecesi

Parametreler

Sınıf I (%0-%9)

Sınıf 2 %10-%25

Sınıf 3%26-%50

Sınıf 4%51-%100

Maksimum post Rx FEV1

>%70 %60-%69 %41-%59 <%40

FEV1’de bronkodilatör yanıt yüzdesi

<%10 %10-19 %20-29 >%30

PC20 mg/ml ya da eşdeğeri

>5 0,5-5 0,125-0,5 <0,125

Klinik parametreler

Arasıra kurtarıcı ilaç gereksinimi

Günlük düşük doz inhale steroid ve bronkodilatör

Günlük yüksek doz ihale steroid ve düzenli bronkodilatör gereksinimi ya da kısa süreli sistemik steroid gereksinimi

Günlük sistemik steroid kullanımı ve en yüksek düzeyde kurtarıcı ilaç gereksinimiMaksimal tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan astımATS Am Rev Respir Dis 1993. 147: 1056

Akciğer Kanseri

• Hastanın sağlık durumu ve yaşam beklentisi temel

• Tümörün evresi, persistensi• Hafif efor yapamayacak hastalar:

– Karnofksy < 80– Hastalık evresi >2– Pnömonektomi olmuş– Kemoterapi alan

• Mesleki anamnez olası karsinojen maruziyetiBecklake Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1505

Uyku Apne Sendromu

• Dikkat gerektiren işlerde çalışması sakıncalı hastalar:

• Tedaviye rağmen AHI : 10-20/saat


Hastalığın tanısı

Tıbbi anamnezMesleki anamnezFizik muayeneAkciğer grafisiHRCT

SpirometriDlcoKcoAkciğer volümleriBronş hiperreaktivitesiPımax, PEmax

İşlev bozukluğunun tayini

Normal, hafif bozulma

Maluliyet yok

Hafif orta bozulma ve beraberinde semptomlar

Egzersiz testleriVomax ml/m/kg

Ağır bozukluk

25-20 20-15 Uygun bir işte çalışabilir

Mesleki maluliyet

15


Fonksiyon, Maluliyet ve Sağlıkta Ortak Bir Dile Doğru: ICF (International Classification of

Functioning, Disability and Health)

ÖZETLE• Maluliyet talepleri günümüzde gittikçe artmaktadır• Maluliyet tayini oldukça karışık medikal, legal ve sosyal

boyutları olan bir süreçtir• Değerlendirmeyi yaparken adil ve tarafsız olmak esastır• Göğüs hastalıkları hekiminin maluliyet tayinindeki rolü :

– Solunum sistemi hastalığı nedeniyle kalan fonksiyonlarının işini sürdürebileceğine engel olup olmayacağının tayini

– Mesleki akciğer hastalığı söz konusu olduğunda buna bağlı fonksiyonel etkilenme olup olmadığı ve bunun derecesinin belirlenmesi

– Fonksiyonel bozukluğunun kalıcılığı ve buna yol açan hastalığın tedavisi ve prognozu hakkında görüş bildirmek

Teşekkür Ederim

maluliyet ve İşlev kaybı nedir? göğüs hastalıklarında maluliyete yaklaşım

Documents